Перелом диафиза бедренной кости вред здоровью
Правила определения степени тяжести телесных повреждений (принятые приказом № 1208 от 11.12.78 г. Минздрава СССР), какими до сих пор пользуются судебные медики Российской Федерации, содержат положение: «… Степень тяжести закрытых переломов… (в частности бедерной кости) … устанавливается в зависимости от вызванной ими опасности для жизни либо по признаку стойкой утраты трудоспособности». В последнем случае (когда клиника опасности для жизни отсутствовала, а исход травмы не ясен), судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью не редко переносится на неопределенно долгое время, с целью диагностики степени стойкой утраты трудоспособности, т.е. по формированию определенного исхода травмы, что происходит обычно после проведения всех этапов лечения. Лечение может иметь продолжительность около 20 недель и более.
Актуальность темы обусловлена здесь наличием взаимосвязи между нередко встречающейся значительно отсроченной судебно-медицинской оценкой вреда здоровью у пострадавших при закрытых переломах бедра не опасных для жизни и юридическим регламентом, например, уголовного процесса. При этом прокурор, по экспертным показаниям, указывающим на неясность исхода травмы, приостанавливает или продлевает сроки следствия на длительное время, от 6 до 12 месяцев, в порядке ст. 162 УПК РФ (Б.Г. Безлепкин 2003).
Экспертная практика показывает, что данный подход не всегда оправдан с точки зрения медицинского прогнозирования исхода травмы. В свою очередь, данное положение не способствует принципу неотвратимости уголовного процесса, тогда так быстрее рассмотрение дела способствует интересам потерпевших и обвиняемых.Обращаясь к истории вопроса, следует заметить, что рассматриваемые нами травмы, их последствия и исходы, многие годы были предметом обсуждений. Так, М.Ф. Яблонский (1961), критериями тяжких телесных повреждений при переломах бедра считал опасные для жизни состояния – шок, кровопотеря. При этом, переломы, на закрытые и открытые не разделяли.И.Я. Купов (1958) закрытые оскольчатые переломы бедра относил к тяжким повреждениям в случаях значительного смещения отломков.
К.Л. Назаретян (1961) к судебно-медицинской оценке переломов бедренной кости рекомендовал подходить с учётом возраста, состояния организма пострадавшего, характера травмы, локализации повреждений, их течения. Он же отмечал, что при переломах бедренной кости у потерпевшего наступает полная утрата трудоспособности в течении длительного периода времени, и поэтому их следует квалифицировать как тяжкие телесные повреждения. Кроме того, по К.Л. Назаретяну, повреждение бедренной кости в большинстве случаев вызывает угрожающие жизни симптомы вскоре после травмы, либо в процессе лечения.
Ц.В. Блохас (1956) предлагал к тяжким повреждениям отнести переломы (в том числе и закрытые) диафиза бедра, нередко осложняющиеся жировой эмболией, а также переломы бедра, осложнившиеся воспалением лёгких.
И.Я. Купов, Н.М. Авакян, А.С. Торопян, характеризуя переломы бедренной кости, считали, что травма последней, независимо от характера повреждений, в большинстве случаев вызывает угрожающие для жизни симптомы непосредственно после травмы, а также в процессе лечения, следовательно, есть все основания квалифицировать их как тяжкие телесные повреждения. В другом варианте закрытые переломы длинных трубчатых костей (в частности бедренной кости) относили к тяжким телесным повреждениям, так как большинство их, как правило, требовало операции остеометаллосинтеза (Э.Л. Тунина, 1966).
В.В. Козлов, рассматривая основные критерии оценки переломов длинных трубчатых костей (без клиники опасных для жизни состояний), всесторонне уделял внимание влиянию оказания медицинской помощи на исход и последствия таких травм. Вместе с тем, наряду с установлением стойкой утраты трудоспособности, автором рассматривается возможность оценки этих повреждений, как тяжких по признаку длительности расстройства здоровья, чего, в свою очередь, придерживались и другие судебные медики: М.А. Файн, 1954; В.И. Прозоровский, Э.Я. Ошерович, 1956; А.И. Законов, 1959; В.И. Прозоровский, Э.И. Кантер, 1961; П.А. Носова, 1965; Л.Б. Колыш, 1968; В.С. Житкова, 1969 (В.В. Козлов, 1977).
Примечательно, что в соответствии с «Правилами» на территории части Республик Советского Союза в 60-е и 70-е годы XX века все переломы бедренной кости признавались повреждениями, вызывающими тяжкий вред здоровью (Армения, Грузия, Эстония, Казахстан, Киргизия, Таджикистан). В Туркмении только лишь многооскольчатые закрытые переломы бедра признавались тяжкими повреждениями. Согласно «Правилам» РСФСР, Белорусской, Узбекской, Латвийской, Литовской, Молдавской и Азербайджанской ССР к тяжким повреждениям относились закрытые переломы бедра, в зависимости от фактического исхода повреждения – опасности для жизни или стойкой утраты не менее одной трети общей трудоспособности (Н. Волкова, П. Максимов, 1968).
В этой связи, учитывая историю разрешения рассматриваемого вопроса, мы выдвигаем следующий вариант оценки тяжести вреда здоровью при закрытых диафизарных переломах бедренной кости.
Его суть: судебно-медицинскую оценку тяжести вреда здоровью при закрытых переломах бедра не опасных для жизни, следует проводить тотчас по факту диагностики травмы, не учитывая оказание медицинской помощи. При этом признак, квалифицирующий тяжкий вред здоровью, непосредственно следует связывать с обычным развитием неблагоприятного исхода, влекущего значительную стойкую утрату трудоспособности не менее, чем на одну треть.
Посыл существующей проблемы обусловил цель настоящего исследования, которой мы придали формулировку вопроса. Имеет ли право на существование указанный выше медико-экспертный признак, существующий пока в гипотезе и определяющий закрытые диафизарные переломы бедренной кости, только по факту его причинения, к категории повреждений, влекущих тяжкий вред здоровью ?
Задачами исследования явились:
- Изучить степень выраженности патоморфологических последствий закрытых переломов бедра, не имевших признаков опасности для жизни, в случаях, когда медицинская помощь не оказывалась вообще.
- Проанализировать степени выраженности патоморфологических последствий в случаях закрытых переломов бедра, не имевших признаков опасности для жизни, при обстоятельствах специализированного лечения данных повреждений.
Исследования проведены на клинико-экспертном материале, который подвергли анализу по морфологии, клинике и результатам реабилитации в связи с закрытыми переломами бедра у лиц обоего пола в возрасте от 18-35 до 55-65 лет.
Выборку наблюдений в контексте второй задачи, произвели, в массе 157 медико-экспертных случаев. Материалами служили медико-экспертные прецеденты по нескольким Бюро Медико-Социальной Экспертизы (МСЭК) г. Самары, за 2000-2002 г.г. При этом изучение данных МСЭК проводили относительно статистическим сводкам оказания травматологической помощи больным, прошедшим стационарное лечение с закрытыми переломами бедра по Области и областному центру за 2000-2003 г.г.
Поиск наблюдений в контексте первой задачи (изучение исходов не леченных закрытых переломов бедра), проводили по материалам экспертных (секционных) случаев Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Самарской области 2001-2003 г.г.
Наблюдения по не леченным закрытым переломам бедра, оказались чрезвычайно редки, последние следует отнести к разряду казуистики.Так, по судебно-медицинскому исследованию трупа мужчины 50-55 лет, без признаков насильственной смерти, были установлены следующие данные.
Обстоятельства обнаружения трупа и отсутствие документальных свидетельств, устанавливающих личность гражданина, позволили определить его при жизни, в категорию лиц без определенного места жительства («бомж»).
При наружном исследовании трупа обращала на себя внимание грубая деформация правого бедра. Последнее было укорочено и резко увеличено в объеме, примерно в 2 раза, по сравнению с левым. Кожные покровы правого бедра имели красно-желтоватую окраску. Определялась флюктуация и патологическая подвижность его на уровне средней и верхней трети. Был диагностирован застарелый винтообразный перелом правого бедра на протяжении верхней и средней трети диафиза с большим расхождением отломков по длине и ширине с выраженной интерпозицией мягких тканей. Макроскопическая структура краев центрального и периферического отломков диафиза, признаки длительной воспалительной реакция костной ткани и мышечного футляра вокруг перелома, свидетельствовали о продолжительном периоде «переживания» перелома, продолжительностью не менее 6-8 недель. В дальнейшем, предполагаемая длительность клиники травмы (от момента причинения перелома до момента смерти пострадавшего), была подтверждена оперативно-розыскными данными. Так, установили, что группа лиц аналогичного социального статуса, периодически «ухаживала» за своим пострадавшим товарищем в течение более 2-х месяцев, вплоть до наступления его смерти. Смерть непосредственно наступила от двусторонней плевропневмонии с выраженными элементами карнификации, развившейся на почве гнойно-септического очага воспаления в области перелома.
При анализе статистических данных по оказанию травматологической помощи, в относительном рассмотрении с наблюдениями по МСЭК, за указанные выше периоды времени, выявилась следующая закономерность.
Так, по наблюдаемым нами травматологическим отделениям, проходили лечение с закрытыми переломами бедра, в среднем ежегодно около 200 человек. При этом ежегодно, в среднем 50 человек, т.е. каждый четвертый, проходили первичное освидетельствование на МСЭК, в связи с длительным течением функционального периода лечения и неблагоприятными исходами травм рассматриваемого характера.
В этой связи, из 157 медико-экспертных случаев (по материалам МСЭК), мы выделили 5 наиболее характерных вариантов неблагоприятных исходов рассматриваемой травмы, влекущих стойкую утрату трудоспособности более 33% (всего 26). И это при условии того, что больные прошли все тактические этапы лечения, а первичная медицинская помощь была им оказана своевременно.
Варианты определившихся неблагоприятных исходов, повлекших значительную стойкую утрату трудоспособности не менее чем на одну треть, в связи с закрытыми переломами бедра не опасными для жизни, были следующими: 1- ложный сустав; 2 — несросшийся перелом с интерпозицией мягких тканей и значительным диастазом отломков; 3- значительное ограничение движений в тазобедренном и коленном суставах, (резко выраженные контрактуры); 4- резкое нарушение статики, обусловленное грубым укорочением конечности (на 6 и более см.); 5 — комбинация исходов «3» и «4» с резко выраженной гипотрофией мягких тканей бедра.
На наш взгляд, проанализированные данные убедительно показывают, что есть объективные медико-экспертные основания относить закрытый перелом бедра не опасный для жизни, тот час по факту травмы, к категории повреждений, влекущих ТЯЖКИЙ ВРЕД здоровью. При этом, по аналогии с судебно-медицинской оценкой опасных для жизни повреждений, оказание медицинской помощи, обычно предотвращающей неблагоприятный исход, рассматривать не следует.
Таким образом, одним из аспектов тяжкого вреда здоровью здесь следует рассматривать, например, признак опасности возникновения (без оказания медицинской помощи) неблагоприятного исхода, связанного обычно со значительной стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть. В этой связи, патоморфологически это выражается обычно в тех или иных вариантах не срастания перелома, неправильной его консолидации с резким нарушением (или утратой) опорной функции конечности.
Источник
Одним из основных нормативных документов, регламентирующих профессиональную деятельность судебно-медицинского эксперта являются «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»[*], вступившие в силу 16.09.08. Предложенные Медицинские критерии (МК) существенно расширили квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью — «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» (ЗСУОТ), путем введения в пункт 6.11 формулировки: «… вызываемая независимо от исхода иоказания (неоказания) медицинской помощи». Новый документ вызвал появление в печати статей с критикой ряда его пунктов, особенно в части обоснованности п. 6.11 [1, 2].
Анализ работ [3, 4], на основании которых был принят п. 6.11 МК, показал, что выдвинутое авторами предложение оценивать тяжесть вреда здоровью при закрытых переломах длинных трубчатых костей, не опасных для жизни, в остром периоде травмы, не дожидаясь определения реального исхода, не имеет научного обоснования. Экспертная практика свидетельствует о том, что предложенный критерий «опасность возникновения неблагоприятного исхода со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть», является только предположением с вероятным прогнозом неизбежности наступления ЗСУОТ не менее чем на одну треть.
Стойкая утрата общей трудоспособности (СУОТ) не отражает состояния, опасного для жизни, а устанавливает степень тяжести вреда, причиненного здоровью. Ее размер определяют по «Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности …» (далее Таблица ОТ) (приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.08 №194н) в процентах, которые соответствуют конкретному неблагоприятному последствию (осложнению) травмы.
Данный априорный критерий является производным комбинации двух независимых признаков тяжкого вреда здоровью: «вред, опасный для жизни» и «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» [пункт 4а Правил… (Постановление Правительства РФ №522 от 17.08.07)].
Необъективность предложенного критерия, узаконенного в п. 6.11 МК, подтверждается рядом клинических работ, согласно которым в подавляющем большинстве случаев переломы костей опорно-двигательного аппарата (ОДА) имеют два исхода — выздоровление или развитие стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть [5—10].
Выдвинутый авторами [3, 4] в качестве квалифицирующего признака тяжкого вреда здоровью критерий в виде «опасности возникновения неблагоприятного исхода» при закрытых переломах длинных трубчатых костей, не опасных для жизни, не соответствует содержанию ч. 1. ст. 111 УК РФ. Законодатель в статье не предполагает и не предусматривает опасность наступления стойких последствий травм с причинением СУОТ в размере 35% и более, а констатирует факт развития СУОТ не менее чем на одну треть.
В доступной судебно-медицинской литературе мы не обнаружили научных работ, обосновывающих правильность положений п. 6.11 МК, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель — разработка научно обоснованных и объективных МК определения степени тяжести вреда здоровью человека, причиненного переломами костей ОДА, представленными в п. 6.11.
Ретроспективно изучены и проанализированы данные, выкопированные из медицинских карт стационарного и/или амбулаторного больного, 767 пострадавших в ДТП на дорогах Челябинска в период с 2003 по 2009 г., у которых по итогам первичной экспертной оценки был бы установлен тяжкий вред здоровью по признаку ЗСУОТ не менее чем на одну треть на основании пунктов 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4—6.11.10 МК. Случаи с переломами костей, представленными в п.п. 6.11.3 и 6.11.11 в исследуемый массив данных не попали.
Дополнительно были исследованы отчетные данные Главного бюро МСЭ по Челябинской области и анкеты лиц, проходивших лечение по поводу травм костей ОДА в больницах Челябинска в период с 2003 по 2009 г.
Повторной экспертной оценке подверглись случаи переломов костей по исходам, определившимся на этапах 6, 12, 18 и 24 мес после причинения травмы. Критерии и размеры ЗСУОТ обозначены порядковыми номерами Таблицы ОТ.
Неоднократные повторные экспертные оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавших в ДТП на протяжении достаточного для формирования исхода перелома срока наблюдения, несомненно, обладают значительной информативной ценностью, что влечет за собой повышение степени ее объективности. Такой анализ дает возможность высказать определенное суждение о некоторой закономерности в исходах переломов костей разных отделов ОДА [8].
Динамика количества установленных случаев тяжкого вреда здоровью по п. 6.11 МК при отдаленных (6—24 мес) исходах переломов костей ОДА, приведена в таблице.
Медицинские документы лиц, у которых при очередной оценке степени тяжести вреда здоровью с интервалом 6 мес был установлен средней тяжести вред здоровью по признаку ЗСУОТ менее чем на одну треть или «длительное расстройство здоровья более 21 дня», дальнейшему изучению не подвергались.
Проведенным исследованием установлено, что через 6 мес после травмы лишь у 57,4% пострадавших с переломами костей ОДА размеры ЗСУОТ сохранились на уровне 35% и более. Благоприятные исходы лечения и реабилитации в 327 (42,6%) случаях позволили переквалифицировать вред здоровью с тяжкого на средней тяжести. Положительная динамика в исходах переломов в течение 1-го полугодия наиболее выражена среди пострадавших, имевших переломы костей верхних конечностей (п.п. 6.11.1—6.11.2) — от 52,0 до 55,2%, и костей, составляющих коленный сустав (п. 6.11.7) — 53,0%. Группу с наиболее стойкими показателями тяжкого вреда здоровью на данном отрезке времени составили лица с переломами проксимального отдела бедренной кости (п. 6.11.5) — 80,0% и диафиза большеберцовой кости (п. 6.11.8) — 64,3%.
К концу 1-го года посттравматического периода наилучшие показатели были установлены в динамике исходов переломов костей верхних конечностей (72,4—74,8%), костей, составляющих коленный сустав (80,9%), диафиза большеберцовой кости (67,6%) и грудных или поясничных позвонков (73,7%). На сроке 12 мес после травмы количественные соотношения тяжкого и средней тяжести вреда здоровью, отражающие исходы переломов костей, перечисленных в п. 6.11.2, 6.11.4 и 6.11.9, приблизились к данным, установленным по истечении 24 мес. Таким образом, исходы переломов костей, указанных в этих пунктах, достигли своего максимума уже в течение 1 года с момента причинения травмы, т.е. в течение всего 2-го года улучшения в состоянии пострадавших данных групп наблюдений не наступило и развившаяся ЗСУОТ в размере не менее чем на одну треть не изменилась. Кроме того, было выявлено, что временноóй отрезок, равный 18 мес, по соотношению тяжкого и средней тяжести вреда здоровью среди случаев с переломами костей ОДА идентичен 24-месячному промежутку времени.
Наряду с этим данное исследование показало, что в группе лиц, у которых изначально был установлен тяжкий вред здоровью в соответствии с п. 6.11 МК, наибольшие благоприятные изменения отмечены при переломах костей, составляющих коленный сустав (п. 6.11.7), смежных позвонков (п. 6.11.10) и плечевой кости (п. 6.11.1), в которых тяжкий вред сохранился в 9,6, 15,8 и 18,7% случаев соответственно.
Более «стойкими» к изменению степени вреда здоровью были признаны исходы переломов проксимального отдела бедренной кости, вертлужной впадины и костей, составляющих голеностопный сустав (6.11.5, 6.11.4, 6.11.9), доля которых к концу 2-го года после травмы была достаточно высокой среди случаев тяжкого вреда по причине ЗСУОТ не менее чем на одну треть: 45,0, 43,9 и 43,5% соответственно.
Таким образом, неоднократное исследование медицинских документов 767 пострадавших, у которых по результатам первичной оценки степени тяжести вреда здоровью установлен тяжкий вред здоровью на основании ведущего квалифицирующего признака «ЗСУОТ не менее чем на одну треть», показало, что в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении лиц с переломами костей, перечисленных в пунктах 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4—6.11.10 МК, в большинстве случаев происходит восстановление утраченных функций вплоть до полного выздоровления или развития ЗСУОТ менее чем на одну треть. По результатам повторных судебно-медицинских экспертиз, ЗСУОТ в размере 35% и более была установлена лишь у 25,8% пострадавших, а у 56,7% — размеры ЗСУОТ уменьшились до 10—30%. У 17,5% пострадавших стойкой утраты общей трудоспособности не наступило. На основании перечисленных квалифицирующих признаков при повторных экспертизах в исследуемой группе наблюдений (n=767) тяжкий вред здоровью был подтвержден у 198 (25,8%) пострадавших, а у 569 (74,2%) был установлен вред здоровью средней степени тяжести.
Заранее установленная новыми МК константная величина ЗСУОТ размером 35% и более в остром периоде травм, перечисленных в п. 6.11, является необоснованной и умозрительной. У большинства пострадавших в ДТП с тяжким вредом здоровью, установленным на основании положения п. 6.11, фактические, реальные исходы переломов костей ОДА были благоприятными, так как у них либо вообще не было СУОТ, либо она находилась в пределах 10—30%.
ЗСУОТ не менее чем на одну треть в отдаленном периоде травмы (на протяжении 1—2 лет) наступила у лиц, имевших преимущественно:
— открытый или закрытый оскольчатый перелом плечевой или бедренной, или большеберцовой кости со смещением отломков;
— открытые переломы обеих костей предплечья;
— двусторонние (обеих конечностей) переломы костей плеча или предплечья, или бедра, или голени;
— переломы, проходящие через суставные поверхности двух и более костей, составляющих плечевой или локтевой, или тазобедренный, или коленный, или голеностопный сустав;
— переломы головки и шейки бедренной кости;
— переломы вертлужной впадины в сочетании с переломовывихом проксимального отдела бедра.
Анализ клинического материала позволил выделить в качестве предрасполагающих факторов тяжкого вреда здоровью при переломах костей ОДА следующие признаки:
— возраст пострадавшего старше 60 лет;
— наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, цирроз печени, ВИЧ-инфекция, заболевания щитовидной железы, генерализованный остеопороз, бронхиальная астма, сердечная или легочная, или почечная, или печеночная недостаточность).
Вред здоровью средней тяжести был установлен у лиц в возрасте до 50—60 лет преимущественно с закрытыми простыми, не оскольчатыми переломами костей ОДА с благоприятным неосложненным течением; не отягощенных хроническими заболеваниями эндокринной, иммунной, сердечной, сосудистой и других систем.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии объективных оснований для отнесения к тяжкому вреду здоровью, вызывающему ЗСУОТ не менее чем на одну треть, переломов костей, перечисленных в п.п. 6.11.1, 6.11.2, 6.11.4— 6.11.10 МК по факту их выявления, т.е. в остром периоде травмы.
Источник