Перелом головчатого возвышения правой плечевой кости

Анатомические особенности детей проявляются в особых факторах, препятствующих переломам: развитых покровах мягких тканей, особом строении надкостницы, наличии эластичного росткового хряща, обильно снабженного кровью. Но повреждения скелета случаются даже у малышей. Некоторые травмы присущи, чаще всего, детям. Так, перелом головчатого возвышения плечевой кости характерен для пациентов 4 -10 лет.

Особенности травмы

Повреждение головчатого возвышения кости плеча всегда является внутрисуставным. Перелом чаще бывает одинарным или в совокупности с другими внутрисуставными повреждениями.

Возникновение травмы связано с непрямым воздействием силы. Чаще всего, изолированный перелом случается вследствие опоры при падении с опорой на кисть вытянутой руки.

Сила удара проходит по лучевой кости, вследствие чего головка упирается в возвышение и откалывает фрагмент с наружной стороны со смещением. Часто наблюдается отрыв эпифиза с фрагментом метафиза. Повреждение иногда ограничивается вдавлением хряща на поверхности сустава, отделением небольшой хрящевой пластинки.

Надрыв либо разрыв капсулы сустава сопровождается заметным кровоизлиянием. От силы удара зависит смещение отломка, возможное вращение головчатого возвышения на 60−180° вокруг продольной оси.

Ротация в большой степени зависит от тяги мышц-разгибателей, закрепленных с наружным надмыщелком.

Клиническая картина

Боль, гематома вследствие изолированного повреждения головчатого возвышения, образования костно-хрящевого отломка локализуются в зоне наружного мыщелка. Большой отломок со смещением кверху удается иногда определить путем пальпирования. Движения в области локтя становятся болезненными и ограниченными.

Небольшое смещение можно определить по следующим симптомам:

травматическая припухлость на латеральной стороне сустава;
кровоподтек (гематома) в зоне поражения;
усиление болевых ощущений при пальпации.

Крепитация также является явным симптомом повреждения, но манипуляций по установлению данного признака стараются избегать, чтобы не доставлять страданий пациентам.

Ребенок с внутрисуставной травмой, как правило, поддерживает больную конечность здоровой рукой. Без дополнительной опоры поврежденная конечность виснет вдоль туловища.

Значительное смещение проявляется в усиленных симптомах. Добавляются болезненные ощущения в движениях пальцев кисти.

Важную роль в диагностике повреждения отводят рентгенограммам в различных проекциях. Для обнаружения на снимках небольших отломков вводят воздух в локтевой сустав.

Иногда распознавание дефекта затруднено, если отломок незначительного размера. Симптомы повреждения проявляются в ограниченных движениях сгибания и вращений предплечья — это происходит в связи с ущемлением отломка, оказавшимся между поверхностью сустава и возвышением головки кости. Данный фактор способствует распознаванию травмы.

Сложно диагностируется повреждение хряща при отсутствии перелома головчатого возвышения. Изолированный дефект в ранние сроки не распознается.

С течением времени сохранившиеся болевые ощущения, ограничения в движении предплечья указывают на причину — ушиб хряща и развитие расслаивающего остеохондрита, который можно установить на повторных снимках рентгенограммы.

Способы лечения

Характер лечения устанавливают в зависимости от сложности повреждения, своевременности обращения за медицинской помощью.

Терапия травм без смещения фрагментов кости

Отсутствие смещения отломков вследствие перелома позволяет провести иммобилизацию в амбулаторных условиях на 10−14 дней с учетом возраста ребенка. Как правило, это наложение гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении руки. После удаления фиксирующей повязки приступают к этапу лечебной физкультуры с физиотерапевтическими процедурами до полного восстановления всех функций сустава.

Терапия травм со смещением отломков

В травмах с небольшим смещением или ротацией фрагментов кости хирург может провести консервативное вправление «ручным способом». В стационарных условиях, после обезболивания в области перелома введением раствора новокаина, врач захватывает руками предплечье больного и растягивает сустав локтя. Сгибательная поверхность конечности пациента должна открываться кверху. Задача хирурга — вставить отломок пальцами в его ложе. Для опоры руку пациента кладут на валик. Локоть сгибают до образования прямого угла и фиксируют гипсовой повязкой.

Положение отломка проверяют на контрольной рентгенограмме, после чего сохраняют иммобилизацию на 3−4 недели. После снятия повязки восстановительный период длится примерно 2−4 месяца.

Вправление отломка даже опытным специалистам не всегда удается. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство. Детям фрагмент фиксируют к ложу хирургическими нитями (кетгутами). Сохранение, сопоставление фрагментов кости очень важно для реабилитации функций сустава.

Безуспешны попытки вправлений при ротации фрагмента более чем на 60°. Манипуляции в таких случаях усиливают повреждения суставных поверхностей, связочного аппарата, прилегающих мышц.

Риски и прогнозы

Несвоевременное обращение к врачу, неквалифицированная помощь, несоблюдение правил во время лечения могут привести к осложнениям в отдаленные сроки:

отклонению кнаружи оси предплечья;
псевдоартрозам;
контрактуре локтевого сустава.

Последствия устраняются значительно сложнее, с длительной реабилитацией, зачастую после оперативного вмешательства.

Детей с подозрением на перелом головчатого возвышения плечевой кости важно помещать в условия стационара, так как точная диагностика и выбор терапии крайне важны для будущего физического развития пациентов.

После завершения лечения и восстановительного периода дети с травмами головчатого возвышения плечевой кости подлежат диспансерному наблюдению примерно до 2 лет.

Источник

содержание ..

49 50
..

Перелом головчатого возвышения плечевой кости

Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть
изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и
другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома
связан с падением на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь
кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность
головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением
хряща на ограниченном участке суставной поверхности или отделением
небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом. В
ряде случаев наблюдается отлом значительной части головчатого возвышения
и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди и кверху.

Симптомы и распознавание.
При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого
отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и
гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и
сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области
локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для
распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в
переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие
свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на
рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав.
Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой
величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного
хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости.
Обнаруживается такое сочетание главным образом при операциях по поводу
переломов головки лучевой кости. Если от головчатого возвышения
отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при
сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению
ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки
лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной
мышцы. Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения.

Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при
сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом,
можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения
плеча.

Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как
правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого
сустава, ограничение движений,

боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на
вытянутую руку, и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое
время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в
области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль,
что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща.

Лечение.
Небольшие свободные, легко ущемляющиеся внутрисуставные отломки наружной
части головчатого возвышения удаляют оперативным путем на 2-5-й день
после травмы.

Рис. 60. Перелом головчатого возвышения со смещением (а). Оперативное
вправление и трансартикулярный остеосинтез спицей (б).

Перелом значительной части головчатого возвышения со смещением отломка
кпереди и кверху в большинстве случаев удается вправить ручным способом.
В область перелома вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит
«а столе, рука разогнута в локтевом суставе. Помощник захватывает
предплечье над кистью и растягивает локтевой сустав. Сгибательная
поверхность руки должна быть обращена кверху. Хирург ставит согнутую
ногу на табурет, подставляет колено под локоть больного и вдавливает
отломок двумя большими пальцами по направлению книзу и кзади в его ложе.
Затем сгибают локоть до прямого угла и накладывают гипсовую повязку на
плечо и предплечье в положении пронации. В ряде случаев отломок лучше
удерживается при полном разгибании локтя. Если контрольная
рентгенограмма показывает хорошее стояние отломков, гипсовую повязку
оставляют в таком положении на 3-4 нед, после чего приступают к
движениям в локтевом суставе. Полное восстановление функции наступает
лишь через 3-4 мес. Сроки восстановления трудоспособности зависят от
профессии больного и от того, какая рука повреждена – правая или левая.
Эти сроки колеблются в пределах 2-4 мес. Если контрольная рентгенограмма
показывает, что отломок вправить не удалось, показано оперативное
вправление, а не удаление отломка, так как в последнем случае нередко
страдает функция сустава. У детей отломок фиксируют к ложу кетгутовыми
швами, а у взрослых 1-2 спицами, которые проводят трансартикулярно – со
стороны разгибательной поверхности через наружный мыщелок в
репонированный отломок головчатого возвышения в лучевую кость (рис. 60).
Концы спиц остаются над поверхностью кожи. Спицы удаляют через 2-3 нед.
При развившемся расслаивающем остеохондрите (болезнь Кенига) и
повторяющихся блокадах показано оперативное удаление отделившегося
участка хряща.

Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости

Перелом внутреннего надмыщелка происходит главным образом при внезапном
и сильном отведении разогнутого предплечья. При этом внутренняя боковая
связка сильно напрягается и отрывает надмыщелок, который обычно
смещается книзу. В юношеском возрасте при таком механизме надмыщелок
отделяется по апофизарной хрящевой зоне. Перелом этот относится к
околосуставным. В некоторых случаях происходит разрыв сумки локтевого
сустава. Иногда оторванный и связанный с внутренней боковой связкой
надмыщелок ущемляется между суставными поверхностями локтевого отростка
и блоком плеча и может потянуть с собой локтевой нерв.

Перелом может произойти также при непосредственном сильном ушибе
внутреннего надмыщелка, что иногда сопровождается повреждением локтевого
нерва, расположенного в борозде позади надмыщелка. Отрывы внутреннего
надмыщелка наблюдаются и при вывихах локтевого сустава.

Симптомы и распознавание.
В области внутреннего надмыщелка видны ограниченная гематома и
припухлость, здесь же локализуется боль. Если припухлость небольшая,
удается прощупать подвижный отломок. Активные и пассивные движения при
отсутствии кровоизлияния в локтевом суставе возможны и не очень
болезненны. При ущемлении отломка между суставными поверхностями
локтевого отростка и блоком плеча движения в локтевом суставе невозможны
и вызывают резкую боль. Характерно, что против обычного предплечья
удается отвести и придать локтю вальгусное положение. Как только
прекращается отведение, предплечье принимает прежнее положение. Для
распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы в двух
проекциях. При исследовании нужно выяснить, имеется ли повреждение
локтевого нерва.

Лечение.
При переломах или отделении внутреннего надмыщелка по апофизарной линии
без смещения и со смещением до уровня суставной щели применяют гипсовую
повязку, которая фиксирует локтевой сустав под прямым углом, а
предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Повязку
снимают через 12-20 дней и назначают движения в локтевом суставе.
Прогноз хороший даже при отделении внутреннего надмыщелка со смещением.
Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

Если внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе, показано срочное
оперативное лечение. Иногда удается вывести отломок из сустава при
отведении плеча, не прибегая к операции. Но такое вправление производить
нецелесообразно, так как можно травмировать локтевой нерв, а это
является чрезвычайно тяжелым осложнением.

Оперативное лечение. Операцию необходимо делать сразу, как только на
основании клинического и рентгенологического исследований распознано
внедрение внутреннего надмыщелка в локтевой сустав. Вмешательство
производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием. Разрез
делают с внутренней стороны локтевого сустава. При этом необходимо
помнить, что несколько сзади проходит локтевой нерв. После продольного
рассечения глубокой фасции и раздвигания раны крючками обнажается место
отрыва надмыщелка и обнаруживается, что надмыщелок вместе с мягкими
тканями внедрился в локтевой сустав. Расширив внутреннюю часть суставной
щели путем отведения предплечья, легко удается вытянуть из сустава
надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями. Внутренний
надмыщелок подшивают к ложу, проведя два кетгутовых шва через мягкие
ткани. Локтевой нерв лучше переместить кпереди от внутреннего надмыщелка
(в норме он расположен в желобе сзади) – это предупреждает последующую
травматизацию нерва в шероховатом заднем желобке и сдавление его в
оссифицирующихся мягких тканях. Рану зашивают наглухо и накладывают
гипсовую повязку, удерживающую локоть под прямым углом. Повязку снимают
через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность
восстанавливается через 6- 7 нед.

Рис. 61. Ущемление наружного надмыщелка в локтевом суставе вместе с

прикрепляющимися к нему мышцами до (а) и после (б) операции.

Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости

Перелом наружного надмыщелка наблюдается значительно реже, чем
внутреннего, изредка у юношей 13-15 лет. Возникает при внезапном сильном
приведении предплечья, находящегося в разогнутом положении. Чаще
происходит отрыв наружной баковой связки вместе с небольшой костной
пластинкой от наружного надмыщелка плеча. Наблюдаются отрывы наружного
надмыщелка с различной степенью смещения, в том числе с ущемлением между
суставными поверхностями наружного мыщелка плеча и головки лучевой
кости.

Симптомы и распознавание.
Признаки такие же, как и при переломе внутреннего надмыщелка, но
локализуются они в области наружного надмыщелка. При отрыве наружного
надмыщелка предплечье в локтевом суставе удается привести, придать ему
варусное положение, которое тут же выравнивается, как только
прекращается приведение. При смещении наружного надмыщелка в сустав
наблюдается блокада. Большое значение для распознавания имеет
рентгенологическое исследование, особенно рентгенограмма в переднезадней
проекции.

Лечение.
При переломах наружного надмыщелка без смещения или с небольшим
смещением накладывают на 10-20 дней гипсовую повязку, а у детей —
лонгету на согнутый под прямым углом локтевой сустав. Затем назначают
движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через
4-5 нед.

Оперативное лечение. Операция производится под местным обезболиванием.
Разрез делают снаружи над областью надмыщелка. При значительном смещении
надмыщелка показано подшивание отломка к ложу. В случаях ущемления
наружного надмыщелка в локтевом суставе отломок извлекают из сустава
вместе с прикрепленными к нему мышцами и подшивают к месту отрыва (рис.
61).

Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура развивается вследствие продолжительного
(измеряемого часами) и значительного (но не полного) нарушения
артериального кровотока в конечности. Это осложнение наблюдается после
травмы конечностей и может быть вызвано нарушением кровотока на любом
уровне артерии. Наиболее часто выраженные формы ишемической контрактуры
осложняют травму верхней конечности и преимущественно встречаются в
детском возрасте. Обычно ишемическая контрактура развивается при
надмыщелковых и мыщелковых переломах плечевой кости и при переломах
костей предплечья. В большинстве случаев ишемическая контрактура
наблюдается при туго наложенных циркулярных гипсовых повязках, ведущих к
нарушению кровоснабжения конечности. Сдавление сосудисто-нервного пучка
может произойти и при правильно наложенной гипсовой повязке, но при
последующем нарастании отека. Это относится к тем случаям, когда
наблюдение за больными было недостаточны: и гипсовую повязку
своевременно не рассекли я не ослабили. Контрактура Фолькмана может быть
следствием ушиба, перегиба или сдавления артерии сместившимися
отломками, результатом спазма, тромбоза, эмболии, частичного или полного
повреждения артерии, образования аневризмы и т. п. Первичные изменения
наступают в мышцах (в первую очередь в глубоком сгибателе пальцев),
чувствительных и двигательных нервах предплечья (срединный, локтевой и
передний межкостный нервы предплечья). Недостаточность кровоснабжения
конечности при любом нарушении кровотока усиливается рефлекторным
спазмом артерий и коллатералей. Развивающийся венозный и капиллярный
стаз способствует увеличению отека, повышению давления и напряжения в
мягких тканях под глубокой фасцией на плече и предплечье, что еще больше
нарушает кровоснабжение мышц и нервов.

Симптомы и распознавание.
Самое главное состоит в том, чтобы диагноз развивающейся ишемической
контрактуры был поставлен в течение первых 1-2 ч. Основными признаками
являются боли в области сгибательных мышц предплечья, несмотря на
хорошее вправление отломков. Обычно, если нет осложнений, боли после
вправления уменьшаются или совсем исчезают. Важным симптомом служит
бледность или цианоз пальцев. Постоянные признаки — исчезновение пульса
на лучевой артерии, нарастающий отек и похолодание конечности.
Постепенно нарушаются чувствительность и движения пальцев, они принимают
сгибательное положение. Любая попытка активно или пассивно выпрямить
пальцы вызывает мучительную боль.

Лечение.
При наличии упомянутых симптомов необходимо принять срочные меры.
Промедление в течение 2-3 ч может привести к необратимым изменениям.
Гипсовую повязку нужно сразу рассечь по всей длине и снять, несмотря на
то что с этим может быть сопряжено повторное смещение отломков.
Предплечье следует разогнуть до ПО- 120° и наложить гипсовую лонгету,
фиксированную простым бинтом, или подвесить руку при помощи накожного
вытяжения в этом же положении. Показана футлярная блокада по Вишневскому
в верхней части плеча. Локоть и предплечье обкладывают пузырями со
льдом. Если в ближайшие 1-2 ч симптомы нарушения кровоснабжения остаются
стойкими или нарастают, следует без лишних колебаний приступить к
операции. Задержка в течение 3-4 ч может оказаться непоправимой ошибкой
и привести к необратимым нарушениям функции конечности.

В локтевом сгибе производят (рис. 62) S-образный разрез, который
начинают у внутреннего края двуглавой мышцы и продолжают на предплечье
до лучезапястного сустава. Рассекают фасцию и фиброзную перемычку.
Двуглавую мышцу отводят кнаружи, обследуют плечевую артерию и срединный
нерв. Гематому удаляют. Иногда этого достаточно, чтобы улучшить
кровоснабжение конечности. Если плечевая артерия сильно травмирована и
заметно сужена, то суженную часть на протяжении 3-4 см следует
резецировать, а проксимальный и дистальный концы артерии перевязывают.
Это обычно

снимает спазм коллатеральных сосудов. Дополнительно на предплечье
рассекают как поверхностные, так и глубокие фасции и раздвигают
межмышечные перегородки. Затем зашивают только кожу. После
консервативного лечения, так же как и после оперативного, если отломки
повторно сместились, к репозиции приступают не ранее чем через 2-3 нед.

Рис. 62. Операция при развивающейся фолькмановской контрактуре.

А – кожный разрез; б – рассечение фиброзной перемычки в локтевом сгибе и
рассечение фасции «а предплечье; в – обнажение плечевой артерии и
срединного нерва – расслоение мышц.

Лечение стойкой ишемической контрактуры должно проводиться комплексно,
включая медикаментозные и физиотерапевтические меры, а также лечебную
гимнастику как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Из
оперативных вмешательств в зависимости от показаний применяются
пересадки поверхностных сгибателей по Каушу-Эпштейну-Розову на сухожилия
глубокого сгибателя, невролиз, удаление проксимального ряда костей
запястья, артродез лучезапястного сустава и др.

Гетеротопическая травматическая оссификация

Это осложнение, известное также под названием послетравматической
оссификации или травматического оссифицирующего миозита, наблюдается в
разных областях скелета. Наиболее часто внескелетное костеобразование
возникает после ушибов, вывихов, переломов и переломовывихов локтевого
сустава. Этому благоприятствуют анатомические особенности, а также
пролиферация остеогенетических клеток разорванной капсулы, отслоенной
надкостницы, периваскулярных тканей, повреждение плечевой мышцы и
скопление крови.

Оссификация чаще наблюдается у детей и юношей. Соответствующее лечение
должно ограничивать образование кости и усиливать ее рассасывание; в
противном случае образуются большие костные массы, которые могут
значительно ограничить движения в суставе или даже вызвать анкилоз его.
Полный покой (гипсовая иммобилизация) по меньшей мере в течение 3-4 нед,
даже если были повреждены только мягкие ткани, является основным
способном остановки оссификации. Повторное местное введение
гидрокортизона также может оказаться эффективным. После прекращения
иммобилизации рекомендуются активные, безболезненные и нефорсированные
движения. Никогда не следует устранять контрактуру насильственно. Массаж
области локтевого сустава противопоказан. Нельзя удалять оссификаты
оперативно в фазе активного их образования. Если движения заметно
ограничены, после того как костная масса созрела и нет признаков
дальнейшей оссификации, показано удаление оссификата с принятием мер
против его рецидива (атравматичность операции, исключение образования
гематомы, покой и т. п.).

содержание ..

49 50
..

Источник