Перелом головки лучевой кости у детей со смещением
Экстренная медицина
Перелом в области шейки лучевой кости чаще всего встречается у детей школьного возраста и возникает при падении с упором на вытянутую руку. Плоскость перелома располагается в области проксимального метафиза и идет в поперечном направлении. Здесь же нередки эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, когда происходит соскальзывание головки лучевой кости по ростковой зоне в «чистом» виде или с частью метафиза. Как правило, головка лучевой кости смещается кнаружи и происходит ее ротация в пределах 30 — 60° и более (рис. 28). При повреждениях в области проксимального конца лучевой кости нередко отмечается перелом кости.
Клиническая картина характерная для перелома в области шейки лучевой кости: рука свисает вдоль туловища, и ребенок поддерживает ее здоровой рукой; при пальпации отмечается значительная локальная болезненность в области головки лучевой кости, которая усиливается при ротационных движениях (последние резко ограничены); сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в достаточном объеме. В связи с возможной травмой лучевого нерва необходим тщательный контроль иннервации. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.
Рис. 28. Метаэпифизеолиз головки лучевой кости со смещением кнаружи на 1/3 поперечника кости и под углом 15°. Рентгенограмма
Лечение. При переломе в области шейки лучевой кости, эпифизеолизе и остеоэпифизеолизе головки без смещения или с незначительным смещением (на ‘/з поперечника кости с угловым смещением не более 15°) лечение проводят в амбулаторных условиях. Без репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету в среднефизиологическом положении с супинацией предплечья. Срок иммобилизации — 14 — 21 день в зависимости от возраста больного, после чего приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим процедурам до восстановления функции сустава.
При значительном смещении головки лучевой кости ее суставная поверхность ретируется и движения в плечелучевом сочленении становятся невозможными. Обычно в этих случаях происходит разрыв суставной сумки. При таких смещениях показана закрытая одномоментная репозиция, выполняемая в условиях стационара.
Рис. 29. Схема репозиции по Свинухову при переломе шейки лучевой кости.Объяснение в тексте.
При смещении головки лучевой кости до 45° (если в поликлинике может быть выполнена проводниковая анестезия) закрытую одномоментную репозицию по Н. П. Свинухову можно выполнить и амбулаторно.
Репозиция по Н. П. Свинухову состоит в следующем. Поврежденную конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Помощник осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив предплечье пальцами обеих рук, осуществляет тягу по оси плеча и выполняет ротационные движения, периодически переводя предплечье в положение крайней пронации и супинации (10—12 движений) (рис. 29, а). После указанных манипуляций предплечье переводят в состояние крайней пронации и медленно разгибают руку в локтевом суставе до 180° (рис. 29, б). Как правило, удается получить хорошее сопоставление костных отломков. После рентгенологического контроля руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла (сохраняя пронацию предплечья) и фиксируют конечность в гипсовой лонгете сроком на 14 — 21 день. Рентгенологический контроль за положением отломков осуществляют 1 раз в 5 —7 дней. Оперативное вмешательство показано при неудаче консервативных методов лечения и при полном отрыве головки лучевой кости. Срок иммобилизации удлиняется до 28 дней. Следует помнить, что удаление головки лучевой кости во время оперативного вмешательства противопоказано, так как при этом удаляется эпифизарный хрящ, за счет которого происходит рост лучевой кости в длину, что в дальнейшем приводит к вальгусному отклонению оси предплечья и нестабильности сустава.
Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.
Переломы головки и шейки лучевой кости
Переломы головки и шейки лучевой кости составляют почти 2% общих переломов костей.
Чаще всего такие переломы возникают при падении на вытянутую руку, что может стать причиной одновременного повреждения хряща головчатого возвышения плечевой кости.
Изолированные переломы шейки обычно характерны для детей от восьми до двенадцати лет, а вот раздробление головки лучевой кости у них встречается крайне редко.
Причины
В этот момент головка лучевой кости ударяется о головку плечевой кости и наступает ее перелом.
В зависимости от направления травмирующей силы возникают краевые переломы головки или раскол ее на две половины.
В случаях, когда сильный удар приходится на всю суставную поверхность, возникает многооскольчатый (дробленый) перелом головки.
Перелом шейки, эпифизеолизы лучевой кости часто осложняются вывихом головки.
Симптомы
Активное и пассивное сгибание и разгибание в локтевом суставе возможно, хотя ограниченное, но ротационные движения невозможны, вызывают резкую боль. Участок локтевого сустава дефигурирован за счет припухлости внешней стороны.
При пальпации острота боли локализуется ниже бокового мыщелка плечевой кости, с наружной стороны сухожилия двуглавой мышцы.
При вывихах головки она пальпируется по передне-боковой поверхности локтевого сустава.
Нетложная помощь
Неотложная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации.
Обезболивание проводится нестероидными, противовоспалительными препаратами (Анальгин, Кетарол и др.). Руку необходимо зафиксировать подручными средствами (шиной или повязкой) в том положении, в котором она оказалась непосредственно после получения травмы.
Лечение переломов головки и шейки лучевой кости
Без смещения
Лечат иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до головок пястных костей при согнутом предплечье под углом 90-100° в положении, среднем между супинацией и пронацией. Иммобилизация у детей длится до 2 недель, а у взрослых – 3-3,5 месяца.
Со смещением
При смещениях головки с угловым отклонением наружу проводят одномоментное закрытое сопоставление отломков.
У взрослых после обезболивания 1% раствором новокаина или лидокаина, который вводят в гематому, или у детей – под наркозом (пострадавший лежит на спине) врач отводит руку потерпевшего; захватывает одной рукой локоть и фиксирует его.
Второй рукой, не выводя предплечья из положения пронации, постепенно разгибает его и нерезко отклоняет внутрь, предоставляя локтевому суставу положение cubitus varus. В это время натягивается внешняя боковая связка локтевого сустава, которая смещает головку до уровня перелома.
Далее врач передает руку помощнику, который удерживает предплечье в разогнутом состоянии в положении cubitus varus, а сам большим пальцем правой руки прощупывает головку лучевой кости и нажав на нее снизу вверх, снаружи внутрь.
Помощник в это время делает полную супинацию и сгибает предплечье до прямого угла в локтевом суставе. Происходит сопоставление отломков.
Над головкой кладут ватно-марлевый пелот и накладывают циркулярную, а лучше – глубокую заднюю гипсовую шину с обязательным перекрытием передней поверхности локтевого сустава. Осуществляют рентгеновский контроль. Удостоверившись в достижении сопоставления отломков, пострадавшего направляют на амбулаторное лечение.
Иммобилизация продолжается не менее 3 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель. При эпифизеолизе иммобилизация длится не менее 1 недели.
Многооскольчатые переломы
При многооскольчатых переломах головки последнюю удаляют, а проксимальный конец лучевой кости зашлифовывают рашпилем, рану послойно зашивают. Функция предплечья страдает мало.
Детям удаление головки лучевой кости противопоказано, поскольку с ростом ребенка в локтевом суставе развивается деформация по типу cuditus valgus.
Переломы головки и шейки требуют ранней реабилитации для профилактики ограничений ротационных движений.
Серьезным осложнением при переломах головки и шейки лучевой кости является околосуставные посттравматические оссификаты, нарушающих функцию локтевого сустава.
Реабилитация
Врач прописывает необходимые обезболивающие препараты, а также препараты содержащие кальций.
После того, как исчезла боль и отек в области локтевого сустава, разрешается выполнять дозированные упражнения. Важно избегать чрезмерной разработки сустава с усилием. Пациент выполняет простые упражнения – повороты кисти внутрь и наружу, сгибание-разгибание с постепенным увеличением амплитуды.
Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
Переломы головки лучевой кости у детей перелом шейки лучевой кости
Переломы головки и шейки лучевой кости у взрослых встречаются довольно часто. Для полной и безболезненной пронации и супинации важно, чтобы движения головки лучевой кости были плавными. При ее раздроблении или смещении может развиться артрит с ограничением движений. Выбор метода лечения должен в первую очередь основываться на восстановлении и сохранении полного объема движений. Следующая классификация основана на принципах лечения. В целом при переломах I типа выполняют закрытую репозицию (по крайней мере вначале), в то время как переломы II типа требуют открытой репозиции. Относительно методов лечения больных с этими переломами, особенно в посттравматическом периоде во время иммобилизации, существуют две точки зрения, которые будут обсуждаться ниже.
Чаще всего встречается непрямой механизм травмы — падение на вытянутую руку. При разогнутом локте действующая сила толкает лучевую кость на головчатое возвышение плечевой кости, что приводит к краевому перелому головки или перелому шейки лучевой кости. По мере нарастания силы может произойти раздробление, вывих или смещение фрагментов. Типы переломов у взрослых и детей варьируются вследствие различной прочности проксимального отдела лучевой кости. У взрослых типичны внутрисуставные краевые и оскольчатые переломы головки или шейки. У детей чаще наблюдаются смещения по линии эпифизарной ростковой зоны или шейки лучевой кости, в то время как внутрисуставные повреждения встречаются редко.
Наличие признака выпячивающейся жировой подушки спереди или сзади указывает на значительное растяжение суставной капсулы.
Аксиома: при травме локтевого сустава, когда перелом не выявляется рентгенологически, наличие признака жировой подушки сзади позволяет предположить перелом головки лучевой кости.
Над областью головки лучевой кости отмечают болезненность и опухание вследствие гемартроза. Боль усиливается при супинации предплечья и связана с ограничением подвижности в суставе. У детей с эпи-физеолизом опухание может быть незначительным, но боль усиливается при пальпации или движении. Если больной жалуется на боль в области запястья, предполагают разрыв дистального лучелоктевого сустава.
Аксиома: боль в области запястья при наличии оскольчатого перелома головки лучевой кости предполагает разрыв дистального лучелоктевого сустава.
Сопутствующее повреждение головчатого возвышения подозревают во всех случаях перелома проксимального отдела лучевой кости.
Аксиома: при всех переломах головки или шейки лучевой кости тщательно обследуют головчатое возвышение на наличие перелома.
Лечение перелома головки и шейки лучевой кости
Некоторые авторы рекомендуют раннюю аспирацию выпота из полости сустава для уменьшения боли и ускорения восстановления движений. Методика пункции сустава заключается в следующем:
1. Обработайте кожу над областью локтевого сустава.
2. В латеральном отделе локтевого сустава постройте воображаемую фигуру треугольника, соединив 3 точки: головку лучевой кости, латеральный надмыщелок и локтевой отросток. В этой области суставная капсула укрыта только кожей и локтевой мышцей и нет важных сосудисто-нервных образований.
3. Обезбольте кожу ксилокаином.
4. Используя шприц емкостью 20 мл и иглу 18-го размера, проколите суставную капсулу, направляя иглу медиально и перпендикулярно коже. После введения иглы в полость сустава аспирируйте кровь (обычно 2—4 мл).
Класс Б: тип IA (краевые без смещения). При переломах головки лучевой кости, если повреждено менее трети суставной поверхности или если смещение менее 1 мм (краевые переломы или минимальные компрессионные переломы), лечение ограничивается большой задней лонгетой для верхней конечности или циркулярной гипсовой повязкой (см. Приложение). Через 2 нед ношения поддерживающей повязки большинство хирургов рекомендуют начинать двигательные упражнения.
Класс Б: тип IБ (переломы шейки без углового смещения), тип IB (оскольчатые переломы головки). Переломы шейки с образованием угла менее 30° лечат иммобилизацией в длинной задней лонгете, больного направляют к ортопеду. Этот метод лечения остается спорным, и некоторые хирурги рекомендуют удаление головки. При переломах типа IБ следует попытаться уменьшить угол, в то время как при переломах типа IB возможно консервативное лечение.
Лучеголовчатая линия, проведенная через центр лучевой кости, должна пройти через центр головчатого возвышения плечевой кости на снимке в боковой проекции. Б. У больных с переломом лучевой кости и незакрывшейся эпифизарной зоной роста этот снимок может помочь поставить диагноз. В. Это особенно справедливо при скрытом переломе, показанном здесь
Класс Б: тип IIА (со смещением). Переломы со смещением и повреждением менее трети суставной поверхности необходимо репонировать; двигательные упражнения начинают как можно раньше.
Если смещение более 1 мм или длина участка вдавления превышает 3 мм с разрушением более трети суставной поверхности, рекомендуется резекция головки. Однако вопрос о целесообразности хирургического лечения остается спорным. Авторы рекомендуют в центре неотложной помощи ограничиться пункцией сустава, аспирацией и наложением длинной задней лонгеты с локтевым суставом, согнутым под углом в 90 градусов в нейтральном положении предплечья. При всех переломах этого типа показано раннее направление к специалисту.
Класс Б: тип IIБ (со смещением), тип IIB (оскольчатые). При угловом смещении головки более 30° или ее сильном раздроблении рекомендуется ранняя (в течение первых 5 дней) резекция.
Класс Б: Переломы головки и шейки лучевой кости — эпифизеолизы у детей
Класс Б: I тип (без углового смещения). Переломы с угловым смещением менее 15° лучше всего лечить иммобилизацией в течение 2 нед в длинной задней лонгете. Следующие за этим активные упражнения выполняются с поддерживающей повязкой. Угловое смещение в процессе роста постепенно выправится.
Самое безопасное место для пункции локтевого сустава — это центр треугольника, образованного при соединении наружного надмыщелка плечевой кости, локтевого отростка и головки лучевой кости. Пункцию производят, вводя иглу по центру этого треугольника, под которым лежит локтевая мышца, а сразу за ней находится полость сустава
Класс Б: II тип (с угловым смещением). При угловой деформации более 15° руку следует иммобилизовать задней лонгетой и направить больного для репозиции под общей анестезией. Попытки репозиции без адекватной анестезии сложны для выполнения и чреваты осложнениями.
Угловое смещение более 60° рассматривается как переломовывих и обычно требует открытой репозиции. Закрытая репозиция редко бывает успешной.
Этим переломам часто сопутствуют осложнения, нарушающие функцию конечности.
1. Пациенты с переломами головки или шейки лучевой кости, сопровождающимися вывихом в локтевом суставе, подлежат раннему направлению к ортопеду, поскольку костные фрагменты, лежащие над плечевой мышцей, могут привести к оссифицирующему миозиту с ограничением и болезненностью движения в суставе.
2. Ранние движения должны быть строго ограничены только до медленных активных упражнений. Пассивное растяжение или интенсивные упражнения противопоказаны, ибо они часто заканчиваются увеличением отека и развитием более обширного спаечного процесса с вторичной контрактурой сустава.
3. В результате неадекватной репозиции или иммобилизации может произойти неправильное сращение, что часто приводит к ограничению объема движений в суставе.
4. Вальгусная деформирующая сила часто приводит к повреждению локтевой коллатеральной связки с последующим рецидивирующим вывихом.
5. Переломы головчатого возвышения часто связаны с переломами головки лучевой кости.
6. У 50% больных после удаления головки лучевой кости отмечаются боль и подвывих в дистальном лучелоктевом суставе.
7. У детей не столь редким осложнением является отрывной перелом медиального надмыщелка вследствие действующей в вальгусном направлении силы.
8. Повреждения нервов — редкие осложнения. Лучевой нерв повреждается чаще, чем локтевой или срединный.
Переломы головки и шейки лучевой кости
Источник
В проксимальной части лучевой кости у детей наблюдаются в основном эпифизеолизы и переломы на уровне шейки. Переломы эпифиза встречаются очень редко и только у детей старшего возраста. Переломы являются следствием непрямого механизма травмы и возникают при падении на прямую или слегка согнутую в локтевом суставе руку. При этом предплечье находится в положении отведения и супинации. Переломы верхнего конца лучевой кости нередко сочетаются с переломами локтевой кости и вывихами в плечелучевом сочленении.
Клиническая и рентгенологическая картина
Отмечается умеренная припухлость локтевого сустава, движения в нем болезненны, особенно супинация и пронация предплечья. Давление на головку лучевой кости также болезненно. Отчетливо обнаруживается гемартроз. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием локтевого сустава в двух плоскостях. Трудности при интерпретации рентгенограмм могут возникнуть при эпифизеолизах головки лучевой кости без смещения и у маленьких детей, у которых в эпифизе не появилось еще ядро окостенения. Как показывает практика, диагностические ошибки встречаются при полном смещении эпифиза головки лучевой кости кзади, когда тень его наслаивается на локтевую кость. Такие повреждения встречаются только у детей 13-14 лет. Но при внимательном изучении рентгенограмм этой ошибки удается избежать. У большинства пострадавших наблюдается характерное смещение головки лучевой кости кнаружи и кпереди. Она также наклонена в эти стороны. В силу анатомического строения локтевого сустава под головкой лучевой кости определяется, как правило, спрессованное костное вещество в виде интенсивной тени. При остеоэпифизеолизе смещается метафизарный фрагмент. Нередко встречается и полное смещение головки лучевой кости кпереди, кнаружи или кзади. Иногда головка лучевой кости определяется в подкожной клетчатке области локтевого сустава.
Лечение
При отсутствии смещения отломков лечение заключается в иммобилизации травмированной руки задней гипсовой лонгетой до 3 недель. Опыт показал, что смещение до 60° обычно удается устранить закрытым методом. При большем смещении определяют показания для оперативного вмешательства. Существуют много способов закрытой репозиции, но их можно разделить на два направления. При одном – вправление производят в положении супинации предплечья. При другом – в положении пронации. Второе направление более обоснованно, так как учитывает механизм возникновения травмы. При открытой репозиции отмечается, что в положении пронации дистальный отломок подходит к раневой поверхности головки лучевой кости.
Техника репозиции заключается в том, что при тяге и противотяге и полном разгибании в локтевом суставе попеременно производят крайнюю супинацию и пронацию предплечья. Одновременно хирург давлением пальцев стремится сместить головку лучевой кости до полного сопоставления. Этот прием важен потому, что отломки часто сцеплены между собой. Делают несколько указанных ротационных движений предплечья и завершают крайней пронацией. В этом положении накладывают заднюю гипсовую лонгету от оснований пальцев до верхней трети плеча. Иммобилизацию продолжают не менее 3 недель.
При безуспешности закрытой репозиции и при больших смещениях отломков показано оперативное лечение. Принято считать, что при данных переломах оно дает плохие результаты. Однако детальное изучение этого вопроса показывает, что неудовлетворительные результаты операций объясняются не только большим смещением отломков, тяжестью травмы, но и ошибками, допущенными в ходе вмешательств. Как показывает опыт, при данных переломах, даже при значительных смещениях, сохраняется мягкотканная связь между отломками. Через нее продолжает осуществляться кровоснабжение центрального отломка. Опыт также показывает, что при вправлении головки лучевой кости хирург часто испытывает определенные трудности. Вследствие этого он нередко нарушает мягкотканную связь между отломками, что приводит к нежелательным последствиям.
Открытую репозицию осуществляют через заднелатеральный доступ. Вскрывают капсулу сустава, удаляют сгустки крови. Оценивают положение лучевой кости, величину смещения, характер мягкотканной связи между отломками. Отклоняют предплечье кнутри, тем самым открывают латеральную часть локтевого сустава. Давлением на головку лучевой кости пытаются сместить ее в суставную щель. Если костное вещество шейки лучевой кости спрессовано, то головка лучевой кости не удерживается в правильном положении, а наклоняется в сторону деформации шейки лучевой кости, и ее фиксируют спицей. Если головку лучевой кости не удается приподнять и вправить, не повредив связь между отломками, то в качестве элеватора используют шило, которое проводят через перемычку между отломками. Если головка лучевой кости полностью свободна, то ее вправляют, при этом не допускают ротации головки вокруг продольной оси шейки. Рану зашивают послойно. Руку фиксируют под углом 100-110°, в среднем положении предплечья.
Срок иммобилизации зависит от степени нарушения кровоснабжения головки лучевой кости. При сохранении мягкотканной перемычки между отломками иммобилизацию осуществляют в течение 4-5 недель, при полном разъединении отломков продолжительность ее увеличивают до 7 недель. В первые дни применяют поле УВЧ, которое оказывает благоприятное влияние на процесс заживления перелома, способствует более быстрому рассасыванию отека и кровоизлияний. После прекращения иммобилизации начинают постепенную разработку движений в локтевом суставе по принятым правилам, обращая особое внимание на восстановление супинации и пронации предплечья. В большинстве случаев достигают полного выздоровления. Однако наблюдается и резкое нарушение функции локтевого сустава при значительном или полном нарушении кровоснабжения головки лучевой кости. В ней происходят дегенеративно-дистрофические процессы. Возникает реваскуляризация головки и, как следствие, образуются оссификаты, которые, естественно, отрицательно влияют на функцию локтевого сустава, особенно страдает ротация предплечья. Это естественный процесс. На рентгенограммах наблюдается характерная картина, появляется тень оссификата в виде серпа, идущего между головкой и метафизом лучевой кости. Контрактура в локтевом суставе трудно поддается лечению. Иногда возникает радиоульнарный синостоз. Такое осложнение возникает обычно у детей старшей возрастной группы.
Потому в тех случаях, при которых прогнозируют тяжелые контрактуры в локтевом суставе, в последние годы у детей старшего возраста прибегают к удалению головки лучевой кости с хорошим функциональным результатом. У детей младшего возраста удаление головки является калечащей операцией, приводящей к значительной деформации верхней конечности, вальгусному отклонению предплечья. Реваскуляризация головки у них идет более активно, и функция локтевого сустава страдает меньше.
Переломы проксимальной части лучевой кости в сочетании с переломами локтевой кости
Одним из типичных сочетаний повреждений локтевого сустава является перелом головки и шейки лучевой кости с одновременным переломом локтевой кости. Это повреждение встречается сравнительно редко. Преимущественный возраст пострадавших – 7-12 лет.
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина имеет некоторые особенности, присущие этим повреждениям. Отмечается равномерная припухлость локтевого сустава. Нередко имеется вальгусное отклонение предплечья. Пальпация выявляет локальную болезненность в области головки лучевой кости и на том или ином уровне проксимальной части локтевой кости. Решающее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование.
Подробное изучение механизма возникновения травмы, клинических и рентгенологических признаков убеждает в практической целесообразности выделения двух главных видов этих повреждений:
отводящего;
разгибательного.
Отводящие переломы возникают при падении с упором на разогнутую руку при условии форсированного наружного отклонения предплечья. При этом возникает перелом шейки лучевой кости или остеоэпифизеолиз ее головки, а также перелом локтевой кости в проксимальной части. Смещение отломков лучевой кости обычно бывает значительным: под углом 60-90° и по ширине более половины поперечника кости. Однако контакт между отломками, как правило, сохраняется. Перелом локтевой кости возникает на различных уровнях. Характерно, что перелом в проксимальной трети возникает у детей младшего возраста. Смещение отломков бывает в основном только под углом, открытом кнаружи, и не превышает 20-30°. Чаще наблюдается перелом локтевого отростка. Значительного расхождения отломков не наблюдается.
Лечение
Техника репозиции при отводящем переломе заключается в стремлении одновременно устранить смещение отломков лучевой и локтевой костей. Ассистент фиксирует плечо в дистальной части и осуществляет противотягу. Хирург одной рукой захватывает дистальную часть предплечья, пронирует его, полностью разгибает конечность в локтевом суставе и осуществляет тракцию по оси конечности. Другой рукой он захватывает проксимальную часть предплечья так, что I палец располагается по латеральной поверхности локтевого сустава в области головки лучевой кости и препятствует ее смещению при выполнении давящих приемов репозиции. Одновременно с этим второй рукой он отклоняет предплечье кнутри, тем самым устраняет угловое смещение локтевой кости, а также смещение отломков лучевой кости. Этот прием не всегда приводит к желаемому результату. Поэтому в таких случаях хирург производит более значительное приведение предплечья. Оно возможно из-за имеющегося перелома лучевой кости. При таком отклонении предплечья раневая поверхность периферического отломка лучевой кости оказывается направленной навстречу раневой поверхности центрального отломка, что позволяет произвести стыковку их. Это осуществляет хирург I пальцем. Далее он несколько отводит предплечье и восстанавливает правильное соотношение в плечелучевом сочленении и ось локтевой кости. Предплечье сгибают до 170° и руку иммобилизуют гипсовой лонгетой.
Перелом шейки лучевой кости
Разгибательные переломы происходят от насильственного переразгибания в локтевом суставе или прямого удара по задней поверхности верхней части предплечья. У всех пострадавших рентгенологическая картина практически одинакова. Это остеоэпифизеолиз головки лучевой кости и перелом локтевой кости на границе проксимальной и средней третей со смещением под углом, открытым кзади. Такая рентгенологическая картина напоминает переломовывих Монтеджи, но при данном повреждении нет вывиха головки лучевой кости, а имеется остеоэпифизеолиз со смещением дистального отломка кпереди. Описанные переломы встречаются только у детей 12-14 лет.
Методика вправления разгибательных переломов также продиктована особенностями механизма возникновения травмы и смещения отломков. Оба перелома устраняют одновременно. Хирург захватывает одной рукой дистальную часть предплечья и осуществляет тракцию по оси при разогнутой в локтевом суставе конечности. Второй рукой захватывает предплечье у локтевого сустава так, что I палец его располагается по передней поверхности предплечья. Им он давит на центральный конец периферического отломка лучевой кости и смещает его кзади, приближая к раневой поверхности головки лучевой кости. В этот момент хирург сгибает конечность в локтевом суставе до острого угла. В этом положении накладывают заднюю гипсовую лонгету.
Определяя оптимальный срок иммобилизации, принимают во внимание возраст пострадавшего, уровни перелома локтевой кости и др. В среднем он составляет 4-5 недель.
Переломы шейки лучевой кости в сочетании с вывихом в плечелоктевом сочленении.
Переломы шейки лучевой кости с одновременным вывихом в плечелоктевом суставе составляют 1,8% от числа всех переломов шейки лучевой кости. Характерен узкий возрастной диапазон пострадавших – 9-14 лет. Травмы наиболее часто возникают при падении с упором на кисть разогнутой руки.
Клинико-рентгенологическая характеристика
На основании только клинических признаков правильный диагноз установить трудно. Отмечаются припухлость локтевого сустава, деформация его, отчетливое пружинистое сопротивление при попытках движений в локтевом суставе, резкая болезненность при давлении на область головки лучевой кости. Изучение рентгенологической картины позволяет различить два вида повреждений: с задним и передним вывихом в плечелоктевом сочленении. Последнее бывает крайне редко.
При переломе шейки лучевой кости с задним вывихом в плечелоктевом суставе периферический отломок лучевой кости смещен кзади и кверху вместе с локтевой костью, а также ротирован кнаружи. Смещение этого отломка кзади, как правило, полное. Сохраняется контакт между головкой мыщелка плеча и головкой лучевой кости. Но встречаются подвывихи и даже вывихи головки лучевой кости.
Лечение
Руководствуясь особенностями механизма травмы и характера смещения фрагментов, перелом и вывих стремятся выправить одновременно. При заднем вывихе методика вправления заключается в следующем. Ассистент фиксирует плечо больного, осуществляет противотягу и производит давление на локтевой отросток, способствуя тем самым смещению его в дистальном направлении и вправлению вывиха локтевой кости. Хирург одной рукой захватывает дистальную часть предплечья, пронируя его, устраняя ротацию дистального отломка лучевой кости наружу, и осуществляет тракцию. Другой рукой он захватывает проксимальную часть предплечья так, что I пальцем давит спереди на головку лучевой кости, тем самым ограничивает подвижность и препятствует смещению ее кпереди в момент вправления. Далее, не прекращая тяги за предплечье, сгибает конечность в локтевом суставе. При этом возникает щелчок, что свидетельствует о вправлении вывиха. При этом происходит также сопоставление отломков лучевой кости, так как при этом периферический отломок ее смещается кпереди и подходит к центральному. Если сопоставление отломков оказывается неполным и сохраняется определенное смещение, то его устраняют способом, который заключается в том, что при тяге за предлечье и давлении на головку лучевой кости поочередно производят супинацию и пронацию предплечья. В положении пронации, в котором завершают вправление и фиксируют руку, раневая поверхность дистального отломка лучевой кости подходит к раневой
поверхности головки лучевой кости и наступает их сопоставление. Предплечье сгибают до 170° и накладывают заднюю гипсовую лонгету. При таком положении локтевого сустава не происходит вторичного вывиха и смещения отломков.
Если сопоставление отломков лучевой кости не приводит к успеху, то прибегают к оперативному лечению. Головку лучевой кости фиксируют чрессуставно, при помощи спицы.
При переднем вывихе локтевой кости периферический отломок лучевой кости вместе с вывихнутой локтевой костью смещен кпереди. Головка лучевой кости находится впереди головки мыщелка плечевой кости, правильно контактирует с последней и находится в том положении, когда конечность сгибают в локтевом суставе до 90°. Иными словами, соотношения в плечелоктевом суставе не нарушены. Наблюдается отрыв верхушки локтевого отростка с большим смещением.
При переднем вывихе закрытое вправление также производят одномоментно. Оно заключается в тракции за предплечье, давлением пальцами на головку мыщелка плечевой кости с последующим сгибанием предплечья в локтевом суставе до 170°.
Принципиальным является вопрос об определении оптимальных сроков иммобилизации. Они зависят не только от возраста пострадавшего, но и от степени адаптации отломков и нарушения кровоснабжения головки лучевой кости. В среднем иммобилизация длится 4-5 недель. При полном разъединении отломков ее увеличивают до 8 недель. Как показал опыт, при достаточном периоде покоя локтевого сустава течение повреждения является более благоприятным.
Необходимо подчеркнуть, что при одномоментном и целенаправленном закрытом вправлении переломовывихов часто удается достигнуть желаемого результата даже при значительных смещениях отломков лучевой кости.
При переломах шейки лучевой кости, сросшихся при удовлетворительном положении отломков, и отсутствии нарушения гемодинамики восстановление функции локтевого сустава происходит без осложнений. Однако не устранение смещения, нарушение васкуляризации головки лучевой кости приводят к организации сгустков крови, минерализации мягких тканей в области перелома. На рентгенограммах выявляются дегенеративно-дистрофические изменения. Происходят реваскуляризация головки лучевой кости, образование оссификатов. Клинически это проявляется нарушением сгибания и разгибания в локтевом суставе. Особенно страдают ротационные движения предплечья, поэтому восстановлению их уделяют особое внимание. В таких случаях восстановление функции локтевого сустава требует длительного времени, особенно у старших детей, требует большого врачебного искусства и терпения. Самым хорошим лекарством в таких случаях является время. Пассивные, насильственные движения, движения, вызывающие боль, применять нельзя, так же как и парафин, озокерит, массаж области локтевого сустава.
Техника ЛФК проста. Плечо и предплечье укладывают на стол. Локтевой сустав должен быть фиксированным, прижатым к плоскости стола. В таком положении производят дозированные сгибания и разгибания в локтевом суставе, а также одновременные ротационные движения предплечья в различных его положениях. В дальнейшем подключают электрофорез лидазы, калия йодидом и другими препаратами.
Источник