Перелом клиновидной кости реабилитация

Опорно-двигательный аппарат человека – сложная система, для полноценного функционирования которой важна целостность каждого элемента. Из-за постоянных нагрузок стопа наиболее уязвима перед внешними физическими воздействиями, собственным весом, избыточным мышечным напряжением. Травмы этой части тела относятся к разряду распространенных повреждений. Чаще других ломается пятая плюсневая кость, но могут разрушаться и остальные четыре. От того, насколько точно и своевременно поставлен диагноз, зависит успешность лечения, скорость возвращения нормальной двигательной активности пациента.

plyusnevaya-kost-prelom (4)

Классификация травм и причины повреждения стопы

Ступня человека – сложная, многофункциональная конструкция. Она состоит из 26 костей, связанных между собой с помощью суставов, хрящей, связок, мышц и сухожилий. Такое строение делает стопу гибкой, позволяет оптимально распределять массу при передвижении. Обеспечивает необходимую амортизацию.

Эта часть скелета делится три части:

предплюсну, состоящую из пяточной, ладьевидной, таранной, кубовидной и трех клиновидных костей;
плюсну, в которую входят пять костей, различающихся по длине и толщине;
пальцы, четыре из которых включает три фаланги, большой палец состоит из двух фаланг.

Из-за относительной хрупкости в сочетании со значительными повседневными нагрузками, элементы стопы ломаются достаточно легко. Например, переломы костей предплюсны чаще обусловлены неудачным приземлением с высоты на внутреннюю часть стопы.

plyusnevaya-kost-srtoenir stopi

Большинство разрушений ступни приходится на ее центральную зону. У взрослых в 56% случаев страдает 5 плюсна. Много фиксируется переломов 4 плюсневой кости и третьей. 1 и 2 плюсны ломаются реже.

У детей младше 5 лет, напротив, обычно диагностируют разрушение первой косточки. Перелом четвертой плюсневой кости у ребенка или подростка чаще происходит во время легкоатлетических тренировок.

Разновидностей подобных травм много. Они классифицируются по разным показателям. В зависимости от причин получения повреждения, выделяют травматический и стрессовый перелом плюсневой кости.

К первой группе относятся разрушения, возникшие при прямом физическом воздействии на конечность. Они бывают открытыми (с разрывом кожи и мягких тканей) либо закрытыми.

Получить подобное повреждение возможно в результате:

неудачного прыжка;
ДТП;
сильного удара по стопе массивным предметом;
подворачивания щиколотки с выворотом ступни в сторону. Таким травмированиям особенно подвержены женщины, любящие тесную обувь на высоких каблуках.

Стрессовые трещины появляются после длительных статичных нагрузок. Они характерны для спортсменов, балерин, гимнастов. В отдельную категорию «усталостных» травм выделяют так называемые «маршевые» переломы, происходящие на фоне болезни Дойчлендера. Эта патология, названная по имени врача, впервые описавшего ее симптомы, характерна для военных.

Внимание: в группу риска входят больные остеопорозом или остеопенией, люди с врожденными деформациями конечностей.

По характеру разлома костей плюсны переломы делятся на:

винтообразные;
клиновидные;
оскольчатые;
косые;
поперечные.

В зависимости от локализации врачи диагностируют разрушение определенного участка плюсны:

основания;
тела (диафиза);
шейки;
головки.

Особую опасность представляет перелом Джонса, при котором пятая плюсневая кость разрушается у своего основания. Из-за того, что кровоток в этой части ноги ограничен, ткани недополучают кислород и питательные вещества, возрастает риск некроза.

plyusnevaya-kost-prelom (1)

Отрывной разлом относят к сочетанным травмам. Отделение костного обломка происходит на фоне серьезного растяжения сухожилий, часто сопровождается травмой голеностопа.

Перелом плюсневой кости стопы без смещения

При таких травмах не наблюдается сдвигов либо нахлестов костных отломков, нога сохраняет естественное анатомическое состояние. Повреждения без смещения считаются легкими, хорошо поддаются лечению.

К сложным случаям относится авульсивный перелом с поперечным сломом. Кости при таком разрушении не сдвигаются, но травма сопровождается растяжением сухожилий. Основной акцент делают именно на этом повреждении, не диагностируя своевременно разлом, что провоцирует осложнения.

Со смещением

При разломах со смещением контуры стопы визуально изменяются. Иногда это не заметно, поэтому для получения точной картины повреждения требуется рентгенологическое исследование.

plyusnevaya-kost-prelom-smeschenie

Опасность смещенных переломов заключается в риске внутреннего кровотечения, формирования очагов нагноения в ноге. Отломки при неправильном (либо отсутствующем) лечении могут срастись неправильно. Если это произойдет, больному потребуется сложное оперативное вмешательство.

Диагностика

Диагностировать наличие разлома, степень тяжести и локализацию может только врач-травматолог. После доставления пациента в медучреждение доктор проведет опрос. Необходимо как можно точно описать все обстоятельства получения травмы (при стрессовом характере повреждения — особенности профессиональной деятельности). Затем следуют визуальный осмотр ступни с пальпацией проблемной области.

Обязательный элемент диагностики — рентгеновский снимок в трех проекциях. В труднораспознаваемых случаях дополнительно назначают МРТ либо КТ. Эти методы используют редко, обычно при сильной отечности, искажающей картину рентгена.

Симптомы

При травматических повреждениях костей плюсны признаки разрушения выражены более ярко. У больного наблюдаются:

специфический хруст в момент разлома тканей;
сильная боль;
визуальная деформация ступни;
локальное повышение температуры;
чрезмерная пальцевая подвижность;
выпирание обломков (если есть их смещение);
быстро нарастающая отечность;
ограничение (либо невозможность) самостоятельного передвижения;
синюшность;
укорачивание пальца, соединенного со сломанной плюсной (например, при переломе 5 плюсневой кости мизинец выглядит короче).

Симптомы стрессового повреждения несколько отличаются, гематома отсутствует. Человек испытывает боль, которая нарастает во время интенсивных нагрузок, спадает в состоянии покоя. При пальпации болезненность ощущается непосредственно в месте травмы, не распространяется на другие участки стопы. В области большого пальца наблюдается небольшая отечность, развивается хромота.

Даже если у больного сохраняется способность ходить, к врачу нужно обратиться незамедлительно!

Люди зачастую принимают повреждение за ушиб либо растяжение связок, занимается самолечением. В результате трещина превращается в полноценный разлом, развиваются серьезные осложнения в виде формирования костной мозоли, которая нарушает функциональность ноги. Такие состояния требуют гораздо более долгого и сложного лечения.

plyusnevaya-kost-prelom (simptom 1)

Диагностика открытого перелома сомнений не вызывает. В месте разлома видны разрывы кожных покровов, торчащие отломки, кровотечение. Пациент не способен переносить вес на поврежденную конечность.

Оказание первой помощи

Успех восстановления полноценной двигательной активности после перелома плюсневой кости во многом зависит от того, насколько грамотно была оказана первая помощь.

При подозрении на повреждение стопы близкие больного должны действовать следующим образом:

Обездвижить ногу, расположив ее на небольшом возвышении (под голень можно подложить валик из пледа или куртки).
Дать пострадавшему обезболивающее (например, Кеторол или Анальгин).
Для уменьшения отека хорошо приложить к ступне лед на 15–20 минут, сделать перерыв 40–60 минут, после допустимо повторить процедуру.
При разрушениях стрессового характера, ногу нужно замотать эластичным бинтом, наблюдать за цветом дермы, когда кожа начнет белеть либо синеть — ослабить повязку. Если перелом травматический — наложить шину. Стопу следует фиксировать по подошве, тыльной и наружной сторонам. Досточку надо выбрать чуть длиннее ступни.

При смещении отломков недопустимы попытки их самостоятельного вправления!

Когда травма открытая, прежде всего необходимо остановить кровь. Если кровотечение венозное, надо воспользоваться стерильным бинтом. Если артериальное (кровь «бьет» пульсирующим фонтаном) — придется наложить жгут выше места разрыва тканей. Под него следует подсунуть записку с указанием времени его наложения, каждый час ослаблять жгут, корректировать данные в записке.

После оказания первой помощи требуется незамедлительно вызвать «Скорую помощь» либо доставить пациента в ближайший травмпункт.

Лечение

Тактика лечения перелома плюсневой кости зависит от локализации травмы и ее степени тяжести.

Основные методы, которые применяют травматологи:

наложение гипсовой повязки;
репозиция отломков закрытым способом (без надрезов);
остеосинтез — оперативное вмешательство с установкой металлоконструкции для закрепления кусочков плюсны.

При сильном смещении обломков, пациенту предварительно может быть показано скелетное вытяжение с помощью шины. Вне зависимости от выбранного метода требуется иммобилизация конечности.

Перелом плюсневой кости стопы гипс сапожок

Гипс-сапожок используют при таких травмах в большинстве случаев. Накладывают его не только непосредственно на стопу, но и голеностоп, с «захватом» нижней части икры.

plyusnevaya-kost-prelom-skolko_hodit-gips

Такой фиксатор обеспечивает полную неподвижность костей и совмещенных осколков, ускоряет формирование новых тканей. Во время лечения пациент передвигается с опорой на костыли, на загипсованную ногу приступать нельзя.

Ортез на стопу при травме плюсневых костей

Неосложненные травмы допустимо обездвиживать с помощью ортреза из полимерных материалов. Такое ортопедическое изделие носят, чтобы предотвратить деформацию сустава, снять мышечное напряжение, уменьшить нагрузку на конечность и связки.

При множественных или смещенных переломах использовать ортез нельзя, поскольку он менее надежен, в сравнении с гипсом.

Приспособления имеют разную степень жесткости. В сложных случаях их рекомендуют носить после снятия гипсового сапожка, чтобы постепенно адаптировать поврежденную конечность к повседневной работе.

plyusnevaya-kost-prelom (gips)

Лечение народными средствами

Вылечить разрушение костной ткани только народными средствами не получится. Домашние рецепты допустимо применять в качестве вспомогательного, симптоматического лечения.

Хорошо снимают боль, уменьшают отечность компрессы. Для них можно использовать:

сырой, натертый на мелкой терке картофель;
голубую глину;
настой из хвои пихты;
капустные листья.

Втирать в место повреждения разогревающие мази или масла запрещено! Они активируют кровообращение, приводят к формированию гематом, отечности, усиливают болезненность.

Днем ногу можно бинтовать эластичным бинтом (на ночь его надо снимать). Для внутреннего применения подойдут травяные чаи или отвар окопника. Для приготовления последнего нужно залить столовую ложку размолотого корня стаканом кипящей воды, дать настояться. Когда раствор остынет, его следует процедить, пить по паре чайных ложек три раза в сутки. Общая продолжительность курса — месяц.

Длительность заживления и период реабилитации

Срастание костной ткани и восстановление двигательной функциональности стопы в среднем наступает через 1,5-2 месяца.

Сколько заживает перелом плюсневой кости, зависит от нескольких факторов:

сложности травмы;
возрастной категории пациента;
уровня содержания кальция в крови;
наличия хронических патологий;
образа жизни больного.

На скорость выздоровления существенно влияет соблюдение пострадавшим всех клинических рекомендаций.

Переломы пятой плюсневой кости со смещением имеют тенденцию к развитию осложнений. При выборе варианта терапии большую роль играет уровень активности человека до травмирующей ситуации.

Людям, ведущим «сидячую» жизнь, разрешается нагружать конечность не ранее чем спустя 6–8 недель после травмы.

Быстрее всего восстанавливаются спортсмены, которым проводят реконструкцию стопы с пересадкой костной ткани. Они, в большинстве случаев, приступают к восстановительным манипуляциям. Через 14 дней после проведенного вмешательства, спустя месяц — возвращаются к тренировкам с поэтапным наращиванием нагрузок.

Последствия перелома плюсневой кости стопы

Осложнения при подобных травмах связаны с несвоевременным либо неправильным лечением. Некоторые негативные последствия проявляются непосредственно после перелома, другие — спустя несколько лет.

Распространенными последствиями травмы являются:

хронические боли;
артрит;
затруднения при ношении обуви;
плоскостопие;
артрозы;
деформация структуры костной ткани;
остеопороз;
быстрая утомляемость не только при ходьбе, но и в статичном положении «стоя».

Неправильное сращивание после перелома пятой плюсневой кости стопы может спровоцировать полное обездвиживание этой части ОДА (опорно-двигательный аппарат). Чтобы избежать осложнений важно правильно пройти реабилитационный период.

Восстановление

Полное восстановление ступни — длительный процесс. Особенно много времени занимает реабилитация после перелома основания пятой плюсневой кости. Иногда полноценное функционирование стопы возвращается только спустя полгода.

Лечение должно быть комплексным. В него входят:

физиотерапия;
прием фармацевтических препаратов;
ЛФК;
массаж;
прогревающие ванночки с отварами лекарственных трав;
специальная диета;
ношение ортопедических стелек (в первый год после травмы).

Весь процесс восстановления должен проходить под постоянным контролем врача-ортопеда.

В медикаментозное лечение перелома плюсны включают препараты следующих групп:

обезболивающие (Анальгин, Кеторол, Найз, Ибупрофен);
диуретики (Верошпирон, Фурасемид) нужны, когда долго держится отек;
витаминные комплексы с кальцием (Глюконат Кальция, Кальций Д3 Никомед и другие);
препараты, восстанавливающие хрящи (например, Хондроитин).

К числу наиболее эффективных физиопроцедур при переломах относятся:

гидровоздействие;
электрофорез с кальцием;
фонофорез;
аппликации из парафина;
магнитотерапия.

Перечисленные манипуляции направлены на активацию кровотока в проблемной области, ускорение тканевой регенерации.

Существенно приближает выздоровление правильная организация питания в посттравматический период. В рацион необходимо включить продукты богатые витаминами, фосфором и кальцием, легкоусвояемые белки.

Эти вещества в большом количестве содержаться в:

нежирной говядине;
фруктах;
рыбе;
зелени;
мясе птицы;
орехах;
овсяных хлопьях;
печени;
овощах;
яйцах;
крольчатине;
кисломолочных продуктах.

Чтобы не набрать вес из-за ограниченной активности и не перегружать пищеварительную систему, надо меньше есть мучного, сладостей, солений, копченостей, острых и пряных блюд. Лишние килограммы создадут усиленную нагрузку на поврежденную ступню, усложнят срастание тканей. Исключить следует употребление продуктов, препятствующих усвоению кальция. К ним относятся: алкогольные напитки, кофе, «газировки», крепкий чай.

Как разработать стопу после перелома плюсневых костей

Пока не снят гипс, опору на ступню нужно полностью исключить, но необходимо регулярно выполнять упражнения, направленные на поддержание мышечного тонуса.

Для этого подойдет несложная гимнастика:

сгибать, затем разгибать коленный сустав;
в положении «лежа» поднимать ягодицы, опираясь на здоровую ногу;
приподнимать ноги на небольшую высоту;
«велосипед» (выполнять только не поврежденной конечностью).

После снятия лангетки надо включить в комплекс упражнения, предназначенные для возвращения естественной амплитуды движения ступни:

сгибать, разгибать пальцы;
вращать стопы сначала по ходу часовой стрелки, потом — против;
поднимать, затем опускать стопы, «работая» лодыжкой;
сесть на стул, расстелить на полу полотенце, пытаться поднять его пальцами ног. Со временем ткань можно заменить на карандаши;
в положении «лежа» делать перекрестные махи;
тянуть руками на себя пальцы ног;
перекатывать стопой теннисный мячик;
сидя на стуле, приподниматься, перекатываясь с пятки на носочек (постепенно переходя к выполнению этого упражнения из положения «стоя»);
склонять стопы вправо, затем влево;
раздвигать-соединять пальцы;
«зашагивать» на мяч Bosu, спускаться с него.

Занятия, связанные с прыжками или бегом запрещены.

Зарядку надо делать 3–5 раз в день, выполняя каждое упражнение по 15–20 раз. Перегружаться нельзя. Когда ступни устанут, нужно прерваться, затем продолжить.

Лучший способ разработки ноги — обычная ходьба. Пытаться делать шаги надо сразу после снятия гипса. Слишком усердствовать не стоит, но и щадить себя нельзя. В первые несколько дней придется ходить «через боль». Если дискомфорт сильный, допустимо использовать обезболивающие мази (такие, как Диклофенак, Кетонал, Лидокаин). Начинать расхаживание следует с нескольких шажков, постепенно увеличивая пройденное расстояние. Идти надо правильно, перенося вес с пятки на носок.

Ускоряют процесс выздоровления: занятия аква-аэробикой, плавание, езда на велотренажере, массирование проблемной области.

Массаж стопы после перелома плюсневой кости

Такая процедура очень полезна. Она направлена на разработку плюсневых суставов и дистальных фаланг. Массаж снимает отечность, ускоряет клеточную регенерацию. Это происходит благодаря стимуляции кровотока в травмированной зоне, что приводит к насыщению тканей кислородом, питательными веществами.

Процедуру можно пройти в массажном кабинете либо самостоятельно выполнять дома. Делают домашние манипуляции следующим образом:

Разминают ступню плавными круговыми движениями с легким нажатием на место разлома.
Усиливают давление, применяют пощипывания, проминания.
«Мнут» все стопу, включая ее наружную, внутреннюю часть и фаланги пальцев.

Помимо традиционного, хорошо проводить гидромассаж. Для этого ногу надо погрузить в ванночку с морской солью, аромамаслами, противоотечными средствами либо лекарственными травами. Температуру воды желательно поддерживать в районе 38–40 градусов. Дополнительно можно использовать массажный валик или полусферу.

Перелом плюсневых костей стопы — одна из самых распространенных и опасных травм. Без нужного лечения, она может привести к ограничению подвижности ноги, существенному снижению качества жизни человека. При своевременном обращении к травматологу, перелом успешно заживает, спустя два месяца пациенту можно возвращается к работе, возобновлять спортивные занятия. Важно четко соблюдать все врачебные рекомендации, не заниматься самолечением.

Источник

В большинстве случаев переломы среднего отдела стопы являются внутрисуставными. При этих переломах часто нарушаются анатомические соотношения в суставах Лисфранка и Шопара, что в дальнейшем ведет к таким серьезным нарушениям, как ограничение пронации, супинации, приведения и отведения стопы, к длительной хромоте, болям, потере трудоспособности, а иногда и к инвалидности.

Клиническими признаками переломов ладьевидной, клиновидных и кубовидной костей являются резкий отек в среднем отделе стопы, распространяющийся на переднюю поверхность голеностопного сустава, выраженная деформация этого отдела сразу после травмы, боль в месте перелома при пальпации и толкании пальца по оси, невозможность нагрузки поврежденной конечности. Окончательный диагноз устанавливают с привлечением данных рентгенологического исследования.

Переломы ладьевидной кости бывают изолированными и могут сочетаться с переломами других костей стопы. Изолированные переломы встречаются редко. По данным литературы, переломы ладьевидной кости составляют 2,2—2,5 % от всех переломов костей стопы. Как известно, на внутреннюю часть стопы приходится почти вся тяжесть тела. Травма приводит к сужению просвета между клиновидными костями и головкой таранной кости, в результате чего ладьевидная кость раздавливается или раскалывается и выталкивается из своего ложа.

При этом нарушается прочность продольного свода стопы, что необходимо учитывать при лечении данного повреждения. По нашим данным, переломы ладьевидной кости наблюдались у 14 больных, из них изолированные — у 6, в сочетании с другими костями стопы — у 8. В результате прямой травмы перелом возник у 10 больных, непрямой — у 4. У 3 больных компрессионные переломы ладьевидной кости сочетались с вывихом в суставе Шопара. Такой переломовывих наступает при насильственном отведении или приведении стопы, при падении тяжести на средний отдел стопы, наезде колеса движущегося транспорта. В большинстве случаев переломы ладьевидной кости явились результатом падения тяжести на стопу при увеличенном подошвенном сгибании.

Эти переломы сопровождаются смещением отломков, степень которого зависит от величины и направления травмирующей силы и наличия или отсутствия разрыва связок, окружающих ладьевидную кость.

Рис. 4.8. Виды переломов ладьевидной кости.

а — компрессионный перелом; б — отрыв горизонтальной пластинки; в — перелом в сагиттальном направлении; г — дополнительная наружная большеберцовая косточка у внутреннего края ладьевидной кости; д — отрыв фрагмента бугристости ладьевидной кости в области прикрепления большеберцовой мышцы.

Как правило, смещение происходит в тыльную сторону, так как связки, расположенные на тыльной поверхности между таранной, клиновидными и кубовидной костями, менее прочны, чем на подошвенной стороне. Отрыв горизонтальной пластинки ладьевидной кости в дальнейшем может стать причиной длительных болей при ходьбе (рис. 4.8).

Иногда наблюдается смещение отломков к внутреннему краю стопы. Обычно таким отломком является фрагмент бугристости ладьевидной кости, образовавшийся после удара или вследствие отрыва большеберцовой мышцы у места ее прикрепления к ладьевидной кости. Эти переломы встречаются нечасто и обычно принимаются за дополнительную наружную большеберцовую косточку. Поэтому, собираясь формулировать диагноз, нужно учитывать, что в отличие от дополнительной косточки, имеющей ровные контуры, отломок имеет зубчатые контуры. В сомнительных случаях следует сравнить рентгенограммы обеих стоп.

Отрыв бугристости ладьевидной кости встречается чаще, чем предполагают многие авторы. Свежий перелом, как правило, принимают за ушиб и правильный диагноз устанавливают уже на стадии сформировавшегося ложного сустава, когда при ходьбе появляются боли, особенно в момент переката стопы. Линия перелома в области бугристости часто поперечная.

Встречаются переломы ладьевидной кости с продольной линией перелома, кость тогда делится на два тесно соприкасающихся фрагмента — внутренний и наружный. Линия перелома ладьевидной кости, идущая спереди назад, является продолжением линии между медиальной и промежуточной клиновидными костями. Иногда медиальный отломок смещается вместе с медиальной клиновидной и I плюсневой костями по линии сустава Лисфранка кзади и кнутри. Такое смещение мы наблюдали при расходящихся переломовывихах в суставе Лисфранка. При переломах ладьевидной кости в сагиттальном направлении нередко отмечаются повреждения головки или шейки таранной кости либо переломы клиновидных костей, возможно их сочетание с отрывом внутреннего конца кубовидной или переднего конца пяточной кости.

При компрессионных переломах ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара смещение переднего и среднего отделов стопы возможно к тылу, к подошве, кнутри и очень редко кнаружи.

Клиническая картина

При изолированном переломе ладьевидной кости нагрузка стопы из-за болей невозможна, положение стопы вынужденное — больной стремится держать ее в положении супинации и избегать пронации. При смещении фрагментов они прощупываются под кожей. Для клиники переломовывиха в суставе Шопара характерны резкая деформация среднего отдела стопы и голеностопного сустава, сильные боли при пальпации области перелома, невозможность нагружать поврежденную стопу. Деформация стопы происходит в первые часы после травмы. Иногда вывих в суставе Шопара сопровождается параличом медиального и латерального подошвенного нервов с онемением подошвенной поверхности пальцев и параличом червеобразных мышц. Пальцы приобретают когтеобразную деформацию (подобно «когтистой лапе» при параличе пальцев кисти).

Рентгенодиагностика

Ладьевидную кость исследуют в прямой (подошвенной) и боковой (аксиальной) проекциях. Для компрессионного перелома характерны клиновидная деформация ладьевидной кости с обращенным в подошвенную сторону острием клина, а также уплотнение тени кости вследствие сдавления костных балок. Все эти признаки рельефно выступают на снимках в боковой проекции.

Лечение

Если перелом ладьевидной кости не сопровождается смещением отломков, следует наложить гипсовую повязку типа сапожка в умеренном подошвенном сгибании стопы, вгипсовав в подошвенную часть специальный металлический супинатор, чтобы предотвратить уплощение сводов стопы. Продолжительность иммобилизации до 8 нед. Дозированная нагрузка на стопу разрешается через 3—4 нед. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль.

При смещении отломков следует попытаться их сопоставить ручным способом под наркозом или под внутрикостной анестезией в положении больного лежа на столе с согнутой в коленном суставе до прямого угла ногой. Методика репозиции заключается в следующем. Один ассистент держит пятку, другой тянет за пальцы вперед, сгибает стопу и делает эверсию.

Пространство между клиновидными костями и головкой таранной кости увеличивается, и в этот момент нужно надавить большим пальцем на выступающий отломок ладьевидной кости; в большинстве случаев происходит вправление отломка. После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую повязку типа сапожка.

В случае отрыва бугристости ладьевидной кости нужно придать стопе максимально супинированное положение, чтобы приблизить бугристость вместе с сухожилием к своему месту. В гипсовой повязке, наложенной в таком положении, нагрузка не разрешается в течение 2 нед, снимают гипсовую повязку через 6—8 нед. После этого могут длительно держаться боли — в течение нескольких месяцев, до полного сращения фрагментов, и только после этого происходит полное восстановление функции конечности. Если оторвавшаяся бугристость ладьевидной кости вместе со связкой прирастет на место, нарушения статики не произойдет.

В более трудных случаях переломовывиха ладьевидной кости с большим смещением отломков мы производим вправление с помощью аппарата собственной конструкции.

Методика вправления: одну спицу проводят через пяточную кость, другую — через головки плюсневых костей; после растяжения ложа ладьевидной кости, надавливая на смещенный отломок, без труда вправляют его.

Компрессионные переломы ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара, трудно поддающиеся консервативному лечению, требуют открытого вправления.

При многооскольчатых переломах ладьевидной кости со значительным смещением отломков, не поддающихся консервативному лечению, следует прибегать к артродезу, производя его в двух направлениях — между ладьевидной костью и головкой таранной кости и между ладьевидной костью и задними поверхностями трех клиновидных костей. Однако это вмешательство может привести к укорочению внутреннего края или отдела стопы и к опущению внутреннего свода — плоскостопию. Некоторые авторы предлагают для восстановления равновесия резецировать часть ладьевидной кости.

На наш взгляд, более целесообразным является применение костного трансплантата после освежения суставных поверхностей костей, окружающих ладьевидную кость. В случае отсутствия аллокости можно использовать костный трансплантат из большеберцовой кости. Делают костный желоб в головке таранной и медиальной клиновидной костей, куда и вставляют костный трансплантат либо дефект плотно заполняют губчатым веществом, взятым из крыла подвздошной кости.

Удалять ладьевидную кость не следует даже при ее значительном повреждении, так как при длительной гипсовой иммобилизации возможно достичь сращения. Удаление же ладьевидной кости в дальнейшем может отразиться на статике стопы ввиду резкого уплощения подошвы и вальгусного искривления переднего отдела стопы. Удалять ладьевидную кость можно лишь в случае ее очень тяжелого повреждения, но одновременно следует произвести артродез по линии сустава Шопара и костную пластику по вышеописанной методике.

После операции на 3 мес накладывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава с металлическим супинатором. Нагружать больную конечность в такой повязке начинают через 5—6 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне или ванночки. В дальнейшем больные должны носить ортопедическую обувь не менее 6—8 мес или стельки-супинаторы в течение года и более.

Переломы клиновидных костей. В связи с тем что все клиновидные кости, кроме медиальной, со всех сторон сочленяются с другими костями стопы, изолированные переломы их встречаются крайне редко. Такой перелом чаще сочетается с вывихами плюсневых костей в суставе Лисфранка. Это объясняется тем, что передние суставные поверхности клиновидных костей сочленяются с задними суставными поверхностями I, II и III плюсневых костей, а линия между этими костями есть внутренняя часть сустава Лисфранка (рис. 4.9).

Из трех клиновидных костей чаще всего повреждается медиальная, расположенная у внутреннего края стопы и менее защищенная от внешних воздействий. Тем не менее возможны переломы одновременно всех клиновидных костей.

Переломы клиновидных костей внутрисуставные и относятся к категории тяжелых повреждений стопы. В большинстве случаев они бывают вызваны компрессией или раздавливанием клиновидных костей между плюсневыми и ладьевидной.

В основном эти переломы являются следствием прямой травмы — падения тяжелых предметов на тыльную поверхность стопы. Прогноз указанных переломов благоприятный, но иногда остаются длительные боли. У лиц пожилого возраста возможно развитие статического артроза в суставах стопы.

Рис. 4.9. Схема перелома медиальной клиновидной кости с вывихом I, II, III плюсневых костей в суставе Лисфранка.

Мы наблюдали 13 больных с переломами клиновидных костей: у 3 — изолированные, у остальных — множественные в сочетании с переломами других костей стопы. У 10 больных перелом явился следствием прямой травмы, у 3 — непрямой.

Клиническая картина

Отмечаются резкий отек тыла стопы, распространяющийся на переднюю поверхность голеностопного сустава и область основания I, II и III плюсневых костей, подкожное кровоизлияние (гематома) и резкая боль при пальпации. В области приложения травмирующей силы определяется вдавление мягких тканей. Отмечается патологическая подвижность всего переднего отдела стопы.

Повреждение свода стопы при переломах клиновидных костей происходит при приложении большой раздавливающей силы, которая могла бы сместить сломанные кости к подошве и вызвать травматическое плоскостопие. Однако чаще переломы клиновидных костей встречаются без значительного смещения отломков.

Рентгенодиагностика

Техника рентгенологического исследования и методика распознавания переломов клиновидных костей такие же, как при переломах ладьевидной кости; разница лишь в том, что наложение промежуточной и латеральной клиновидных и сочленяющихся с ними плюсневых костей нередко симулирует линию перелома. Небольшое изменение направления рентгеновских лучей дает возможность избегать наложения контуров.

Лечение

Переломы клиновидных костей чаще всего встречаются без значительного смещения отломков, поэтому лечение сводится к наложению циркулярной гипсовой повязки типа сапожка с вмонтированным в подошвенную часть металлическим супинатором для предупреждения развития посттравматического плоскостопия. Ходьба запрещена в течение 7—10 дней, затем разрешают дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Гипсовую повязку снимают через 5— 7 нед, после чего проводят лечебную физкультуру, массаж, ванночки. Рекомендуется ношение в течение года обуви с ортопедической пробковой стелькой. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.

Переломы клиновидных костей со смещением отломков, когда консервативные мероприятия не дают эффекта, лечат оперативно с трансартикулярной фиксацией отломков металлической спицей Киршнера.

В целом прогноз при переломах клиновидных костей благоприятный, если не считать болей, нередко длительных. Переломы кубовидной кости. Кубовидная кость является ключом к наружному своду стопы и ломается очень редко, хотя располагается в области наружного отдела стопы. Практически всегда ее перелом является результатом прямой травмы, но может быть вызван падением тяжести на стопу в положении ее резкого сгибания. В редких случаях — при сжатии кубовидной кости между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей — происходит раскол ее на несколько фрагментов. Линия перелома чаще всего происходит в сагиттальном или слегка косом направлении. Наружный отломок имеет выступ, который ограничен спереди желобком для длинной малоберцовой мышцы.

Оскольчатые переломы кубовидной кости нередко сочетаются с переломами других костей стопы, в частности основания плюсневых костей, латера