Перелом костей черепа кулаком
Переломы черепа нередкое явление при несчастных случаях. Данная проблема бывает весьма опасной, потому что при переломе костей свода черепа возможен травматизм мозга головы, что может повлечь за собой серьезные и очень тяжелые последствия, иногда смертельные. Поэтому очень важно понимать, какие различают симптомы перелома черепа, и какие действия необходимо выполнять, оказывая пострадавшему доврачебную помощь.
Перелом костей черепа является достаточно тяжелой травмой, во время которой в левой, либо правой области головы нарушается целостность черепных костей: височной, затылочной, клиновидной или решетчатой.
Описание
Эта травма обычно случается из-за сильного механического действия внешних факторов, например, от сильного удара в голову каким-либо предметом или при падении вниз головой. Очень часто причиной подобных травм становится ДТП.
Нарушение целостности кости образуется в 4% случаях всех ЧМТ, с которыми пострадавших доставляют в реанимацию. Иногда можно наблюдать, как сочетается перелом костей свода черепа и его основания. Последствия при переломе костей черепа бывают самые разнообразные и часто могут зависеть от скорости и качества оказанной потерпевшему первой помощи при переломе, а также от своевременной госпитализации потерпевшего на территорию стационара для дальнейшего осмотра квалификационными медицинскими сотрудниками. Когда произошел открытый перелом, то этому может сопутствовать сильное кровотечение, что может привести к летальному исходу в течение нескольких часов после происшествия. В таком случае необходимо незамедлительно вызвать наряд медицинских работников.
Разновидности
Переломы черепа могут носить открытый, либо закрытый характер.
Это повреждение разделяют на 2 типа:
- Перелом основания черепа — появление неполных переломов (трещин), распространяющихся в область носа и глазницы. Когда происходит удар по средней яме мозга, трещина локализуется в районе ушей. Такая травма характеризуется кровотечением из носа, а также кровоизлиянием в окологлазничной сетчатке.
- Перелом свода черепа — это вдавленный перелом черепа, который характеризуется видимыми ранами и гематомами. В этом случае, на месте локализации повреждения костные обломки могут вдавливаться внутрь головы, тем самым причиняя вред мозгу. Разорванные при этом сосуды мозговой оболочки могут создать субдуральные гематомы. Если же это закрытый перелом, то ярко выраженных симптомов может вообще не быть, но риск возникновения гематом остается.
Также стоит ознакомиться с классификацией переломов головы, в зависимости от характера повреждения:
- Дырчатый перелом черепной коробки (пробоина) — это повреждение чаще встречается при огнестрельном ранении, и заканчивается летальным исходом пострадавшего. Независимо от того, пролетела пуля навылет, или застряла в глубине внутри мозга, эта травма не может быть совместимой с жизнью.
- Вдавленный перелом — при такой травме поврежденная область черепа вдавливается внутрь, тем самым разрушая кровеносные сосуды. Последствия такого повреждения весьма серьезные, так как возникает обильное внутричерепное кровоизлияние, приводящее к образованию гематом. При сдавливании субдуральной гематомой структуры мозга, повреждение характеризуется тяжелой степени.
- Оскольчатый перелом — последствия такого повреждение схожи с вдавленным видом. Поврежденные кости черепа, или их осколки могут травмировать мозг. В случае когда повреждение возникает в области соединения синусов, это чаще приводит к смерти.
- Линейный перелом черепа — самое безопасное повреждение, среди других видов травм черепа. В таком случае костные фрагменты не смещаются и не наносят вред мозговой структуре и внутренним сосудам. Но последствия так же могут быть весомыми, например, образование эпидуральной гематомы, если повреждена оболочная артерия.
Независимо от группы и характера повреждения черепа человека, чтобы предотвратить возможные осложнения и последствия, необходим немедленный осмотр пострадавшего в квалифицированном медицинском учреждении. Поэтому очень важно насколько быстро была оказана первая помощь при переломе черепа и произведена госпитализация больного на территорию стационара.
Симптомы
Симптоматика таких повреждений черепа в первую очередь зависит от вида и характера травмы. Поэтому чтобы при оказании первой помощи пострадавшему сделать все правильно, необходимо уметь различать соответствующие признаки перелома. В большинстве случаев наблюдаются линейные переломы, которые не несут серьезных осложнений. Но иногда возможны такие последствия, как кровоизлияние в область среднего уха, или образование гематомы в сосцевидном отростке или окологлазничной клетчатке. Эти признаки помогают классифицировать повреждение, в тех случаях, когда нет возможности его распознать при помощи рентгена.
Одной из важных симптомов, является потеря сознания. Она может быть как кратковременной, так и длительной (кома). Когда травмируется мозг и нервные окончания, чаще это может привести к нарушению чувствительности, в более тяжелых случаях к параличу.
Если у потерпевшего повреждению сопутствует отечность мозга, то наблюдаются следующие симптомы:
- тошнота и рвота;
- острые приступы боли;
- помутнение сознания.
Сдавливание ствола мозга приводит к нарушениям кровообращения и дыхания. Возможна замедленная реакция зрачков. Важно понимать, чем сильнее проявляются помутнения сознания, тем серьезнее повреждение. В некоторых случаях, при наличии внутренней гематомы, у пациента могут быть приступы просветления, сменяющиеся потерей сознания.
При переломе передней черепной ямки у пациента можно наблюдать обильные кровоизлияния вокруг глаз, которые могут образоваться как сразу, так и спустя сутки. Также в некоторых случаях смесь спинномозговой жидкости и крови может изливаться через носовые проходы.
В случае перелома средней черепной ямки наблюдается излияние спинномозговой жидкости через слуховые проходы, а на задней стенке глотки образуется кровоподтек. Такое повреждение заметно затрудняет дыхание пострадавшего.
У детей часто встречается перелом теменной кости. Симптоматика этой травмы у ребенка может проявиться не сразу, а спустя некоторое время. Это потому что черепные кости развиваются до 16-ти летнего возраста, но последствия такой травмы могут настигнуть в более позднем возрасте. Поэтому, если наблюдаются приступы потери сознания после сильного удара головой, следует немедленно обратиться в больницу для точной диагностики.
Первая помощь
Когда у пострадавшего обнаружен перелом черепа, независимо от вида и характера травмы, его немедленно нужно доставить в больницу, или вызывать скорую помощь. Если человек находится в сознательном состоянии, его укладывают на спину, при этом ничего не подкладывая под голову.
Если потерпевший находится без сознания, его нужно уложить на спину, но только уже в положении полуоборота. Следующим действием нужно сделать фиксацию его в этом положении, подложив что-то мягкое под одну из сторон туловища. Для этого можно использовать подручные предметы, например одежду. Голова должна быть опрокинута в сторону, чтобы в случае рвотных порывов, пострадавший не захлебнулся.
Чтобы обеспечить свободное дыхание, необходимо расстегнуть всю одежду, которая стягивает грудную клетку. Голова потерпевшего должна все время оставаться в полном покое. Если это открытый перелом и наблюдается кровотечение, его нужно остановить при помощи повязки. Чтобы уменьшить боль, к поврежденному участку можно приложить что-то холодное, хорошо, если это будет лед.
У бессознательного человека нужно постоянно контролировать дыхание, если есть необходимость, нужно прочистить дыхательные проходы. Также при нарушенном дыхании противопоказано принимать пациенту обезболивающие анальгетики, содержащие в составе наркотические препараты.
Если после получения травмы потерпевший чувствует себя хорошо, все равно необходимо обратиться за помощью в медицинское учреждение. В некоторых случаях симптоматика может проявиться не сразу, а позднее обращение к врачу приведет к осложнению травмы.
Диагностика
После поступления больного в больницу, в 1-ю очередь лечащий врач проводит тщательный осмотр. Если человек находится в сознании, доктор опрашивает его, чтобы точно установить причину и обстоятельства повреждения. Нередко в больницу обращаются пациенты с переломом черепа в состоянии алкогольного опьянения, в таком случае очень важно, чтобы были свидетели случившегося, которые смогут точно описать все детали.
После осмотра проводятся неврологические процедуры, при которых оценивается чувствительность, сила мышц и реакция рефлексов. Точный диагноз ставится только после следующих процедур:
- Рентгенография;
- МРТ;
- Компьютерная томография.
Постановка диагноза при таких травмах является достаточно непростым делом. Во многих случаях обследовать пациента мешает его тяжелое состояние. Если рентгеновские снимки не могут точно показать перелом, диагноз ставится исходя из общей клинической картины.
Терапия
В ходе курса лечения, особо особое внимание уделяется профилактике развития гнойных осложнений. С этой целью доктор назначает антибиотики обширного спектра действия. Данные препараты применяются назально и в виде ушных капель. Они способствуют предотвращению возникновения воспалительных процессов. В дальнейшем, исходя из вида и характера травмы, проводится либо консервативное лечение, либо с применением хирургических мероприятий. Весь курс восстановления больной должен соблюдать постельный режим с небольшим возвышением головы. Это необходимо для того чтобы снизить вероятность истечения ликвора.
Если перелому сопутствует сотрясение мозга, пациенту назначаются дополнительно ноотропные и вазотропные лекарства. Если характеризуется серьезное повреждение мозга, назначаются медикаменты, которые усиливают мозговое кровообращение.
Хирургическое вмешательство применяется только при переломах тяжелой степени. Это могут быть многооскольчатые, либо вдавленные переломы. В ходе операции пациенту вводится общий наркоз, после чего делается трепанация черепа, и ликвидируются костные обломки черепа и поврежденные мягкие ткани. Чаще операции назначаются после обнаружения гематом, которые оказывают сильное давление на мозг. В некоторых случаях хирургическое вмешательство требуется в случае развивающейся гнойной инфекции, которую не получается устранить антибактериальными препаратами.
Источник
Повреждения, возникающие в результате ударов руками и ногами, достаточно хорошо изучены и освещены в судебно-медицинской литературе. Особенностям повреждений, причиненных действием невооруженной рукой, посвящена диссертация профессора Анатолия Никифоровича Белых «Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных действиями невооруженного человека» (1993). Невооруженной рукой, в частности кулаком, можно причинить различные повреждения. Это повреждения, как правило, преимущественно без нарушения целости кожи. Наиболее часто образуются кровоподтеки, подкожные гематомы различной формы и величины, гематомы век. Гематомы век имеют вид так называемых очков при ударе в область спинки носа, переносицы. От удара кулаком могут образовываться ушибленно-рваные раны, переломы костей лицевого отдела черепа: носа, нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей и отростков. При травматическом воздействии в височную область могут возникнуть переломы височной кости, сопряженные с эпидуральной и субдуральной гематомами [1]. В доступной нам судебно-медицинской литературе, в том числе в публикациях профессора А.Н. Белых, отсутствуют сведения о возможности образования вдавленных переломов лобной кости от удара кулаком.
В монографии А.П. Громова «Биомеханика травмы (повреждения головы, позвоночника и грудной клетки)» (М.: Медицина, 1979) при проведении экспериментальных исследований получены результаты, свидетельствующие о возможности образования вдавленных переломов различных областей головы. Удары по голове наносились специальным устройством (типа молотка) с вмонтированной в него месдозой (тензометрическое устройство). Вдавленные переломы возникали при локализации ударов в лобно-теменной и височной областях, когда действовала не вся поверхность соударения (12 кв. см), а лишь ее часть. Автором было обращено внимание на то, что наибольшие повреждения (вдавленные и дырчатые переломы, трещины значительной длины) возникали в тех случаях, когда направление травмирующей силы было перпендикулярно к соударяемой поверхности головы [2].
Лобная кость является одной из самых прочных и толстых костей черепа, но в то же время имеет «слабое место», известное в анатомии как лобная пазуха. Лобная пазуха (sínus frontális) – парная воздухоносная полость, залегающая в передненижних отделах лобной кости между обеими ее пластинками. Пазуха имеет четыре стенки:
- переднюю (лицевую);
- заднюю, граничащую с передней черепной ямкой;
- нижнюю, которая в большей своей части является верхней стенкой орбиты и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и полостью носа;
- внутреннюю (перегородку), которая в нижнем отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны.
Размеры ее могут быть самыми разнообразными. Лобные пазухи отделяются друг от друга вертикальной тонкой костной перегородкой, которая часто может быть отклоненной в ту или другую сторону; поэтому пазухи редко бывают одинаковыми по форме и размерам. Лобные пазухи отсутствуют у новорожденных, обычно они развиваются к 7–8 годам, а максимального размера достигают уже после полового созревания. Размеры пазух резко варьируют, обычно у мужчин они бывают большими, чем у женщин. Пазухи выстланы слизистой оболочкой и сообщаются каждая со средним носовым ходом. Слизистая лобной пазухи иннервируется надглазничным нервом, несущим постганглионарные парасимпатические волокна лицевого нерва, отвечающие за секрецию слизи.
В практике наблюдаются случаи полного отсутствия обеих лобных пазух. Приблизительно у 5 % людей лобные пазухи отсутствуют. Лобная пазуха может быть развита только на одной стороне, примерно в 13–15 % случаев. Средние размеры лобных пазух составляют: высота – 28 мм, ширина – 24 мм, глубина – 20 мм, объем – 6–7 мл. В некоторых случаях лобная пазуха может достигать значительной величины, так что дно ее образует почти всю крышу орбиты, доходя кнаружи до скулового отростка лобной кости, а кзади до малого крыла клиновидной кости. Стенки лобной пазухи имеют различную толщину, но наиболее тонкая нижняя стенка, принимающая участие в образовании верхней стенки глазницы [3, 5].
Рис. 1. Топография лобной пазухи
Таким образом, в случаях, когда удары тупым твердым предметом наносятся в лобную область головы, в проекции лобной пазухи, в том числе и кулаком, возможно образование как линейных, так и вдавленных переломов.
В специальной медицинской литературе нейрохирурги и оториноларингологи описывают травматические повреждения лобной кости и, в частности, лобных пазух. Переломы лобной пазухи составляют всего 5–15 % всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с автомобильными травмами, спортивными происшествиями и противоправными действиями. Изолированные переломы передней пластинки составляют примерно 33 % этих повреждений. Комбинированные переломы передней, задней пластинок и носолобного кармана составляют около 67 % повреждений лобной пазухи. Изолированные травмы задней пластинки не часты [6, 7].
По данным оториноларингологического отделения городской клинической больницы № 2 им. Д.Н. Матвеева (г. Хабаровск) за 2011–2013 годы, имели место 20 случаев обращений за медицинской помощью с вдавленными переломами лобной кости, локализовавшимися в проекции лобных пазух. Всем больным было показано и проведено плановое оперативное лечение в объеме фронтотомии
и остеосинтеза костных отломков. Из 20 случаев травмы в 4 отмечено
травматическое повреждение лобной пазухи в результате удара кулаком во время
драки. По одному из этих пациентов (гражданин Л.) была проведена судебно-медицинская экспертиза в отделе судебно-медицинской экспертизы филиала № 4 ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ.
Из медицинских документов на имя гражданина Л. известно, что первая помощь потерпевшему оказана в нейрохирургическом отделении краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска. Больной доставлен на скорой помощи с диагнозом «ЗЧМТ СГМ перелом лобной кости?». При поступлении предъявлял жалобы на головную боль, тошноту, слабость. С его слов – избит неизвестными. Состояние при поступлении удовлетворительное. Запах алкоголя изо рта. Пульс 80 ударов в минуту, частота дыхания 17 дыхательных движений в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Сознание ясное. Зрачки одинаковые, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный нистагм. Чувствительность лица не нарушена. Прозопарез слева. Корнеальные рефлексы сохранены. Слух не нарушен. Глотание, фонация не нарушены. Девиации языка нет. Сухожильные рефлексы одинаковы, парезов нет. Патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Статико-динамическая атаксия. Вегетативные пробы положительные. Менингеальных знаков нет. Локально – ссадины лица. На спиральной компьютерной томографии: вдавленный фрагментарный перелом лобной кости в области фронтальной пазухи с повреждением наружной и внутренней ее стенок и верхней стенки орбиты, с внедрением в полость черепа внутренней стенки фронтальной пазухи на 1,3 см.
Рис. 2. Компьютерная томограмма Л.
В этой области отмечается компрессия ткани мозга, небольшая пневмоцефалия, мелкая (до 1–2 мм) субдуральная гематома, других очагов патологической плотности не определяется. Срединного и аксиального смещения нет. Боковые желудочки и арахноидальные пространства не изменены. Выставлен диагноз «открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Вдавленный фрагментарный перелом лобной кости слева.
Пластинчатая субдуральная гематома в месте перелома. Ушиб мягких тканей лица». По поводу данной травмы больной получал лечение в течение 9 суток в нейрохирургическом отделении ККБ № 2 г. Хабаровска и был выписан на амбулаторное лечение. На следующие сутки поступил в оториноларингологическое отделение городской клинической больницы № 2 им. Д.Н. Матвеева для проведения реконструктивной операции.
В беседе с экспертом гражданин Л. пояснил, что травму головы получил в результате удара кулаком во время драки в одном из ресторанов г. Хабаровска. В ходе проведения судебно-медицинской экспертизы следственными органами поставлен ряд вопросов, в том числе о возможности образования данного повреждения в результате удара кулаком. Было установлено, что тупая травма головы в виде вдавленного перелома лобной кости, с ушибом головного мозга средней степени тяжести явилась опасной для жизни и по пункту 6.1.2 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, введенных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н, расценивается как тяжкий вред здоровью. Вдавленный перелом лобной кости в проекции лобной пазухи образовался в результате воздействия тупым твердым предметом. Травмирующая поверхность твердого тупого предмета, воздействовавшего на лобную область Л., имела ограниченные размеры, что подтверждается видом повреждения лобной кости (перелом), характером перелома (фрагментарный, вдавленный), его расположением. Таким предметом мог быть кулак либо иные тупые предметы с подобными свойствами травмирующей поверхности. На коже в проекции перелома не отразились размер и форма травмирующей поверхности тупого предмета, поэтому высказаться в категоричной форме об индивидуальных и узкогрупповых свойствах травмирующей поверхности тупого твердого предмета, от действия которого образовался перелом, не представилось возможным. Рельеф травмирующей поверхности был гладким, о чем свидетельствует отсутствие повреждений кожи в проекции перелома.
В ходе дальнейшего расследования по данному уголовному делу изъята видеозапись с камеры наружного наблюдения, отражающая описываемые события. При изучении видеозаписи установлено, что потерпевший и нападавший получали друг от друга удары руками и ногами. Удары ногами наносились не выше области груди. При ударах руками каких-либо посторонних предметов в них не было. К тому же участники драки не падали и не ударялись о посторонние предметы окружающей обстановки.
Приведенный случай показывает, что невооруженной рукой человека возможно причинение вдавленных переломов лобной кости, когда они локализуются в проекции лобной пазухи. При этом каких-либо наружных повреждений в виде кровоподтеков, ссадин, ушибленных ран может не образовываться.
Сила удара кулаком, как свидетельствуют данные специальной медицинской литературы, вполне достаточна для образования перелома костей черепа, тем более в проекции лобной пазухи, где лобная кость имеет наименьшую прочность [4].
Травма в виде вдавленного перелома лобной кости в проекции лобной пазухи, образовавшаяся в результате удара кулаком, достаточно редко, но встречается в экспертной практике.
Список литературы
- Белых, А.Н. Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных действиями невооруженного человека : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1993. – С. 41.
- Громов, А.П.
Биомеханика травмы (повреждения головы, позвоночника и грудной клетки). – М. : Медицина, 1979. – С 81–84. - Краниофациальная травма / С.А. Еолчиян, А.А. Потапов, Ф.А. Ван Дамм и др. // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме : в 3 т. Т. 3 / А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. – М., 2002. – Гл. 16.
- Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова и др. – М., 2002. – С. 313–364.
- Капустин, А.В.
Об экспертной оценке силы ударов тупыми твердыми предметами // Судебно-медицинская экспертиза. – 1999.– № 1. – С. 18–20. - Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 1. – М. : Медицина, 1966.
- Rohrich, R.J. Management of frontal sinus fractures. Changing concepts / Rohrich, L.H. Hollier // Clin Plast Surg. – 1992. – № 19:1. – Р. 219–232.
- Strong, E.B. Frontal sinus fractures: current concepts // Craniomaxillofacial Trauma Reconstr. – 2010. – № 2. – Р. 161–175.
Источник