Перелом костей черепа при кт

В отличие от «классической» рентгенографии КТ более чувствительный метод в визуализации переломов черепа, особенно – его основания. На обычных краниограммах небольшие переломы, особенно, локализованные в области клиновидной кости, можно пропустить, так как они не всегда заметны, на КТ же пропустить их гораздо сложнее даже неопытному интерпретатору. Травма головы – прямое показание к проведению компьютерной томографии. Исследование при травме должно выполнятся как можно раньше, в первые часы.

Изменения костей, которые можно выявить на КТ при черепно-мозговой травме

Патология, видимая на КТ при ЧМТ – это собственно переломы (выглядят на сканах как тонкая темная полоска на костях свода либо основания черепа). Иногда переломы, расположенные в просматриваемой интерпретатором плоскости, не заметны глазу – в этом случае необходимо построение реформаций в иных плоскостях и (обязательно) трехмерных реконструкций. Переломы черепа по своему характеру могут быть импрессионными (со вдавлением внутрь черепной коробки), линейными; оскольчатыми; множественными. При прохождении плоскости перелома через придаточную пазуху носа в ней можно обнаружить гиперденсное содержимое (кровь), что также применимо для пирамиды височной кости – перелом сосцевидного отростка, пирамиды сопровождается резким снижением пневматизации воздухоносных ячеек (необходим дифференциальный диагноз с отитом, мастоидитом, особенно когда изображение перелома сомнительно). При описании перелома на КТ необходимо обращать внимание на следующие моменты: локализацию перелома (какие кости затрагивает), вид перелома (вдавленный, линейный, оскольчатый и т. д.), при вдавленном переломе – степень импрессии (вдавления отломка), направление плоскости перелома (например: перелом затылочной кости с переходом на основание черепа через большое затылочное отверстие), наличие осколков и их локализацию.

Данные изображения демонстрируют перелом теменной кости с левой стороны в двух местах (с некоторой импрессией отломков) – перелом отмечен стрелкой, а также отек мягких тканей головы и экстракраниальную гематому слева.

На изображениях – перелом правой височной кости (отмечен стрелкой), который выглядит как тонкая темная полоска на аксиальном (слева) и корональном (справа) срезах

Обязательно необходимо оценить головной мозг и оболочки – в «мягкотканом» режиме. Крайне часто переломы черепа сочетаются с ушибом (контузией) мозга. Ушибы мозга классифицируются различными способами, наиболее распространена классификация Корниенко, которая выделяет 4 вида ушибов, однако на практике лучше не использовать классификации, которые могут быть неизвестны клиницистам, описывая повреждения мозга как, например, «внутримозговая гематома» или «участок размозжения». Наиболее типичная картина на КТ при ушибах мозга – наличие гиподенсного очага с одним (либо несколькими) гиперденсными включениями, расположенного непосредственно вблизи точки приложения силы, либо на противоположной стороне – по механизму противоудара. Гиперденсный участок – это внутримозговая гематома (множественные гематомы), возникающая вследствие разрыва кровеносных сосудов при травме, гиподенсный участок может быть проявлением размозжения вещества мозга, а также его отека (или того и другого вместе).

Типичные изменения головного мозга при травме: на крайнем левом изображении желтым кружком выделен очаг контузии, цифрой 1 отмечены кровоизлияния в мозг, цифрой 2 – отек вещества мозга, цифрой 3 – изменения экстракраниальных тканей в виде отека и подкожной эмфиземы. На крайнем правом изображении цифрой 1 отмечены пузырьки газа в полости черепа (пневмоцефалия), цифрой 3 – гематомы, а цифрой 2 – отек мозга.

Этот же пациент, «костное» электронное окно и трехмерная реконструкция черепа: стрелками на левом изображении и изображении посередине отмечены переломы лобной кости, на крайнем правом – перелом на трехмерной реконструкции

Очень часто при переломах костей черепа на КТ выявляются эпидуральные гематомы – гиперденсные линзовидные участки, своим широким основанием визуально прилежащие к костям (в месте повреждения). Они обычно имеют небольшой объем и не вызывают существенных дислокаций. Выявляются также субдуральные гематомы (справа, слева или под наметом мозжечка). Возникают они при разрыве мостиковых вен, имеют больший (по сравнению с эпидуральными) объем и провоцируют развитие более выраженных дислокаций. Выглядит субдуральная гематома как прилежащая к костям основания черепа «полоска» серповидной формы, распространяющаяся за пределы швов. Структура субдуральной гематомы однородна, когда речь идет о «свежей» травме, через 10-12 часов (особенно при нахождении пациента в одном и том же положении) структура ее начинает изменяться – за счет оседания клеточных элементов крови возникает неоднородность – вверху более темный участок, внизу – более светлый (с плавным переходом цветов).

У данного пациента, длительное время пролежавшего на спине в положении лежа, определяется миграция субдуральной гематомы в затылочную область (отмечена стрелкой). Первоначально гематома располагалась в теменной области справа

На крайнем левом изображении цифрой 1 отмечена паренхиматозная внутримозговая гематома травматического характера, цифрой 2 – участок отека вещества мозга. Имеет место также субарахноидальное кровоизлияние – обратите внимание на правую Сильвиеву щель – она заполнена гиперденсивным содержимым. На изображении в центре и справа визуализируется не совсем типично выглядящая эпидуральная гематома (у этого пациента перелом височной и теменной кости справа).

Представлю также изображения костей данного пациента (рассмотренного выше). Стрелками отмечен перелом височной и теменной костей (на изображении слева – в корональной плоскости, посередине – в сагиттальной, а справа – на MIP-реконструкции). Перелом визуализируется в виде тонкой темной полоски или линии.

При травме головы описанные выше изменения могут сочетаться с субарахноидальным кровоизлиянием травматического характера. Могут также быть выявлены разнообразные дислокационные синдромы (наиболее часто встречающийся из которых – латеральный – вправо или влево в зависимости от локализации патологического участка – контузионного очага – в мозге, степени выраженности отека мозга), иногда – с вклинением участка лобной доли под серп мозга. При повреждении мозжечка может развиться вклинение его миндалин в большое отверстие затылочной кости со сдавлением мозгового ствола, а также мозжечково-тенториальное вклинение. При локализации очага контузии в височной доле – височно-тенториальное вклинение.

Данные изображения, полученные у одного пациента с черепно-мозговой травмой, иллюстрируют: крайнее левое – множественные очаги контузии по типу внутримозговой гематомы в обеих гемисферах головного мозга (выделены кружками), посередине – цифрой 2 отмечено субарахноидальное кровоизлияние, цифрой 1 – небольшая эпидуральная гематома; на крайнем правом изображении цифрой 1 отмечена кровь в бороздах мозга, цифрой 3 – очаг контузии правой теменной доли, цифрой 2 – субдуральная гематома левосторонней локализации.

На изображениях представлено острое состояние – субарахноидальное кровоизлияние, возникшее в результате травмы головы. Обратите внимание на выделенную кружком область – плотность содержимого борозд мозга там намного выше по сравнении с противоположной стороной вследствие наличия в них «свежей» крови.

На изображении слева – признаки эпидуральной гематомы (в виде гиперденсной полоски в затылочной области справа) – у пациента перелом затылочной кости, на правом изображении цифрой 1 отмечены множественные очаги контузии мозга в виде внутримозговых гематом, а цифрой 2 – зона травматического отека мозга

Множественные внтуримозговые травматические гематомы, субарахноидальное кровоизлияние, небольшая эпидуральная гематома у пациента (отмечены стрелками и кружком) с переломом теменной и височной кости (изображения в корональной и сагиттальной плоскости)

Какие бывают переломы черепа

• У 90% пациентов с переломом черепа имеется внутричерепное повреждение.
• Частота: Встречается примерно у 3% пострадавших с черепно-мозговой травмой
• Травматическое нарушение целости мозгового или лицевого черепа
• На­рушение целости внутренней и наружной пластинок.

 Выделяют перелом  костей основания и свода череп:

• Перелом основания в свою очередь подразделяется на линейный, оскольчатый и вдавленный перелом черепа.
• Переломы свода же делят на : перелом передней, средней, задней черепной ямки.
• Редко, но все же, встречаются комбинированные переломы свода и основания.

Клинические проявления

Переломы свода и основания черепа проявляются такими симптомами:

• Ретроградная амнезия
• Головная боль
• Рвота, тошнота
• Головокруже­ние
• Абсолютным показанием для КТ головы является бессознательное состояние пострадавшего с множественными травмами и прием пациен­том антикоагулянтов, даже если на первый взгляд признаки перелома черепа отсутствуют.
• В случае отсутствия клинической симптоматики у пациента методы визуализации не показаны (и особенно рентгенография черепа).

Какой метод диагностики вклинения мозга выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора:

•  МСКТ

Что покажет рентген головы при переломе черепа

• Является устаревшим методом, поскольку не позволяет исключить внутри­черепную травму
• Немецкое общество детских неврологов рекомендует по возможности использовать КТ при первичной диагностике черепно­мозговых травм
• Обычная рентгенография используется лишь при изо­лированной травме лицевого черепа (передняя аксиальная проекция в виде «ручки кувшина»), при переломе скуловой дуги, подбородочно-носовая и носолобная проекции — при переломе средней зоны лица и околоносовых пазух
• Поиск косвенных признаков перелома (уровни жидкости, воздух).

Что покажут снимки КТ головного мозга при переломе костей черепа

• Должны быть представлены в костном алгоритме и документированы в костном окне, например, w 400 с 1500
•  Нарушение целости свода черепа, прослеживаемое на нескольких срезах
• При переломах средней зоны лица необходимы мультипланарные реконструкции, например, во фронтальной плоскости при переломах дна глазницы и в сагиттальной плоскости при переломе височно-нижнечелюстного сустава
• Жидкость в пирамиде или в околоносовых пазухах является косвенным признаком перелома у постра­давших с черепно-мозговой травмой
• Интракраниальный воздух служит симптомом открытого перелома лобной или височной кости
• Истечение ЦСЖ диагностировать сложно; иногда это возможно только при интратекальном контрастировании (КТ в положении больного на животе).

Информативна ли МРТ черепа при переломе

• При повреждениях атлантоосевого сочленения
• На Т2-ВИ с насыщением сигнала жира визуализируется гиперинтенсивный отек костного мозга.

 Что хотел бы знать лечащий врач 

• Сопутствующие внутричерепные повреждения
• Смещение костных фрагментов.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с переломом костей черепа

Застарелый перелом : 

— Закругленные края в отличие от свежего перелома

 — Нет припухлости соответствующих мягких тканей

 Шов   : 

— Нелегко  дифференцировать   с  переломом, особенно у детей

— Склерозированные края

— Обычно симметричный

— Типичная локализация: ламбдовидный шов, височно­скуловой шов, сагиттальный шов, венечный шов

 Расхождение шва: 

— Асимметрично расширенный шов

— Обычно с сопутствующим внутричерепным по­вреждением

 Аномалии: 

— Различные аномалии, особенно на основании че­репа, например, костный дефект дна орбиты, «бу­мажная» пластинка, затылочная чешуя

— Нет сопутствующих симптомов, гематомы, при­пухлости мягких тканей

— Нет клинических данных, указывающих на по­вреждение

Лечение

• Изолированные переломы черепа без смещения и без сопутствующего внутричерепного кровоизлияния не требуют лечения
• Переломы со сме­щением могут быть показанием к операции

Врачи каких специальностей диагностируют и лечат перелом черепа

— Травматолог (определение наличия перелома)

— Невропатолог (определение неврологического статуса)

— Нейрохирург (по показаниям – открытый, проникающий перелом костей черепа,  наличие гематом на голове)

Прогноз 

• Прогноз при переломах без смещения и без сопутствующего внутриче­репного кровоизлияния благоприятный.

 Возможные осложнения

Перелом основания и свода черепа влечет тяжелые последствия:

• Воспалительно-гнойные процессы (менингит, энцефалит)
• Бесконтрольное повышение артериального давления
• Метеонестабильность
• Головные боли
• Посттравматическая эпилепсия 

Множественные переломы основания черепа (стрелки; а): пирамиды и чешуи височной кости, стенки клиновидной пазухи и венечного отростка нижней челюсти (стрел­ка,; b). КТ с высоким разрешением, аксиальный срез (а) и косая сагиттальная реконструкция (b). 

Перелом дна и крыши орбиты слева. КТ в аксиальной плоскости с высоким разрешением, трехмерная реконструкция. Степень смещения фрагментов визуализи­руется в трех измерениях, что облегчает предоперационное планирование