Перелом костей лицевого скелета у детей

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА У ДЕТЕЙ

1. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ НА ЗАНЯТИИ:

1. Анатомо-физиологические особенности детского организма.

2. Рентгенологические особенности детского возраста.

3. Ушибы у детей.

4. Острый неэпидемический сиалоаденит у детей.

5. Хронический неэпидемический сиалоаденит у детей.

6. Калькулезный сиалоаденит у детей.

7. Методы лечения воспалительных заболеваний слюнных желез у детей.

8. Особенности техники удаления конкрементов слюнных желез у детей.

ХОД ЗАНЯТИЙ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КЛИНИКУ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ЛИЦА.

· У детей младшего возраста переломы челюстей возникают значительно реже, что связано с большей эластичностью костей детского скелета вообще и челюстей в частности, значительно большей толщиной надкостницы и обильным ее кровоснабжением. У детей чаще, чем у взрослых встречаются поднадкостничные переломы, особенно в области угла нижней челюсти.

· У детей старшего возраста частота переломов увеличивается, что обусловлено уменьшением слоя подкожно-жировой клетчатки, увеличением силы удара (благодаря увеличению роста и более стремительному перемещению), снижением эластичности костей (за счет постепенного увеличения их неорганического компонента), рассасыванием корней временных зубов и прорезыванием постоянных и уменьшением костной пластинки компактного вещества кости.

· Наличие зубных зачатков ослабляет прочность челюстных костей. При прохождении линии перелома через зубные фолликулы возможно развитие остеомиелита, инфицирование и гибель зачатков постоянных зубов.

· Возможно повреждение зон роста челюстей.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЛО У ДЕТЕЙ

· Альвеолярный отросток у новорожденных и детей младшего возраста проецируется на одном уровне с небными отростками.

· Зачатки верхних зубов у детей грудного возраста проецируются непосредственно под глазницей, а по мере роста верхней челюсти в вертикальном направлении постепенно смещаются ниже.

· Верхний контур верхнечелюстной пазухи у детей до 3 лет проецируется в виде узкой щели, а нижний теряется на фоне зубных зачатков и прорезавшихся зубов. До 8-9 лет дно пазухи проецируется на уровне нижнего края грушевидного отверстия.

· Размеры тени временных зубов небольшие, пульповая камера относительно велика и четко очерчена, эмаль, дентин и цемент, не обладая такой плотностью как у взрослых, обуславливают менее интенсивную тень, чем у постоянных зубов. В области верхушки корня еще не сформированного корня временного зуба четко виден дефект, заполненный остатком зубного мешочка.

· Учитывая, что зубной зачаток может при прорезывании изменять свое положение в различных направлениях, не следует расценивать обнаруженное на рентгенограмме смещенное его положение как постоянное и патологическое.

· В возрасте 6-7 лет на рентгенограмме у ребенка видны обе генерации зубов (20 временных и 28 постоянны), расположенные в 3 ряда (прорезавшиеся временные зубы, непрорезавшиеся постоянные зубы, клыки)

Переломы челюстей возникают чаще всего в результате случайного падения и ушиба, а также при автодорожных происшествиях.

Анатомо-физиологические и рентгенологические особенности зубочелюстной системы у детей позволяют выделить 3 возрастные группы.

— Дети раннего возраста (до 2,5 года), когда происходит прорезывание временных зубов, но их корни находятся в начальной стадии формирования.

— Дети в возрасте от 2,5 до 6 лет, когда закончилось прорезывание временных зубов и формирование их корней.

— Дети в возрасте от 6 до 12 лет, когда происходит рассасывание корней временных зубов прорезывание постоянных, корни которых находятся в стадии формирования.

УШИБЫ

Ушибы надкостницы и костей у детей часто способствуют усиленному периостальному построению кости в месте травмы, что клинически проявляется утолщением кости, имитируя новообразование. Утолщение кости появляется не ранее 3-4 недель после травмы и рентгенологически проявляется в виде напластования костных разрастаний. Первые недели костные разрастания имеют нежный рисунок, а позже переходят в более плотную, слоистую кость.

Ушибы кости выявляются только в детском и подростковом возрасте, протекают при закрытой травме и приводят к развитию асептического воспаления в кости. Первые симптомы асептического воспаления кости развиваются через 2-4 недели в виде утолщения кости, которое медленно нарастает. В патологическом очаге появляются сильные боли, иногда усиливающиеся по ночам, Пальпация кости болезненна. На рентгенограмме определяются обширные очаги резорбции губчатого и коркого вещества, в зоне разрежения появляются участки остеосклероза, напоминающие секвестры. За пределами каости становится видимой слоистая периостально постороенная кость. Для дифференциальной диагонстики с опухолями часто приходится применять гистологическое исследование.

ПЕРЕЛОМЫ

Поднадкостничные переломыхарактеризуются тем, что сломанная кость отается покрытой надкостницей. Смещение кости не наблюдается или незначительно.

Переломы по типу «зеленой веточки». Это всегда полные переломы кости, они объясняются гибкостью костей у детей. По этому типу наиболее часть протекают переломы мыщелковых отростков. При этом наблюдается разрыв компактной пластинки и губчатого вещества по наружной поверхности отростка. С внутренней вогнутой поверхности компактная пластинка кажется непрерывной. Надкостница с внутренней поверхности сохраняет целостность и препятствует дальнейшему смещению фрагментов.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Классификация переломов нижней челюсти:

• открытые и закрытые;
• полные и неполные;
• одиночные, двойные, множественные;
• односторонние и двухсторонние;
• линейные и оскольчатые;
• со смещением отломков и без смещения;
• травматические и патологические;
• прямые и непрямые.

Классификация переломов нижней челюсти у детей (В.С.Дмитриева).

I. Переломы тела нижней челюсти.

· Одинарные: в центральном участке нижней челюсти, в боковом участке нижней челюсти, в области угла нижней челюсти.

· Двойные: в центральном участке нижней челюсти, в боковом участке нижней челюсти, центрального, бокового или в области угла.

II. Переломы ветви нижней челюсти.

· Одинарные: собственно ветви, суставного отростка, венечного отростка

· Двойные: собственно ветви и суставного или венечного отростка, шеек суставных отростков.

III. Сочетанные переломы тела и ветви нижней челюсти.

· Односторонние и двусторонние: тела и собственно ветви нижней челюсти, тела и суставного отростка или венечного отростка.

Наиболее характерные признаки перелома нижней челюсти:

1. Травма мягких тканей челюстно-лицевой области (ссадины, ушибы, гематомы, раны). Повреждения мягких тканей лица, сопровождаемые выраженными отеками, значительно затрудняет диагностику переломов нижней челюсти у детей.

2. Боль, симптом «ступеньки» и симптом «крепитации», выявляемые при пальпации по краю нижней челюсти, симптом непрямой нагрузки.

3. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка, подвижность зубов и кровотечение изо рта, выявляемые при осмотре полости рта.

4. Патологическая подвижность нижней челюсти, определяемая путем биманульной пальпации.

5. Неврологические нарушения в результате травмы нижнеальвеолярного нерва.

6. Нарушение целостности костной ткани нижней челюсти. Для диагностики перелома нижней челюсти проводят ортопантомографию костей лицевого скелета, рентгенографию нижней челюсти в прямой и боковой проекциях. Для решения «судьбы» зубов, находящихся рядом с линией перелома, часто проводят рентгенографию этих зубов. Для точной диагностики перелома нижней челюсти требуется рентгенографическое обследование, как минимум, в двух проекциях. Для рентгенологической диагностики переломов в области мыщелкового отростка нижней челюсти часто используют томографию или зонографию височно-нижнечелюстных суставов. При необходимости возможна компьютерная диагностика переломов нижней челюсти.

Переломы костей лица появляются по ряду причин, чаще всего связанных со спортом. Они могут быть следствием контакта между спортсменами (удары головой, кулаком, локтем), контакта со снаряжением и оборудованием (мяч, шайба, руль, гимнастическое оборудование) или контакта с окружающей средой или препятствиями (деревья, стены). В некоторых видах спорта (футбол, бейсбол, хоккей) отмечается высокий процент травм лица.

Переломы костей лица

Лицевой отдел черепа имеет сложную структуру. Он состоит из лобной кости, скуловых, орбитальных костей, носовых, верхнечелюстных и нижнечелюстных и других костей. Часть из них располагается глубже в лицевой структуре. К этим костям прикрепляются мышцы, обеспечивающие процессы жевания, глотания и речи.

Одним из самых распространенных переломов лицевых костей является перелом носа. Также может произойти травмирование других костей. Может оказаться сломана как одна кость, так и несколько. Множественные переломы чаще возникают в результате автомобильной или другой аварии. Переломы могут быть односторонними (встречаются с одной стороны лица) или двусторонними (с обеих сторон лица). Ниже можно увидеть на фото переломы лицевых костей.

Является ли такая травма серьезной проблемой

Некоторые типы переломов костей лицевого скелета относительно незначительны, другие же могут нанести серьезный вред и даже быть опасными для жизни. Вот почему важно проводить правильную диагностику и лечение, прежде чем могут возникнуть серьезные осложнения.

Лицевые нервы и мышцы, ответственные за ощущения, мимику и движения глаз, расположены вблизи костей лица. В непосредственной близости находится мозг и центральная нервная система (ЦНС). Переломы лицевых костей могут привести к повреждению черепных нервов в зависимости от конкретного типа и местоположения перелома. Переломы орбитальной кости (глазницы) могут привести к проблемам со зрением. Переломы носа могут затруднить дыхание или восприятие запахов. Кроме того, переломы челюстных костей могут вызывать проблемы с дыханием или затруднять прием пищи и речь.

При возникновении травмы лицевых костей пострадавший должен немедленно обратиться за медицинской помощью.

Виды переломов

Существует несколько основных типов переломов костей лицевого отдела черепа. Их классифицируют по разным основаниям, в частности по их локализации. Для переломов костей лицевого скелета МКБ 10 включает рубрикаторы, которые определяют характер повреждения в зависимости от типа травмы: он может быть закрытым, открытым или неопределенного типа.

По степени тяжести переломы лицевых костей делят на 4 группы:

• при переломе первой степени кожа повреждается осколком изнутри;
• при переломе второй степени отмечается наличие поверхностной раны кожи и мягких тканей, небольшое засорение раны;
• при переломе третьей степени наблюдаются массивные мягкотканые травмы, которые могут сопровождать травмы магистральных сосудов и периферических нервов;
• при переломе четвертой степени отмечается субтотальная или тотальная ампутация сегментов.

Переломы носовой кости

Этот тип является наиболее распространенным. Носовая кость состоит из двух тонких костей. Для того чтобы сломать носовые кости, требуется меньше усилий, чем при переломе других костей, так как они достаточно тонкие. При переломе нос, как правило, выглядит деформированным, появляются болевые ощущения. Отек может затруднить оценку повреждения. Носовые кровотечения и кровоподтеки вокруг носа являются распространенными симптомами при этой травме.

Переломы лобной кости

Лобная кость — основная кость в области лба. Перелом чаще всего встречается в середине лба. Именно там кости самые тонкие и самые слабые. Повреждение может привести к тому, что кость будет вдавлена внутрь. Для того чтобы сломать лобную кость, требуется значительная сила, поэтому часто эта травма может сопровождаться другими травмами лица, черепа или неврологическими повреждениями. Это может вызвать ликворею (истечение спинномозговой жидкости), травмы глаз и повреждение носового канала.

Переломы скуловых костей

Скулы прикрепляются в нескольких точках к верхней челюсти и костям черепа. При их переломах возможны также травмы близлежащих костей, в частности, повреждение пазух верхней челюсти. В результате травмы может сломаться скуловая кость, скуловая луга, или то, и другое одновременно.

По отзывам самих пациентов, такие переломы часто вызывают асимметрию лица. Переломы скуловой кости составляют большую часть переломов челюстно-лицевых костей.

Орбитальные переломы

Существует три основных типа таких травм:

1. Перелом орбитального обода (внешнего края), самой толстой части глазницы. Потребуется большая сила, чтобы сломать эту кость. Такой перелом может сопровождаться повреждением зрительного нерва.
2. Перелом обода, распространяющийся на нижний край и дно орбиты. В этом случае наблюдается перелом лицевой кости под глазом.
3. Перелом самой тонкой, нижней части глазницы. В этом случае орбитальный обод остается неповрежденным. Глазные мышцы и другие структуры могут быть травмированы. При такой травме возможно ограничение подвижности глазного яблока.

Переломы костей средней зоны лица

При тупых травмах часто возникают переломы вдоль трех линий, проходящих по стыкам костей, в наиболее тонких и слабых местах, а также там, где располагаются физиологические отверстия. Согласно классификации Ле Фор, выделяют три основных типа переломов, но могут встречаться и их вариации:

— Перелом Ле Фор I. При такой травме ломается скуловая кость и верхняя челюсть, они полностью разъединяются с другими костями черепа. Часто сопровождается переломом основания черепа.

— Перелом Ле Фор II. Линия разлома проходит от нижней части одной щеки, под глазом, через нос и к нижней части другой щеки.

— Перелом Ле Фор III. В этом случае отламывается альвеолярный отросток, Линия разлома проходит через носовое дно и верхнечелюстные пазухи. При такой травме повреждается верхнечелюстной нервный узел.

Травмы нижней челюсти

При переломах нижней челюсти чаще всего повреждаются угол нижней челюсти, мыщелковый и суставной отростки, подбородочный отдел. По локализации выделяют переломы тела и ветви нижней челюсти.

Причины

Переломы костей лица возникают по самым разным причинам:

• дорожно-транспортные происшествия;
• спортивные травмы;
• несчастные случаи, в том числе на рабочем месте;
• падения с высоты;
• падения со стоящего или движущегося транспортного средства;
• увечья, нанесенные каким-либо предметом или другим человеком;
• огнестрельные ранения.

Симптоматика

При любом переломе появляются боль, синяки и отеки. Большая же часть симптомов зависит от места перелома.

При переломе нижней челюсти наблюдаются:

• обильное слюноотделение;
• проблемы с глотанием;
• изменение прикуса;
• изменение цвета кожных покровов;
• смещение челюсти.

При переломе верхней челюсти возможны:

• носовое кровотечение;
• отеки под глазами и на веках;
• вытягивание лица.

Симптомы перелома носа могут включать:

• обесцвечивание под глазами;
• блокировку одной или обеих ноздрей или смещение перегородки;
• искривление носа.

Симптомы орбитального перелома:

• размытое, ухудшенное или двойное зрение (диплопия);
• затруднения при перемещении глаз влево, вправо, вверх или вниз;
• распухший лоб или щека или опухоль под глазами;
• впалые или выпуклые глазные яблоки;
• покраснение белков глаз.

Оказание первой помощи

До того как пострадавший будет отправлен к врачу, ему необходимо оказать первую медицинскую помощь. На место травмы необходимо положить холод. Нельзя самостоятельно вправлять смещенные фрагменты костей. В этом случае можно наложить повязку и доставить пострадавшего в медицинское учреждение.

Диагностика

Прежде всего определяется наличие каких-либо опасных для жизни травм. Врач должен проверить, блокирует ли что-либо дыхательные пути или носовые проходы, оценить размер и реакцию зрачка, определить, есть ли какие-либо повреждения центральной нервной системы.

Затем врач выясняет, как и когда произошла травма. Пациент или его представитель должен предоставить информацию о том, есть ли какие-то другие медицинские проблемы, например, хронические заболевания, предыдущие травмы лица или операции. После этого проводится физический осмотр лица на наличие признаков асимметрии и повреждения двигательных функций.

Для диагностики может потребоваться КТ-сканирование.

При переломе носа рентген может не потребоваться, если отек ограничен мостом носа, пациент может дышать через каждую ноздрю, нос прямой, и на перегородке нет сгустка крови. В противном случае проводится рентгенография.

Также врач может направить на компьютерную томографию (КТ), чтобы определить точное местоположение и тип перелома или переломов.

Лечение

Тип лечения будет зависеть от места и степени повреждения. Целью лечения переломов лица является восстановление нормального внешнего вида и функции пострадавших областей.

Перелом лица может заживать без вмешательства врача, если сломанная кость осталась в нормальном положении. Тяжелые переломы, как правило, приходится лечить. Лечебные процедуры включают следующее.

Врач ставит сломанные кости в нормальное положение без выполнения каких-либо разрезов. Как привило, этим способом пользуются при переломе носа.

Эндоскопия: при помощи эндоскопа (длинной трубки с камерой и лампочкой), помещаемого внутрь через небольшой разрез, врач рассматривает повреждения изнутри. Во время эндоскопии могут быть удалены небольшие фрагменты сломанной кости.

Медикаменты:

• противозастойные препараты, которые помогают уменьшить отек в носу и пазухах;
• обезболивающие средства;
• стероидные противовоспалительные препараты для уменьшения отека;
• антибиотики в случае риска заражения.

Ортодонтическое лечение проводится при поврежденных или сломанных зубах.

Оперативное вмешательство: врач использует проволоку, винты или пластины для соединения сломанных костей лица.

Реконструктивная хирургия может потребоваться для исправления частей лица, которые деформированы травмой. Иногда приходится удалять части сломанных костей лица и заменить их на трансплантаты.

Реабилитация

После хирургической операции пациент находится в стационаре не менее десяти суток. На сроки выздоровления влияют такие факторы, как время обращения за помощью с момента получения травмы, место и характер перелома. Полное выздоровление после перелома костей лицевого скелета наступает в среднем через месяц. В этот период должны быть исключены повышенные нагрузки, пациенту назначают кальцинированную диету. После выздоровления пациент по назначению врача некоторое время может принимать сосудосуживающие назальные препараты.

Риски

Лечение перелома лицевой кости может привести к появлению отека, боли, кровоподтекам, кровотечениям и инфекции. После операции могут остаться рубцы. В ходе лечения могут быть повреждены близлежащая ткань и нервы, что приведет к онемению. При проведении операции могут быть повреждены носовые пазухи. Даже при хирургическом вмешательстве возможно сохранение асимметрии лица, изменения зрения. Костные и тканевые трансплантаты могут сдвинуться с места, и тогда потребуется еще одна операция. Пластины и винты, используемые для фиксации костей, могут стать источником заражения или нуждаться в замене. Существует также риск образования тромбов.

Последствиями переломов лицевой кости без лечения могут стать асимметрия лица, боли в лице, глазах или слепота. Кровотечение может блокировать дыхательные пути, затрудняя дыхание. Также возможно кровоизлияние в мозг, что может привести к судорогам и быть опасным для жизни.

Превентивные меры

Невозможно полностью предотвратить переломы костей лицевого черепа. Однако существует ряд мер, которые могут уменьшить степень травматизма:

• ношение шлема при езде на велосипеде или мотоцикле;
• использование ремня безопасности в автомобиле;
• использование во время занятий спортом защитного снаряжения (шлемы, маски);
• соблюдение правил техники безопасности при работе.