Перелом лучевой кости в типичном месте перелом коллеса
Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.
Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.
Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.
Виды переломов луча (краткая классификация)
Перелом дистального отдела лучевой кости почти всегда происходит около 2-3 см от лучезапястного сустава.
Перелом Коллеса
Один из наиболее распространенных переломов дистального отдела лучевой кости – «перелом Коллеса», при котором отломок (сломанный фрагмент) дистального отдела лучевой кости смещен к тыльной поверхности предплечья. Этот перелом был впервые описан в 1814 году ирландским хирургом и анатомом, Авраамом Коллесом.
Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.
Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
• Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
• Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
• Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
• Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.
Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней — локтевой кости.
Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.
Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.
Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.
Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах. 
Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.
Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.
Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.
Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.
Распространенное у обывателя понятие «вправление перелома» –неверное. Устранение смещения отломков правильно называть –репозиция.
После репозиции костных отломков рука фиксируется гипсовой лонгетой в определенном положении (зависит от вида перелома). Лонгетная повязка обычно используется в течение первых нескольких дней, в период нарастания отека. После этого имеется возможность поменять лонгету на гипсовую циркулярную повязку или полимерный бинт. Иммобилизация при переломах луча продолжается в среднем 4-5 недель.
В зависимости от характера перелома могут понадобиться контрольные рентгенограммы через 10, 21 и 30 дней после репозиции. Это необходимо для того, чтобы вовремя определить вторичное смещение в гипсе и принять соответствующие меры: повторное устранение смещения или операция.
Повязка снимается через 4-5 недель после перелома. Назначается ЛФК лучезапястного сустава для наилучшей реабилитации.
Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).
Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами
Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.
Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).
Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.
До операции:
После операции:
До операции:
После операции
Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.
Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.
Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);
Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.
Источник
В 1814 г. этот вид перелома был впервые описан Colles.
Перелом происходит на 2- 3 см выше суставной линии и захватывает всю толщу нижнего конца кости. Наблюдается смещение нижнего фрагмента кзади (рис. 248).
Рис. 248. Перелом Коллеса (перелом луча в типичном месте). Типичная деформация в виде вилки, образовавшаяся вследствие смещения кзади периферического отломка.
Обычно перелом возникает при падении на ладонь, когда кисть направляется кзади и в лучевую сторону. При нормальном лучезапястном суставе нижний конец луча имеет ясно выраженную переднюю вогнутость и суставная поверхность слегка направлена кпереди и кнутри. После перелома Коллеса эта вогнутость исчезает, так как небольшой нижний фрагмент смещается и наклоняется кзади (рис. 249, 250).
Рис. 249. Перелом Коллеса со смещением и отклонением кзади. Боковое смещение в лучевую сторону и вклинение нижнего фрагмента.
Рис. 250. Тот же случай после ручной репозиции. Суставные поверхности лучевой кости имеют должное направление книзу и кпереди.
Имеются также смещение, отклонение в лучевую сторону и вклинение отломков. Нижний фрагмент часто раздроблен. Выявляются дополнительные линии переломов, распространяющиеся к суставной поверхности.
Лечение
Причины нарушения функции при несовершенной репозиции
При плохой репозиции смещенного кзади отломка нарушение оси сустава вызывает его постоянную слабость. Трение сухожилий сгибательных мышц по переднему краю может вызвать повторные вспышки тендосиновита. Кроме того, лучевая половина нижнего радио-ульнарного сочленения смещается с небольшим фрагментом. Имеются подвывих сустава и ограничение радио-ульнарных движений.
Если отклонение в лучевую сторону вместе со смещенным отломком не репонируется, то резко выступает нижний конец локтевой кости. Такая деформация становится особенно ясной через несколько недель после спадения отека. Самое легкое смещение в лучевую сторону дает значительную деформацию. Смещение в лучевую сторону возможно только при разрыве внутренней связки сустава или при отрыве шиловидного отростка локтевой кости. Редко наблюдается костное срастание. Сращение посредством фиброзной ткани происходит через 2-3 месяца. Некоторая неловкость может оставаться в этой области долгое время и после срастания лучевой кости. Иногда имеют место также разрыв треугольного фиброхряща н постоянная неустойчивость нижнего конца лучевой кости. В очень немногих случаях смещение кзади вызывает растяжение срединного нерва впереди области лучезапястного сустава. Это осложняется временным невритом срединного нерва с покалыванием и онемением пальцев, слабостью мышц.
Ручная репозиция
По окончании лечения поврежденная конечность не должна отличаться от здоровой. Если такой результат не достигнут, то значит метод репозиции и иммобилизации был неправильным. Наиболее частой причиной неудач является неточная репозиция смещения луча. Особое внимание должно быть обращено не только на то, чтобы отталкивать и направлять нижний фрагмент кпереди, но также сильно направлять его к локтевой кости. Нет оснований опасаться чрезмерного корригирования смещения, как бы сильно ни было ручное давление.
Не следует производить попыток разъединять смещенные отломки, увеличивая смещение кзади, так как это усугубляет повреждение тканей впереди лучезапястного сустава. Не представляет трудности разъединить отломки сильным вытяжением отдельно за большой палец и остальные пальцы. После этого репозиция смещения должна быть дополнена прямым давлением на фрагмент. Можно одновременно репонировать смещение отломков кзади и кнаружи одним движением, которое пронирует нижний фрагмент и толкает его кпереди. Эта техника не вполне устраняет смещение отломка в наружную сторону. Лучше производить два различных маневра. Сначала, после предварительного вытяжения, хирург охватывает своей рукой возвышение большого пальца и заднюю поверхность нижнего фрагмента; его пальцы сходятся на передней поверхности. Противодавление хирург оказывает другой рукой, положенной на переднюю поверхность предплечья. Фрагмент отклоняется и отталкивается кпереди и пронируется. После этого хирург возвышение большого пальца своей правой руки помещает с лучевой стороны шиловидного отростка луча больного, а его левая рука находится с противоположной стороны конечности. Фрагмент очень сильно отталкивается кнутри по направлению к локтевой кости.
Иммобилизация после репозиции
Иммобилизация в желобоватой шине или с ватной прокладкой вредна, громоздка и таит в себе опасность повторных смещений. Гораздо более эффективной является хорошо отмоделированная гипсовая повязка без прокладки. Как только произведена репозиция отломков, ассистент захватывает большой палец больного одной рукой, а остальные пальцы — другой и поддерживает сильное вытяжение, в то время как хирург накладывает гипсовую повязку. Гипсовую лонгету накладывают от пястных головок до уровня локтя и удерживают в таком положении наложением круговых гипсовых бинтов. Гипсовая повязка должна заходить на лучевую сторону пястной кости большого пальца до основания eminencia thenar кпереди над лучезапястным суставом до бугристости ладьевидной кости, но не на ладонь.
В то время как гипс засыхает, пальцы левой руки хирурга моделируют его так, чтобы воспроизвести вогнутость лучевой кости, а правая рука отталкивает нижний фрагмент и запястье кнутри и кпереди. Сильного сгибания лучезапястного сустава необходимо избегать. После того как гипс высох, руку в гипсовой повязке удерживают бинтом, проведенным через ладонь. Гипсовая лонгета не должна выходить за пределы горизонтальной складки ладони, являющейся уровнем пястно-фаланговых сочленений.
Предупреждение смещения
Репозиция перелома Коллеса не представляет трудностей, но наложение гипсовой повязки, которая должна быть достаточно тугой, чтобы предупредить смещение, но не нарушить кровообращение, требует опыта и искусства. Перелом может быть настолько раздробленным, что без точного моделирования в гипсовой повязке деформация может повториться и перелом срастется со смещением в лучевую сторону или кзади. Этого можно избежать при точной первичной репозиции и хорошем моделировании при наложении новой гипсовой повязки, если при первичной репозиции имелся значительный отек или припухлость сустава. Нет необходимости в фиксации киршнеровской проволокой, проведенной через шейки костей и гипсовую повязку.
Последующее лечение
Самый важный этап лечения начинается после репозиции и иммобилизации перелома. Хирург обязан удостовериться, что после наложения гипса сохраняется полная свобода движений пальцев и плеча. Промедление с началом активных движений в этих суставах даже на 7-10 дней может вызвать такую тугоподвижность суставов, что если со временем и окажется возможным восстановление подвижности, то это потребует сложного лечения в течение нескольких месяцев.
Как только больной приходит в себя после наркоза, его надо обучить трем видам упражнений пальцев и плеча. Ему дают указания повторять такие движения не реже чем каждый час в течение дня.
Упражнения пальцев
Отек пальцев никогда не бывает столь выражен, чтобы мешать движениям. Чем более отечны пальцы, тем больше показаний к активным упражнениям. У больного создается неправильное впечатление, что гипсовая повязка мешает движениям. Следует разубедить его в этом.
Показаны следующие движения:
- Пальцы полностью разгибаются и широко раздвигаются.
- Межфаланговые сочленения сгибаются до соприкосновения кончиков пальцев с ладонью. Проксимальные суставы сгибаются до 110°, а дистальные до 90°.
- Пястно-фаланговые сочленения сгибают до 90°, стараясь кончиками пальцев коснуться передней поверхности лучезапястного сустава. Особое внимание должно быть уделено тому, чтобы указательный палец сгибался полностью и чтобы положение большого пальца не мешало этому движению.
Упражнения плеча
- Производят полное отведение плеча до соприкосновения с головой.
- Плечо ротируют кнаружи так, чтобы рука помещалась сзади шеи.
- Плечо ротируют внутри и пальцами достигают противоположной лопатки.
Отек пальцев
В течение первых дней конечности надо придать возвышенное положение для предупреждения отечности. Может быть даже рекомендован постельный режим с конечностью, приподнятой на подушке, и пальцами, обращенными к потолку. В некоторых случаях необходимо разрезать гипсовую повязку и забинтовать ее по всей длине от ладони до верхней части предплечья. Гипсовую повязку исправляют через несколько дней по исчезновении отека.
Функциональное пользование конечностью
Два-три дня конечность поддерживают косынкой. Упражнения для пальцев и плеча выполняют каждый час. После этого косынку снимают и больному разрешают пользоваться конечностью во время еды, одевания, для домашней и даже легкой профессиональной работы.
Продолжительность иммобилизации
После репозиции перелома гипсовую повязку надо носить 5 недель. Раньше этого срока срастание еще недостаточно крепко для предупреждения повторного смещения. Кроме того, более ранняя смена гипсовой повязки не облегчает восстановления движений, а, наоборот, задерживает восстановление движения в лучезапястном суставе.
При условии, что функциональные движения поддерживаются движениями пальцев, объем движений лучезапястного сустава увеличивается, несмотря на продолжающуюся иммобилизацию сустава.
По прошествии этого срока надобность в защитной повязке совершенно отпадает, за исключением случаев, когда имеется наклонность к отеку конечности. Тогда рекомендуется наложение повязки из пасты Унна на 1-2 недели. Лица физического труда могут приступить к легкой работе через 10 дней после снятия гипса. Полное восстановление трудоспособности наступает через несколько недель.
Раздробленный перелом Коллеса
При переломе может произойти раздробление нижнего отломка луча и суставная поверхность оказывается разделенной на фрагменты. Раздробленный перелом не может служить оправданием неудачной репозиции, но неровности суставной поверхности требуют еще большей тщательности и точности репозиции, чтобы движения в суставе были легкими и безболезненными. Расхождение отломков исправляют прямым давлением между руками хирурга с каждой стороны конечности. Давление сначала применяют в передне-задней, а затем в боковой плоскости. Смещение фрагментов кзади и кнаружи исправляется обычным способом. Имеется полная возможность произвести точную репозицию и восстановить гладкость суставной поверхности даже после тяжелых раздробленных переломов кости.
Неправильно сросшиеся переломы Коллеса
Спустя 2-3 недели после перелома Коллеса еще возможна репозиция перелома. При переломе более чем 6-8-недельной давности деформация может быть исправлена только с помощью остеотомии лучевой кости. В течение первых недель после репозиции часто бывает трудно удержать репонированные отломки и имеется сильная тенденция к повторному смещению кзади и в лучевую сторону. Кроме того, возможна абсорбция кости в месте перелома с легким укорочением лучевой кости. Даже после удачной репозиции фрагментов может создаться диспропорция между длиной костей; более длинная локтевая кость будет выдаваться, создавая деформацию. Оба эти обстоятельства устраняются очень простой и остроумной операцией, которая сначала была описана Jackson и Burrows, а позже Campbell. Резецируют в виде клинышка выдающийся под кожей смещенный конец локтевой кости, после чего производят остеотомию лучевой кости в месте бывшего перелома и клинышек, иссеченный из локтевой кости, вставляют на место произведенной остеотомии лучевой кости таким образом, чтобы поддерживать наклон нижнего фрагмента кпереди и кнутри (рис. 251, 252, 253).
Рис. 251. Неправильно сросшийся перелом луча в типичном месте. Через 8 недель деформация и смещение были репонированы с предварительной резекцией головки локтевой кости.
Рис. 252. После резекции головки локтевой кости и репозиции достигнуты правильное сопоставление отломков и хорошая функция конечности.
Рис. 253. Несросшийся перелом лучевой кости, вызвавший неустойчивость лучезапястного сустава.
1 — рентгенограмма в положении максимального радиального отклонения; 2 — срастание перелома после резекции нижнего конца локтевой кости и репозиции лучевой кости.
——————————
Переломы костей и повреждения суставов
——————————
Источник