Перелом малоберцовой кости голеностопного сустав
Перелом голеностопа представляет собой нарушение целостности костей, входящих в сочленение. Этот вид травмы — один из самых распространенных (каждый четвертый перелом). При этом переломы в области голеностопного сустава относятся к сложным травмам.
Если пострадавшему вовремя не оказана медицинская помощь или лечение было неправильным, существует высокая вероятность нарушений подвижности сустава. Нарушенная функциональность сустава неизбежно ведет к сложностям при ходьбе, пониженной трудоспособности и, в конечном счете, к инвалидности.
к содержанию ↑
Строение голеностопа
Сустав голеностопа имеет блоковидное строение. В результате двигательной активности человека в сочленении происходят сгибания и разгибания, небольшие повороты стопы.
Составные части сустава — дистальные окончания большой берцовой и малой берцовой костей — фиксируются на таранной кости.
За счет дистального утолщения в области большой берцовой кости имеется медиальный (внутренний) мыщелок, а в малой — латеральный мыщелок (наружный).
Костная часть голени окружает таранную кость по обе стороны. Сочленение окружено капсулой сустава. Снаружи имеются связки и мышцы.
Мыщелки (или, попросту говоря, лодыжки) заметны под кожными покровами. Они не защищены подкожно-жировой клетчаткой, мускулатурой или фасциями, а потому легко подвергаются травмированию.
Наиболее распространена травма латеральной или медиальной мыщелки. Не так часто, но бывает и одновременное повреждение двух лодыжек, сопровождающееся подвывихом стопы.
к содержанию ↑
Разновидности переломов
Перелом голеностопа классифицируется как внутрисуставное повреждение. От характера перелома зависят сложность патологии, способы ее лечения и продолжительность реабилитационного периода. Травма может носить открытую или закрытую разновидность.
Если повреждение открытое, происходит смещение отломков костей, в результате чего рвутся кожные покровы, появляется мощный болевой синдром, а рана подвергается инфицированию.
Открытые переломы относятся к наиболее тяжелым и приводят к различным осложнениям. При этом открытые переломы в области голеностопа встречаются довольно редко. В случае открытой травмы не обойтись без хирургического вмешательства, а срок лечения может растянуться на многие месяцы.
Переломы закрытого типа встречаются намного чаще. Такие травмы включают или не включают смещение отломков костей. Травмы со смещением значительно усложняют патологию и ее лечение, становятся причиной длительной нетрудоспособности.
При наличии смещения может быть назначена хирургическая операция. Если же речь идет о трещине в кости, достаточно гипсовой повязки или ортеза. При нарушении целостности кости без смещения обычно удается избежать нарушений в работе голеностопного сустава.
Переломы классифицируют и по линии дефекта кости:
- косые;
- поперечные;
- продольные;
- в виде буквы Т;
- в виде буквы У;
- звездоподобные.
к содержанию ↑
Причины
Перелом ноги в области голеностопного сустава происходит под механическим влиянием внешней силы, воздействие которой позволяет разрушить целостность кости.
Наиболее распространены переломы травматического типа, при которых нарушается целостность здоровых костей. Однако переломы случаются не только из-за травм, но и в результате развития патологического процесса (онкологическое заболевание, остеопороз, туберкулез, остеомиелит). Такие переломы возникают даже при минимальной нагрузке на кость и носят название патологических.
Обратите внимание! Наиболее часто встречающаяся причина перелома в области голеностопа — подворачивание ноги.
К распространенным причинам травматического перелома относятся:
- приземление с высоты на прямые ноги;
- неудачный прыжок с выворотом стопы;
- подворачивание стопы во время ходьбы, бега, занятий спортом;
- мощное механическое воздействие на голень ударного типа;
- падение на ногу тяжести.
Если нога подворачивается вовнутрь, ломается медиальная лодыжка, а если наружу — литеральная. Если стопа по какой-то причине во время получения травмы остается неподвижной, нога скручивается и повреждаются обе лодыжки. При этом происходит подвывих стопы.
В случае падения или неудачного прыжка с высоты ломается таранная кость. Чаще всего такая травма сочетается с разрывом связок в голеностопе, нарушением целостности лодыжек.
к содержанию ↑
Симптомы
Поскольку голеностоп — самый большой сустав в организме, травма столь крупного узла характеризуется выраженными симптомами.
Для открытых переломов характерно наличие раны, из-которой видны отломки кости. Нарушение целостности кости открытого типа сопряжено с наружным кровотечением, может стать причиной болевого и геморрагического шока.
Закрытые переломы отличаются менее тяжким течением. Зачастую чтобы определить, о переломе ли идет речь, необходимо провести инструментальные исследования. Без рентгеновского снимка не обойтись, поскольку нарушение целостности кости закрытого типа очень напоминает по симптоматике другие типы травм (растяжения, вывихи и ушибы).
Признаки перелома в области голеностопа:
- сильный болевой синдром;
- боль не проходит с течением времени;
- болезненные ощущения не покидают даже в состоянии покоя;
- болевой синдром становится более интенсивным при прощупывании сочленения или попытке встать на ногу;
- выраженная отечность в нижней части ноги;
- гематомы под кожей;
- заметные деформации конечности;
- противоестественное положение стопы;
- хрустящий звук (возникает как результат движения отломков кости) при прощупывании ноги.
к содержанию ↑
Диагностика
Чтобы подтвердить диагноз, врач осматривает нижнюю конечность пациента, изучает весь комплекс симптомов и заслушивает жалобы пациента.
После этого назначается рентгенологическое исследование, которое проводится в двух проекциях — прямой и боковой. По снимкам можно установить локализацию перелома, наличие смещения и направление линии образовавшегося дефекта.
Поскольку травма голеностопа — внутрисуставное повреждение, в диагностических целях могут быть назначены дополнительные исследования.
В их числе:
- компьютерная томография;
- ультразвуковое исследование;
- артроскопия.
к содержанию ↑
Первая помощь
После перелома голеностопа (или при подозрении на этот вид травмы) следует без промедления обратиться за медицинской помощью. Медики окажут пациенту неотложную помощь и доставят его в травматологию.
Лучше всего вызвать бригаду «Скорой помощи» на место происшествия, однако если такая возможность отсутствует, больного нужно доставить в травматологическое отделение больницы своими силами. При этом нужно быть готовым оказать экстренную помощь пострадавшему вместо врачей.
В случае нарушения целостности конечности закрытого типа нужно наложить шину на поврежденную конечность. Задача шины — обеспечить неподвижность травмированной ноги. Скорее всего в качестве шины придется использовать подручные материалы, например, толстый картон, доски или даже палки.
Нужно закрепить травмированную ногу выше и ниже перелома голеностопа. Если организовать шину не получается, можно зафиксировать поломанную ногу к здоровой конечности.
Обратите внимание! Прежде чем начинать какие-либо действия, желательно снять с травмированной ноги обувь (если такая возможность имеется). Твердое основание нужно прикрепить к поврежденной конечности.
Чтобы уменьшить болевой синдром, пострадавшему можно предложить обезволивающее средства. Подойдут «Анальгин», «Кетанов», «Ибупрофен» и т. п. Если перелом закрытый, поврежденное место рекомендуется обложить пакетами со льдом — это позволит сократить отечность и ограничить распространение гематомы.
Важно! Если речь идет об открытом переломе, ни в коем случае нельзя пытаться вправить сустав. Результатом самодеятельности может стать болевой шок у пострадавшего и серьезные осложнения травмы.
Открытый перелом сопряжен с кровотечением. Его нужно постараться остановить. Для этого следует наложить жгут чуть выше места кровотечения. Края раны желательно обработать антисептиком (подойдут йод, перекись водорода и т. п.). После антисептической обработки рану нужно закрыть чистой повязкой.
к содержанию ↑
Лечение
Последствия переломов закрытого типа без смещения лечат консервативными методами. На травмированный голеностоп накладывают гипс (так называемая повязка «сапожок») или же ортез (пальцев ноги до колена).
В среднем гипсовую повязку нужно носить 1,5 – 3 месяца. Полное восстановление функциональности нижней конечности после перелома в области голеностопного сустава наступает спустя 3 – 4 месяца.
Если перелом сопровождается смещением отломков кости, необходима репозиция (то есть собирание отломков в единое целое). С этой целью проводится хирургическое вмешательство — остеосинтез.
В ходе операции восстанавливают целостность кости, а отломки фиксируют металлическими винтами, пластинами и спицами. Конструкция эта временная. Примерно спустя год после установки креплений их снимают при повторной операции.
к содержанию ↑
Реабилитация
После перелома в голеностопном суставе необходим реабилитационный период. После снятия гипса пациенту прописывают массаж, лечебную гимнастику, электрофорез. Тактика восстановительного курса определяется сложностью перелома и особенностями общего состояния пациента.
Важную роль в период реабилитации имеет наличие в рационе должного количества кальция, кремния, коллагена и аминокислот. Такие продукты, как сардины, капуста, сыры, молоко, содержат много кальция. Кремнием богаты крупы (ячневая, гречневая, кукурузная, овсяная), бобовые, фисташковые орехи.
Необходимые для реабилитации вещества могут поступать в организм не только с едой, но и в виде отдельных препаратов. Выбор конкретных лекарственных средств и их дозировки — компетенция лечащего врача.
В реабилитационный период больному рекомендуют пройти курс массажных процедур. Массаж позволяет оптимизировать показатели напряженности мышц и связок, улучшить лимфоток и кровоток, увеличить чувствительность голеностопа.
Благодаря массажным процедурам удается восстановить нормальную подвижность стопы. Совместно с массажем используются лечебные мази, которые благоприятно воздействуют на сустав голеностопа.
Во время реабилитации рекомендуется развивать достаточную физическую активность, чтобы разработать сустав (пешие прогулки, хождение по лестнице). Однако не следует чрезмерно усердствовать — сустав нельзя перегружать.
Если ходить без посторонней помощи тяжело, можно использовать палку для опоры. В восстановительных целях полезны плавание и аквааэробика.
Обратите внимание! Восстановительные процедуры предотвращают тугоподвижность голеностопа, позволяют избежать отечности стопы.
Используются в восстановительный период и средства народной медицины. В качестве примера можно привести такой состав: 2 лимона, несколько грецких орехов, по горстке кураги и изюма смешивают с медом. Полученный состав принимают перед каждым приемом пищи по чайной ложке.
к содержанию ↑
Примеры гимнастических упражнений
Физическая нагрузка должна осуществляться как в иммобилизационный, так и в постиммобилизационный период. При этом характер упражнений отличается.
Упражнения для периода иммобилизации:
- Напряжение мускулатуры бедра на поломанной ноге.
- Сгибания и разгибания рук, движения верхними конечностями по кругу.
- Наклоны туловища в разные стороны.
- Сгибание и разгибание здоровой нижней конечности в колене и тазобедренном суставе.
- Движения пальцами травмированной ноги.
- Свешивание пострадавшей конечности с кровати и движения в коленном суставе с небольшой амплитудой.
Когда снимают гипсовую повязку, наступает постиммобилизационный период. Пациенту назначают лечебную гимнастику. Занятия проводятся вначале в больнице, где инструктор знакомит пациента с упражнениями. Спустя какое-то время пациент начинает тренировки в домашних условиях.
Упражнения подбираются таким образом, чтобы постепенно увеличивать и усложнять нагрузки на голеностопный сустав. Задача гимнастических упражнений — разработка сустава после длительной неподвижности. Необходимо улучшить кровоток, тонус мышц и активизировать процесс обмена веществ в поломанной ноге.
Примерный перечень упражнений в постиммобилизационный период:
- Ходьба с попеременной опорой на носок и пятку.
- Движения голеностопом по кругу.
- Сгибание и разгибание стопы.
- Перемещение с помощью стопы скалки, теннисного мячика или бутылки.
- Удержание небольших предметов с помощью пальцев поврежденной конечностью.
- Взмахивания ногой.
к содержанию ↑
Профилактика
Профилактические мероприятия по предотвращению переломов в области голеностопа состоят в соблюдении техники безопасности.
Если же кости подвергаются нежелательным механическим воздействиям, они должны быть достаточно крепкими, чтобы не была нарушена их целостность.
Прежде всего, необходимо организовать здоровое питание — в рационе должны присутствовать все элементы, отвечающие за крепость костей. Рекомендуются умеренные солнечные ванны и достаточная двигательная активность (занятия спортом).
Не следует забывать о периодических обследованиях с целью проверки на болезни костей и суставов.
Источник
Переломы. Голеностопный сустав.
Несмотря на то, что голеностопный сустав может быть поврежден и при воздействии прямой силы как, например, при ударе по лодыжке или огнестрельном ранении, в большинстве случаев переломы лодыжек возникают вследствие непрямых повреждений — подвывиха или вывиха таранной кости из гнезда голеностопного сустава. Определенные типы переломов всегда сочетаются с разрывами связочного аппарата или эквивалентными отрывными переломами в местах прикрепления связок.
Важные анатомические и функциональные особенности
1. Дистальный тибиофибулярный связочный аппарат обеспечивает наличие прочного эластичного гнезда (вилки) голеностопного сустава и состоит из трех элементов:
Передний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare anterius) на уровне голеностопного сустава соединяет передний большеберцовый бугорок (Tuberculum Tillaux-Chaput) с латеральной лодыжкой (рис. 14.1а).
Более прочный задний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare posterius) соединяет латеральную лодыжку с задним большеберцовым бугорком, который представляет собой латеральную часть треугольника Volkmann (рис. 14.1b).
Проксимально от синдесмоза расположенная Membrana interossea соединяет большеберцовую и малоберцовую кости.
2.Боковые связки предупреждают заклинивание таранной кости в гнезде голеностопного сустава и включают следующие элементы:
Латеральный связочный аппарат состоит из трех связок: Lig. fibulotalare anterius, Lig. calcaneofibulare и Lig. fibulotalare posterius (рис. 14.2a).
Медиальный связочный аппарат, или Lig. deltoideum, состоит из двух частей: большеберцово-таранной и большеберцово-пяточной (рис. 14.2Ь).
Таранная кость находится в тесном контакте с суставной поверхностью вилки сустава во всех положениях подошвенного или тыльного сгибания стопы. Наличие тесного контакта является принципиальным важным механизмом для распределения нагрузки в голеностопном суставе и поэтому такой контакт должен быть абсолютно точно восстановлен. Нормальное движение между дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей на уровне синдесмоза является важным дополнительным фактором для восстановления нормальных движений в голеностопном суставе.
Классификация переломов лодыжек по Weber and Danis
Чем выше перелом малоберцовой кости, тем обширнее повреждение межберцовых связок и потому больше опасность возникновения недостаточности функции вилки голеностопного сустава. Существуют три типа повреждения в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости (рис. 14.4).
Тип А (44-А1-3)
Малоберцовая кость: Поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава (рис. 14.4а) или разрыв латерального связочного аппарата (рис. 14.4а’).
Медиальная лодыжка: Интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости
Задний край большеберцовой кости: Обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда интактный.
Тип В (44-В1-3)
Малоберцовая кость: Косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении (рис. 14.4b). Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.
Медиальная лодыжка: Интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже — разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).
Передний синдесмоз (Lig. tibiofibulare anterius) остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
Тип С (44-С1-3)
Малоберцовая кость: Перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости (рис. 14.4с,d).
Медиальная лодыжка: Отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости.
Синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.
Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С.
Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща. Поскольку многие из этих повреждений не определяются на рентгенограммах, то должна выполняться тщательная интраоперационная диагностика.
Для достижения главной цели — восстановления стабильности и анатомической кон-груентности голеностопного сустава — часто бывает показана его хирургическая реконструкция. Необходимым звеном предоперационного планирования является внимательная оценка состояния мягких тканей и циркуляции еще до операции (рис. 14.5).
Рентгенологическая методика исследования.
А При выполнении снимка голеностопного сустава в прямой проекции стопу ротируют кнутри на 20º для того, чтобы чрезлодыжечная ось была параллельна рентгеновской пластинке.
B Клиническая стрессовая варусная прямая проекция голеностопного сустава для демонстрации варусного заклинивания таранной кости в вилке сустава.
С Синдром переднего выдвижного ящика. Подошва стопы должна быть плотно прижата к твердой поверхности при положении голеностопного сустава в легком подошвенном сгибании. Одна из рук исследователя сзади стабилизирует стопу, другая надавливает спереди назад на большеберцовую кость для определения передне-задней нестабильности таранной кости в вилке голеностопного сустава.
Методика рентгенологической диагностики повреждений голеностопного сустава (рис. 14.5, 14.6)
Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекциях при тщательной центрацией рентгеновского пучка точно на область голеностопного сустава. Для выполнения прямой и боковой рентгенограмм голень необходимо ротировать кнутри на 20°. В этом положении чрезлодыжечная ось параллельна рентгеновской пластинке (рис. 14.16а,с). Косой перелом диафиза малоберцовой кости, который часто ошибочно принимают за изолированное повреждение, почти всегда представляет собой перелом типа С. В подобных случаях необходимо внимательное рентгенологическое обследование голеностопного сустава для выявления сопутствующих повреждений в вилке сустава. Если имеется подозрение на повреждение переднего большеберцового бугорка (бугорка Тилло-Шапута), то выполняют дополнительное рентгенологическое исследование с наружной ротацией голени на 45°. Если имеются клинические признаки серьезного повреждения голеностопного сустава, а рентгенограмма выглядит нормальной, то следует думать о травме типа С с проксимальным или даже субкапитальным переломом малоберцовой кости. Поэтому рентгенограммы должны захватывать как голеностопный сустав, так и малоберцовую кость по всей длине.
Для определения повреждений боковых связочных структур выполняют прямую и боковую с нагрузкой рентгенограммы (рис. 14.6Ь). Изолированные разрывы Lig. fibulotalare anterius не всегда приводят к варусному заклиниванию таранной кости на прямой рентгенограмме с нагрузкой. Однако это приведет к передней нестабильности таранной кости, что можно определить на боковом снимке с нагрузкой(рис. 14.6с). Лишь при дополнительном разрыве Lig. calcaneofibulare будет заметно варусное смещение таранной кости. Рентгенограммы с нагрузкой поврежденного голеностопного сустава будут достоверными лишь в том случае, если их выполняют под местной, регионарной или общей анастезией и сравнивают со снимками голеностопного сустава с неповрежденной стороны.
Оценка рентгенограмм.
А Вид сустава на рентгенограмме при ротации стопы кнутри на 20″: просвет сустава имеет везде одинаковую ширину. Субхондральные костные пластинки таранной и большеберцовой костей расположены параллельно. Линия субхондральной пластинки большеберцовой кости, проецируемая через щель, является продолжением субхонд-ральной линии латеральной лодыжки без образования ступени.
А’ Любое, даже минимальное, укорочение наружной лодыжки ведет к образованию ступени между субхондраль-ными линиями большеберцовой и малоберцовой кости на рентгенограмме в прямой проекции. Латеральное смещение таранной кости приводит к соответствующему расширению просвета сустава с внутренней стороны.
B Стрессовая рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Обратите внимание на наклон таранной кости на 10º. Это указывает на повреждение Lig. calcaneofibulare и в большинстве случаев также и на разрыв lig. fibulotalare anterius.
С Боковая стрессовая рентгенограмма без признаков подвывиха таранной кости.
С’ Передний подвывих таранной кости. Разница между шириной просвета сустава с поврежденной и неповрежденной стороны в 3,0 мм и более является патогномоничным признаком повреждения Lig. fibulotalare anterius.
14.6.1 Переломы лодыжек типа 44-А1-3 (рис. 14.8)
Отрывные переломы наружной лодыжки фиксируюттак, как показано на рисунках 14.8а, Ь. Используют треть-трубчатую пластину или стягивание проволокой.
В качестве следующего этапа осуществляют доступ к перелому медиальной лодыжки и расщепленную надкостницу аккуратно отводят для обнажения краев перелома. Передняя капсула всегда разорвана, что дает возможность хорошего обзора внутрисуставной части перелома. Мелкие костные осколки переднего края большеберцовой кости можно удалить, однако большие фрагменты необходимо репонировать. После репозиции вдавленного перелома суставной поверхности большеберцовой кости возникший дефект необходимо заполнить аутотрансплантатом губчатой кости.
Провизорную стабилизацию выполняют при помощи спиц Киршнера, а затем окончательно фиксируют в соответствии с принципами межфрагментарной компрессии (рис. 14.8c,d). Поскольку перелом внутренней лодыжки такого типа является следствием приведения, то медиальный кортикальный слой большеберцовой кости скорее является сдавленной, чем растянутой стороной перелома; поэтому стягивание проволокой не подходит для лечения перелома медиальной лодыжки типа А. Разорванную капсулу зашивать не надо.
Дорзомедиальный фрагмент необходимо аккуратно и точно репонировать и фиксировать с дорзомедиальной стороны (рис. 14.8е).
Рис. 14.8 Перелом лодыжки типа А.
А Разорванные Lig. fibulotalare и Lig. fibulocalcaneare могут быть сшиты одним слоем.
B Оторвавшийся фрагмент латеральной лодыжки сначала стабилизируют двумя спицами Киршнера и затем фиксируют, создавая компрессию, при помощи проволочного серкляжа.
С Если кость хорошего качества, то большой латеральный фрагмент лодыжки можно фиксировать хорошо смоделированной треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию стягивания.
D Большой сдвинутый фрагмент медиальной лодыжки фиксирован спицей Киршнера и 4,0-мм спонгиозным шурупом.
Е Дорзомедиальные фрагменты при переломах типа А возникают редко. Они всегдарасположены непосредственно за фрагментом медиальной лодыжки. Подобные фрагменты можно выделять, репонировать и фиксировать малыми 4,0-мм спонгиозными шурупами, введенными с медиальной и задней стороны.
14.6.2 Переломы лодыжек, тип 44-В1-3 (рис. 14.9)
Сначала выполняют доступ к малоберцовой кости. При осторожной ротации стопы кнаружи через область перелома малоберцовой кости можно увидеть свод таранной кости. Все возможные лежащие свободно фрагменты удаляют. Наружная лодыжка обычно укорочена, смещена кзади и латерально, а также ротирована кнаружи. Анатомическую репозицию лучше всего выполнять при помощи острогорепозиционного зажима, который используют и для провизорной стабилизации. Проверьте правильность репозиции по заднему краю малоберцовой кости (детали внутренней фиксации смотри на рис. 14.9a-d).
Отрывные переломы медиальной лодыжки фиксируют при помощи малых спонгиоз-ных шурупов или стягивания проволокой, что зависит от размера фрагмента. Если нет подозрения на интерпозицию мягких тканей, то необязательно выделять и восстанавливать разорванную дельтовидную связку (рис. 14.9a-g).
Точная репозиция латеральной лодыжки приводит к репозиции смещенного кверху дорзолатерального фрагмента (треугольника Фолькманна), поскольку они соединены задним синдесмозом. Щель перелома, тем не менее, остается открытой. Мелкие внесустав-ные дорзальные фрагменты болыпеберцовой кости можно не фиксировать. Большие по размеру дорзальные фрагменты болыпеберцовой кости, включающие суставной хрящ, необходимо осторожно репонировать через дорзомедиальный доступ. Этот маневр часто требует использования тонких инструментов для давления вниз и вперед при помощи их концов. Временную фиксацию можно завершить при помощи спиц Киршнера, вводимых спереди назад и изнутри кнаружи. Окончательную фиксацию выполняют при помощи спонгиозного костного шурупа, вводимого в передне-заднем направлении (рис. 14.9h-h).
Рис. 14.9 Перелом типа В.
А Короткий косой перелом малоберцовой кости фиксирован 3,5-мм кортикальным стягивающим шурупом. Эта фиксация дополнена треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию нейтрализационной пластины.
B,C,D Различные методы внутренней фиксации латеральной лодыжки при разных видах переломов.
D Наложение треть-трубчатой «противоскользящей» пластины сзади по Weber,
E,F Различные типы внутренней- фиксации медиальной лодыжки.
G Вели становится необходимым выделение Lig. deltoideiun вследствие интерпозиции мягких тканей, то ее необходимо сшить (доступ см. на Рис.14.7).
H Большой дорзо-латеральный фрагмент большеберцовой кости осторожно репонируюти затем фиксируют 4,0-мм спонгиозным шурупом, введенным в переднезаднем направлении.
H´, H´, H´´´ Фиксация стягивающим шурупом дорзолатерального треугольника Фолькмана: вид сбоку, сзади и поперечное сечение.
14.6.3 Переломы лодыжек тип 44-С1-3 (рис. 14.10)
Операцию начинают с экспозиции перелома диафиза малоберцовой кости. Обязательным является точное восстановление длины малоберцовой кости. Перелом диафиза репони-руют и фиксируют при помощи одних лишь стягивающих шурупов или, гораздо чаще, сочетая их с треть-трубчатой пластиной.
Следующим этапом является доступ к передней порции синдесмоза. Если он оторван от большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или от малоберцовой кости, то его репонируют или фиксируют малым (3,5-мм или 2,7-мм) стягивающим шурупом. Если передний синдесмоз разорван посередине, то он может быть сшит.
Очень высокие переломы малоберцовой кости через ее шейку, не требуют, как правило, экспозиции, однако малоберцовой кости следует придать нормальное положение путем тракции при помощи крючка или цапки, наложенных в области Inzisura fibularis tibiae.
Затем необходимо стабилизировать малоберцовую кость в этом положении при помощи спицы Киршнера и выполнить рентгенологическое исследование для проверки соответствия субхондральных пластинок дистальных отделов большеберцовой кости и латеральной лодыжки (рис 14.6а).
Необходимость последующей фиксации малоберцовой кости зависит от стабильности синдесмоза (лучше всего ее проверять при помощи крючка, рис. 14.10а), от степени повреждения межкостной мембраны, жесткости внутренней фиксации малоберцовой кости, а также от выполненного восстановления синдесмоза. Если при проверке крючком выявлена остаточная нестабильность, то она может быть устранена введения позиционного шурупа в 2-3 см над голеностопным суставом. Это должен быть 3,5-мм кортикальный шуруп, который вводят через малоберцовую кость в оба кортикальных слоя большеберцовой кости. Шуруп необходимо вводить косо сзади кпереди под углом 25-30°, начиная дорзолатерально и в вентромедиальном направлении. 3,5-мм резьбу необходимо нарезать как в малоберцовой, так и в большеберцовой кости, поскольку этот шуруп используется не в качестве стягивающего шурупа, а для удержания правильной позиции малоберцовой кости по отношению к большеберцовой (рис. 14.10с).
Медиальную лодыжку и дорзомедиальные фрагменты фиксируют также, как это описано для переломов типа В.
Рис. 14.10 Перелом типа С.
А Перелом диафиза малоберцовой кости репетирован и стабилизирован треть-трубчатой пластиной. При помощи крючка проверяют стабильность переднего синдесмоза. Небольшой отрывной перелом медиальной лодыжки фиксируют двумя спицами Киршнера и стягивающей проволочной петлей.
B,B’ Перелом середины диафиза малоберцовой кости фиксируют пластиной. Передний синдесмоз оторван в области
его прикрепления к латеральной лодыжке. Be репонируют и фиксируют либо малым спонгиозным шурупом, либо чрезкостным проволочным швом. Разорванную дельтовидную связку можно (не обязательно) сшить. Большой дорзолотеральный фрагмент осторожно репонируют и затем фиксируют большим спонгиозным шурупом. Этим восстанавливается стабильность вилки голеностопного сустава.
C,C’ Нередко субкапитальный перелом диафиза малоберцовой кости не приводит к укорочению и не требует открытой репозиции. Наиболее важным моментом, тем не менее, является внимательная оценка даже минимального укорочения на рентгенограммах голеностопного сустава в прямой проекции. Ищите любое несоответствие в положении субхондральных пластинок дистального отдела большеберцовой кости (Pilon libial) и латеральной лодыжки. Любое укорочение нуждается в коррекции. Небольшой отрывной перелом передней связки синдесмоза от большеберцовой кости репонируют и фиксируют малым спонгиозным шурупом.
C» Поскольку при этом повреждении нарушается целостность межкостной мембраны почти по всей длине, то фиксация прикрепления передней связки синдесмоза не может обеспечить достаточной стабильности вилки голеностопного сустава и возникает необходимость введения позиционного шурупа. Его вводят косо сзади кпереди под углом 25-30º. резьбу нарезают и в малоберцовой и в большеберцовой кости. Отрывной перелом медиальной лодыжки фиксируют с созданием компрессии при помощи одного или двух 4,0-мм спонгиозных шурупов.
D Точная анатомическая репозиция малоберцовой кости в Incisura fibularis tibiae гарантирует восстановление нормального строения вилки голеностопного сустава. Неточность в репозиции с укорочением малоберцовой кости приводит к расширению вилки голеностопного сустава и вальгусному отклонению таранной кости. К развитию посттравматического дегенеративного артроза в большинстве случаев приводит даже небольшая неточность со-споставления и наклон таранной кости кнаружи.
Источник