Перелом медиального надмыщелка плечевой кости

Причины. Некоординированное падение с опорой на разогнутую с тенденцией переразгибания руку. При этом возникает разгибательный перелом: периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный — кпереди и кнутри. Некоординированное падение на локоть при резко согнутом предплечье приводит к сгибательному перелому, при котором периферический отломок смещается кпереди и кнаружи, а центральный — кзади и кнутри.

Различают внесуставные переломы (тип А), неполные внутрисуставные (тип В) и полные внутрисуставные (тип С) (см. УКП AO/ASIF).

Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положительны симптомы В. О. Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча) и Гютера (нарушение равнобедренного треугольника, образованного надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком) (рис. 1). Определяются патологическая подвижность и крепитация отломков.

Рис. 1. Признак В. О. Маркса: а — в норме; б — при надмыщелковом переломе плечевой кости

Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль периферического кровообращения и иннервации (опасность повреждения плечевой артерии и периферических нервов!). Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.

Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. При внесуставных переломах после анестезии производят репозицию отломков (рис. 2) путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгиба-тельных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до здорового надплечья), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° — при сгибательных. Руку укладывают на отводящую шину на 6-8 нед., после чего ограничивают движения съемной лонгетой на 3—4 нед. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль!), то ставят вопрос об оперативном лечении. При противопоказаниях к операции накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток на 3-4 нед., затем конечность иммобилизуют лонгетной повязкой до 8 нед. с момента травмы.

Рис. 2. Репозиция отломков при надмыщелковых переломах плечевой кости: а — при сгибательных переломах; б — при разгибательных переломах

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших (рис. 3). Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез, он позволяет начать ранние движения — на 4—6-й день после операции, что обеспечивает профилактику контрактур. Фиксацию производят стягивающими шурупами, реконструктивными и полутрубчатыми пластинами (рис. 4). После операции накладывают гипсовую лонгету на согнутую под прямым углом в локтевом суставе конечность сроком на 2 нед.

Рис. 3. Наружный остеосинтез дистального метаэпифиза плечевой кости

Рис. 4. Внутренний остеосинтез дистальной части плечевой кости с использованием шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин

При переломе типа В без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении.

Срок иммобилизации — 3—4 нед., затем проводится функциональное лечение (4—6 нед.).

Трудоспособность восстанавливается через 2—21/2 мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через 4—5 нед., иммобилизация — 8-10 нед., реабилитация — 5-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 21/2—3 мес. Применение аппаратов наружной фиксации сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—11/2 мес.

Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности.

Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой на 3—4 нед. в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация — 2—4 нед.

При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или шурупом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед., затем проводят ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5—6 нед.

Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).

Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.

Перелом головки мыщелка плечевой кости

Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.

Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеет рентгенография в двух проекциях.

Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей или стягивающими шурупами на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.

В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.

Осложнения: ишемическая контрактура Фолькманна, артрогенная контрактура, парезы и параличи мышц предплечья.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов

Надмыщелковый перелом плечевой кости составляет 75,5 % всех переломов плечевой кости.
Повреждение в самом узком месте, чуть выше локтя.

Чаще встречается в детском возрасте, нередки случае взрослой травмы.

Используй поиск Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

   ↑

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Самый распространенный тип травм руки у детей, реже у взрослых. Они часто вызваны падением на вытянутом локте или в результате прямого удара по локтю.

Симптомы включают:

• Внезапная сильная боль в локте и предплечье;
• Отек вокруг локтя;
• Онемение в руке;
• Неспособность двигать или выпрямить руку.

Хирургическое вмешательство не всегда нужно. Хирургическое лечение обычно не требуется, при 1 или 2 типе, если нет никаких осложнений.

По классификации Кохера (1896), делят на 2 основные группы:

• При смещении дистального фрагмента кзади – экстензионные;
• При смещении дистального фрагмента кпереди – флексионные.

Переломы мыщелка наблюдаются  при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка. Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения в конечности и иннервации ее.

Экстензионные встречаются в 18 раз чаще (93 %), чем флексионные (7 %). У 83 % пациентов сопровождаются смещением отломков и требуют репозиции.

Для остеосинтеза плечевой кости применяют:

• Спицы;
• Стержни;
• Винты,
• Болты
• Шурупы;
• Пластины;
• Компрессионно-дистракционные аппараты;
• Компрессионные устройства.

Преимущество отдают малоинвазивным методикам остеосинтеза спицами Киршнера. Чаще если перелом – надмыщелковый, выполняют анатомическое сопоставление отломков и фиксацию перекрещенными спицами, проведенными чрескожно.

Из-за низкого потенциала роста локтевого сустава нужно искать анатомическое восстановление, в отличие от других детских переломов, где допускаются редукционные дефекты. Внесуставные переломы приводят к серьезным осложнениям – сосудистым неотложным терапевтическим состояниям.

Нужно избегать крупных отеков, которые затрудняют лечение. Переломы сустава, латерального мыщелка или реже медиального – применяют хирургические методы для восстановления суставного пространства, если только визуализация не доказывает полное отсутствие смещения.

Sus- и intercondylar переломы редки и показывают травму высокой энергии – методы хирургические, лечение зависит от скелетного созревания.

   ↑

Перелом медиального надмыщелка

Составляет примерно 12-20 % от всех травм локтевого сустава у детей, чаще встречается в возрасте от 9 до 14 лет, в 4 раза чаще у мальчиков. Они связаны с вывихом локтя у 50 % детей, а заключение медиального эпикондильного фрагмента в суставе наблюдается у 16 % детей.

Медиальный надмыщелок – это апофиз на задне-медиальном участке дистальной части плечевой кости, который служит источником мышечной массы-сгибателя пронатора и первичным источником локтевой коллатеральной связки.

У детей младшего возраста часть суставной капсулы может доходить до апофизарной линии. У детей  старшего возраста внесуставной перелом расположен более проксимально, поскольку длина дистального плечевого эпифиза увеличивается с ростом.

Осложнения надмыщелкового перелома могут включать повреждение нервов, кровеносных сосудов, неправильное сращение тканей после повреждения. В 50 % случаев возникает задне-боковой вывих локтевого сустава.

Классификация:

• Степень I: не смещено или смещение меньше 5 мм;
• Степень II: смещение больше 5 мм;
• Степень III: внутрисуставное заключение ( соответствует уменьшенному вывиху локтя, связанному с большим смещением);
• Степень IV: связана с вывихом локтя.

I степень: ортопедическое лечение. Расслабления эпитрохлеарных мышц + повязка травмированной верхней конечности (особенно плеча) и иммобилизации локтя к телу.
II степень:

• Медиальное поглощение и завинчивание;
• Чрескожный пиннинг, из-за риска повреждения локтевого нерва.

III степень: открытая редукция внутренней фиксации кости.
IV степень:

• Открытое уменьшение вывиха;
• Проверка стабильности в вальгусе и открытая редукция внутренней фиксации.

Возможны немедленные осложнения: ульнарный паралич.

Вторичные осложнения:

• Гипертрофия медиального надмыщелка с раздражением локтевого нерва;
• Псевдартроз, иногда хорошо переносится, иногда нестабильность при вальгусном и локтевом туннельном синдроме;
• Ульнарный паралич.

   ↑

https://gidpain.ru/perelom/nadmyshhelkovyj-plechevoj-kosti.html

Травма надмыщелка со смещением

По механизму получения травмы такие переломы бывают сгибательные и разгибательные. Причина сгибательного – падение на согнутую руку. Разгибательного – падение на переразогнутую руку.

По тяжести делятся:

• Без смещения;
• С умеренным смещением;
• С сильным смещением.

В случае перелома плечевой кости со смещением нужно сохранить существующее положение. После местной анестезии применяется повязка, или рука подвешена к шарфу. Инвалидность восстанавливается через 4-6 недель.

Лечение перелома со смещением отломков сводится к закрытой репозиции.

Может быть:

• Одномоментно ручной;
• Постепенное скелетное вытяжение за локтевой отросток.

Восстановление костных фрагментов должно быть точным, неточное соединение и избыточная костная мозоль нарушают функцию локтевого сустава.

Обезболивание применяется общее. Соединение отломков кости подтверждается  рентгеноконтролем. Завершается наложением гипсовой лонгеты, от плечевого сустава до головок пястных костей при сгибании 95 градусов в локтевом суставе. Плюс минус 5 градусов.

В область локтевого сгиба помещают валик рыхло уложенной ваты. Исключается тугое бинтование, иначе нарастающий отек приведет к сдавливанию и развитию ишемической контрактуры. Срок постоянной иммобилизации 5 недель, съемной – 3-4 недели.

Оперативное лечение применяют, когда консервативные попытки соединения безуспешные. При хорошем лечении работоспособность восстанавливается через 11 недель с момента травмы, плюс минус одна неделя.

   ↑

Эффективное лечение перелома

При переломах без смещения используют те же методы лечения. Пациентов с отрывом большого холма со смещением лечат на разгрузочной шине с липкой повязкой на плече. Через 2 недели удаляется липопластическая тракция, а через 4 недели – шина.

Инвалидность восстанавливается через 5-6 недель. Смещенные трещины, которые не соответствуют критериям выравнивания, должны быть уменьшены и сломаны перед разгрузкой.

   ↑

Первая помощь

Нужно постараться не беспокоить больного и не разводить панику понапрасну.

Поскольку боль будет острой и почти мгновенной, человеку нужно постараться найти обезболивающие средства, которые будут под рукой.

Основными действиями в дальнейшем будут манипуляции с рукой. Ее нужно обездвижить.

Для этого можно наложить шину:

1. Прикрепить к плечу твердые предметы по бокам и перевязать. Или сделать тугую повязку, которая будет плотно прилегать к телу, способствуя к минимальному движению руки. Рука во время перевязки должна находиться в положении только под прямым углом.
2. После перевязки нужно дождаться приезда медиков и доставить больного к месту оказания помощи. Основным правилом при транспортировке будет сидячее положение больного. Иммобилизацию больного производят специалисты.

   ↑

Диагностика

Пострадавший должен быть немедленно доставлен в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Он ощупывает область поврежденного сустава и выявляет некоторые специфические симптомы:

При постукивании по локтю или нажатии на него боль значительно усиливается.

Во время ощупывания области сустава возникает характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края отломков задевают друг о друга.

Травматолог берет плечо пострадавшего своими руками и осуществляет разные движения. Он пытается почувствовать пальцами, какие части кости смещаются, а какие остаются на месте.

Если одновременно с переломом имеется вывих – при ощупывании плечевого сустава врач не обнаруживает головку плеча на её привычном месте.

Окончательный диагноз устанавливают после выполнения рентгеновских снимков: на них видно место повреждения, количество и положение отломков, наличие смещения.

   ↑

Возможные осложнения

Повреждение лучевого нерва. Нерв проходит по спиральной борозде, расположенной на плечевой кости, и иннервирует мышцы-разгибатели плеча, предплечья, кисти.

Чаще происходит парез – частичное нарушение функции. Может развиваться полный паралич.

Признаки нарушения функции лучевого нерва:

• Нарушение разгибания в локтевом, лучезапястном суставе, в суставах пальцев;
• Рука имеет характерное положение: она постоянно согнута;
• Не получается ухватить пальцами разные предметы;
• Нарушена чувствительность кожи по задней поверхности плеча, предплечья, кисти;
• Если ничего не предпринимать – со временем в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, начинает развиваться атрофия.

Лечением этого осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв пытаются восстановить с помощью лекарственных препаратов, витаминов, физиопроцедур.

Ложный сустав. Если между отломками ущемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, они не могут срастись. Сохраняется патологическая подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое лечение.

   ↑

Анатомическое строение и функция

Кость плеча – осевой упор конечности. Ее движение зависит от мышц. Они закреплены к костным структурам – большим и малым бугоркам. Расположение большого бугорка – наружная сторона плечевой поверхности возле сустава.

Мышечная ткань иннервирована, это обеспечивает повороты, вращение, клонящие и сгибающие движения плеча в рамках функциональных возможностей сустава. При травме работа конечностей нарушается.

Этиология патологии формируется по:

1. Прямому механизму. Удар приходится в плечевой отдел.
2. Непрямому механизму. Например, при, переломе шейки плеча с отрывом бугорка.

Первый вариант относится к тяжелым травмам, совмещается с вывихом. Представленный тип увечья чаще возникает при дорожных ДТП.

Виды травм:

1. Контузионный перелом. Опасное повреждение, в результате травмы кость раздроблена, есть осколки, которые вдавливаются в плечевую головку.
2. Отрывной перелом, без смещения. Разрывается надкостница.
3. Перелом со смещением. Повреждение усугубляются действием мышц, которые содействуют расхождению осколков.

Если вовремя не оказывается медицинская помощь, одновременно с переломом образуется плечевой вывих.

   ↑

Если нет смещения

При увечье большого бугорка без смещения потребуется оказание первой медицинской помощи. Своевременная иммобилизация предотвратит возможное смещение, уменьшит болевые синдромы.

Пошаговые мероприятия:

• Фиксация руки со сгибом в локтевом суставе;
• Используются бинты, косынки, тканевые материи;
• К поврежденному участку прикладывается лед;
• Принимается обезболивающее средство.

Вызывается карета скорой помощи для доставки больного в медицинское учреждение. Запрещается самостоятельно вправлять плечевой сустав. Малейшая ошибка приведет к осложнениям, отечности и усилению болевых ощущений.

После госпитализации врач осматривает пациента, проводит диагностику. Болевая чувствительность – понятие индивидуальное для каждого. Чтобы иммобилизация конечностей проходила менее болезненно назначается прием обезболивающих лекарств.

Используются местные анальгетики или общий наркоз. Перед введением наркоза проводятся пробные тесты (на анальгетик) для предотвращения анафилактических реакций, которые несут тяжелые последствия для органов и систем.

Следующий шаг оперативного лечения дефекта органа без смещения состоит в проведении иммобилизации. Рекомендована отводящая шина или повязка, оснащенная подушкой клиновидной формы. Закрепляется область верхней конечности под углом 80 градусов.

Лечебные процедуры проводятся травматологом. Правильное накладывание шины помогает быстрому выздоровлению, сохранению нервных окончаний и сосудов.

Задача иммобилизации:

• Расслабить мышечный остов плеча;
• Независимое соединение осколочных фрагментов;
• Ослабление или полная ликвидация болевых ощущений.

Лечение длится 1 месяц. Затем повязка снимается, назначается реабилитация.