Перелом медиального надмыщелка плечевой кости у детей

Надмыщелковый перелом плечевой кости составляет 75,5 % всех переломов плечевой кости.
Повреждение в самом узком месте, чуть выше локтя.

Чаще встречается в детском возрасте, нередки случае взрослой травмы.

Используй поиск Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

↑

Надмыщелковый перелом плечевой кости

Самый распространенный тип травм руки у детей, реже у взрослых. Они часто вызваны падением на вытянутом локте или в результате прямого удара по локтю.

Симптомы включают:

Внезапная сильная боль в локте и предплечье;
Отек вокруг локтя;
Онемение в руке;
Неспособность двигать или выпрямить руку.

Хирургическое вмешательство не всегда нужно. Хирургическое лечение обычно не требуется, при 1 или 2 типе, если нет никаких осложнений.

По классификации Кохера (1896), делят на 2 основные группы:

При смещении дистального фрагмента кзади – экстензионные;
При смещении дистального фрагмента кпереди – флексионные.

Переломы мыщелка наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка. Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения в конечности и иннервации ее.

Экстензионные встречаются в 18 раз чаще (93 %), чем флексионные (7 %). У 83 % пациентов сопровождаются смещением отломков и требуют репозиции.

Для остеосинтеза плечевой кости применяют:

Спицы;
Стержни;
Винты,
Болты
Шурупы;
Пластины;
Компрессионно-дистракционные аппараты;
Компрессионные устройства.

Преимущество отдают малоинвазивным методикам остеосинтеза спицами Киршнера. Чаще если перелом – надмыщелковый, выполняют анатомическое сопоставление отломков и фиксацию перекрещенными спицами, проведенными чрескожно.

Важное преимущество этого способа – применяется в случае как открытой, так и закрытой репозиции. Цель – улучшить результаты терапии переломов.

Из-за низкого потенциала роста локтевого сустава нужно искать анатомическое восстановление, в отличие от других детских переломов, где допускаются редукционные дефекты. Внесуставные переломы приводят к серьезным осложнениям – сосудистым неотложным терапевтическим состояниям.

Нужно избегать крупных отеков, которые затрудняют лечение. Переломы сустава, латерального мыщелка или реже медиального – применяют хирургические методы для восстановления суставного пространства, если только визуализация не доказывает полное отсутствие смещения.

Sus- и intercondylar переломы редки и показывают травму высокой энергии – методы хирургические, лечение зависит от скелетного созревания.

↑

Перелом медиального надмыщелка

Составляет примерно 12-20 % от всех травм локтевого сустава у детей, чаще встречается в возрасте от 9 до 14 лет, в 4 раза чаще у мальчиков. Они связаны с вывихом локтя у 50 % детей, а заключение медиального эпикондильного фрагмента в суставе наблюдается у 16 % детей.

Медиальный надмыщелок – это апофиз на задне-медиальном участке дистальной части плечевой кости, который служит источником мышечной массы-сгибателя пронатора и первичным источником локтевой коллатеральной связки.

У детей младшего возраста часть суставной капсулы может доходить до апофизарной линии. У детей старшего возраста внесуставной перелом расположен более проксимально, поскольку длина дистального плечевого эпифиза увеличивается с ростом.

Локтевой нерв входит в локтевой туннель позади медиального надмыщелка и опирается на фиброзную поверхность позади апофиза.

Осложнения надмыщелкового перелома могут включать повреждение нервов, кровеносных сосудов, неправильное сращение тканей после повреждения. В 50 % случаев возникает задне-боковой вывих локтевого сустава.

Классификация:

Степень I: не смещено или смещение меньше 5 мм;
Степень II: смещение больше 5 мм;
Степень III: внутрисуставное заключение ( соответствует уменьшенному вывиху локтя, связанному с большим смещением);
Степень IV: связана с вывихом локтя.

I степень: ортопедическое лечение. Расслабления эпитрохлеарных мышц + повязка травмированной верхней конечности (особенно плеча) и иммобилизации локтя к телу.
II степень:

Медиальное поглощение и завинчивание;
Чрескожный пиннинг, из-за риска повреждения локтевого нерва.

III степень: открытая редукция внутренней фиксации кости.
IV степень:

Открытое уменьшение вывиха;
Проверка стабильности в вальгусе и открытая редукция внутренней фиксации.

Возможны немедленные осложнения: ульнарный паралич.

Вторичные осложнения:

Гипертрофия медиального надмыщелка с раздражением локтевого нерва;
Псевдартроз, иногда хорошо переносится, иногда нестабильность при вальгусном и локтевом туннельном синдроме;
Ульнарный паралич.

↑

https://gidpain.ru/perelom/nadmyshhelkovyj-plechevoj-kosti.html

Травма надмыщелка со смещением

По механизму получения травмы такие переломы бывают сгибательные и разгибательные. Причина сгибательного – падение на согнутую руку. Разгибательного – падение на переразогнутую руку.

По тяжести делятся:

Без смещения;
С умеренным смещением;
С сильным смещением.

В случае перелома плечевой кости со смещением нужно сохранить существующее положение. После местной анестезии применяется повязка, или рука подвешена к шарфу. Инвалидность восстанавливается через 4-6 недель.

Понимание врачом неотложной помощи показаний для срочной и отложенной операции помогает ортопедам определить план оказания медицинской помощи.

Лечение перелома со смещением отломков сводится к закрытой репозиции.

Может быть:

Одномоментно ручной;
Постепенное скелетное вытяжение за локтевой отросток.

Восстановление костных фрагментов должно быть точным, неточное соединение и избыточная костная мозоль нарушают функцию локтевого сустава.

Обезболивание применяется общее. Соединение отломков кости подтверждается рентгеноконтролем. Завершается наложением гипсовой лонгеты, от плечевого сустава до головок пястных костей при сгибании 95 градусов в локтевом суставе. Плюс минус 5 градусов.

В область локтевого сгиба помещают валик рыхло уложенной ваты. Исключается тугое бинтование, иначе нарастающий отек приведет к сдавливанию и развитию ишемической контрактуры. Срок постоянной иммобилизации 5 недель, съемной – 3-4 недели.

Оперативное лечение применяют, когда консервативные попытки соединения безуспешные. При хорошем лечении работоспособность восстанавливается через 11 недель с момента травмы, плюс минус одна неделя.

↑

Эффективное лечение перелома

При переломах без смещения используют те же методы лечения. Пациентов с отрывом большого холма со смещением лечат на разгрузочной шине с липкой повязкой на плече. Через 2 недели удаляется липопластическая тракция, а через 4 недели – шина.

Инвалидность восстанавливается через 5-6 недель. Смещенные трещины, которые не соответствуют критериям выравнивания, должны быть уменьшены и сломаны перед разгрузкой.

↑

Первая помощь

Нужно постараться не беспокоить больного и не разводить панику понапрасну.

Поскольку боль будет острой и почти мгновенной, человеку нужно постараться найти обезболивающие средства, которые будут под рукой.

Основными действиями в дальнейшем будут манипуляции с рукой. Ее нужно обездвижить.

Для этого можно наложить шину:

Прикрепить к плечу твердые предметы по бокам и перевязать. Или сделать тугую повязку, которая будет плотно прилегать к телу, способствуя к минимальному движению руки. Рука во время перевязки должна находиться в положении только под прямым углом.
После перевязки нужно дождаться приезда медиков и доставить больного к месту оказания помощи. Основным правилом при транспортировке будет сидячее положение больного. Иммобилизацию больного производят специалисты.

↑

Диагностика

Пострадавший должен быть немедленно доставлен в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Он ощупывает область поврежденного сустава и выявляет некоторые специфические симптомы:

При постукивании по локтю или нажатии на него боль значительно усиливается.

Во время ощупывания области сустава возникает характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края отломков задевают друг о друга.

Травматолог берет плечо пострадавшего своими руками и осуществляет разные движения. Он пытается почувствовать пальцами, какие части кости смещаются, а какие остаются на месте.

Если одновременно с переломом имеется вывих – при ощупывании плечевого сустава врач не обнаруживает головку плеча на её привычном месте.

Окончательный диагноз устанавливают после выполнения рентгеновских снимков: на них видно место повреждения, количество и положение отломков, наличие смещения.

↑

Возможные осложнения

Повреждение лучевого нерва. Нерв проходит по спиральной борозде, расположенной на плечевой кости, и иннервирует мышцы-разгибатели плеча, предплечья, кисти.

Чаще происходит парез – частичное нарушение функции. Может развиваться полный паралич.

Признаки нарушения функции лучевого нерва:

Нарушение разгибания в локтевом, лучезапястном суставе, в суставах пальцев;
Рука имеет характерное положение: она постоянно согнута;
Не получается ухватить пальцами разные предметы;
Нарушена чувствительность кожи по задней поверхности плеча, предплечья, кисти;
Если ничего не предпринимать – со временем в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, начинает развиваться атрофия.

Лечением этого осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв пытаются восстановить с помощью лекарственных препаратов, витаминов, физиопроцедур.

Ложный сустав. Если между отломками ущемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, они не могут срастись. Сохраняется патологическая подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое лечение.

↑

Анатомическое строение и функция

Кость плеча – осевой упор конечности. Ее движение зависит от мышц. Они закреплены к костным структурам – большим и малым бугоркам. Расположение большого бугорка – наружная сторона плечевой поверхности возле сустава.

Мышечная ткань иннервирована, это обеспечивает повороты, вращение, клонящие и сгибающие движения плеча в рамках функциональных возможностей сустава. При травме работа конечностей нарушается.

Этиология патологии формируется по:

Прямому механизму. Удар приходится в плечевой отдел.
Непрямому механизму. Например, при, переломе шейки плеча с отрывом бугорка.

Первый вариант относится к тяжелым травмам, совмещается с вывихом. Представленный тип увечья чаще возникает при дорожных ДТП.

Виды травм:

Контузионный перелом. Опасное повреждение, в результате травмы кость раздроблена, есть осколки, которые вдавливаются в плечевую головку.
Отрывной перелом, без смещения. Разрывается надкостница.
Перелом со смещением. Повреждение усугубляются действием мышц, которые содействуют расхождению осколков.

Если вовремя не оказывается медицинская помощь, одновременно с переломом образуется плечевой вывих.

↑

Если нет смещения

При увечье большого бугорка без смещения потребуется оказание первой медицинской помощи. Своевременная иммобилизация предотвратит возможное смещение, уменьшит болевые синдромы.

Пошаговые мероприятия:

Фиксация руки со сгибом в локтевом суставе;
Используются бинты, косынки, тканевые материи;
К поврежденному участку прикладывается лед;
Принимается обезболивающее средство.

Вызывается карета скорой помощи для доставки больного в медицинское учреждение. Запрещается самостоятельно вправлять плечевой сустав. Малейшая ошибка приведет к осложнениям, отечности и усилению болевых ощущений.

После госпитализации врач осматривает пациента, проводит диагностику. Болевая чувствительность – понятие индивидуальное для каждого. Чтобы иммобилизация конечностей проходила менее болезненно назначается прием обезболивающих лекарств.

Используются местные анальгетики или общий наркоз. Перед введением наркоза проводятся пробные тесты (на анальгетик) для предотвращения анафилактических реакций, которые несут тяжелые последствия для органов и систем.

Следующий шаг оперативного лечения дефекта органа без смещения состоит в проведении иммобилизации. Рекомендована отводящая шина или повязка, оснащенная подушкой клиновидной формы. Закрепляется область верхней конечности под углом 80 градусов.

Лечебные процедуры проводятся травматологом. Правильное накладывание шины помогает быстрому выздоровлению, сохранению нервных окончаний и сосудов.

Задача иммобилизации:

Расслабить мышечный остов плеча;
Независимое соединение осколочных фрагментов;
Ослабление или полная ликвидация болевых ощущений.

Лечение длится 1 месяц. Затем повязка снимается, назначается реабилитация.

Источник

Локтевой сустав занимает второе место по частоте переломов у детей. Большинство этих переломов над-мыщелковые. Оставшаяся часть принадлежит переломам мыщелка, надмыщелков и переломам дистальной части лучевой и локтевой костей. Мальчики страдают чаще девочек, а возраст большинства пациентов не достигает 10 лет.

Обычный механизм травмы — падение на локоть, более часто на выпрямленную руку с варусной или вальгусной перегрузкой локтевого сустава. Боль и отек — наиболее частые симптомы этой травмы, которые делают обследование затруднительным. Интерпретация данных рентгенографии также имеет свои трудности из-за того, что концы костей представлены хрящом и поэтому не могут быть оценены в полной мере. При наличии смещения, для его определения необходимо прекрасное знание анатомии.

а) Основные анатомические ориентиры. Локтевой сустав — это сложное соединение костей, обеспечивающее необходимую мобильность верхней конечности, которое характеризуется сгибанием, разгибанием и ротацией. Оно достаточно стабильно, чтобы обеспечить сжимание, тягу, давление и другие, необходимые в повседневной жизни действия. Прочность сустава обеспечивается конгруэнтным соединением локтевой и плечевой костей, травмирование которых определяет тяжесть состояния. Окружающие мягкие ткани также играют важную роль, особенно капсула и латеральная связка, мышцы в меньшей степени. Разрыв связок приводит к нестабильности.

Предплечье в норме имеет легкий вальгус по отношению к плечу. У детей этот угол может достигать 15° (получены данные от 5 до 25°). При сгибании же предплечья, оно располагается строго напротив плеча. При исследовании этого параметра необходимо сравнивать пораженную конечность со здоровой.

При согнутой в локтевом суставе верхней конечности надмыщелки и локтевой отросток образуют равнобедренный треугольник, а при разогнутом локтевом суставе они располагаются на одной линии напротив друг друга.

На рентгенограммах определяются центры вторичной оссификации эпифиза, которые нельзя принимать за перелом! Примерный возраст появления вторичных центров оссификации можно запомнить с помощью аббревиатуры. ГЛМБО: головочка блока — два года; лучевой кости головка — четыре года; медиальный надмыщелок — шесть лет; блок — восемь лет; отросток локтевой кости — десять лет. До появления этих центров окостенения оценить степень смещения при переломах эпифиза трудно. Рентгенологическим признаком для определения смещения считается угол Baumenn.

Надмыщелковые переломы у детей
Надмыщелклвые переломы у детей. Представлены рентгенограммы переломов по степени нарастания тяжести.

(а) Без смещения. (б) смещение дистального отломка кзади с сохранением контакта между отломками,

(в) смещение дистального отломка кзади без сохранения контакта между отломками, (г) смещение дистального отломка кпереди.

б) Механизм перелома. Надмыщелковые переломы наиболее распространенные переломы у детей. Дистальный отломок может оказаться смещенным как назад, так и вперед.

Заднее смещение (95% случаев) возникает из-за гиперэкстензии при травме. Обычно вследствие падения на выпрямленную руку. Плечевая кость обычно ломается выше мыщелка. Дистальный фрагмент смещается назад и внутрь по причине пронации предплечья. Заостренный конец проксимального отломка врезается в мягкие ткани расположенные спереди и иногда повреждает плечевую артерию или срединный нерв.

Смещение вперед происходит гораздо реже. Оно чаще результат прямого воздействия (падение на локоть) при согнутом локтевом суставе.

в) Классификация надмыщелкового перелома плечевой кости:

Тип 1 перелом без смещения

Тип 2 перелом со смещением, но с сохранением заднего кортикального слоя

2А — легкое повреждение с незначительной угловой деформацией.

2Б — тяжелое повреждение со значительной угловой деформацией и ротацией отломков.

Тип 3 перелом с полным смещением, требующий хирургического вмешательства.

г) Симптомы и клиника. После падения возникает резкая боль и нарастает отек. При смещении назад локтевой сустав имеет S-образную форму, а костные выступы не соответствуют нормальному профилю. Необходимо проверить пульс и симптом «белого пятна». Пассивное разгибание в локтевом суставе безболезненно. Требуется осмотр кисти на предмет неврологического дефицита.

д) Рентгенологическая картина. Особенно хорошо перелом определяется на боковой рентгенограмме. При переломе без смещения подозрения должен вызвать симптом жировой подушки: треугольник, определяемый спереди от плечевой кости образован жировой прослойкой капсулы, которая выдавливается гематомой.

В случае заднего смещения линия перелома располагается косо сверху вниз и кпереди, а дистальный отломок смещен или/и наклонен назад. При переднем смещении линия перелома располагается косо сверху вниз и кзади, а дистальный отломок наклонен кпереди. На стандартной боковой рентгенограмме линия, проведенная вдоль переднего края диафиза кости должна пересечь середину головочки блока. Если линия расположена преимущественно кпереди, то должно возникнуть подозрение на перелом второго типа.

Получение передне-задней рентгенограммы затруднительно из-за наличия болевого синдрома и требует анестезиологического пособия. Она может показать боковое смещение или ротацию. Измерение угла Baumenn помогает оценить степень бокового углового смещения до и после репозиции.

Угол Baumann. На прямых рентгенограммах иногда трудно поставить правильный диагноз перелома мыщелка,

особенно если локоть находится в положении сгибания.

Помогает измерение угла Baumann, который образован осью плечевой кости и линией проходящей через верхушку ядра окостенения головочки блока мыщелка как показано на рисунке (а).

(б) Диаграмма нормального угла, который составляет 80° и менее.

(в) Диаграмма при увеличении угла и варусной деформации.

е) Лечение надмыщелкового перелома плечевой кости у детей. Даже если есть подозрение на перелом локтевой сустав необходимо фиксировать под утлом 30° в положении сгибания, чтобы предотвратить движение и возможное повреждение сосудистонервного пучка во время проведения рентгенологического исследования.

1. Лечение перелома у детей типа 1 — без смещения. Локтевой сустав фиксируют в положении под прямым углом и среднем положении между пронацией и супинацией легким циркулярным гипсом в косыночной повязке. Необходимо проведение контрольных рентгенограмм на 5-7 сутки на предмет вторичного смещения. Гипсовую повязку снимают через три недели и начинают активную ЛФК.

Расположение головочки блока к диафизу плечевой кости в норме составляет 30°. Если угол равен нулю, то есть вероятность ее ремоделирования.

Даже если произошел перелом 1-го типа необходимо аккуратно измерять угловое смещение в медиальную сторону на переднне-задней рентгенограмме, в противном случае можно получить варусную деформацию. Измеряйте угол Baumenn.

2. Лечение перелома типа 2А — перелом с задним угловым смещением. В этих случаях отек незначительный и риск развития сосудистого осложнения не высок. При сохранении заднего кортикального слоя перелом можно репони-ровать под общим обезболиванием, применяя следующую тактику: (1) тракция 2-3 минуты по длине с противотягой выше локтевого сустава; (2) коррекция бокового углового смещения или по ширине и ротации (для сравнения используют здоровую конечность); (3) постепенное сгибание в локтевом суставе до 120° и пронация предплечья при сохранении тракции с давлением большим пальцем на дистальный фрагмент для коррекции заднего смещения. Затем исследуют пульс и проверяют симптом белого пятна — при наличии подозрения на нарушение кровообращения немедленно разгибают локтевой сустав до улучшения состояния.

Рентгенография подтверждает репозицию отломков. Необходимо тщательно оценивать конечность на предмет варусной и вальгусной деформации и ротационного компонента. Передне-задняя рентгенограмма не информативна при согнутом локтевом суставе, но важный показатель —угол Baumenn хорошо определяется. И снова необходимо отслеживать медиальное угловое смещение и ротацию дистального фрагмента! Если нет возможности достичь острого угла в локтевом суставе не нарушая циркуляцию или если отломки нестабильны, а большинство таких переломов нестабильны, то их необходимо фиксировать перекрещивающимися спицами Киршнера чрезкожно и быть начеку, чтобы не повредить локтевой нерв.

После репозиции конечность фиксируется косыночной повязкой и гипсовой лонгетой, а затем в течение суток необходимо постоянно оценивать нейроциркуляторные расстройства. Рентгеноконтроль на 3-5 сутки помогает определить наличие вторичного смещения. Повязку необходимо носить три недели, после чего начинают ЛФК.

Надмыщелковые переломы плечевой кости
Надмыщелковые переломы. Лечение. (а) Сначала исследуется здоровая рука.

(б) Тракция по оси. (в) Устранение бокового смещения по ширине и углового смещения.

(г) Коррекция ротационных изменений. (д) Устранение передне-заднего смещения по ширине и углового смещения.

(е) Исследование пульса (ж) проводится в положении согнутого локтевого сустава.

(з) Первые три недели руку носят под одеждой, (и) после этого срока поверх одежды.

3. Лечение перелома у ребенка типа 2Б и типа 3. Перелом с ротационным и угловым смещением или с полным смещением кзади (разгибательный перелом). Такие переломы обычно сопровождаются тяжелым отеком, они трудны для репозиции и часто нестабильны. Более того всегда существует риск развития нейроциркуляторных расстройств или ухудшение кровообращения вследствие развития отека. Перелом репонируют под общим обезболиванием так скоро как это возможно по методике, описанной выше, и обязательно производят фиксацию спицами Киршнера. Последнее обстоятельство освобождает от вынужденного положения локтевого сустава под острым углом.

Необходимо использовать мягкие спицы (это уменьшает риск повреждения зоны роста) и быть осторожным, чтобы не повредить лучевой, локтевой и срединный нервы. Послеоперационное лечение такое же как при переломах типа 2А.

4. Операция при надмыщелковом переломе у ребенка. Такой вариант лечения необходим в следующих случаях (1) при нерепонируемых переломах; (2) при открытых переломах или (3) при сопутствующем поражении сосудистого компонента. Отломки выводятся в рану (обычно через два разреза по обеим сторонам локтевого сустава), гематома эвакуируется, а перелом репонируется и фиксируется двумя перекрещивающимися спицами Киршнера.

5. Скелетное вытяжение при надмыщелковом переломе плечевой кости у детей. Тракцию за локтевой отросток с конечностью над головой можно использовать при; (1) нерепонируемый перелом с сильным смещением; (2) отсутствие пульса при согнутом локтевом суставе 100°, исчезновение пульса и неспособность разрешить проблему с помощью ЭОП и разогнуть локтевой сустав; (3) при тяжелых открытых повреждениях или множественных травмах конечности. Когда отек спадает можно производить попытку закрытой репозиции.

6. Лечение сгибательного перелома — перелома со смещеним дистального отломка кпереди. Это редкое повреждение (менее 5% всех надмыщелкковых переломов). Однако «задние» переломы труднее репонировать чем «передние» по причине применения сильной тракции.

Переломы репонируются тягой за предплечье со слегка согнутым локтевым суставом и давлением на дистальный фрагмент с последующим полным разгибанием предплечья. Для стабилизации используются перекрещивающиеся спицы Киршнера чрезкожно. Задний гипсовый лонгет накладывается на три недели. Детям разрешено совершать сгибание в локтевом суставе после такой иммобилизации.

— Вернуться в оглавление раздела «Травматология»

Оглавление темы «Переломы плечевой кости и лучевой кости.»:

Признаки перелома проксимального конца плечевой кости и его современное лечение
Признаки переломовывиха плеча и его современное лечение
Особенности перелома проксимального конца плечевой кости у детей
Признаки перелома диафиза плечевой кости и его современное лечение
Признаки перелома нижней трети плечевой кости и его современное лечение
Признаки перелома головочки блока плечевой кости и его современное лечение
Признаки перелома головки лучевой кости и его современное лечение
Признаки перелома локтевого отростка лучевой кости и его современное лечение
Признаки вывиха локтевого сустава и его современное лечение
Признаки надмыщелкового перелома плечевой кости у ребенка и его современное лечение

Источник