Перелом мыщелка затылочной кости судебная медицина

Лучевая диагностика перелома мыщелка затылочной кости

а) Определения:

• Травматические костные изменения мыщелков затылочной кости

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Линия просветления в области мыщелка затылочной кости на КТ ± смещенный костный фрагмент

• Локализация:

о Один или оба мыщелка затылочной кости

• Морфология:

о Линейный, оскольчатый или отрывной типы переломов

• Анатомия мыщелков затылочной кости:

о Ориентированы косо, в горизонтальной плоскости направлены вперед и внутрь

о Наиболее узкой является центральная часть мыщелков, каудальная часть отличается наклоном в направлении снаружи внутрь

о Атланто-затылочные суставы-это чашеобразные сочленения выпуклых суставных поверхностей мыщелков затылочной кости и вогнутых верхних суставных поверхностей атланта:

— Во фронтальной плоскости суставы характеризуются наклоном суставных поверхностей в нижне-медиальном направлении

о В основании каждого мыщелка затылочной кости находится подъязычный канал (передний мыщелковый канал), содержащий в себе подъязычный нерв (12 пара ЧМН)

о Кнаружи от мыщелка и подъязычного канала и кзади от канала сонной артерии располагается яремное отверстие:

— В нервной части этого отверстия располагается 9 ЧМН и нижний каменистый синус

— Сосудистая часть содержит 10 и 11 ЧМН, луковицу яремной вены

о Сустав заключен в фиброзную капсулу, волокна которой вплетаются в заднюю и переднюю атланто-затылочные мембраны

о Крыловидные связки соединяют верхне-наружные поверхности зубовидного отростка с медиальными поверхностями мыщелков:

— Эти связки отличаются значительной прочностью, поэтому зачастую они отрываются с костными фрагментами, нежели чем рвутся на протяжении

— Они стабилизируют боковое сгибание и ротацию головы, ограничивая соответствующие движения черепа относительно атланта

о Текториальная мембрана прикрепляется к телам С2 и СЗ позвонков, зубовидному отростку и переднему краю большого затылочного отверстия:

— Она представляет собой краниальное продолжение ЗПС

— Ограничивает разгибание, сгибание и вертикальное смещение головы

о Клиническая симптоматика переломов мыщелков затылочной кости определяется взаимоотношением их с многочисленными окружающими сосудисто-нервными образованиями:

— Компрессия или тракционное повреждение корешков

— Прямое повреждение ствола мозга или сосудистых образований

2. Рентгенологические данные перелома мыщелка затылочной кости:

• Рентгенография

о Отличается крайне низкой чувствительностью (согласно данным одного из исследований, переломы мыщелков затылочной кости не были обнаружены рентгенологически ни у одного из 51 пациента с этими переломами), что связано со следующими факторами:

— Прямая проекция → мыщелки экранированы затылочной костью и верхней челюстью

— Боковая проекция → мыщелки экранированы сосцевидными отростками

— Рентгенограмма через открытый рот → сложно выполнить у пациентов, находящихся без сознания, интубированных и пациентов в тяжелом состоянии

о Можно косвенно заподозрить при обнаружении отека превертебральных мягких тканей

3. Флюороскопия:

• Флюороскопия в положении сгибания/разгибания позволяет оценить стабильность атланто-затылочного сочленения и выявить признаки нестабильности:

о Исследование следует проводить только после КТ, что позволит исключить случайное смещение фрагментов недиагностированного перелома при сгибании/разгибании

4. КТ перелома мыщелка затылочной кости:

• Костная КТ:

о Прямая визуализация переломов мыщелков затылочной кости о ± сочетанные переломы основания черепа, атланта и/или осевого позвонка

о ± атланто-затылочный подвывих

• КТ-ангиография:

о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна

5. МРТ:

• STIR:

о Подвывих в атланто-затылочном сочленении, повреждение крыловидных связок, выпот в полости сустава

о Отек костного мозга:

— В острейший период может быть выражен минимально

о Отек превертебральных тканей или выйной связки

о ± отек и кровоизлияния в спинном мозге

о ± экстрадуральные, субдуральные кровоизлияния в области большого затылочного отверстия

• МР-ангиография:

о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна

6. Ангиография:

• Прямая контрастная ангиография используется в тех случаях, когда КТ/МР-ангиография не позволяют исключить повреждение позвоночной артерии

7. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Мультидетекторная бесконтрастная костная КТ о МРТ для оценки состояния мягких тканей

• Протокол исследования:

о Тонкосрезовые (< 1 мм) аксиальные КТ-изображения в костном режиме с последующей реконструкцией:

— Очень информативны в диагностическом плане сагиттальные и фронтальные КТ-реконструкции

о Протокол МРТ: обязательны сагиттальные и фронтальные МР-сканы в режиме STIR

(Слева) КТ, аксиальный срез: отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости, фрагмент смещен медиально.

(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента также определяется небольшой отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости. Также здесь виден косой перелом правой боковой массы С3.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Добавочные центры оссификации:

• Располагаются кпереди от мыщелков затылочной кости

• Имеют хорошо выраженные кортикальный слой

2. Патологические изменения костного мозга:

• Инфекционное поражение: остеомиелит

• Опухолевое поражение:

о Метастатические очаги

о Первичные опухоли

• Воспалительные изменения: ревматоидный артрит

(Слева) КТ, аксиальный срез: отрыв правого мыщелка затылочной кости, фрагмент которого ротирован и смещен вниз и медиально, располагаясь над зубовидным отростком.

(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента определяется отрыв правого мыщелка затылочной кости, который смещен вниз и медиально и располагается над верхушкой зубовидного отростка.

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:

• Этиология:

о Высокоэнергетическая закрытая травма, наиболее часто в результате ДТП

о Травмы КВС часто возникают при срабатывании подушек безопасности автомобиля

• Сочетанные травмы:

о Внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга

о Переломы шейного отдела позвоночника (обычно С1 и С2)

о Травмы груди, органов брюшной полости и конечностей

2. Стадирование, степени и классификация перелома мыщелка затылочной кости:

• Классификация Anderson и Montesano (1988):

о Тип I: оскольчатый перелом:

— Возникает вследствие действия аксиальной нагрузки с ипсилатеральным сгибательным компонентом; вдавленный характер перелома:

Оскольчатый перелом мыщелка затылочной кости без смещения фрагментов

— Встречается наиболее редко

о Тип II: является продолжением перелома основания черепа, обычно возникает вследствие прямого удара:

— Интактные крыловидные связки и текториальная мембрана сохраняют стабильность КВС

о Тип III: отрывной перелом фрагмента мыщелка:

— Отрыв нижне-медиального края мыщелка затылочной кости, обычно в результате форсированного сгибания и ротации в противоположную сторону

— Иногда можно увидеть медиальное смещение фрагмента, частичный или полный разрыв текториальной мембраны или противоположной крыловидной связки.

— Может иметь место повреждение нижней части ската

— Встречается наиболее часто (75%)

• Классификация Tulli (1997):

о Тип 1 (наиболее распространенный): перелом без смещения, стабильный

о Тип 2А: перелом со смещением и сохранением целостности связок, стабильный

о Тип 2В: перелом со смещением при наличии любого одного или более рентгенологического критерия нестабильности:

— Аксиальная ротация атланто-затылочного комплекса в ту или иную сторону >8°

— Смещение атланто-затылочного комплекса > 1 мм

— Смещение С1 относительно С2 > 7 мм

— Аксиальная ротация С1 относительно С2 в ту или иную сторону > 45°

— Смещение комплекса С1-С2 >4 мм

— Расстояние между задней поверхностью тела С2 и задней дугой С1 < 13 мм

— Разрыв поперечной связки с МР-признаками ее несостоятельности

• Классификация Hanson (2001):

о Основой является классификация Anderson и Montesano

о III тип перелома дополнительно подразделяется на стабильный и нестабильный

(Слева) КТ фронтальный срез (костный режим): симметричные двусторонние отрывные переломы мыщелков затылочной кости, при этом фрагменты мыщелков располагаются ниже и позади основной части мыщелков. Здесь же отмечается расширение суставной щели атланто-затылочных суставов, что свидетельствует о наличии атланто-затылочной дислокации.

(Справа) На фронтальном КТ-срезе показана часть оскольчатого перелома затылочной кости в той зоне, где он распространяется на край левого мыщелка затылочной кости и подъязычный канал.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома мыщелка затылочной кости:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Имеющаяся у пациента клиника обычно определяется в первую очередь тяжестью травмы головы

о Клиника поражения черепных нервов (ЧМН) (до 30%):

— Один или более ЧМН (9-12 пара, наиболее часто — 12 пара)

— В 40% случаев неврологический дефицит со стороны ЧМН манифестирует через несколько дней или месяцев после травмы, что возможно связано с миграцией костных фрагментов или формированием костной мозоли

— Синдром Колле-Сикара = тотальный неврологический дефицит со стороны 9-12 пар ЧМН

о Боль в подзатылочной области, ограничение движений головы

• Другие симптомы/признаки:

о Дисфагия вследствие заглоточной гематомы

о Спастическая кривошея на фоне сопутствующего атланто-аксиального ротационного подвывиха

о Геми- или тетрапарез

о Ишемия головного мозга в вертебробазилярном бассейне

• Внешний вид пациента:

о Каких-либо специфических признаков, позволяющих заподозрить у пациента перелом мыщелка затылочной кости, нет

о У большинства пациента отмечается легкое/умеренное угнетение сознания (ШКГ), связанное с черепно-мозговой травмой

2. Демография:

• Пол:

о М:Ж = 3:1

• Эпидемиология:

о Частота переломов мыщелков затылочной кости у пациентов с высокоэнергетической травмой может достигать 19%:

— Истинные цифры, касающиеся частоты этих травмы, до сих пор неизвестны

о В настоящее время наблюдается увеличение частоты публикаций, посвященных этой проблеме, что скорее всего связано с повсеместным распространением КТ и МРТ

3. Течение заболевания и прогноз:

• Функциональные исходы после одностороннего повреждения ЧМН обычно благоприятные

• Основным фактором, определяющим исходы лечения, является травма головы

• Несмотря на хорошую консолидацию перелома, особенно при III типе переломов, у пациентов может сохраняться ограничение и болезненность движений в КВС:

о У детей обычно наступает хорошая консолидация перелома с восстановлением полного объема безболезненных движений в КВС

4. Лечение перелома мыщелка затылочной кости:

• Согласно классификации Anderson и Montesano:

о Типы I и II считаются стабильными (текториальная мембрана и противоположная крыловидная связка интактны):

— Лечение консервативное → жесткий или полужесткий воротник

о Тип III при сопутствующем повреждении связок является потенциально нестабильным повреждением:

— Оценка стабильности повреждения → сгибание/разгибание

— Иммобилизация жестким воротником, гало-аппаратом или хирургическая стабилизация

• Согласно классификации Tulli:

о Тип 1: специального лечения не требуется

о Тип 2А: может быть показана иммобилизация жестким воротником

о Тип 2В: хирургическая стабилизация или иммобилизация гало-аппаратом

• Необходимость хирургического лечения остается спорным вопросом:

о Возможные показания → необходимость декомпрессии сосудисто-нервных образований и/или стабилизации о В качестве метода хирургической стабилизации обычно выбирается задний спондилодез (окципитоатланто-аксиальный спондилодез)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, переломы мыщелков затылочной кости легко могут быть пропущены

ж) Список использованной литературы:

1. Theodore N et al: Occipital condyle fractures. Neurosurgery. 72 Suppl 2:106-13, 2013

2. Maddox JJ et al: Non-operative Treatment of Occipital Condyle Fractures: An Outcomes Review of 32 Fractures. Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2012

3. Malham GM et al: Occipital condyle fractures: incidence and clinical follow-up at a level 1 trauma centre. Emerg Radiol. 16(4):291-7, 2009

4. Maserati MB et al: Occipital condyle fractures: clinical decision rule and surgical management. J Neurosurg Spine. 11 (4):388-95, 2009

5. Momjian S et al: Occipital condyle fractures in children. Case report and review of the literature. Pediatr Neurosurg. 38(5):265-70, 2003

— Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019

При падении с высоты на ноги, ягодицы или голову могут возникнуть кольцевидные переломы черепа вокруг большого затылочного отверстия вследствие внедрения позвоночника в полость черепа1. В 1954 г. был описан еще один механизм образования таких переломов, вызываемых резким растяжением между позвоночником и основанием черепа, причем мощная система связок, соединяющая позвоночник с основанием черепа, как бы вырывает часть костей основания, образуя круговой перелом2. В последующем появились исследования, подтверждающие такой механизм3. Однако морфологические особенности этих повреждений, позволяющие проводить их дифференциальную диагностику, в указанных работах не приведены.

На протяжении ряда лет мы изучали кольцевидные переломы костей основания черепа и пришли к выводу о возможности установления по их характеру вида внешнего воздействия. В данной статье мы рассматриваем переломы, возникающие вследствие внедрения позвоночника в полость черепа, т.е. вколоченные.

Вколоченные кольцевидные переломы образуются при центростремительном движении головы к ее осевому расположению, фиксированному к позвоночнику. Такие условия возникают при действии значительной силы предмета с обширной поверхностью на лобно-теменную область интактной головы либо при передаче силы через позвоночник при падении с высоты на ягодицы, на указанную область головы, при автомобильной травме в салоне автомобиля, выпадении из кузова, мотоциклетной травме или других ситуациях, когда возникает значительное центростремительное ускорение головы с элементом сгибания.

При изучении распространения линий перелома по основанию черепа нами установлено, что их локализация обусловлена действием рычага позвоночно-скатной конструкции, составленного из двух плеч: короткого в виде ската затылочной кости с краями большого затылочного отверстия и длинного в виде шейного отдела позвоночника, которое переходит в короткое плечо под углом, примерно, 60°. Вызванная рычагом позвоночно-скатной конструкции противодействующая сила прилагается на ограниченной площади сочленения между скатом затылочной кости и телом основной кости в направлении вверх и назад в полость черепа. Сила передается непосредственно через атланто-затылочные суставы, которые принимают на себя центростремительное ускорение. Расположение мыщелков затылочной кости в переднем отделе большого затылочного отверстия и направление их длинных осей под углом, примерно, 45° к срединной линии ската обусловливает распространение силы по скату к основной кости и в направлении полости черепа, что дополняется моментом сгибания. Начальное разрушение основания черепа возникает между скатом затылочной’ кости и телом основной кости, реализуясь растягивающими воздействиями на сочленующиеся их отделы, сопровождающимися переломами спинки и задних отделов дна турецкого седла, а также сочленующихся отделов ската затылочной кости и тела основной кости. Затем открываются задние отделы пазухи основной кости. Бугорок и передние отделы дна турецкого седла сохраняются. Далее перелом расходится через рваные отверстия вдоль передних границ пирамидок височных костей в области чешуйчато-каменистых сращений к основаниям пирамидок и, отделяя костную часть наружных слуховых ходов, замыкается в тонких участках задней черепной ямы, располагаясь над задним краем большого затылочного отверстия, но ниже крестовидного возвышения. В целом формируется овальной формы фрагмент, края которого в передних отделах ровные, а в заднебоковых и задних имеют признаки сжатия с выкрошиванием и мелкими осколками, либо черепицами компакты по внутренней поверхности. Возможны дополнительные линии переломов в центре фрагмента, идущие радиально от большого затылочного отверстия. Сам фрагмент, его края расположены выше краев периферической зоны отделения, т. е. погружены в полость черепа. Твердая мозговая оболочка и гипофиз повреждаются, имеются очаги ушибов и размозжения мозга, САК, кровоизлияния в мозговые желудочки. Нами выявлено, что в том случае, если в результате воздействия силы первоначально возникают переломы костей свода черепа, полный кольцевидный перелом может не образоваться. Однако при значительной величине силы в указанных условиях определяется центральная зона разрушения черепа в виде повреждения спинки и задних отделов турецкого седла, сочленующегося отдела ската затылочной кости. Если переломы свода черепа возникают одновременно или сразу же при последующих воздействиях, то от первичного воздействия может возникнуть суженный кольцевидный перелом вдоль задних границ пирамидок височных костей с наличием такой же центральной зоны начального разрушения в области турецкого седла, с признаками сжатия в задних отделах кольца и с поперечной линией перелома в средних черепных ямках вдоль передних границ пирамид. Приводим примеры образования вколоченных переломов из практики.

Рис. 1. Зона начального разрушения основания черепа в области турецкого седла при образовании вколоченного перелома

Мужчина 30-ти лет упал с парапета на бетонный пол подземного перехода с высоты 7 м. Соударение теменной областью головы. В мягких тканях темени массивное кровоизлияние. Отмечено расхождение стреловидного шва с отходящими вниз и кзади двумя линиями переломов, идущими в боковых отделах чешуи затылочной кости в направлении к яремным отверстиям, Кроме того, обнаружено: скол спинки турецкого седла с оскольчатым переломом задних отделов его дна, оскольчатый перелом сочленяющейся части ската затылочной кости с признаками растяжения по внутренней поверхности. — Пазуха основной кости вскрыта на небольшом протяжении ее половинок в задних отделах. Бугорок турецкого седла цел (рис. 1). Твердая оболочка и гипофиз повреждены. Имелись ушибы базальной поверхности мозга, кровь в мозговых желудочках. Механизм перелома: вследствие переломов костей свода черепа центральный отломок по типу кольцевидного вколоченного не возник. Проявилось действие рычага позвоночно-скатной конструкции в виде начального разрушения области турецкого седла и ската вследствие значительного центростремительного ускорения головы с элементом сгибания от падения тела с высоты на теменную область головы.

Рис. 2. Схема вколоченного перелома с двумя дополнительными радиальными линиями

Мужчина 29-ти лет, сидя на багажнике движущегося велосипеда, опустил ноги на левую сторону по ходу движения. Сзади идущий автомобиль «Жигули» совершил наезд на велосипед с ударом в заднее колесо. В результате столкновения тело пассажира велосипеда было заброшено на капот автомобиля с ударом теменной областью головы о ветровое стекло. На трупе обнаружены: перелом левой голени, ссадины на лице и конечностях. В мягких тканях головы в зоне стреловидного шва обширное кровоизлияние. На основании черепа отмечена центральная зона разрушения в области задних отделов дна турецкого седла с отделением его спинки и вскрытием половинок пазухи основной кости. Далее линия перелома проходила вдоль передних границ пирамидок височных костей, через их основания в заднюю черепную ямку, где располагалась ниже крестовидного возвышения, формируя в целом овальный фрагмент вокруг большого затылочного отверстия.

Края фрагмента выступают, внедрены в полость черепа, в передних отделах ровные, в боковых отделах — с мелкими осколками. От боковых краев большого затылочного отверстия радиально расходились две линии переломов через задние отделы пирамидок к границе фрагмента (рис. 2). Имелись повреждения твердой мозговой оболочки, гипофиза, САК, кровоизлияния в желудочки мозга, ушибы базальных отделов полушарий. Механизм полного вколоченного перелома обусловлен массивной по величине силой воздействия обширной поверхности деталей автомобиля в теменную область головы с возникновением центростремительного ускорения интактного черепа.

Механизм и морфологические особенности другого вида кольцевидного (отрывного) перелома будут рассмотрены нами в последующих исследованиях.

1 Бокариус Н.С. Судебная медицина для медиков и юристов. X., 1930. С. 256—257; Исаев Ю.Л. О кольцевидных переломах основания черепа при падении с высоты и транспортной травме // Судебная медицина и реаниматология, Казань, 1969. С. 16, 59—60; Кушелев В.П. О повреждениях при падении с высоты в судебно-медицинском отношении: Автореф. дис…. канд. мед. наук. Л., 1954; Матышев А. А. Повреждение при падениях // Судебная медицина / Под ред. А.Р. Деньковского. Л., 1976. С. 48—51; Савостин Г.А. Повреждения при падении с высоты // Судебно-медицинская травматология. М., 1977. С. 310—318; Соколов Е.Я. Характеристика повреждений, возникающих при падении с высоты // Суд. -мед. экспертиза и криминалистика на службе следствия. Ставрополь, 1967. Вып. 5. С. 116—119; Солохин А. А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений при падении с высоты. М., 1983. С. 29. 2 Савельева Т.А., Матышев А. А. О механизме образования кольцевидных переломов основания черепа // Судеб. мед. экспертиза. 1971. №4. С. 47. 3 Живодеров Н. Н., Сидоров Ю. С. К вопросу механизма образования кольцевидных переломов основания черепа. М., 1973. Рукопись деп. во ВНИИМИ. № 92—98; Кошкал-да В. Г., Раухвергер А. Б. К механизму образования кольцевидных переломов костей основания черепа // Судеб. -мед. экспертиза. 1963. № 3. С. 52—53; Кулинич А.Я., Исаев Ю.Л. Кольцевидные переломы основания черепа редкого происхождения // Судеб. -мед. экспертиза и криминалистика на службе следствия, Ставрополь, 1967. Вып. 5. С. 5, 529; Найнис Й.-В.Й., Юрялявичус Р.А., Гогялис Л.В. Экстензионные переломы черепа при транспортной травме // 1 съезд судебных медиков Латвийской ССР. Рига, 1985. С. 227; Стешиц В. К. Судебно-медицинская экспертиза при дорожно-транспортных происшествиях. Минск, 1976. С. 132—136; Nagy Z., Haferland W. Extensionsfraktur der Schadelbasis bel sfrarzhelungeschfltzten Kopf // D. Z. ges. ger. Med. 1969. Bd. 66, N 19. S. 12; Patschelder H. Zum Entstelung von Ringbrilchen der Schadelgrundes // Ibid. 1961. Bd. 52, N 1. S. 13—26; Reimami W. Zur Mechanik der Schadelbasisringbrflche Д Ibid. Bd. 51, N 4. S. 601—608; Spaste P., Rezic A. Ein Beitrag zur Keuntnis des EntstscHungsmechamsmus der Schadelbasisbruche // Z. Rechtsmedizin. 1970. Bd. 67, N 5. S. 324—328.