Перелом наружного мыщелка плечевой кости у детей

Переломы плечевой кости встречаются у детей довольно часто, в среднем это 10–15% от всех травм. Костная система малышей во многом отличается от взрослых. Она имеет свои анатомические, биохимические и физиологические особенности. Обычно подобные повреждения возникают при падении ребенка или удара локтем о препятствие. Дети очень подвижны, поэтому они часто травмируются во время игр, борьбы или драки.

Чрезмыщелковые переломы сложно диагностировать, при этом методы лечения в каждом конкретном случае могут отличаться. От степени тяжести повреждения и возраста пострадавшего будут зависеть сроки выздоровления и полного сращения костей.

Что такое чрезмыщелковый перелом плечевой кости?

Плечевая кость имеет трубчатую структуру. Она образует верхнюю часть конечности и осуществляет функцию движения и рычага. Мыщелок – это шарообразная оконечность кости. Чрезмыщелковые (сгибательно-разгибательные) переломы встречаются редко. При травме отломок кости локализуется в полости сустава. Линия перелома проходит над эпифизом или через него между мыщелками.

Внутрисуставные переломы плечевой кости могут возникнуть при падении с упором на согнутый локоть. Обычно кости при переломе смещаются незначительно. Переломы плеча и межмыщелкового возвышения плечевой кости преимущественно встречаются у детей и подростков, редко с такой проблемой сталкиваются и взрослые.

При внутрисуставном переломе деформацию руки сложно заметить, т. к. ее маскирует гематома и отечность тканей в области локтевого сгиба. При сгибательном характере повреждения рука становится длиннее в сравнении со здоровой конечностью. Если травму вызвало чрезмерное разгибание руки, тогда конечность будет короче.

Переломы могут быть открытыми, но чаще встречаются закрытые. Мышцы заставляют осколки кости смещаться, вследствие чего предплечье меняет положение относительно плеча, возникает патологическая подвижность в боковых направлениях. Такая травма требует незамедлительного обращения к травматологу, т. к. чревата осложнениями. Внутрисуставные переломы редко обходятся без смещения – как правило, у детей со слаборазвитой мускулатурой.

Причины перелома

Перелом межмыщелкового возвышения плечевой кости может возникнуть как на правой, так и на левой руке. Эта травма распространена среди детей по той простой причине, что у ребенка незрелая костная ткань, которая постепенно замещается зрелой. Порой дети получают травму из-за истончения ткани в локтевой области при нехватке витаминов и минералов в рационе.

Мыщелки часто травмируются при падении, когда малыш вытягивает руки вперед или приземляется на согнутые в локте конечности. Нередко перелом возникает при сильном ударе в область локтевого сгиба.

Симптомы и диагностика травмы

При чрезмыщелковом переломе плечевой кости у маленького пациента могут наблюдаться следующие симптомы:

резкие боли в области локтевого сустава с их усилением при пальпации мыщелков;
характерная крепитация (хруст) отломков кости;
отечность тканей в пораженной области;
гиперемия и синюшность кожных покровов;
при закрытом переломе со смещением появляется гематома вследствие повреждения кровеносных сосудов, при открытом переломе кости выходят наружу;
пассивные движения в локтевом суставе ограничены;
рука ниже предплечья принимает неестественное положение;
в зависимости от характера повреждения конечность может казаться длиннее или короче относительно здоровой.

После того как пострадавший получил травму, отек быстро нарастает – это осложняет диагностику. Врачу сложно прощупать костные отломки. Травматолог проводит пальпацию и проверку пассивных движений со всей осторожностью, чтобы не допустить смещения костных фрагментов. Если имеется подозрение на перелом, пациента отправляют на рентген.

Помимо рентгенографии больного могут направить на консультацию к нейрохирургу, если есть угроза сдавления локтевого, срединного или лучевого нерва. Также может потребоваться помощь сосудистого хирурга, хотя разрывы сосудов при таких переломах у детей возникают редко.

Помимо стандартных диагностических способов маленькому пациенту предстоит пройти ряд обследований:

ЭКГ;
общий анализ крови и мочи;
коагулограмма;
анализ биохимических показателей.

Лечение чрезмыщелкового перелома у детей

Мыщелка представляет собой сложную конструкцию. Она включает медиальный и латеральный надмыщелок, головку, блок. Встречается два типа переломов: Т- и У-образный.

Терапию внутрисуставных переломов проводит хирург. На протяжении всего лечения больной должен находиться в условиях стационара. Врач определяет степень перелома и подбирает наиболее подходящий метод лечения. Так как пациент постоянно находится под контролем специалистов, это позволяет снизить вероятность развития осложнений. Лечение обычно не занимает больше 2–3 недель.

Вправление смещенных костей

Если в результате перелома фрагменты кости не сместились, тогда используют гипсовую повязку, фиксируя руку в правильном положении. Конечность сгибают в локте под углом 90 градусов и накладывают повязку, начиная с верхней трети плеча и заканчивая основанием пальцев руки. Предплечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией.

После того, как повязка снята, пациенту назначают курс физиопроцедур и специальную гимнастику для локтевого сустава. В течение 4–5 недель все функции руки восстанавливаются.

При чрезмыщелковом переломе со смещением специалисты прибегают к ручному вправлению осколков кости с последующим наложением гипсовой повязки. Если вправить кость не удается, пациента готовят к операции.

Вытяжение и фиксация

При сгибательно-разгибательных надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах со смещением хирурги прибегают к такому методу лечения, как скелетное вытяжение на отводящей шине. Операция проводится под местной анестезией. После того, как анестетик подействует, врач проводит 10-сантиметровую спицу через основание локтевого отростка. Затем на спицу надевается особая дужка Каплана, к которой впоследствии крепится шнур.

Конечность кладется на отводящую шину. Врач постепенно растягивает зону перелома и репозицию обломков. Натянутый шнур затем крепится к загнутому концу шины. При внутрисуставных переломах локтевой сустав фиксируется под углом в 100–110 градусов. Ребенок носит шину в среднем 2–3 недели, но не более 1–1,5 месяца – до тех пор, пока не сформируется первичная костная мозоль, фиксирующая повреждение.

После этого на руку накладывают гипсовую повязку, которая будет иммобилизировать конечность еще 2–3 недели. На всем протяжении вытяжения и фиксации руки ребенок должен совершать активные движения пальцами и кистью, чтобы сократить период полного восстановления, который может длиться 2–3 месяца.

Врач-педиатр, врач аллерголог-иммунолог, окончила Самарский государственный медицинский университет по специальности «Педиатрия». Подробнее »

Источник

содержание ..
39

49 50
..

Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой кости

Чрезмыщелковый (разгибательный и сгибательный) перелом относится к
внутрисуставным. Он происходит при падении на локоть, согнутый под
острым углом. Плоскость перелома имеет поперечное направление и проходит
непосредственно над эпифизом плечевой кости или через него. Если линия
перелома проходит через эпифизарную линию, он носит характер
эпифизеолиза. Нижний эпифиз смещается и поворачивается кпереди по
эпифизарной линии. Степень смещения может быть различной, чаще
небольшой. Перелоем этот встречается почти исключительно в детском и
юношеском возрасте (Г. М. Тер-Егиазаров, 1975).

Симптомы и распознавание.
В области локтевого сустава имеется припухлость, а внутри и около
сустава – кровоизлияние. Активные движения в локтевом суставе ограничены
и болезненны, пассивные – болезненны, разгибание ограничено. Симптомы
малохарактерны, поэтому Чрезмыщелковый перелом плеча легко спутать с
растяжением связочного аппарата. В большинстве случаев Чрезмыщелковый
перелом распознается только по рентгенограмме, но и здесь возникают
трудности, когда имеется небольшое смещение нижнего эпифиза. Следует
учесть, что у детей нижний эпифиз плечевой кости в норме наклонен
несколько (на 10-20°) вперед по отношению к продольной оси диафиза
плеча. Угол наклонения вперед носит индивидуальный характер, но никогда
не достигает 25°. Для уточнения диагноза необходимо сравнить
рентгенограммы в боковой проекции поврежденной руки и здоровой. Они
должны быть сделаны в одинаковых и строгих проекциях. Выявление смещения
нижнего эпифизеолиза имеет большое практическое значение, так как
сращение в смещенном положении приводит к ограничению сгибания, которое
находится в прямой зависимости от степени увеличения угла наклона
эпифиза.

Лечение.
Вправление у детей производится под наркозом. Хирург накладывает одну
ладонь на разгибательную поверхность нижнего отдела плеча, а другой
производит давление назад на нижний эпифиз плеча со стороны его
сгибательной поверхности. Предплечье при этом должно находиться в
разогнутом положении. После вправления руку ребенка, разогнутую в
локтевом суставе, фиксируют гипсовой лонгетой в течение 8- 10 дней.
Затем приступают к постепенным движениям в локтевом суставе. Лечение
можно также проводить постоянным скелетным вытяжением за верхнюю часть
локтевой кости в течение 5-10 дней. Затем снимают вытяжение и
накладывают лонгету с согнутым под прямым углом в локтевом суставе
предплечьем на 5-7 дней (Н. Г. Дамье, 1960).

У взрослых чрезмыщелковые переломы лечат так же, как и надмыщелковые.

Межмыщелковые переломы плечевой кости

Этот вид перелома плечевой кости относится к внутрисуставным. Т- и
Y-образные переломы возникают под прямым воздействием на локоть большой
силы, например при падении на локоть с большой высоты и др. При таком
механизме локтевой отросток расщепляет снизу блок и внедряется между
мыщелками плеча. Одновременно происходит надмыщелковый сгибательный
перелом. Нижний конец диафиза плеча также внедряется между расщепленными
мыщелками, раздвигает их в стороны и возникают так называемые Т- и
Y-образные переломы мыщелков плеча. При таком механизме иногда
происходит раздробление мыщелков плеча и нередко локтевого отростка или
перелом мыщелков сочетается с вывихом и переломом предплечья. Переломы
эти могут быть как

сгибательного, так и разгибательного типа. У детей Т- и Y-образные
переломы встречаются реже, чем у взрослых. Перелом обоих мыщелков плеча
может сопровождаться повреждением сосудов, нервов и кожи.

Симптомы и распознавание.
При переломе обоих мыщелков отмечаются значительная припухлость и
кровоизлияние как вокруг, так и внутри сустава. Нижняя часть плеча резко
увеличена в объеме, особенно в поперечном направлении. Ощупывание
локтевого сустава в области костных выступов очень болезненно. Активные
движения в суставе невозможны, при пассивных наблюдаются сильная боль,
костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковых
направлениях. Без рентгенограмм, сделанных в двух проекциях, нельзя
иметь точного представления о характере перелома. Важно своевременно
диагностировать повреждение сосудов и нервов.

Лечение. При переломах без смещений у взрослых накладывают гипсовую
повязку от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав
фиксируют под углом 90- 100°,, а предплечье – в среднем положении между
пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают на 2-3 нед. Лечение
может осуществляться при помощи спиц с упорными площадками, заключенными
в дуге, или шарнирного аппарата Волкова- Оганесяна. У детей руку
фиксируют в таком же положении гипсовой лонгетой и подвешивают на
косынке. Лонгету снимают через 6-10 дней. С первых дней назначают
активные движения в плечевом суставе и пальцах. После снятия лонгеты
функция локтевого сустава хорошо восстанавливается; у взрослых иногда
остается небольшое ограничение движений в течение 5-8 нед.
Трудоспособность больных восстанавливается через 4-6 нед.

Для исхода лечения Т- и Y-образных переломов мыщелков плеча со смещением
отломков чрезвычайно важное значение имеет хорошая репозиция отломков. У
взрослых она достигается скелетным вытяжением за локтевой отросток,
которое осуществляется на абдукционной шине или с помощью балканской
рамы при постельном режиме больного. Устранив смещение отломков по
длине, в тот же день или на следующий разошедшиеся мыщелки плечевой
кости сближают путем сжатия их между ладонями и наложения U- образной
гипсовой лонгеты по наружной и внутренней поверхностям плеча. На
основании рентгенограммы следует убедиться в правильном стоянии
отломков. Вытяжение прекращают на 18-21-й день и приступают к
дозированным, постепенно увеличивающимся в объеме движениям в локтевом
суставе, пользуясь при этом вначале съемной лонгетой. Лечение можно
проводить также с помощью шарнирного компрессионно-дистракционного
аппарата Волкова-Оганесяна. При этом имеется возможность рано начать
движения в локтевом суставе.

У детей обычно под наркозом производят одномоментную репозицию с
последующей фиксацией гипсовой лонгетой. Руку подвешивают на косынке.
Иммобилизацию локтевого сустава производят под углом 100°. Движения в
локтевом суставе начинают у детей при переломах со смещением через 10
дней.

Если репозиция не удалась, показано скелетное вытяжение за верхнюю часть
локтевой «ости со сдавленней мыщелков в течение 2-3 нед у взрослых и
7-10 дней у детей. В некоторых случаях, если отломки вправились, можно
произвести закрытую чрескостную фиксацию их спицами; затем вытяжение
снимают и накладывают гипсовую лонгету.

Массаж, а также насильственные и форсированные движения в локтевом
суставе противопоказаны, так как они способствуют образованию
оссифицирующего миозита и избыточной мозоли. Даже при хорошем стоянии
отломков в случаях внутрисуставных переломов наблюдается часто
ограничение движений в локтевом суставе, особенно у взрослых.

Оперативное лечение. Доказано, если вправление отломков по описанной
методике не удается либо имеются симптомы расстройства иннервации и
кровообращения конечности. Операция производится под наркозом. Разрез
делают продольный по

середине разгибательной поверхности плеча в нижней трети. Во избежание
повреждения локтевого нерва лучше предварительно выделить его и взять на
держалку из тонкой резиновой полоски. Мыщелки не следует отделять от
прикрепляющихся к ним мышц и связок, иначе нарушится кровоснабжение их и
наступит некроз мыщелка. Для соединения отломков лучше пользоваться
тонкими спицами с концами, выведенными над кожей (для того чтобы их
легко можно было удалять) или оставленными под кожей (рис. 59). Можно
также пользоваться 12 тонкими гвоздиками или винтами соответствующей
длины или костными штифтами. У детей в тех редких случаях, когда
приходится оперировать, отломки хорошо удерживаются толстыми кетгутовыми
нитками, проведенными через просверленные или сделанные шилом отверстия
в кости. На плечо и предплечье, согнутое под углом 100°, по
разгибательной поверхности накладывают гипсовую лонгету и руку
подвешивают на косынке. Спицы удаляют через 3 нед. Движения в локтевом
суставе у взрослых начинают через 3 нед, у детей – через 10 дней.

При неправильно сросшихся переломах, резком ограничении движений,
анкилозе локтевого сустава, особенно в функционально невыгодном
положении, у взрослых производится артропластика. У детей резекция
локтевого сустава и артропластика не показаны вследствие возможной
остановки роста конечности. Операция должна быть отложена до наступления
зрелого возраста. В пожилом и старческом возрасте при внутрисуставных
переломах ограничиваются установлением конечности в функционально
выгодном положении и функциональным лечением.

Перелом наружного мыщелка плечевой кости

Перелом наружного мыщелка встречается нередко, особенно часто у детей до
15 лет. Перелом возникает вследствие падения на локоть или кисть
вытянутой и отведенной конечности. Головка лучевой кости, упираясь в
головчатое возвышение плеча, откалывает весь наружный мыщелок, эпифиз и
небольшой кусок прилегающей части блока. Сочленяющаяся поверхность
головчатого возвышения остается неповрежденной. Плоскость перелома имеет
направление снизу и кнутри кнаружи и кверху и всегда проникает внутрь
сустава.

Наряду с переломами без смещений наблюдаются переломы с небольшим
сдвигом мыщелка кнаружи и кверху. Более тяжелой формой является перелом,
при котором отколовшийся мыщелок смещается кнаружи и кверху,
выскальзывает из сустава и повертывается в горизонтальной и вертикальной
плоскостях (на 90-180°) внутренней поверхностью кнаружи. Легкое боковое
смещение без ротации отломка не препятствует сращению и сохранению
полной функции. При ротации отломка происходит фиброзное сращение. Часто
наблюдается cubitus valgus с последующим вовлечением локтевого нерва.

Симптомы и распознавание.
Перелом наружного мыщелка плеча без смещения трудно распознать. В
области локтевого сустава имеются кровоизлияние и припухлость. Наружный
надмыщелок при смещении мыщелка кверху стоит выше внутреннего.
Расстояние между наружным надмыщелком и локтевым отростком больше, чем
между ним и внутренним надмыщелком (в норме оно одинаковое). Давление на
наружный мыщелок вызывает боль. Иногда удается прощупать сместившийся
отломок и определить костный хруст. Сгибание и разгибание в локтевом
суставе сохранены, но вращение предплечья резко болезненно. При переломе
наружного мыщелка со смещением физиологическое вальгусное положение
локтя, особенно выраженное у детей и женщин (10-12°), увеличивается.
Предплечье находится в положении отведения и может быть насильно
приведено. Для распознавания перелома большое значение имеют
рентгенограммы, снятые в двух проекциях; без них трудно поставить точный
диагноз. Иногда возникают трудности при расшифровке рентгенограмм у
детей. Причина

заключается в том, что хотя ядро окостенения наружного мыщелка бывает
видно на 2-м году жизни, но линия перелома идет через хрящевой отдел,
который на снимке не выявляется.

Лечение.
Переломы наружного мыщелка без смещения лечат гипсовой повязкой, а у
детей — лонгетой, которую накладывают на плечо, предплечье и кисть.
Локтевой сустав фиксируют под углом 90-100°.

Рис. 59. Чрезмыщелковый многооскольчатый перелом с большим смещением
отломков до и после остеосинтеза спицами.

Если имеется смещение отломка кнаружи с небольшим поворотом
отломавшегося мыщелка, производят вправление под местным или общим
обезболиванием. Помощник

кладет руку на внутреннюю поверхность локтя больного, второй рукой
захватывает его руку над лучезапястным суставом, производит вытяжение по
длине и приводит предплечье. Таким путем создается легкое варусное
положение локтя и расширяется пространство в наружной половине локтевого
сустава. Хирург кладет оба больших пальца на отломок, толкает его кверху
и кнутри на свое место. Далее он кладет руки также на переднюю и заднюю
поверхности мыщелков плеча, затем на боковые поверхности и сжимает их.
Ломоть постепенно сгибается до прямого угла; после этого хирург вновь
сжимает мыщелки и накладывает гипсовую повязку на плечо, предплечье и
кисть. Локоть фиксируют под углом 100°, а предплечье – в положении,
среднем между пронацией и супинацией. Если на контрольной рентгенограмме
видно, что вправить отломок не удалось, показано оперативное вправление.
Если же репозиция удалась, гипсовую навязку снимают у взрослых через 3-4
нед, а гипсовую лонгету у детей — через 2 нед. В некоторых случаях,
несмотря на хорошее вправление отломков и своевременно начатые движения
в локтевом суставе, остается различной степени ограничение сгибания и
разгибания в нем. Для того чтобы иметь возможность рано начать движения
в локтевом суставе, целесообразно применить закрытый остеосинтез спицами
с упорными площадками, заключенными в дуге, или использовать шарнирный
компрессионно-дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.

Оперативное вправление производится под внутрикостным и местным
обезболиванием или наркозом. Разрез делают по наружно-задней поверхности
мыщелка плеча (нужно иметь в виду, что более кпереди расположен лучевой
нерв). Удаляют сгустки крови и внедрившиеся в ложе отломка мягкие ткани.

Во избежание бессосудистого асептического некроза надо стараться не
повредить и не отделить отломок от мягких тканей, с которыми он связан,
так как кровоснабжение отломка осуществляется через них.

В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется
легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте.
Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через
мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в
отломке и плечевой кости. У взрослых отломок можно фиксировать костным
штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого
рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и
предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение,
среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку
снимают через 3- 4 нед, а лонгету у детей — через 2 нед. Дальнейшее
лечение такое же, как при переломах без смещения или после ручного
вправления.

Ряд авторов (А. Л. Поленов, 1927; Н. В. Шварц, 1937; Н. Г. Дамье, 1960,
и др.) наблюдали хорошие результаты после удаления наружного мыщелка при
застарелых переломах с ограничением движений. Следует все же по
возможности избегать удаления наружного мыщелка плеча не только в
свежих, но и в застарелых случаях и стремиться вправить отломок. При
невправленном вывихнутом наружном мыщелке, а также после удаления его
развивается вальгусный локоть. Это может послужить причиной последующего
развития (иногда много лет спустя) неврита, пареза или паралича
локтевого нерва на почве перерастяжения, постоянной травматизации и даже
ущемления его. В тех случаях, когда появляются симптомы вторичного
поражения локтевого нерва, могут возникнуть показания к перемещению его
из задней борозды надмыщелка, кпереди от него между сгибательными
мышцами.

Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости

Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости встречается весьма редко.
Механизм этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая
сила 1ередается через

локтевой отросток на мыщелок; при этом прежде всего ломается локтевой
отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть
вследствие удара по внутренней поверхности локтя. У детей перелом
внутреннего мыщелка происходит редко потому, что блок плеча до
10-12-летнего возраста остается хрящевым и, следовательно, обладает
большой эластичностью, которая противостоит действующей силе при падении
на локоть.

Симптомы и распознавание.
Отмечаются кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли
при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные
симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных
мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно
привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при
других переломах мыщелков плеча.

Лечение.
Переломы внутреннего мыщелка у взрослых лечат скелетным вытяжением за
верхнюю часть локтевого отростка на отводящей шине в течение 10-12 дней,
а в дальнейшем — съемной лонгетой и движениями в локтевом суставе. Для
этой цели можно применить спицы с упорными площадками, а также шарнирный
компрессионно- дистракционный аппарат Волкова-Оганесяна.

содержание ..
39

49 50
..

Источник