Перелом подвздошной кости таза кошки
Введение
Основополагающая причина переломов костей таза – травма, чаще остальных к данным переломам ведет дорожно-транспортное происшествие, но, любая тупая травма может сопровождаться повреждением подвздошной, седалищной и лонных костей. Переломы могут отмечаться на крыле подвздошной кости, теле подвздошной кости, теле седалищной кости и теле лонной кости (а чаще лонном симфизе).
Сам таз – коробкообразная структура, и для смещения одного сегмента при локальном переломе должны присутствовать еще три перелома в других местах. В большинстве случаев, подвздошная, седалищная и лонная кости ломаются одновременно. Особую значимость имеет перелом подвздошной кости, именно данная кость передает физическую нагрузку от задней конечности на туловище животного (через крестец и позвоночный столб). Кроме нарушения опорной функции, перелом подвздошной кости обычно сопровождается сужением тазового кольца, что в последствии может вести к проблемам с отделением кала и нарушениям родовой деятельностью. Самая частая форма перелома подвздошной кости – длинный косой перелом тела данной кости, но вероятно также развитие поперечных и оскольчатых переломов. При переломе подвздошной кости, каудальный фрагмент обычно смещается медиально и краниально, что сужает просвет тазового канала.
Изолированные переломы седалищной и лонной костей встречаются редко, при их сочетании с другими переломами таза – репозиция и стабилизация первичных несущих вес сегментов обычно ведет к приемлемой редукции и стабилизации седалищной и лонной костей. Наиболее частым показанием к хирургической интервенции при переломах лонных и седалищных костей – грыжи мягких тканей. Грыжи серозной оболочки брюшной стенки могут вызываться отделением лонного симфиза или отрывом краниальной лонной связки. Изредка, грыжи могут развиваться каудально к вертлужной впадине.
Перелом костей таза у собак и кошек – это тяжелая травма, вызываемая значительными физическими силами, при этом часто отмечаются сочетанные повреждения мягких тканей. Основную значимость имеют повреждения нижних мочевыводящих путей (разрывы мочевого пузыря и уретры), отрывы мышц на месте прикрепления прямой мышцы живота и формирование грыжи серозной оболочки брюшной полости, повреждение кишечника тазового канала, а также повреждение пояснично-крестцового сплетения или седалищного нерва. При обследовании животного с переломами таза, всегда важно помнить о вероятности сочетанных повреждений мягких тканей, и своевременно проводить их оценку (пр. полное неврологическое обследование, тщательное физикальное обследование с ректальной пальпацией, контрастное радиографическое исследование нижних мочевыводящих путей).
Клинические признаки и диагноз
Как было сказано выше, основной причиной переломов костей таза является травма, поэтому, при переломах костей таза отсутствует какая либо видовая, половая или возрастная предрасположенность. Чаще других, данный вид перелома может регистрироваться у животных с доступом на улицу.
При физикальном обследовании животного – характерна хромота с отсутствием опорной функции, при минимальном смещении отломков и слабом повреждении мягких тканей – может отмечаться частично сохраненная опорная функция пораженной стороны. В зоне тазовых переломов часто формируются синяки, при наличии кровоподтеков на вентральной поверхности живота следует заподозрить травму уретры. При осмотре, особое внимания уделяется целостности брюшной мускулатуры, функции седалищного нерва и ректальной пальпации.
Основной метод постановки диагноза переломов костей таза – радиографическое исследование, обычно необходимы две ортогональные проекции (вентродорсальная и латеральная). Ввиду выраженной болезненности при данных переломов, для адекватной укладки животного на столе необходимо седация или общая анестезия. При оценке радиографических снимков, проводится дифференциация крестцово-подвздошного перелома, перелома вертлужной впадины и вывиха тазобедренного сустава.
Для идентификации повреждения мягких тканей могут потребоваться дополнительные тесты (пр. цистография, уретрография).
При исследовании крови, отсутствуют признаки характерные для перелома таза, данный вид лабораторного анализа обычно используется для выявления сочетанных заболеваний, способных увеличить анестезиологические риски. Также, перед планируемым оперативным лечением проводится тщательная оценка животного, диагностические тесты могут включать в себя обзорное радиографическое исследование грудной и брюшной полостей, ЭКГ, УЗИ и некоторые другие.
Лечение
Консервативное лечение включает в себя анальгезию и покой, ниже перечислены основные показания для данного вида терапии переломов костей таза:
• минимальное смещение переломов подвздошной кости и стабильное состояние животного;
• локальные переломы только седалищной и лонной костей;
• наличие других заболеваний, значительно повышающих анестезиологические риски;
• неспособность владельцев животного оплатить операцию.
Следует помнить, что при переломах подвздошной кости – тазовый пояс не стабилен, и последующая нагрузка может вести к медиальному смещению половины таза и сужению тазового канала. Также, неверное сращение подвздошной кости может вести к изменению положения тазобедренного сустава. В большинстве случаев переломов подвздошной кости – предпочтение отдается именно оперативному лечению.
Цель хирургического лечения – восстановление несущей арки таза, предотвращение сужения тазового канала, ранее восстановление, способности к перемещению, снижение уровня боли. Владелец информируется о том, что большинство данных переломов срастаются адекватно на фоне консервативной терапии, но, операция предотвращает многие осложнения, снижает уровень боли и значительно укорачивает период реабилитации.
Репозиция переломов подвздошной кости
Выбор метода фиксации
Накостная пластина – единственный имплант, способный повторить кривизну латеральной поверхности подвздошной кости, после адекватного наложения она способна поддерживать редукцию близкую к анатомической. Для фиксации чаще применяются динамические компрессионные пластины, реконструктивные пластины могут применяться при одностороннем переломе тела подвздошной кости и вертлужной впадины. Также, для фиксации перелома подвздошной кости могут применяться Т-образные пластины, пластины для остеотомии плата большеберцовой кости и другие специальные пластины, они могут быть полезны в зависимости от специфики перелома (пр. короткий дистальный отломок). Косые длинные переломы тела подвздошной кости могут быть успешно стабилизированы винтами введенными с вентральной поверхности, также, данный вид фиксации может использоваться в сочетании с латеральной пластиной. При оскольчатых переломах и для дополнительного укрепления у крупных ожиревших собак – в дополнение к латеральной пластине может быть использовано наложение вентральной накостной пластины.
Хирургическая анатомия
Функция подвздошной кости – передачи веса от конечности к позвоночному столбу, при ее переломе происходит нарушение опорной функции, а также вероятно смещение каудального отломка с последующим сужением тазового просвета.
Подвздошная кость состоит из двух отделов – тела и крыла. Крыло локализовано краниально, распознается при пальпации дорсального гребня. На кривизне кости присоединяются средняя и глубокая ягодичная мышца. Крыло отличается относительно малой толщиной и при введении винтов в данной зоне может отмечаться их ослабление (слабое удержание имплантов). Крестцово-подвздошный сустав локализован на медиальной поверхности крыла подвздошной кости. Тело подвздошной кости имеет прямоугольную форму и располагается между крылом подвздошной кости и вертлужной впадиной. Тело подвздошной кости значительно толще крыла и хорошо удерживает импланты. Краниальная ягодичная артерия, вена и нерв лежат над телом подвздошной кости, и часто повреждаются при данном переломе. Седалищный нерв проходит медиально по отношению к телу подвздошной кости, вдоль его длинной оси (при манипуляциях на дорсальном краю подвздошной кости и также при репозиции отломков следует соблюдать особые предосторожности).
При переломах подвздошной кости, каудальный фрагмент обычно смещается медиально и краниально по отношению к крылу. Для адекватной ориентации, полезно идентифицировать вентральную границу крыла подвздошной кости. Глубокая ягодичная мышца чаще оборвана и лежит между двумя отломками.
Положение пациента
Положение животного на боку, операционное поле готовится от дорсальной срединной линии до коленного сустава, от точки на 10 см краниально к гребню подвздошной кости и до начала хвоста каудально.
Доступ к телу подвздошной кости
См. Доступ к подвздошной кости через латеральный разрез
Стабилизация подвздошной кости пластиной
На каудальный фрагмент перелома накладываются удерживающие кость щипцы, вначале проводится его каудальная тракция, затем латеральная, посредством данных манипуляций достигается редукция перелома (определяется визуально). При манипуляциях с каудальным отломком следует соблюдать предосторожности, чтобы не повредить проходящий в данной зоне седалищный нерв (под телом подвздошной кости).
Пластина контурируется (изгибается) согласно анатомической кривизне подвздошной кости, радиографические снимки противоположной стороны могут служить руководством для выбора угла изгиба. Вначале, пластина присоединяется винтами к каудальному фрагменту, затем к краниальному. Краниальный фрагмент пластины должен содержать не менее трех винтов, каудальный фрагмент – не менее 2-3. При возможности, длинный вент проводится через крестец. Для дополнительной поддержки – контурируется ветеринарная откусываемая пластина (реконструктивная) крепится винтами к вентральной поверхности подвздошной кости.
Для закрытия разреза, следует расположить узловатые швы между фасцией средней ягодичной мышцы и напрягателем широкой фасции краниально и поверхностной ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции каудально. Глубокий ягодичный жир, подкожные ткани и кожа закрываются рутинно послойно.
Рисунок 1-3. Стабилизация перелома подвздошной кости пластиной. Источник изображения: Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of the Dog and Cat.
Рисунок 2.
Рисунок 3.
Стабилизация подвздошной кости винтами
Данный вид стабилизации применим при длинных косых переломах подвздошной кости, а также как усиление при наложении пластины на латеральную поверхность. Репозиция перелома проводится также как описано ранее, временная стабилизация достигается удерживающими кость щипцами. Полутаз поворачивается для обзора вентральной поверхности тела подвздошной кости и затем вводятся две малые временные спицы Киршнера от вентрального края к проксимальному. Для достижения стабильности, проводятся два винта.
Рисунок 4. Стабилизация подвздошной кости винтами, источник рисунка: Small Animal Surgery, 5ed.
Послеоперационная помощь
После операции проводится обязательно радиографическое обследования для оценки положения имплантов и отломков. В первые несколько дней проводится послеоперационное обезболивание (48-72 часа). Активность в первое время ограничивается прогулками на поводке с постепенным возвращением к нормальному перемещению. Оптимально проведения индивидуальной реабилитации. Повторное радиографическое исследование проводится с интервалом 6 недель. Импланты чаще оставляются на месте, за исключением случаев их дальнейшего отторжения.
Осложнения
Ослабление винтов – самое частое осложнение, иногда ведет к потере прочности, смещению отломков и сужению тазового кольца.
Репозиция переломов седалищной кости
Седалищная кость формируется малой седалищной вырезкой краниально, седалищным дном медиально и седалищной шероховатостью каудально. Стабилизация переломов седалищной кости проводится крайне редко, при этом следует соблюдать предосторожности при манипуляциях в области седалищной вырезки – это зона прохождения седалищного нерва.
Кожный разрез прилегает к каудальной границе большого вертела. Бицепс бедра отводится каудально для обнажения седалищного нерва и наружных ротаторов в месте прикрепления их к вертлужной ямке. Рассечение и отведение прикрепления наружных ротаторов каудально для обнажения тела седалищной кости. Костные фрагменты редуцируются и стабилизируются реконструктивной пластиной и винтами.
Рисунок 5. Стабилизация седалищной кости пластиной и винтами, источник рисунка: Small Animal Surgery, 5ed.
Репозиция переломов лонной кости
Основным показанием для стабилизации переломов лонных костей служит грыжа мягких тканей. При этом, зона операции характеризуется формированием синяков и отеков, что затрудняет идентификацию лонных костей.
Хирургическое рассечение начинается краниально к зоне повреждения, где определяется вентральная срединная линия. Рассечение может продолжаться каудально для обнажения перелома лонной кости. Запиратель отверстия локализован каудально к краниальной границе лонной кости. Описание коррекции самой грыжи следует искать отдельно.
При переломах лонной костей – положение животного на спине (дорсально), операционное поле готовится по вентральной срединной линии от пупка до промежности. Кожный разрез идет вдоль вентральной средней линии (у кобелей параллельно препуцию). Проводится визуализация срединной линии краниально к лонному сращению, затем разрез через ткани покрывающие симфиз. При наличии грыжи, предпринимаются предосторожности для избежания непреднамеренного повреждения жизненных структур. Содержимое грыжи возвращается в брюшную полость. При помощи периостального элеватора, отводятся аддукторы от лонной кости. Проводится репозиция отломков, в прилегающих фрагментах засверливаются отверстия для расположения ортопедической проволоки. Проволока утягивается и завязывается.
Для коррекции грыжи, проводится идентификация разорванного сухожилия в зоне лонных костей. После оценки дефекта, свободные края брюшной стенки соединяются швами (обычными, крестообразными или матрацными) к краниальной лонной связке. Как альтернатива, швы присоединяют остатки сухожилия к мышечной фасции и периосту покрывающих лонные кости, или швы якорят к лонной кости через просверленное отверстие.
Рисунок 6. Стабилизация лонной кости серкляжной проволокой, источник рисунка: Small Animal Surgery, 5ed.
Прогнозы
Прогнозы на возвращение к нормальной функции передвижения при большинстве переломов подвздошной кости – отличные. Переломы с более скромными прогнозами – двусторонние переломы вертлужной впадины (потенциальная возможность остеоартрита). Прогнозы при изолированных переломах седалищной и лонной кости – отличные. Прогнозы для других переломов таза больше зависят от характера перелома и его заживления, нежели чем от переломов седалищной и лонной кости.
Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково
Источник
Кошки крайне редко способны самостоятельно получить такую сложную травму, как перелом тазовой кости. К ней приводит удар машиной, падение с высоты или защемление таза животного в дверном проеме.
В некоторых случаях перелом таза является следствием неправильного обмена веществ и особой хрупкости костей. В такой ситуации животное страдает «букетом» болезней и принимать решение о целесообразности и возможности дальнейшего лечения владелец должен вместе с ветеринарным специалистом. Эта картина редко встречается среди беспородных кошек и метисов.
Тазовая кость является твердым сочленением нескольких костей. Разломы по линии срастания встречаются у молодых животных, у которых минерализация еще не выражена. Кошки среднего и пожилого возраста чаще получают оскольчатые переломы крыльев кости.
Статья ориентирована на владельцев, не имеющих возможности передать животное для наблюдения ветеринарному травматологу. В отсутствии врачей, чьей специализацией является лечение опорно-двигательного аппарата, владелец стоит перед выбором:
- ничего не делать, положившись на то, что «на кошках заживает быстро»;
- доверить животное местному ветеринару, не имеющему практики лечения переломов таза;
- отвезти в другой город в специализированную клинику для диагностики и, не исключено, операции;
- попытаться помочь самостоятельно.
Оставлять четвероногого члена семьи без помощи жестоко, а лечение у далекого от травматологии ветеринарного врача может обернутся ухудшением здоровья. «Человеческие» схемы не работают, а большое число побочных эффектов от нестероидных противовоспалительный средств, нередко назначаемых при таких переломах, способно довести кошку до язвы за короткое время.
Возможности обратиться к квалифицированному узкопрофильному специалисту зачастую лишены жители глубинки. У тех, кто живет недалеко от крупных городов, нередка и другая проблема – финансовая. Минимальным злом в таком случае остается самостоятельная помощь кошке. Рентген (хотя бы в травмпункте для людей) сделать придется. В отсутствии ветеринарного врача «человеческий» травматолог сможет увидеть места переломов, если такие есть, и описать локализацию.
В практике лечения переломов таза у людей используется только оперативный подход. Анатомия, малый вес и ускоренный обмен веществ у кошки являются причинами в пользу выбора консервативного лечения в определенных обстоятельствах.
Подходы к диагностике перелома таза у кошки
Перелом тазовой кости заметен по измененной позе животного. Позвоночник кошки не составляет ровную линию, а изгибается ниже поясницы. Чаще всего конечности расставлены в стороны или вывернуты назад. Если кошка не пытается или не может встать, то есть основания подозревать еще и перелом позвоночника. Правда, у животных такой диагноз без повреждения спинного мозга звучит не столь угрожающе, как у людей.
Единственным доказательным методом является рентгенологический снимок. Обязательные условия:
- кошка находится под действием миорелаксантов («Седацил», «Ксила», «Седазин» и пр), что дает возможность врачу сделать правильную укладку без создания излишнего напряжения на мышцы;
- получено две или более проекций снимков.
Рентген укажет на локализацию переломов. Безоперационному лечению поддаются только те, в которых возможность образования костных мозолей (срастания осколков костей) сохранена ввиду их положения и небольшого расстояния между ними. При этом не должна быть нарушена функциональность выделительной системы и сохранена чувствительность в тазовых конечностях.
Если головка бедренной кости выпала из вертлужной впадины, то необходимо решаться на операцию либо быть готовым к инвалидности, проявляющейся в подтягивании задних конечностей при быстром перемещении. Медленно враскачку идущая кошка сможет опираться на задние конечности даже при разрыве связок.
Проверить функции выделительной системы в первые дни после травмы бывает сложно: отсутствие мочеиспускания и дефекации, как и чрезмерная их частота могут быть вызваны отеком тканей или болью. Нехорошим признаком служит отсутствие попытки принять соответствующую позу при опорожнении – кошка может просто не чувствовать этих процессов. В этом случае владелец поставлен перед выбором: согласится на эвтаназию или быть готовым к уходу за «памперсным» котом. Если в течение 3-5 дней после получения травмы управление выделительной системой не восстановилось, то в дальнейшем это маловероятно.
Беспокойство, попытка встать (даже неуспешная) перед посещением туалета «под себя» является признаком сохраненной чувствительности и нормальной иннервации мочевого и кишечника.
Следующим этапом необходимо провести оценку сохранившихся функций. Это несложно сделать и в домашних условиях. Потребуется при помощи иголки нанести несколько ощутимых уколов в область подушек конечностей. Если животное реагирует на них и отдергивает лапу, то чувствительность и проводимость сохранены. В первые дни боль от травмы может быть настолько сильной, что на покалывания кошка не реагирует. При отрицательном результате тест стоит повторить через 2-4 дня.
Нередко владельцы, имея на руках характерно «преломленного» в пояснице кота, не могут сделать рентгеновский снимок. В этом случае можно порекомендовать понаблюдать за сохранением функций мочеиспускания и дефекации, проверить чувствительность в конечностях и начать лечение, сделав предварительное неподтвержденное предположение о переломе таза.
Метод безоперационного лечения перелома тазовой кости у кошек
Эффективность метода доказана английскими ветеринарными травматологами во время исследования, проведенного в 1978 году. 75% наблюдаемых животных полностью или большей частью восстановили способность полноценно опираться на тазовые конечности, запрыгивать и спрыгивать.
Вовремя проведенная интенсивная терапия позволяет снять отек тканей, остановить внутренние кровотечения, если таковые имелись или не исключались), снять шоковое состояние и устранить воспаления мягких тканей, вызванные осколками кости. После этого в течение 3-6 недель нужно проводить лечение, направленное на:
- стимуляцию сростания костных отростков;
- недопущение разрыва первичной костной мозоли;
- предотвращение атонии кишечника;
- борьбу с набором лишнего веса.
Владельцу потребуется клетка, ограничивающая подвижность животного. Закрытая картонная коробка не подойдет ввиду того, что кошка, лишенная возможности видеть происходящее, будет стараться выбраться. Размер клетки должен быть достаточным, чтобы разместить только кошку и лоток. Чем меньше животное сейчас будет делать движений животное, тем лучше. Важным моментом является удобный доступ. Идеальны клетки для мелких грызунов и кроликов, с которых полностью снимается верх. При уходе и во время инъекций желательно не вынимать животное из клетки.
Лежащий образ жизни снижает перистальтику кишечника. Кошка подвержена ситуативному запору и может отказываться посещать туалет в непривычных условиях. Задача владельца – обеспечить легкой пищей. Если животное на натуральном кормлении, то стоит давать курицу, кисломолочные продукты (например, йогурт и творог), вареную рыбу, овощи в бульоне. Для кошек, получающий сухой корм, хорошим решением будет переведение на диету для чувствительного пищеварения. Профилактика лишнего веса – важная задача владельца травмированного животного. Кормить нужно на 60-70% от привычного рациона кошки. Поправиться в смысле здоровья у животного быстрее не получится, а вот поправиться в размерах – запросто. Лишний вес губителен для неокрепшей костной мозоли. Стройность на время восстановительного периода – вынужденная необходимость.
Из медикаментов, начиная с первого дня, можно рекомендовать курс инъекционных витаминов группы «В» в течение 10-14 дней, после чего потребуются пероральные формы. Траумель (или ветеринарный его аналог Травматин) поможет быстрее восстановить ткани после травмы. Глюконат кальция бесполезен, а обезболивающие препараты даже вредны. Отечественные ветеринарные врачи практически лишены современных средств для безопасного снятия боли, а нестероидные препараты способны привести к язве желудка. Кроме того, чувствующая боль кошка не будет подвижной, что способствует скорейшему образованию костной мозоли.
Улучшить качество рациона, добавив в него препараты, содержащие вещества для сращения костей, очень важно. Подтвержденное качество имеют средства немецкого производителя Canina. Добавки хорошо переносятся кошками. Чтобы избежать реакции ЖКТ в виде расстройства, стоит вводить препараты постепенно, добавляя одно средство каждые 4-6 дней.
Canina Petvital Arthro-tabletten улучшает костный метаболизм и восстанавливает ионный баланс. Это способствует образованию первичной костной мозоли. К нему можно подключить Canina Canhydrox GAG, обогащенный гидроксиапатитом кальция. Курс лечения – не менее 1,5-2 месяцев. После чего, особенно в случае взрослого животного, можно перейти на препарат Canina Cat-Mineral Tabs, поддерживающий хорошее состояние костей кошки при помощи важных макро- и микроэлементов.
Canina Petvital Energy-Gel станет хорошим выбором для длительного перорального курса витаминов группы В. А конопляное масло Canina Barfer’s Oil поддержит не только баланс аминокислот, но и моторику кишечника кошки, сниженную после перелома тазовой кости. Все препараты сочетаются между собой и могут быть использованы в составе одного лечебного курса.
В заключение хочется отменить, что современные методы проведения оперативного вмешательства при лечении перелома тазовой кости позволяют «собрать» практически любые осколки. В ряде случаев животное восстановится быстрее. Однако, в отсутствии возможности посетить специализированную ветеринарную клинику владелец должен знать, как можно помочь кошке.
Источник