Перелом проксимального метаэпифиза большой берцовой кости

Перелом мыщелков большеберцовой кости без смещения:

— лечение пациентов со стабильным связочным аппаратом

длинная гипсовая повязка на 4-8 недель

обычно наблюдается ограничение движений в коленном суставе

Локальный компрессионный перелом большеберцовой кости:

— ограниченное вдавление на суставной поверхности

— болезненность при пальпации в участке, смежном с бугристостью большеберцовои кости

предполагают этот диагноз, пока не доказано обратное

— способы лечения

для иммобилизации накладывают заднюю шину, запрещают нагружать сустав и тщательно наблюдают

хирургическое вмешательство показано при вдавлении более 8 мм

вдавлении, расположенном на передней или средней

части плато большеберцовой кости сопутствующих повреждениях связочного аппарата

Расщепление мыщелка большеберцовой кости при сдавлении:

— наиболее часто повреждается латеральная часть плато большеберцовой кости

— как правило, сочетается с переломами головки или шейки малоберцовой кости

— способы лечения

иммобилизация гипсовой повязкой

вдавление суставной поверхности составляет менее 4 мм

отколотый фрагмент можно вернуть в анатомическое положение закрытыми манипуляциями

остеосинтез

вдавление суставной поверхности более 4 мм неудачная попытка закрытой репозиции

Полное вдавление большеберцовой кости:

— косой перелом, линия излома которого начинается около межмыщелкового возвышения и затем идет косо вниз до противоположного кортикального слоя

— лечение

вдавление менее 4 мм

закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой

вдавление более 4 мм

способы лечения включают скелетное вытяжение для устранения смещения мыщелка; затем производят остеосинтез и накладывают длинную гипсовую повязку

Раскалывающий перелом большеберцовой кости:

— большой внутрисуставной фрагмент отделяется от заднего сегмента средней части плато большеберцовой кости

— способы лечения

закрытая репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой показаны при

успешной репозиции фрагмента

стабильном коленном суставе в положении разгибания

— остеосинтез показан при

наличии нерепонируемых отломков

нестабильном связочном аппарате коленного сустава

Перелом обоих мыщелков большеберцовой кости:

— способы лечения

— предпочтение отдают консервативному лечению

гипсовая шина специальной конструкции

скелетное вытяжение

некоторые специалисты предпочитают остеосинтез

Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости

Неполный отрыв межмыщелкового возвышения большеберцовой кости:

— может быть со смещением или без него

— способы лечения

закрытая репозиция с последующей иммобилизацией при помощи длинной гипсовой повязки, которую накладывают в положении полного разгибания на 4-6 недель

— при сопутствующих повреждениях связочного аппарата или неполной репозиции производят остеосинтез

Полный отрыв:

— лечение

при смещении отломка производят остеосинтез

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Растяжение связок голеностопного сустава — диагностика, лечение»

Оглавление темы «Травма нижних конечностей»:

Дистальные переломы бедренной кости — диагностика, лечение
Перелом надколенника — диагностика, лечение
Вывих в коленном суставе — диагностика, лечение
Вывих надколенника — диагностика, лечение
Растяжение связок коленного сустава — диагностика, лечение
Переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости — диагностика, лечение
Переломы диафиза большеберцовой кости — диагностика, лечение
Лечение перелома диафиза большеберцовой и малоберцовой кости — диагностика, лечение
Растяжение связок голеностопного сустава — диагностика, лечение
Переломы лодыжек — диагностика, лечение

Источник

Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

В.А. Бабалян. Харьковская медицинская академия последипломного образования

Согласно многочисленным данным литературы благополучные отдалённые результаты лечения переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости едва превышают 50%, что определяет высокую заинтересованность ортопедов уже на протяжении многих лет. Вместе с тем вопросы о выборе оптимального способа фиксации внутрисуставных переломов и проведении мероприятий, направленных на стимуляцию репаративных процессов суставного хряща остаются открытыми.

Переломы мыщелков большеберцовой кости составляют до 11% переломов костей голени, при этом в 80 % случаев повреждается наружный мыщелок большеберцовой кости [1]. Частота патологии резко возрастает с возрастом пациентов – 1% от всех видов переломов у молодых и 8% у пожилых людей [2]. Ведущей причиной (50%) этих переломов являются дорожно-транспортные происшествия [3]. Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости во многом зависят от анатомии коленного сустава, от его физиологических и биомеханических особенностей. Благодаря строго определённой архитектонике эпифизов большеберцовой кости мыщелки, несмотря на их «рыхлую» структуру, обладают большой прочностью и выдерживают большие нагрузки. Особенно прочным по своей структуре является медиальный мыщелок большеберцовой кости. Тем не менее, мыщелки большеберцовой кости в состоянии выдержать меньшие нагрузки, чем мыщелки бедра. Этим и объясняется относительно большая частота переломов мыщелков большеберцовой кости.

На кафедре травматологии и вертебрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования разработан и активно внедряется в клиническую практику метод металлостеосинтеза стержневыми аппаратами. Получены патенты на изобретённый «компрессирующий фиксатор для остеосинтеза» №98105611 от 26.10.1998 и «способ лечения внутрисуставных переломов» № 98105611 от 26.10.1998. Методика не имеет особых отличий в тактике лечения пострадавших в сравнении с разработанными ранние технологиями на основе спицевых аппаратов [4]. Однако позволяет достичь всех преимуществ связанных с стержневой фиксацией – в первую очередь за счет меньшей инвазивности оперативного пособия. К достоинствам стержневых систем мы относим универсальность, возможность изменять компоновку конструкции на этапах лечения, комфорт, обеспечение стереотипа «опора-движение» для повреждённой конечности.

При некоторых ситуациях возникает необходимость создания компрессии в зоне перелома, для чего нами разработан специальный стержень, особенность которого в наличии спонгиозной резьбы на внешнем конце стержня и метрической резьбы на внутреннем конце (резьбы имеют разнонаправленный ход). Компрессирующим элементом служит гайка на внутреннем конце стержня.

Читайте также: Обувь от переломы костей

Мы используем классификацию Schatzker J. (1974) [5] переломов проксимального отдела большеберцовой кости

Переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости часто сопровождаются повреждением периаритикулярных мягких тканей коленного суставаt. В одном исследовании такие повреждения были обнаружены в 56% случаев[6]. Коллатерально большеберцовая связка повреждалась в 20%, передняя крестообразная в 10%, коллатерально малоберцовая связка в 3%, мениски в 20% и малоберцовый нерв в 3% случаев. Повреждение коллатеральной большеберцовой связки чаще сопровождалось с переломами I и II типа [5], повреждение передней крестообразной связки корелировало со II, IV, VI типом переломов. Мениски, как правило, повреждались при I, II, IV типах переломов — в 50% наблюдений.

Определяя основные принципы и методы лечения больных с около- и внутрисуставными повреждениями коленного сустава, необходимо выделить наиболее общие положения. Эти положения, по нашему мнению, сводятся к созданию оптимальных условий для сращения перелома, регенерации суставного хряща и тем самым восстановлению утраченной функции сустава:

1. Лечение больных с около- и внутрисуставными переломами и переломовывихами должно строиться на принципах неотложной травматологии.

2. Применение максимально щадящих приемов репозиции в минимальные сроки с момента получения травмы.

3. Обеспечение конгруэнтности суставных поверхностей до конца сращения.

4. Раннее восстановление утраченной функции и поздняя нагрузка на поврежденную конечность, без пренебрежения принципами лечебной иммобилизации; сохранение для пострадавшего стереотипа опора-движение.

5. Максимальное сохранение кровоснабжения, как в очаге повреждения, так и во всей конечности, использование методик позволяющих достичь оптимизации кровообращения в суставе.

Соблюдение указанных принципов может обеспечить своевременное и полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденного коленного сустава.

Описание методики. При переломе мыщелков бедра или большеберцовой кости со смещением, без импрессии костной ткани, мы выполняем закрытую репозицию перелома, основанную на использовании механизмов лигаментотаксиса. Удерживая в вправленном положении фрагмент (мыщелок) перелома шилом, проводим компрессирующий стержень со стороны повреждения добиваясь усилия сжатия 50 кгс.

Повреждения наружного мыщелка большеберцовой кости встречается значительно чаще, чем переломы других костных образований коленного сустава (исключая надколенник). Поэтому мы, как правило, монтируем стержневой аппарат по переднелатеральной поверхности нижней конечности; проксимальные стержни или спицы через метафиз большеберцовой кости следует вводить под углом 30°, с учетом того, что под головкой малоберцовой кости проходит общий малоберцовый нерв, который на расстоянии 6-7 см от верхушки головки малоберцовой кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Клинические наблюдения подтверждают использование передней полуокружности проксимальной трети голени как наиболее безопасной при проведении спиц и (или) стержней

Компрессирующий стержень несёт на себе спонгиозную и метрическую резьбу, остальные стержни – кортикальную. При наличии у больного подозрений на повреждение менисков, связочного аппарата мы проводим артроскопию (артротомию) коленного сустава с ревизией и восстановлением повреждений. В случаях отслойки, размозжения, разрывов менисков считаем показанным их резекцию.

При импрессионных переломах выполняем открытую репозицию, добиваясь конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава. Мы не разделяем мнения многих авторов о необходимости проводить гиперкоррекцию перелома, так как послеоперационное снижение высоты мыщелков успешно предупреждается в рамках нашей методики: фиксация аппаратом со схемой монтажа бедро-голень, поздними осевыми нагрузками (ходьба на костылях 4-5 мес), физическая активность пациента на всех этапах лечения и как следствие профилактика локальных гипоциркуляторных расстройств, напряжение кровообращения в области коленного сустава(за счет дистракции сумочно-связочного аппарата). При наличии дефекта костной ткани сформировавшегося после репозиции вдавленного перелома используем свободную костную ауто или аллопластику преимущественно гребнем подвздошной кости

В заключении хотим обратить внимание читателя на наш подход к лечебной иммобилизации коленного сустава — схема монтажа стержневого аппарата бедро-голень выбрана не случайно, т.к. такая серьёзная для мягкотканных структур коленного сустава травма, как внутри или околосуставной перелом требует обязательного лечения всех мягкотканных повреждений, исключение составляют разрывы передней крестообразной связки, когда показана отсроченная реконструкция. Период иммобилизации обычно составляет 2 — 3 недели, что не вызывает серьёзных осложнений в реабилитационном периоде, а позволяет компенсировать мягкотканные повреждения.

Нами проведено лечение по выше описанной технологии у 22 пострадавших. У 20 пациентов получены положительные результаты лечения. У 2 больных имело место осложнение воспалительного характера, развившееся в периоде 3 и 6 недель после операции, и было обусловлено грубым нарушением иммунологического статуса в одном случае и несоблюдением асептического режима у другого пациента.

Выводы

1. Предложенная методика предоставляет возможность анатомического вправления перелома, сохранения достигнутой репозиции на всех этапах лечения.

2. Обеспечивает исключение осевой нагрузки на суставные поверхности в послеоперационном периоде.

3. Позволяет сократить длительность реабилитационного периода и оптимизировать общие сроки лечения

Источник

Перелом «пилона» — термин, который используется при описании внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Частота встречаемости этих повреждений составляет от 9% до 12% от всех переломов большеберцовой кости.

Данный вид перелома возникает при воздействии компрессирующих сил и связан с высокоэнергетической травмой. Комбинация сил, таких как компрессия, ротация и элементы чрезмерного тыльного сгибания приводят к тяжелому виду повреждения, сочетающемуся с обширным травматическим поражением мягких тканей. Классификация переломов по АО /ASIF переломы типа 44: А – внесуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, деление 44 -А1, А2, А3 основано на количестве отломков метафизарной области и степени их фрагментации. Переломы типа 44 -В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизом коси. Деление на 44 — В1, В2, В3 основано на оценке импакции суставной поверхности и характере осколков. Переломы типа 44 — С — полные внутрисуставные переломы с полным прерыванием линиями перелома связи суставной поверхности и диафиза кости. Подразделение на 44 -С1, С2, С3 основано на оценке оскольчатого характера повреждения суставной поверхности и диафиза.

Характер и объем полученных повреждений определяет тактику лечения и вариант оперативного вмешательства.

С 2010 по 2015 г. г. в отделении травматологии и ортопедии ФГБУ КБ №1 УДП РФ по поводу переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости «пилона» наблюдалось 49 пациентов в возрасте от 24 до 65 лет, из них женщин — 15 (30, 6 1%), мужчин — 34 (69, 38%). Переломы типа В (по классификации AO/ASIF) встретились у 27 пациентов (55, 1%), переломы типа С — у 22 (44, 8%). Сроки после травмы составили от 1 суток до 2 недель. У 2 пациентов были переломы обеих нижних конечностей. У 11 пациентов была сочетанная травма (повреждение сегментов конечностей, травма органов грудной, брюшной полости). У 41 (83%) пациента перелом пилона сочетался с переломом малоберцовой кости. У 1-го пациента перелом пилона сочетался с переломом пяточной кости.

Внеочаговый остеосинтез аппаратом наружной фиксации, как основной и окончательный метод лечения был применен в 11 (22% ) случаях. Как метод первичной фиксации в 2-х случаях с последующим погружным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью из переднемедиального доступа. Данный вид фиксации перелома применяется при открытом характере перелома, при обширных повреждениях мягких тканей. Дает возможность ранней активизации больного с осевой нагрузкой на оперированную ногу. Операция открытая репозиция из переднемедиального доступ, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью осуществлен у 22 (45%) пациентов. Данный вид фиксации применен при переломах А1-С1.

Осевая нагрузка при таком оперативном лечение возможна примерно после 6-8 недель. В 5-и случаях (22%) у пациентов наблюдался поверхностный некроз мягких тканей в проекции операционного доступа.

Накостный остеосинтез из заднелатерального доступа использовался в 8 (10%) случаях. Применялся при переломах А1-В1. В 1-м случае наблюдался незначительный поверхностный краевой некроз мягких тканей в проекции доступа. Данный вид остеосинтеза позволяет выполнить репозицию и фиксацию перелома с хорошей визуализацией, при минимальном травматизме мягких тканей.

Таким образом, правильно проведенная предоперационная подготовка, оптимально подобранный метод фиксации перелома, стабильный и функциональный остеосинтез, ранняя функциональная реабилитация больных предопределяет успешное восстановление статико-динамических функция сегмента, а так же является профилактикой ранних и поздних осложнений.

Статья добавлена 18 февраля 2016 г.

Источник

В различных проявлениях эти повреждения встречаются преимущественно у детей старшего возраста. Спорным можно назвать утверждение некоторых авторов, что повреждения проксимального эпиметафиза большеберцовой кости у детей являются аналогами переломов мыщелков большеберцовой кости у взрослых людей. Не идентичен и механизм повреждений костно-хрящевых образований у детей и тем более не одинаковы биомеханические условия их возникновения с соответствующей патоморфологической характеристикой. К тому же, уместно указывает А. Ф. Бухны (1973), ни одна связка, за исключением крестообразных, или сухожилие не прикрепляются непосредственно к проксимальному эпифизу и не принимают участия в возникновении эпифизеолиза при непрямом механизме травмы.

Более того, проксимальный эпифиз большеберцовой кости окружен прочными связками и многими сухожилиями, оказывающими препятствие возникновению переломов эпифиза и эпифизеолизов при прямой травме. Этими особенностями можно объяснить редкость повреждения зоны роста в этой области. Иное положение создается у детей старшего возраста, когда в зону повреждения вовлекается окостеневающая бугристость большеберцовой кости, являющаяся своеобразным продолжением проксимального эпиметафиза, В таких случаях возникает своего рода двойной эпи- или остеоэпифизеолиз эпифиза и апофиза.

При этом облегчается сопоставление отломков и уменьшается угроза развития глубоких аваскулярпых нарушений в. костно-хрящевых структурах, связанных с бугристостью связкой надколенника, несущей кровоснабжение области повреждения. Эпифизарные и эпиметафизарные повреждения проксимального отдела большеберцовой и малоберцовой костей возможны как от прямого, так и непрямого механического воздействия травмирующей силы.

При значительном непрямом воздействии может возникать полное или частичное отделение эпифиза вместе с бугристостью большеберцовой кости. Смещение, как правило, бывает в переднем направлении с приподнятием и некоторым нависанием эпифиза с частью бугристости над метафизом. Среди наших больных в пяти случаях наблюдались эпифизеолизы во время прыжков детей с большой высоты, очевидно, с чрезмерным переразгибанием в коленном суставе при приземлении. На боковых рентгенограммах у них наблюдались признаки компрессии в области бугристости большеберцовой кости и умеренное выпячивание с легким приподниманием заднего края эпифиза.

Симптомы

Клиническая симптоматология при повреждениях в области проксимальной ростковой зоны голени определяется тяжестью травмы, характером повреждения и степенью смещения фрагментов. При изолированных повреждениях бугристости большеберцовой кости отмечаются припухлость, локализованная болезненность, ограничение движений в коленном суставе и невозможность поднять выпрямленную ногу в положении лежа. При эпифизеолизах со смещением характерны более выраженная припухлость, невозможность активных и пассивных движений, сглаженность контуров коленного сустава за счет реактивного выпота, вынужденное положение конечности, а также боковые деформации на уровне повреждения. При заднем смещении дистального фрагмента клиническая картина может напоминать задний вывих или подвывих голени.

Наряду с клинической симптоматологией решающими в постановке диагноза являются рентгенологические данные, особенно рентгенограммы в переднезадней проекции, так как неповрежденный боковой сухожильно-связочный аппарат препятствует значительным боковым смещениям. При наличии клинических признаков повреждения и отсутствии рентгенологических данных повторная рентгенография через 10—12 дней по признакам обызвествления надкостницы подтверждает или исключает наличие костно-хрящевого повреждения, так называемый эпифизеолиз без смещения.

Незначительные разобщения эпифиза чаще возникают с переднемедиальной стороны и определяются по неравномерности рентгенологического просветления ростковой хрящевой зоны. Интерпретация рентгенограмм значительно облегчается при наличии перелома эпифиза или метафиза, или того и другого, как это бывает при эпиметафизарных переломах и остеоэпифизеолизах. При расшифровке рентгенограмм больных с эпифизеолизами, особенно с подозрением на повреждение бугристости большеберцовой кости, всегда необходимо учитывать возрастные сроки окостенения этих образований и особенности формирования как самого эпифиза, так и бугристости большеберцовой кости из нескольких ядер оссификации.

Среди повреждений проксимального эпиметафиза большеберцовой кости у детей преобладают эпифизеолизы и эпифизарные переломы, а среди повреждений дистальных отделов костей голени у детей преобладают остеоэпифизеолизы и эпиметафизарные переломы большеберцовой кости. В отличие от подобных повреждений в области верхних конечностей сопутствующие сосудистые и неврологические нарушения при повреждениях нижних конечностей встречаются значительно реже.

Лечебная тактика

При повреждениях в области зон роста в проксимальном отделе большеберцовой кости требуется соблюдение определенных принципов, тождественных с другими костями, направленных не только на сращение фрагментов с анатомическим и функциональным восстановлением, но и обеспечивающих нормальный последующий рост конечности. Прежде всего, не следует слишком рано прекращать иммобилизацию при этих повреждениях — не ранее 4— 5 недель. Этих сроков следует придерживаться при повреждениях бугристости большеберцовой кости без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репочиции. Она может быть осуществлена с помощью глубокой гипсовой шины, которая после трех недель превращается и съемную, с наращиванием физиофункционального лечения: массажа, лечебной гимнастики и тепловых процедур. На этом заключительном этапе реабилитации шина прибинтовывается только на время сна.

При эпи- и остеоэпифизеолизах проксимального отдела большеберцовой кости, не требующих репозиции, иммобилизация конечности гипсовой повязкой длится 1 —1,5 месяца. Мри смещении отломков производится одномоментное закрытое вправление под наркозом с учетом направления и степени смещения фрагментов. Основные смещения происходят обычно в сагиттальной плоскости — это переднезадние и угловые смещения, а чаще их сочетания.

На этом основании различают:

разгибательные переломы по типу остеоэпифизеолиза, когда кроме сдвига дистального фрагмента кзади возникает угловая деформация — угол открыт кпереди.
При сгибательном переломе торцовая часть проксимального отломка не без участия прикрепляющейся к бугристости связки надколенника выдвигается кпереди и одновременно становится по отношению к дистальному фрагменту под углом, открытым кзади.

Техника репозиции

Необходимым условием репозиции является придание согнутого положения в коленном суставе и противовытяжение за дистальный отдел бедра. Вправление осуществляется под наркозом. Ребенок располагается на перевязочном столе с опущенными через край стола голенями.
Хирург, сидящий лицом к больному, захватывает область повреждения обеими руками. Как при сгибательных, так и разгибательных разновидностях повреждений большие его пальцы располагаются над бугристостью болынеберцовой кости, остальные — с боков и сзади.
Производится тракция голени, несколько увеличивается имеющееся угловое смещение и одновременно устраняют смещения по ширине как в сагиттальной, так и фронтальной плоскостях.
Завершается репозиция устранением чисто углового смещения в разогнутом или согнутом на 5° положении конечности. В этом положении после контрольной рентгенографии накладывается гипсовая циркулярная повязка сроком до 5—6 недель.
При разгибательных переломах во время тракции за голень для облегчения вправления увеличивают имеющееся угловое смещение движениями пальцев хирурга в противоположном направлении.
Таким образом, при сгибательных переломах хирург надавливает большими пальцами (на завершающем этапе репозиции) на область бугристости болынеберцовой кости спереди назад.
При разгибательных переломах — давление осуществляется расположенными по задней и боковым поверхностям проксимального отдела голени восемью пальцами сзади наперед.
Одновременно устраняются и имеющиеся боковые смещения во фронтальной плоскости. Исключительно важно при этом бережно и последовательно восстанавливать двигательную и опорную функцию конечности.
При эпифизарных и эпиметафизарных переломах, а также некоторых остеоэпифизеолизах со смещением, не поддающихся закрытой ручной репозиции, ставятся показания к оперативному вмешательству.
После открытой репозиции предпочтительнее фиксация фрагментов одной-двумя спицами, а при одновременных повреждениях эпиметафиза со стороны медиальной и латеральной сторон фиксация осуществляется двумя встречными спицами с упорными площадками, фиксированными в полукольцах аппарата Илизарова.

Исходы повреждений эпифизарных ростковых зон зависят от того, в какой именно зоне росткового хряща происходит травматическая деструкция; при повреждении зоны обызвествления наблюдаются благоприятные отдаленные результаты, а повреждение в пределах зоны зародышевых клеток колончатого слоя может привести к развитию деформации или отставанию конечности в росте.

Источник