Перелом ребра и икота

Повреждения груди относятся к тяжелым и опасным для жизни травмам.

Из всех органов грудной полости у подавляющего большинства пострадавших повреждаются плевра и легкие, занимающие наибольшую площадь и объем грудной клетки. Сердце, крупные сосуды, пищевод травмируются реже.

Повреждения грудной клетки сопровождаются тяжелыми нарушениями внешнего дыхания, что приводит к кислородному голоданию, гипоксемии и гипоксии, отягощающимся гиперкапнией и ацидозом. В первые моменты нередко возникают плевропульмональный шок и синдром кардиопульмональной недостаточности. Развитие тяжелых форм шока, острой дыхательной недостаточности таит в себе опасность терминальных состояний (у пострадавших с открытым пневмотораксом, напряженным клапанным пневмотораксом и обширным гемотораксом и пр.).

По механизму возникновения закрытые травмы груди делят на ушибы, сдавления, сотрясение ударной волной.

При закрытых повреждениях грудной клетки, протекающих с симптомами кровохарканья и подкожной эмфиземы, необходимо думать о повреждении плевры и легочной ткани.

При сдавлениях груди повреждения скелета грудной клетки могут возникнуть вне зоны непосредственного приложения силы, на известном расстоянии от нее. При этом травмы внутренних органов часто обусловлены воздействием отломков ребер. Тяжелые расстройства жизненных функций при сдавлениях грудной клетки являются следствием повреждения легких, нарушения механизма легочной вентиляции в результате множественных переломов ребер, присутствия крови в бронхах, пропитывания кровью легочной ткани.

Одна из наиболее тяжелых форм закрытых повреждений — так называемая «травматическая асфиксия», возникающая в результате сильных сдавлений груди. При ней наблюдаются цианоз кожи лица, множественные петехиальные кровоизлияния в области шеи и верхней части груди.

Переломам ребер нередко сопутствуют повреждения плевры и легкого. Особенно тяжелы множественные повреждения ребер, сопровождающиеся расстройствами внешнего дыхания, выраженным кислородным голоданием, легочно-плевральным шоком. Тяжело протекают двойные переломы ребер, при которых образуются так называемые «реберные клапаны» и возникает особый тип парадоксального дыхания. Наиболее благоприятны двойные переломы на задней поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение больного на спине создают естественную иммобилизацию реберного клапана.

Одиночные переломы ребер вызывают патофизиологические нарушения, главным образом дыхательной функции, более резко проявляющиеся у пожилых лиц. Множественные переломы ребер приводят к тяжелым расстройствам дыхания, так как нарушается каркасность грудной клетки и возникает парадоксальное дыхание, нарушающее легочную вентиляцию.

Чаще наблюдаются переломы средних ребер (от IV до VII) как менее защищенных. Наиболее частая локализация переломов ребер — задняя и средняя подмышечные линии.

В результате прямого приложения механической силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь в сторону грудной полости. При этом часто наблюдаются разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого.

При непрямом механизме повреждения ребер грудная клетка деформируется вся (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны от прямого воздействия силы. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии груди между 2 плоскостями (например, между бортом автомашины и стеной, при сдавлении груди тяжелым грузом — бревном, колесом автомашины и т. д.). При таком воздействии происходят множественные повреждения ребер.

Изолированные переломы грудины наблюдаются не так часто. Они возникают вследствие прямого удара или давления на область грудины в переднезаднем направлении. Чаще повреждается место соединения рукоятки с телом грудины, которое, как правило, смещается кзади. Переломы сопровождаются кровоизлиянием в клетчатку переднего средостения. При этом возникают резкая боль, усиливающаяся при вдохе и пальпации, затруднение дыхания, одышка, цианоз, иногда удушье. На месте перелома отмечаются припухлость, деформация, кровоизлияние.

Переломы грудины могут сочетаться с переломами ребер, повреждением позвоночника. Возможна также травма сердца. Поэтому у всех больных с тяжелой закрытой травмой груди необходимо снять ЭКГ. Ушибы миокарда клинически протекают по типу коронарной недостаточности или даже инфаркта. Кровотечение в полость перикарда проявляется приглушенностью тонов сердца, расширением его границ, изменением конфигурации.

Сотрясение, ушиб, сдавление грудной клетки наблюдаются при воздействии взрывной волны, падении с высоты, сдавлении между плоскостями. При этом, несмотря на отсутствие внешних признаков повреждений, возможны серьезные разрушения, кровоизлияния, разрывы легкого и бронхов, ателектазы.

Сотрясение груди под воздействием ударной волны представляет собой своеобразный вид травмы, при котором повреждения внутренних органов, прежде всего легких, не сопровождаются видимыми разрушениями мягких тканей и костей грудной клетки.

В легочной ткани образуются множественные мелкие кровоизлияния, разрывы альвеол, мелкие очаги эмфиземы и ателектаза. Причина этих повреждений — резкое сотрясение органов ударной волной, передающейся через грудную клетку и через воздухоносные пути.

Проникающие повреждения груди нередко сопровождаются развитием тяжелых форм плевропульмонального шока, острой дыхательной недостаточностью, сердечно-сосудистыми расстройствами.

При проникающих повреждениях груди пневмоторакс сочетается с гемотораксом (кровь в плевральной, полости). Его источником являются сосуды легкого и грудной стенки (межребереные, внутренние грудные). Кровь, излившаяся в плевральную полость, частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу и смешивается с серозным экссудатом.

При проникающем ранении груди в плевральную полость, помимо крови, поступает воздух и образуется гемопневмоторакс.

Тяжелым повреждением груди является ранение, осложненное открытым пневмотораксом. Для открытого пневмоторакса характерны парадоксальное дыхание и баллотирование органов средостения. Признаки открытого пневмоторакса: зияние раны грудной клетки, через которую при вдохе и выдохе проходит воздух. Такие раны называют «свистящими», «сосущими». Шумы возникают только при глубоких дыхательных движениях или кашле. Пострадавший беспокоен, жалуется на кашель, боли в груди. Его кожные покровы бледны, цианотичны. Дыхание частое, поверхностное. Пульс частый, АД снижается.

Клиническая картина повреждений ребер складывается из болевых локализованных ощущений различной интенсивности. Боли носят характер тупых в покое, острых и режущих на высоте вдоха, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Пальпация области перелома резко болезненна, иногда можно определить место перелома в виде уступа. Экскурсия грудной клетки ограничена из-за болей, при дыхательных движениях отстает на стороне повреждения. На месте перелома может образоваться гематома.

Если повреждены пристеночная плевра и легкое в области перелома, то это повреждение нередко сопровождается кровохарканьем с развитием подкожной эмфиземы. При осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от повреждения в области перелома ребра возникают «отраженные» боли. При аускультации иногда можно определить явления застоя в легких, хрипы, шум трения плевры. Прямыми признаками повреждения легочной ткани являются кровохарканье и подкожная эмфизема.

Расстройства дыхательной функции наблюдаются при множественных переломах ребер. Тяжесть нарушения дыхательной функции нередко усугубляется смещением средостения в здоровую сторону и своеобразным симптомокомплексом его колебания (баллотирования) при дыхании. Баллотирование сопровождается смещением сердца, аорты, вен, приводящим к нарушению гемодинамики. Все это еще больше отягощает общее состояние больного. Значительные нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности наблюдаются при двойных переломах ребер с обеих сторон грудной клетки.

В ряде случаев травма, вызвавшая переломы ребер, бывает настолько сильной, что может явиться причиной серьезных повреждений внутренних органов. При переломах нижних ребер всегда необходимо думать о возможности повреждения почек, печени, селезенки, полых органов живота.

Острые края внутренней пластинки ребра могут проколоть и разорвать пристеночную плевру, соприкасающуюся с ней поверхность легкого, что вызывает кашлевой рефлекс, усиливающий боль. Из проколотого легкого выделяется воздух, однако не в таком количестве и не под таким давлением, чтобы образовался пневмоторакс. Воздух проникает через разрыв в плевре и через область перелома попадает под кожу — появляется подкожная эмфизема. Характерный признак подкожной эмфиземы — хруст при давлении на кожу, напоминающий хруст сжимаемого снега.

При переломах ребер у места прикрепления диафрагмы у пострадавшего отмечается болезненная икота.

Переломы грудины дают такие же субъективные симптомы, как и переломы ребер, — боль и затрудненное дыхание. Нередко на вид и при пальпации определяется деформация в виде выступающего вперед края отломка и кажущегося вдавления в области рукоятки грудины. Проникновение воздуха и крови в тесное пространство средостения вызывает сдавление органов в этом пространстве, вследствие чего возможны тяжелые расстройства функции сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Как уже отмечалось, при проникающем ранении груди образуется гемопневмоторакс. Симптоматология закрытого гемопневмоторакса слагается из болей в грудной клетке, затрудненного дыхания, учащения пульса, понижения АД, кровохарканья, подкожной эмфиземы, укорочения перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки и тимпанита в верхних. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

Иногда при проникающем ранении груди, сопровождающемся повреждением легкого, создаются условия, при которых воздух во время вдоха через рану легкого поступает в плевральную полость. При выдохе же в результате повышенного давления рана бронха закрывается и воздух из плевральной полости не выходит — возникает клапанный пневмоторакс. В результате отмечаются неуклонное нарастание внутриплеврального давления и прогрессирующее смещение органов средостения в противоположную сторону, что сопровождается глубоким расстройством внешнего дыхания и затруднением работы сердца. Скопившийся под давлением воздух в плевральной полости может найти выход в одном из разрывов париетальной плевры и проникнуть в подкожную клетчатку или клетчатку средостения. Возникает нарастающая резко выраженная подкожная эмфизема или эмфизема средостения.

Клиническая картина нарастающего напряженного клапанного пневмоторакса характеризуется очень тяжелым общим состоянием, не соответствующим ранению, двигательным возбуждением, резкой одышкой при частом поверхностном дыхании, цианозом. Больной стремится задержать дыхание на вдохе (симптом боязни выдоха), так как при выдохе уменьшающаяся в объеме грудная клетка еще больше сжимает и без того коллабированное легкое. Пульс учащен и напряжен, наполнение его изменяется на вдохе и выдохе. Органы средостения резко смещены вплоть до перегиба крупных сосудов со смещением сердечного толчка. На стороне поражения отмечается высокий тимпанит. Подкожная эмфизема носит нарастающий характер, распространяясь на туловище, лицо, голову, половые органы. При рентгеноскопии выявляются тотальный коллапс легкого на стороне поражения, смещение сердца, уменьшение размеров легочного поля на противоположной стороне, уменьшение его прозрачности. Длительное существование клапанного пневмоторакса может привести к смерти в результате острой сердечной и сосудистой недостаточности.

На этапе первой врачебной помощи, если поставлен диагноз клапанного пневмоторакса, показаны срочная пункция плевральной полости толстой иглой и отсасывание воздуха. Иглу не извлекают, прикрепляют к коже груди и при эвакуации раненого оставляют ее под повязкой. Пострадавшему вводят сердечные средства, анальгетики и срочно транспортируют в стационар.

Лечение больного с множественными повреждениями ребер проводят в условиях стационара. Для оказания первой помощи пострадавшего следует усадить или придать ему полусидячее положение. Перед транспортировкой необходимо уменьшить боли при дыхании, вывести пострадавшего из состояния шока. Прежде всего осуществляют обезболивание, для чего в место перелома каждого поврежденного ребра вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина и 15—20 мл 0,5 % раствора новокаина в межреберные промежутки, ближе к позвоночнику (паравертебральная блокада сломанных и соседних с ними ребер). Наличие в области перелома подкожной эмфиземы служит противопоказанием для введения новокаина в область перелома. В таких случаях обезболивание сразу начинают с паравертебральной новокаиновой блокады. В случаях развития

начальной фазы шока необходимо сделать вагосимпатическую блокаду по А. А. Вишневскому. Больного укладывают на спину, подложив ему под шею небольшой валик. Голову поворачивают в противоположную сторону от травмы, при этом хорошо контурируется грудино-ключично-сосцевидная мышца (кивательная). Последнюю делят на 2 равные части (пересечение ее с наружной яремной веной) и у заднего края производят обезболивание мягких тканей. Взяв длинную иглу и ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника, несколько вверх и кнутри продвигают в глубину, все время «посылая» впереди иглы 60—80 мл 0, 25 % раствора новокаина. Неоднократно обратным движением поршня проверяют, нет ли в шприце крови. Конец иглы должен упереться в тело шейного позвонка, тогда подтягивают на себя шприц на 1 см и вводят оставшийся в шприце раствор новокаина. При этом блокируются блуждающий, симпатический и диафрагмальный нервы шеи. Точное следование такой методике совершенно исключает осложнения прокола.

При оценке общего состояния пострадавшего основное внимание должно быть обращено на дыхание и кровообращение. Расстройства дыхания, связанные с травмой груди, могут одновременно усугубляться черепно-мозговой травмой. Чаще всего причиной нарушения проходимости дыхательных путей являются аспирация крови, слизи, рвотных масс, западение языка, особенно при переломах нижней челюсти. Уменьшение объема легочной вентиляции возникает при переломах ребер из-за потери каркасности грудной клетки, наличия гемо- и пневмоторакса.

Лечение больного с травмой груди следует начинать на месте происшествия и продолжать при транспортировке. Однако в этих условиях не нужно стремиться провести реанимационные мероприятия в полном объеме, так как расширение объема помощи приводит к замедлению доставки пострадавшего в стационар.

Прежде всего необходимо восстановить нарушенное дыхание. Для этого проводят тщательный туалет верхних дыхательных путей (носоглотка) при помощи катетера или аппарата ДП-2. При отсутствии таковых это можно сделать пальцем, обернув его платком или марлей. Целесообразно ввести носовой или ротовой воздуховод.

Искусственное дыхание или поддержание ослабленного дыхания в порядке срочной медицинской помощи можно осуществлять вдуванием воздуха методом рот в рот или рот в нос. С целью предохранения от взаимного инфицирования нужно пользоваться марлевой салфеткой или резиновыми трубками специальной формы.

Бесперебойная ингаляция кислорода достигается лучше всего при помощи портативных аппаратов искусственного дыхания.

При наличии двустороннего пневмоторакса и развитии грозных расстройств дыхания необходимо принятие самых срочных мер. Лучшим способом является расправление легких воздухом или кислородом, вводимым при помощи указанных выше аппаратов под давлением в трахею с обязательным предварительным дренированием плевральной полости толстой иглой.

При наличии клапанного пневмоторакса необходимо принять соответствующие меры для превращения его в открытый. Условия для беспрепятственного выхода воздуха из плевральной полости проще всего создаются введением в нее иглы, благодаря чему внутриплевральное давление уменьшается до атмосферного. Удобнее пользоваться при этом короткой иглой с большим просветом (типа ДЮФО). Ее закрепляют на грудной стенке при помощи шелковой нити и полоски липкого пластыря. Перед длительной транспортировкой больных с клапанным пневмотораксом можно применить клапанный дренаж по Петрову. Для этого на канюлю иглы насаживают короткую резиновую трубку с укрепленным на ней пальцем от резиновой перчатки с небольшим продольным разрезом на конце.

Сердечные средства для борьбы с острыми сердечно-сосудистыми нарушениями желательно вводить только внутривенно (1 мл 10 % раствора кофеина, 1 мл 0, 05 % раствора строфантина, 1 мл 1 % раствора мезатона, 1 мл кордиамина вместе с витаминами группы В и аскорбиновой кислотой в 40 % растворе глюкозы). При низком АД весьма эффективно внутривенное введение гипертонических растворов: 40 % раствора глюкозы (100—200 мл), 10 % раствора хлористого кальция (10 мл), полиглюкина.

Первая помощь при ранении груди с открытым пневмотораксом заключается в наложении герметичной (окклюзионной) повязки, даче кислорода, введении сердечных средств и быстрейшей эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение для немедленного проведения операции.

При транспортировке необходимо создать для пострадавшего в санитарной машине оптимальные условия. Транспортировку обязательно осуществляют в сопровождении проинструктированных медицинских работников. Пострадавшего укладывают на носилки, чаще всего головной конец их слегка приподнимают, однако многие пострадавшие предпочитают лежать на поврежденном боку. Известное облегчение раненые получают, упираясь в края носилок; такая поза способствует фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Больного передают бригаде врачей стационара с подробной информацией о динамике его состояния и проведенных мероприятиях. От тесного контакта работников скорой помощи и стационара во многом зависит успех лечения.