Перелом ребра страховой случай

Не каждый рентгеновский снимок гарантирует выплату от страховой компании

Фото: Fotolia/adimas

Незнание клиентом правил страхования, прописанных в конкретном договоре, во многих случаях приводит к разочарованию в услугах страховщика. Между тем внимательное чтение всех подобных документов может дать клиенту основание отказаться от покупки полиса или впоследствии обратиться в суд.

Три ребра… по цене одного

Клиент компании «Ингосстрах-Жизнь» из Абакана рассказал на Банки.ру занятную историю: при трех сломанных при падении ребрах ему выплатили компенсацию только за одно. Основанием послужило то, что перелом двух других был диагностирован не тем методом, который указан в стандартах оказания медико-санитарной помощи, утвержденных Минздравом РФ.

«На рентгене изначально был определен перелом только одного ребра, хотя локализация болей была обширнее, после чего лечащий врач предложила пройти дополнительное обследование УЗИ ребер во избежание дополнительного облучения при рентгене. УЗИ показало перелом еще двух ребер», — рассказывает страхователь. Он написал претензию, ссылаясь на ФЗ «О радиационной безопасности населения» и СанПиН, где говорится о приоритете использования альтернативных (нерадиационных) методов. И получил ответ от страховой, что, подписывая договор, клиент согласился с его положениями. В частности, с тем, что условие рентгенологического подтверждения указанного диагноза определено положением таблицы размеров страховых выплат в связи с несчастными случаями (таблица является неотъемлемой частью договора страхования).

В данном случае отказ страховщика законен, хотя и выглядит весьма странно.

Нет ветрянке!

Типичным примером, когда предварительное прочтение договора может спасти от приобретения «пустой» страховки с очень низким покрытием, стала история одной моей знакомой. Уезжая в теплые края, она купила пакетный тур вместе со страховкой ВЗР от «Лексгаранта». И конечно, никто не изучал предварительно правила страхования. Это тот вариант чисто формальной страховки, которая нужна только для получения визы и въезда в страну, которыми все мы часто пользуемся.

Однако когда на отдыхе вдруг что-то случается (поднимается температура, болит горло, появляется сыпь и можно подозревать серьезную инфекцию), мы оказываемся фактически беззащитны при имеющемся полисе, за который хоть и копейки, но все-таки заплатили. Потому что, скажем, ветрянка не является страховым случаем у данной страховой компании.

Вызванный ассистансом врач поставил предварительный диагноз «ветрянка». Но предложил написать другое заболевание, так как, по его словам, ветрянка не является страховым случаем — компания попросту не оплатит лечение. Заинтересовавшись столь странным доводом, я решила почитать правила страхования «Лексгаранта».

В правилах страхования компании (от 2013 года) обнаружился пункт, что инфекционные или паразитарные заболевания, «не требующие организации и проведения карантинных мероприятий», являются исключением из страховых случаев. Равно как и осложнения или обострения «хронических заболеваний либо заболеваний, известных к моменту заключения договора страхования» — если это не создает непосредственной угрозы жизни или не нужно купировать острую боль. То есть, скажем, грипп, даже самый тяжелый, лечить никто не обещал.

Укус — не травма

Жительница Калининграда пожаловалась в «Народном рейтинге» Банки.ру на то, что СК «Сбербанк страхование жизни» не оплатила по программе «Защита близких плюс» лечение ребенка, которого покусала бездомная собака. Четыре открытых раны бедра, которые лечили и хирург, и детский травматолог, были признаны нестраховым случаем. «Перед тем как собрать документы и подать заявление на выплату, звонила в страховую компанию, все узнала, сказали, что данный вид травмы попадает под выплату, собирайте документы и присылайте. Подала заявление на страховую выплату, собрала все необходимые документы, от скорой помощи до выписки от врача, сегодня получила заказное письмо, оказалось, что укусы не являются травмой, это телесные повреждения, данный случай страховым не признан», — написала tan4ik220v на нашем портале.

Ответ страховой компании таков: «При наступлении страхового случая решение принимается на основании документов, подтверждающих данное событие. Страховщик производит страховую выплату в соответствии с правилами страхования и таблицей размеров страховых выплат в случае травмы застрахованного лица. Наступившее событие не предусмотрено таблицей размеров страховых выплат, у компании отсутствуют основания для осуществления выплаты и для пересмотра ранее принятого решения по событию». В комментарии компании также говорится, что оператор не подтверждал решения по страховому событию при первичной консультации через контактный центр (есть запись звонков).

Это тот самый случай, когда в правилах большинства компаний укушенные травмы бедра являются страховым случаем, но в «Сбербанк страхование жизни» — нет. И все это можно было выяснить до приобретения страховки. В данном случае, по версии автора поста, она была навязана при кредитном страховании, так что опять же никто условия договора, по-видимому, не читал. Впрочем, никогда нельзя предсказать заранее, какой именно страховой или нестраховой случай может произойти. Но если покрытие кажется вам недостаточным, стоит либо отказаться от приобретения полиса в данной компании, либо обговорить расширение покрытия (что, естественно, увеличит стоимость страховки).

За глаза

«АльфаСтрахование» отказало читателю портала Банки.ру с ником chernov-sa из Ставрополя в оплате дополнительного обследования по полису ДМС при предварительном диагнозе существенного снижения остроты зрения с -3,5 до -4 (плюс прогрессирующий астигматизм). «Страховая отказывается согласовывать мне обследование, так как угрозы жизни и здоровью мое заболевание не представляет, то есть слепните на здоровье, уважаемые граждане застрахованные!» — написал клиент «АльфаСтрахования».

Договор и правила страхования он как раз изучил досконально. Но, как выяснилось, неправильно трактовал.

Сотрудники страховой компании пояснили клиенту, что диагноз предварительный, а страховым случаем является «факт обращения застрахованного лица в медицинское учреждение за консультативной, лечебной и неотложной помощью в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы».

«На первичном приеме у врача Вам был поставлен диагноз. Данное заболевание не несет в себе рисков, которые указаны ранее. Согласовать назначения врача не предоставляются возможным согласно пункту 1.2. Исключений из программы добровольного медицинского страхования — не предусмотрена оплата следующих медицинских услуг: получения медицинских услуг по инициативе застрахованного при отсутствии на то медицинских показаний», — говорится в ответе страховой компании на портале Банки.ру.

Стоит отметить, что ухудшение зрения в результате травмы, скорее всего, окажется страховым случаем. Соответственно, обследование и лечение будут оплачены страховой компанией.

Медицинские страховщики не устают повторять, что полис ДМС — это не «абонемент» в медицинское учреждение, а страховая защита, и широкомасштабное обследование и диспансеризация этим видом страхования не предусмотрены (для этого есть, скажем, ОМС).

«Страхователи и застрахованные смотрят на полис ДМС как на абонемент в фитнес-клуб»

Почему добровольное медицинское страхование стало самым объемным сегментом страхового рынка и за счет чего оно будет прирастать в будущем?

Адвокат АК «Гражданские компенсации» Ирина Фаст предлагает клиенту с резко упавшей остротой зрения проверить, нет ли в этом вины работодателя. В таком случае можно будет претендовать на компенсацию от организации. «Нужно посмотреть, как аттестовано рабочее место, нет ли воздействия вредных производственных факторов. Возможно, причиной ухудшения зрения стало отсутствие естественного освещения или недостаточности световых приборов, чрезмерные нагрузки, отсутствие перерывов при работе с компьютером и прочее. Если такие факторы есть, следует обратиться к врачу с требованием направить к профпатологу. Если профпатолог установит связь между снижением остроты зрения и условиями труда, тогда можно требовать от работодателя компенсацию», — говорит юрист. Если же по итогам аттестации рабочее место безупречно, но вы с этим не согласны, можно оспорить аттестацию в Минтруде или в суде с целью доказать, что неудовлетворительное состояние рабочего места влияет на зрение.

По пальцам пересчитать

Бывают, конечно, случаи, когда клиент достаточно подкован, изучил все документы, обоснованно претендует на компенсацию, но все равно ее не получает. Например, клиентке СК «ВТБ Страхование» из города Усолья-Сибирского было отказано в возмещении при переломе пальца стопы, который согласно таблице выплат страховой компании является страховым случаем (код: S 92.5). За него положена выплата в размере 2% от страховой суммы по договору. Однако пользователь Lera2012 получила официальный отказ в возмещении убытка с формулировкой: «Травма, полученная Вами, согласно предоставленным медицинским документам не предусмотрена Таблицей выплат». Клиентка страховой компании написала отзыв в «Народном рейтинге» Банки.ру с просьбой к компании объяснить эти нестыковки. Однако на момент написания заметки ответа так и не получила, хоть прошло уже полтора месяца. Не получила ответа на свой запрос и обозреватель Банки.ру.

Всероссийский союз страховщиков во избежание отказов страховых рекомендует страхователям воспринимать страхование как инструмент финансовой защиты в определенных случаях, оговоренных в полисе и отраженных в конкретном договоре страхования, а не в 100% событий, которые могут произойти с гражданином в поездке, будь то за рубежом или в России. Как отмечают во Всероссийском союзе страховщиков, важно верно определить программу страхования. Для этого нужно подробно изучить договор страхования, при необходимости получить профессиональную консультацию страховщика.

Источник

Я два раза получила выплату по страховке от несчастного случая и два раза нет — по своей невнимательности.

Дарья Большакова

переживает за свое здоровье

Когда оформила все правильно — получила 200 тысяч рублей за две травмы. А в следующий раз упустила 50 тысяч из-за своих ошибок.

Расскажу, как получить страховую выплату за травму, что я делала неправильно и как не повторить моих ошибок.

Зачем нужна страховка от несчастного случая

В моем детстве от НС — несчастного случая — обязательно страховали в школе. Но там были такие крошечные страховые суммы и выплаты, что никто не вспоминал о страховке при травме. Такое же пренебрежительное отношение осталось к страховке у моих друзей, которые помнят обязательные страховые полисы из школы. Тем более для выплаты нужно собрать документы, обойти больницы, написать заявление. Кажется, компенсация не стоит такой мороки.

Мое отношение к страховке изменилось, когда я получила 200 тысяч рублей за две травмы.

Что за страховка. Страховка от НС не защищает от травмы или болезни, но позволяет получить компенсацию, если такое все же произошло. За возможность этой потенциальной выплаты клиент, он же — страхователь или застрахованный, платит страховой компании — страховщику. Минимальная компенсация, например за перелом пальца, уже перекроет стоимость полиса.

Не все страховки работают одинаково. В зависимости от условий они покрывают разные риски:

Смерть.
Инвалидность.
Травмы и тяжелые болезни.
Госпитализацию.
Операции.

Все это прописано в условиях. Чем больше рисков включено в страховую программу, тем она лучше и, как правило, дороже.

Страхование от несчастных случаев осталось обязательным для представителей опасных профессий, например мчсников. Для всех остальных это дело добровольное. Хотя при оформлении кредита тоже могут навязать страховку.

Крупные компании или просто заботливые работодатели оформляют страховку от НС плюсом к ДМС. Так было и у меня.

Я сломала голеностоп в 2013 году, вылечилась и забыла об этом на два года, пока не получила травму колена. Тогда я узнала, что работодатель застраховал нас от НС и эта страховка действовала еще в 2013 году. Перечитала правила страхования. Получалось, что за выплатой можно обратиться даже по старой травме — в течение 2 лет с момента происшествия. Я начала собирать документы.

Объясняем сложное простым языком

Разбираем законы, которые касаются вас и ваших денег. Дважды в неделю присылаем письма с самым важным

Что нужно для страховой выплаты

Наличие страховки не гарантирует компенсацию. Нужно еще доказать, что это именно страховой случай, и правильно оформить все документы. В условиях договора прописан весь порядок, расскажу об основных моментах.

Сообщить о страховом случае. Когда что-то произошло, нужно сообщить в страховую. Кто-то просит позвонить сразу, другим достаточно получить уведомление в течение определенного срока — зависит от условий конкретного страховщика. Обычный срок — 30 дней, такой я видела в правилах нескольких страховых, когда сама выбирала компанию.

Бывают исключения, когда страховщик может простить опоздание. Например, если пострадавший не мог дозвониться до страховой из другой страны или не знал, что его травма — страховой случай. В моем корпоративном договоре был установлен конкретный срок только для смерти и инвалидности, а для травмы — нет. В письме страховщику я честно объяснила, что не знала о корпоративной страховке в момент травмы, то есть два года назад.

Сообщить о страховом случае можно по телефону, электронным письмом или через специальную форму на сайте компании — у некоторых такие есть. Я общалась со страховыми по электронной почте.

В «Согаз-жизнь» можно отправить все документы через форму на сайте

Собрать документы. В правилах страхования и на сайте страховой есть стандартный список документов, он общий для всех компаний:

Заявление на получение выплаты — его вы заполните при обращении в страховую.
Паспорт заявителя.
Реквизиты счета, на который вы хотите получить выплату.
Медицинские документы, подтверждающие, какая именно была травма и что вы лечились.

Лучше сразу уточнить, какие медицинские документы нужны при конкретной травме. Так, мой предварительный диагноз «разрыв мениска» был указан в результатах МРТ. Но в страховой компании сказали, что им для подтверждения такой травмы мало МРТ и нужны результаты артроскопии — небольшой операции, во время которой врач видит состояние сустава изнутри и может сразу что-то поправить.

Для перелома было достаточно справки из травмпункта и выписки из медицинской карты. Справка от травматолога была у меня на руках. Сложности возникли только с выпиской из обычной больницы. Оказывается, просто попросить ее у лечащего врача нельзя: медучреждение отказалось выдавать карту на руки без запроса от страховой. Это не совсем законно, но мне пришлось написать в страховую и дать согласие на обработку персональных данных. Страховая прислала официальное бумажное письмо в больницу, после чего там сделали выписку.

Выписку, справку и заявление на выплату я отправила страховщику заказным письмом.

Параллельно собирала документы для выплаты по второй травме. Для разрыва мениска потребовалось больше бумажек: выписка из больницы, результаты МРТ и операционная выписка. Так как я обращалась в два медучреждения, нужно было собрать подтверждения из обоих. Это были частные клиники, поэтому я просто написала в регистратуре заявление в свободной форме, а через день забрала копию карты, заверенную печатью и подписью главврача. К этой копии я приложила результат МРТ и послеоперационную выписку.

Весь пакет документов я снова отправила страховщику. Через две недели мне пришли смски о зачислении сразу двух выплат по обеим травмам. По моему договору компенсацию выплачивали в течение 10 банковских дней после получения всех документов. У других страховщиков срок может быть дольше, но в любом случае он указан в договоре. Если каких-то документов не хватает, страховщик ответным бумажным письмом просит их прислать. Такое же официальное письмо придет в случае отказа.

Размер выплаты. Я получила 200 000 рублей по трем пунктам:

За перелом малой берцовой кости.
За разрыв мениска.
За операцию на колене.

Я не оформляла больничный. Но если бы он был, то еще получила бы дополнительную компенсацию от страховой за временную нетрудоспособность из-за травмы. Такой пункт тоже был в условиях страховки, но мне было выгоднее работать из дома и получать полную зарплату, чем сидеть на больничном.

Конечно, сумма зависит от условий страховой программы. Например, по моей нынешней страховке за те же травмы я получила бы максимум 30 тысяч рублей.

Как не надо делать при страховом случае

Когда корпоративная страховка закончилась, я решила застраховаться от несчастного случая за свой счет. Рассматривала три компании, назовем их А, Б и В. В первый раз ориентировалась только на стоимость и не вникала в условия страхования. Считала, что стоимость зависит только от суммы покрытия и срока. Стандартный полис действует год, на меньший срок оформляют не все компании.

Сначала я оформила годовой полис компании А с максимальной выплатой 500 тысяч рублей. Взяла полис на двоих — так вышло на 10% дешевле, чем если бы оформляла два отдельных полиса. За себя и маму заплатила 7200 Р. Я думала, что все страховки одинаковые и все будет так же легко, как в моем прошлом опыте. Но ошиблась: решила лечиться самостоятельно и игнорировала записи врачей. Это неправильно — вот почему.

Самостоятельное лечение. Через три месяца я опробовала новую страховку, когда снова травмировала колено. Но тогда я уже считала себя экспертом по суставам и понимала, что обычный рентген, который делают в круглосуточном травмпункте, ничего не покажет. Чтобы сэкономить время, я не пошла к дежурному травматологу, а сразу сделала МРТ.

В результате исследования специалист описал повреждения колена, но не написал ни слова о самом факте травмы. Делать еще одну операцию на колене я не собиралась, поэтому результатов артроскопии тоже не было. Когда я выслала МРТ в страховую, получила отказ. Для выплаты нужно подтвердить именно факт и дату травмы, то есть нужна была простая справка от травматолога. Сразу после несчастного случая нужно было приехать в больницу или травмпункт, получить справку, рекомендации и продолжать лечиться.

Сделать справку после МРТ по правилам уже было нельзя. Я упустила 25 тысяч рублей — столько выплатила бы компания А за разрыв мениска по моему полису.

Некоторые страховые оплачивают травмы только при непрерывном лечении, то есть придется ходить на приемы к врачу и делать все процедуры. Массаж и физиотерапия тоже считаются.

«ВТБ-страхование» в правилах говорит: за сотрясение мозга заплатим только тем, кто лечился после травмы

Игнорирование записей врачей. При следующей травме я уже пошла и в травмпункт, и к травматологу в поликлинике, а потом отправила справки в страховую. И тут снова недочет: название травмы в медицинском документе не совпадало с названием в правилах страхования. В справке написано «растяжение связок», а у страховщика — «частичный разрыв связок».

С медицинской точки зрения это одно и то же, так как связки не тянутся, а растяжение на самом деле — микроразрыв. Некоторые страховые так и пишут в условиях: «растяжение (частичный разрыв) связок». Но не компания А. Я попыталась объяснить это представителю страховой, но мне ответили, что в документах должно быть то же, что в договоре. Так я снова не получила 25 тысяч рублей.

Нужно было проверить, что диагнозы в медицинских документах такие же, как в правилах страхования, и только потом отправлять всё в страховую. Если название диагноза не совпадает — попросить врача пояснить или исправить его в справке для страховой.

На будущее я решила искать второе мнение, если есть сомнения. Возможно, другой врач после дополнительного обследования назвал бы другой диагноз. Так получилось с разрывом мениска. Когда я впервые обратилась к врачу с болью в суставе, тот заподозрил ушиб и растяжение. И только на МРТ увидели серьезную травму.

В справке моя травма называлась растяжением связокА в правилах страхования эта же травма называется частичным разрывом связок

Как выбрать страховку

Мои ошибки научили меня выбирать страховую компанию. Теперь я понимаю, на что обращать внимание.

Отзывы. В интернете есть отзывы о страховых компаниях. Но их, как правило, пишут недовольные клиенты, а благодарности увидишь редко. Не нашла я и отзывов о страховке от несчастного случая — она не так популярна, как, например, каско.

Хорошо, если получится расспросить знакомых об их опыте, но никто из моих друзей не оформлял добровольную страховку от несчастного случая. Поэтому я ориентировалась на собственный опыт, внимательно читала условия и смотрела, как общаются представители компаний с потенциальными клиентами.

Отношение к клиентам. Мне не понравился подход компании А и компании Б, которую я рассматривала, когда второй раз решила купить страховку. Компания А игнорировала мое обращение полтора месяца и ответила только после третьего письма. Я побоялась, что так же долго они будут тянуть в случае травмы. В компании Б не хотели общаться по электронной почте, а предлагали приехать в офис. Мне это неудобно, хотелось оформить все быстро и через интернет.

Таблица выплат и подробные правила страхования. Посмотрите, какие именно травмы покрывает страховка, и обратите внимание на процент выплаты. Чаще всего такая таблица идет приложением к договору страхования и у нормальных компаний висит прямо на сайте. Но в компании Б после третьего запроса ответили, что таблицы вручаются лично клиенту, когда тот подписывает договор — заранее невозможно узнать, на что я подписываюсь. От такого страховщика я отказалась: мне хотелось, чтобы условия были прозрачными.

После промаха с несовпавшими названиями травм я уже внимательно читала таблицу выплат. В некоторых очень подробно расписаны травмы и условия лечения — например, не менее 2 недель в стационаре. И самое главное — в таблице указан размер выплаты, причитающейся за конкретную травму. Размер указан в процентах от общей страховой суммы. Например, у клиента полис на 500 тысяч рублей, за травму полагается 5%, поэтому выплатят 25 тысяч.

Обратите внимание на сумму, от которой рассчитывается процент выплаты по травме. Не всегда это максимальная сумма страхования. Максимальная сумма компенсации в договоре — в случае смерти. Некоторые страховщики для травмы устанавливают меньшую сумму, от которой еще рассчитывают процент выплаты.

Неприятно, что условия могут поменяться даже в период страхования — так было прописано в договоре с компанией B. Теперь она не считает растяжение страховым случаем. Хотя, когда я оформляла договор во второй раз самостоятельно, этот диагноз еще был в таблице выплат.

На сайте «Ингосстраха» есть правила страхования и таблица выплат

Ограничения. Страховые сразу оговаривают, какие травмы не компенсируют — например, полученные в самолете или из-за обострения старой болезни.

Проверьте, какие виды спорта покрывает страховка. Чаще всего любую физическую активность считают дополнительным риском и требуют доплатить за него. Например, я хожу в бассейн два раза в неделю — многие страховые считают это любительским спортом с низкой степенью риска. Страховка с таким покрытием обойдется дешевле, чем страховка для дайвинга или парусного спорта. Зимнее плавание многие компании вовсе отказываются страховать.

Срок обращения и список документов. Сразу посмотрите, в какой срок и как нужно сообщать о травме, узнайте стандартный список документов, чтобы сразу взять в больнице нужные.

В итоге во второй раз я оформила страховку в компании В. Подкупили подробные условия страхования и расширенная таблица выплат. Правда, проверить ее пока не пришлось. Получилось даже сэкономить 20% с помощью купона, который нашла в сети.

Как получить компенсацию

Обязательно зафиксировать факт и дату травмы: в травмпункте или у врача в поликлинике. История болезни потом должна совпасть с тем, что вы расскажете страховой в уведомлении и в заявлении на выплату.
Проверить, что врач пишет в карте и справках, совпадает ли это с названиями травм в таблице выплат.
Сообщить о травме вовремя. Срок и способ уведомления есть в договоре.
Лечиться, чтобы история болезни в медкарте была полной и у страховой не возникло сомнений в тяжести заболевания.

Источник