Перелом руки страховка документ

Страховая отказывает в выплате при переломе руки?

Консультация по телефону бесплатно!

Оставьте данные, и наш специалист свяжется с вами в течение дня.

Март 28, 2017|
Констант групп|
Комментариев: 0

перелом руки страховой случай Переломы конечностей – неприятность, которая может произойти с каждым. Но если у вас оформлена медицинская страховка, есть возможность получить компенсацию на лечение и устранение последствий травмы. Однако не всегда удается легко добиться страховых выплат, может возникать ряд нюансов. Как поступать в таких ситуациях и гарантированно получить причитающуюся сумму? Разберемся в данной статье.

Перелом руки: особенности со стороны страховой

Согласно российскому законодательству, обязательная медицинская страховка (ОМС) покрывает все виды переломов, которые возникли в результате несчастного случая, нанесения телесных повреждений и другими причинами. Что касается перелома руки, предусмотрен размер компенсации от 4% страховой суммы (для перелома пальцев) до 40% (в случае множественных переломов костей). Таким образом, перелом руки – страховой случай, вне зависимости от причины его возникновения.

Однако на практике страховые компании регулярно отказывают клиентам в компенсации при переломах, и зачастую делают это в рамках правового поля и согласно условиям договора. Дело в том, что обычно страховой полис содержит ряд исключений, при которых выплаты не положены. В каждом случае исключения разные, но можно выделить основные из них. Так, часто страховка не распространяется на:

занятия экстремальными видами спорта (гонки, дельтапланеризм, парашютный спорт и т.д.);
травмы, полученные в результате незаконных действий застрахованного лица;
состояние алкогольного или наркотического опьянения;
дорожно-транспортные происшествия;
травмы, полученные по умыслу застрахованного.

Кроме того, есть виды полисов, которые распространяются только на определенный период – рабочий день, поездку за границу, нахождение в спортивной секции и т.д.

Помните, что нужно внимательно изучить договор со страховой и следить за его сроками. Травма не будет страховым случаем, если получена в период, не охватываемый договором.

Кроме прямых исключений, страховщик может отказать в выплате и по другим причинам – не вовремя поданы документы, нарушена процедура и многое другое. Потому для гарантированного получения причитающейся компенсации внимательно читайте условия договора страхования и четко выполняйте порядок действий при наступлении страхового случая.

Порядок получения страховой выплаты: что и как делать

Для того чтобы получить выплату за перелом руки, алгоритм действий следующий:

незамедлительно обратитесь за медицинской помощью в ближайший травмпункт, вызовите скорую и т.д. Факт получения травмы и ее обстоятельства должны быть зафиксированы документально как можно раньше;
в телефонном режиме сообщите представителю страховой компании о том, что у вас произошел страховой случай, и опишите его детали (характер перелома, обстоятельства, где получили освидетельствование и т.д.);
в 30-дневный срок обратитесь к страховщику с заявлением на страховую выплату, к которому нужно приложить такие документы: копия страхового договора, документы, подтверждающие наступление страхового случая (справка от врача, выписка из больницы или карточки пациента, свидетельство о временной нетрудоспособности или инвалидности, если травма привела к таким последствиям и т.д.), удостоверение личности.

Заявление рассматривается в сроки от 10 до 60 дней, после чего страховая рассчитывает и выплачивает клиенту положенную компенсацию или дает мотивированный отказ. Повлиять на сроки выплаты может судебный процесс: если по факту травмы идет судебная тяжба, получить компенсацию до ее окончания практически невозможно.

Возник спор по медицинской страховке?

Получите консультацию юриста: +7 (495) 748-85-76

Но зачастую страховщик затягивает выплаты или вообще отказывает без веских причин. Отказ можно обжаловать в судебном порядке, если вы уверены, что ваш случай подпадает под категорию страховых. Но лучше в этом случае обратиться к юристу по страховым спорам, который сможет уладить ситуацию намного быстрее и эффективнее. Практика показывает, что если клиент пользуется услугами юриста, сроки страховых выплат существенно меньше, как и процент отказов. Специалист поможет не только повлиять на страховую компанию, но и подготовить максимально полный комплект документов, доказывающий вашу правоту.

Заключение

Перелом руки – неприятный момент, доставляющий человеку немало хлопот. Но если был оформлен полис медицинского страхования, есть возможность получить компенсацию, поскольку такие травмы относятся к страховым случаям. При возникновении сложностей с выплатами рекомендуется обращаться к юристу по страховым спорам.

Понравилась статья? Сохрани в своей соцсети!

Источник

Апрель 22, 2019
Администратор

Перелом руки страховка документ

Вполне вероятна такая неприятная ситуация, как перелом руки. Но если у пострадавшего оформлена медицинская страховка, может ли он получить страховую выплату? Как поступить в подобной ситуации? Разберемся с этими вопросами в сегодняшней статье.

Перелом руки страховой случай или нет?

Перелом руки требует лечения. Порой оно достаточно дорогостоящее. Но можно ли оплатить его за счет средств страховой компании? Ответ на этот вопрос можно дать лишь после того, как определиться: является ли перелом руки страховым случаем?

Если речь идет об обязательной медицинской страховке, то согласно действующему законодательству в нее входит оплата за лечение переломов всех видов. Другими словами, в данном случае перелом руки действительно является страховым случаем. Причем, вне зависимости от причины травмы: человек упал, его избили, он попал в ДТП и т. п. И тогда пострадавший по полису ОМС деньги не получит, но лечить его (накладывать гипс, делать при необходимости операции, проводить восстановительные процедуры) должны бесплатно.

Если речь идет о дополнительно приобретенном полисе медицинского страхования, здесь ситуация другая. Будет перелом руки страховым случаем или нет – определяется условиями договора. Кроме того, в нем могут быть перечислены только отдельные виды переломов. К примеру, закрытый перелом будет считаться страховым случаем, а открытый – уже нет.

Существуют и исключения. Так, перелом руки могут не признать страховым случаем, когда:

травмировавшийся занимается экстремальными видами спорта;
перелом случился в результате таких действий пострадавшего, которые являются незаконными;
будет установлено, что пострадавший намерено травмировал себя с целью получения компенсации;
в момент перелома застрахованный находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Кроме того, случается, что полис медицинского страхования распространяется только на определенную ситуацию. К примеру, если это спортивная медицинская страховка, то перелом руки, случившийся во время соревнований, будет являться страховым случаем. Если спортсмен сломает руку от того, что просто упадет на улице, полученная травма не будет признана страховым случаем.

Общий вывод следующий. Будет рассматриваемая травма считаться страховым случаем или нет зависит от:

обстоятельств получения травмы;
условий договора медицинского страхования (не важно, обязательного или дополнительного), согласно которым эти обстоятельства, а также тяжесть перелома и вид предстоящего лечения являются критериями, определяющими признание травмы страховым случаем.

Порядок получения страховой выплаты

Итак, произошла определенная ситуация и пострадавший подозревает, что у него перелом руки. Что ему нужно сделать, чтобы получить страховую компенсацию?

Рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий:

Обратится за помощью в медицинское учреждение.

Во-первых, чем быстрее, тем лучше: это необходимо и для предотвращения возможных осложнений, а также для того, чтобы такое промедление не стало причиной отказа в страховом возмещении. Во-вторых, не в любую больницу, а только в ту, обращение в которую предусмотрено условиями договора страхования. Уточнить, предусмотрено ли обращение в конкретное медучреждение, можно у представителя страховой компании по телефону.

Удостовериться, что полученная травма действительно является переломом.

Диагноз (хотя бы предварительный) должен быть зафиксирован документально.

Сообщить в страховую компанию о случившемся.

Это можно сделать по телефону. Причем, лучше позвонить сразу после постановки диагноза или в самое ближайшее время. Какое именно – прописывается в условиях договора медицинского страхования.

Обратиться в страховую компанию с заявлением о выплате.

Когда это сделать – в самом начале лечения или после его окончания – прописывается в условиях страхового договора. В нем же перечисляется, какие именно документы нужно собрать. Как правило, в их перечень входит:

сам договор медицинского страхования и полис;
медицинские документы, отражающие диагноз и ход лечения;
платежные документы, подтверждающие затраты на лечение;
копия лицензии медучреждения (как правило, она требуется, если лечение проходило в частной клинике);
лист временной нетрудоспособности;
заключение комиссии врачей или выводы в результате медицинской экспертизы (если для получения страховой выплаты имеет значение тяжесть причиненного здоровью вреда);
подтверждение инвалидности – если травма привела к таким последствиям;
подтверждение статуса застрахованного лица, когда по условиям договора он имеет значения для получения выплаты и ее размера (например, спортсмен, пенсионер, школьник и т.п.).

Дождаться получения страхового возмещения.

Но в страховой выплате может быть и отказано. Происходит это, потому что:

перелом руки не является именно тем страховым случаем, критерии которого оговорены договором медицинского страхования;
застрахованное лицо нарушило условия договора (например, гражданин обратился за медицинской помощью слишком поздно);
страховая компания отказала в выплатах неправомерно;
страховщик действовал в рамках договора, но выяснилось, что его условия противоречат установленным законодательным нормам.

Прежде чем подписывать договор медицинского страхования, нужно внимательно изучить его условия. Еще лучше, если отдать документ юристу по страховым спорам. Он проконсультирует, будет ли впоследствии перелом руки (в зависимости от его вида и тяжести) являться страховым случаем.

Но бывает так, что и договор уже подписан, и перелом уже случился, а в выплате отказали. Тогда разобраться со страховой компанией и получить причитающееся возмещение без помощи страхового юриста будет очень сложно.

1. Положена ли сыну-кадету президентского училища страховка за перелом руки.

1.1. Да, в этом случае кадет может получить страховое возмещение. Начните с обращения за страховой выплатой, подготовив документы из медицинского учреждения и бюро судебно-медицинских экспертиз.

Вам помог ответ?
Да
Нет

1.2. Безусловно, в рассматриваемой ситуации можно получить страховое возмещение
Всего доброго, желаю удачи!

Вам помог ответ?
Да
Нет

2. Кредит в трех банках со страховкой. Если перелом руки, все три банка будут оплачивать мою болезнь? Ведь в каждом из этих банков, я плачу за страховку.

2.1. Договор страхования, который Вы заключаете при получении кредита. Носит иной характер. Это не личное страхование, а имущественное. То есть страхуется не Ваше здоровье или жизнь от несчастного случая, а платеж по кредиту.
Если вследствие несчастного случая, прописанного в страховом договоре, Вы потеряете трудоспособность, доход и не сможете платить проценты за пользование кредитом, то эти проценты будет платить страховая компания. Компенсировать Ваше лечение или нетрудоспособность они не обязаны. Только выплаты по кредиту. Подробно все расписано в договоре.

С ув.,Саитгалина Жанна Равильевна.

Вам помог ответ?
Да
Нет

3. Нужна ли выписка из амбулаторной карты за 5 лет по страховому случаю (перелом руки). Страховка оформлена при получении кредита.

3.1. В данном случае все будет зависеть от требований банка и страховщика при выдаче кредита. В силу ст. 241 ГК РФ стороны могут применять любые дополнительные условия по взаимному согласию. Если Вы не согласны, то вправе искать другую страховую и другой банк.

Вам помог ответ?
Да
Нет

3.2. За получением выписки из амбулаторной карты за 5 лет обращайтесь в регистратуру местной поликлинике по прописке.

Вам помог ответ?
Да
Нет

4. Положена ли страховка за закрытый перелом руки 12 лет ребенку.

4.1. Если заключали договор страхования и застраховали здоровье ребёнка, и оформили в медицинском учреждении документы для предъявления в страховую компанию, то ответ положительный.
Если имели ввиду что-то другое, то нет.

Вам помог ответ?
Да
Нет

4.2. Да, положена, но при условии, если ребенок был застрахован от подобных несчастных случаев. Смотрите условия договора, при его наличии у вас.

Вам помог ответ?
Да
Нет

5. Месяц назад покупала машину в кредит и была также включена услуга страхования жизни. О данной услуге знала и была согласна, но вот договор не внимательно читала. Суть-была на больничном с переломом руки. И вот нашла в договоре что если при заключении договора находилась на лечении то договор считается недействительным. То есть, как я понимаю, на данный момент этот договор ничего не значит. Есть ли возможность как то вернуть деньги за страховку и как действовать в данном случае. Спасибо..

5.1. Необходимо обратиться с письменной жалобой в Управление Роспотребнадзора c заявлением о возврате страховки в банке либо в суд с исковыми требованиями о возврате навязанной страховки. В суде необходимо будет доказать, что Вы не были проинформированы о возможности отказаться от навязанной Вам страховки.

Вам помог ответ?
Да
Нет

6. 2 мая на производстве сломал руку (перелом правой кисти со смещением), просидел на больничном до 11 июля. За больничный заплатили примерно по 4,500 в месяц. Обосновали тем что стаж всего семь месяцев и в справке с предыдущего место работы минимальная зар. плата (9 тыс.). Слышал что каждый работник при устройстве на работу страхуется автоматически. Так ли это? Как получить страховку и куда обращаться?

6.1. ФСС вам и заплатил б/л.Выплаты положены, если у Вас будет утрата нетрудоспособности (в % ном отношении). Сейчас можете взыскать с работодателя утраченный заработок и компенсацию за неиспользованный отпуск.

Вам помог ответ?
Да
Нет

7. Получил перелом руки в ДТП которое произошло 03.07.2015 года, сейчас закончился суд, который установил виновника, виновник не я, в ДТП участвовало три транспортных средства, страховка ОСАГО виновника ДТП от 17.07.2014 года, на какие выплаты я могу рассчитывать за ущерб здоровья.

7.1. Для определения степени тяжести телесных повреждений и правильной их квалификации требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, т.е знать диагноз.
Закон не запрещает гражданину самостоятельно обратиться в судебно-медицинские экспертные учреждения (независимая экспертиза) с просьбой о проведении экспертизы, представив все необходимые документы, относящиеся к делу.
Требование о компенсации морального вреда в случае причинения вреда жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности подлежит удовлетворению независимо от того, виновен или нет владелец источника повышенной опасности.
Если размер причиненного ущерба превышает лимит ответственности страховщика, эти требования могут быть заявлены в судебном порядке к причинителю вреда.

Вам помог ответ?
Да
Нет

7.2. обращайтесь в суд с заявлением о возмещении морального и материального вреда с виновного.

Вам помог ответ?
Да
Нет

8. Я с детьми попала в ДТП, владелец авто мой отец, в страховку я вписана и управляла авто во время ДТП, в аварии мы пострадавшая сторона, я и моя дочь с травмами и переломами, могу ли я получить страховые выплаты по аварии со СК,за увечья, на руках только полис ОСАГО, страхование фортуна авто не было…

8.1. Если у второго участника ДТП имеется полис ОСАГО в этом случае вам необходимо будет обратиться в его СК.

Вам помог ответ?
Да
Нет

8.2. Вы вправе обратиться с заявлением о наступлении страхового случая в страховую компанию.

Вам помог ответ?
Да
Нет

9. Устроился служить по контракту в ВВ. МВД РФ. через месяц получил травму — перелом руки — командование ее утаило. Хотел на него пожаловаться — меня стали запугивать. Пришлось уволиться по статье за пьянство. Как мне подать на них в суд. С момента травмы прошел год, с увольнения 9 месяцев. Восстанавливаться не собираюсь. Могу ли я получить положенную мне страховку за травму? Что для этого сделать?

9.1. Увы — все сроки уже упущены.

Вам помог ответ?
Да
Нет

10. Муж управлял тс без страховки, по договору купли продажи, 10 дней с покупки не прошло, попал в ДТП, признан невиновным, в ДТП получил травму руки (перелом, довольно серьезный, пришлось операцию делать), и нетрудоспособность более 2 х месяцев. Будет ли выплата от страховой виновного на восстановление тс, и как получить компенсацию за нанесенную травмуа так же в на какие суммы можно рассчитывать?

10.1. Да, будет выплата. Обращайтесь к страховщику виновника ДТП.

Вам помог ответ?
Да
Нет

11. Скажите пожалуйста, есть ли установленный размер выплаты страховки за перелом руки?3 недели были в гипсе. Банк говорит 1900, разве это не мало?

11.1. О какой страховке вы говорите? Нужно читать ваш договор страхования, чтобы точно вам ответить.

Вам помог ответ?
Да
Нет

12. Положена ли мне выплата страховки за открытый перелом среднего пальца на руке? Несчастный случай на предприятии, акт о несчастном случае есть.

12.1. Не положена.
Оплатят только б/л 100%, из ФСС положены выплаты если будет утрата нетрудоспособности (инвалидность), с РД можете взыскать утраченный заработок (если будет) и компенсацию за моральный вред в судебном порядке.

Вам помог ответ?
Да
Нет

13. Привет, за открытый перелом большого пальца на руке, сколько можно получить по страховке?

13.1. В пределах 100000 рублей.

Вам помог ответ?
Да
Нет

Консультация по Вашему вопросу

8 800 505-91-11

звонок с городских и мобильных бесплатный по всей России

14. У меня задолженность по кредитной карте, и мне перечислили выплату по страховке ребенка за перелом руки, а банк списал эти средства в счет погашения долга.
Эти средства предназначены для реабилитации ребенка после травмы. Могу ли я обратиться в суд по данному поводу?

14.1. Обратитесь с претензией в банк.

Вам помог ответ?
Да
Нет

15. У меня произошло ДТП я виновник пострадала женщина у нее переломы пальцев руки и перелом верхней трети б/берцовой кости голени. Мне в ГИБДД сказали что СМИ утвердило тяжкие телесные, но я заключения не видел, действительно ли это возможно? И что если это так? Я предлагал пострадавшей компенсацию за здоровье и примирение сторон, они не соглашаются и предлагают возместить ущерб машины тоже 500000 руб, хотя со страховкой все в порядке… Отдельно не соглашаются. Какое наказание может вынести суд?

15.1. Возможно реальное лишение свободы, нужна помощь — обращайтесь, у меня колоссальный опыт в таких делах.

Вам помог ответ?
Да
Нет

15.2. Да, возможны тяжкие телесные в связи с переломом б.берцовой кости. Это уже уголовное дело (ст.264 УК РФ). Если не получится договориться, то получите условный срок.

Вам помог ответ?
Да
Нет

16. При выдаче кредита, банк берёт деньги за страховку жизни и здоровья клиента-заёмщика. Можно ли получить выплату по такой страховке, при частичной потере трудоспособности. В частности перелом правой руки. И какие документы для этого нужны.

16.1. Если такой случай указан в страховке, то сможете. Обычно справка с мед. учреждения, больничный лист. Уточните у страховщика.

Вам помог ответ?
Да
Нет

17. Перелом костей предплечья в районе локтя правой руки в результате падения в пляжном душе на территории отеля, в котором отдыхал с женой и ребенком. В первый день пребывания. Трезвый. По мед страховке отвезли в клинику. Рентген. Гипс. испорченный отдых у меня и семьи (12 дней). обратился к тельферу за компенсацией: сертификат на бесплатно у них отдохнуть в сл. году. Отказали. Предложили бутылку вина, как компенсацию. Я уже в России. Отдыхали с 03.08.15. по 14.08.15

17.1. Регулируется египетским законодательством.

Вам помог ответ?
Да
Нет

18. Могу я получить страховку за перелом руки по полису ИКАР?

19. С 28,02,2015 г по 07,05,2015 г нахожусь на б/л перелом лучевой со смещением правой руки. У меня есть действующие кредиты со страхованием жизни могу я обратиться за страховкой.

19.1. Можете, возьмите справку о травме для СК и рентгеновский снимок и пишите заявление о выплате страхового возмещения.

Вам помог ответ?
Да
Нет

19.2. Можете обратиться, если это подпадает под страховой случай.

Вам помог ответ?
Да
Нет

20. Я пострадала в ДТП. Была пассажиром заднего сидения. У меня перелом челюсти в двух местах со смещением, оскольчатый перелом руки со смещением, рваные раны руки, ушиб головного мозга. Были проведены операции на челюсти и руке. Раны были зашиты. В выписке все это указано. К водителю претензий предъявлять не хочется, так как работаем вместе, вот мне и сказали, что можно обратиться за страховкой.

20.1. Наталья Васильевна.
Вам следует обращаться с письменной претензией в страховую компанию. Если будет нужна помощь в составлении претензии и решении вашего вопроса, обращайтесь буду рад помочь.

Вам помог ответ?
Да
Нет

20.2. Наталья Васильевна!
Да, страховку вам должны выплатить по ОСАГО.

Вам помог ответ?
Да
Нет

20.3. Все верно, вам нужно обратиться в страховую компанию и получить страховое возмещение.

Вам помог ответ?
Да
Нет

21. Родители, сестра (пенсионеры) и 2 детей попали в аварию. Столкнулись с сотрудником ГИБДД, у Отца — ссадины, у Мамы — перелом руки, у сестры — перелом 2 ребер и 5 швов на лбу, у мальчика 12 лет — порез руки, девочка — не пострадала. За рулем, был Отец, (страховка на машину отсутствует) по протоколам — не виновен, трезв. У виновника — страховка есть. Подавать в суд, только на виновника или на ГИБДД?

21.1. Только на виновника.

Вам помог ответ?
Да
Нет

22. Могу я получить страховку за перелом руки по полису макс-м.

22.1. Если имеется в виду ОМС — нет. ДМС — зависит от условий договора.

Вам помог ответ?
Да
Нет

23. Я попала в аварию 27.07.12 г, была как пассажир, мы не виноваты в нас врезались на трассе, те кто врезался оба парня умерли на месте, я получила травмы (переломы руки и вертлужной впадины), на руку сделали операцию, а на ноги я только начала наступать только в январе 2013 г., вопрос заключается в том куда мне подавать документы о возмещении? Хозяин машины в которой я ехала уже получил страховку за машину. Так что я не очень понимаю куда мне обращаться?

23.1. Светлана, Вам нужно руководствоваться Постановлением Правительства РФ от 22.12.2012 N 1378
«Об утверждении Правил оформления документов для получения страхового возмещения и предварительной выплаты по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу пассажиров» и обращаться в страховую компанию виновника ДТП.

Вам помог ответ?
Да
Нет

24. Ответьте пожалуйста, в какой срок должна быть выплачена страховка за несчастный случай (перелом нижней челюсти со смещением отломков) в войсках ПС ФСБ (перелом был в августе 2011, документы переданы из лечебного учреждения на руки в марте, Отправлены в Гл. Управление тоже в марте. Как долго ждать выплату по страховке?

24.1. Ольга, согласно п.18 Порядка и условия выплаты страховых сумм Приказа ФСБ РФ от 21.09.2009 N 477 «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих органов федеральной службы безопасности и граждан, призванных на военные сборы» выплата страховых сумм производится страховщиком в 15-дневный срок со дня получения документов, необходимых для принятия решения об указанной выплате. В случае необоснованной задержки страховщиком выплаты страховых сумм страховщик из собственных средств выплачивает застрахованному лицу (выгодоприобретателю) штраф в размере 1 процента страховой суммы за каждый день просрочки.

Вам помог ответ?
Да
Нет

24.2. В течение полугода.

Вам помог ответ?
Да
Нет

Источник