Перелом шейки бедра эмболия
Синдром жировой эмболии. Клиника и лечение
Синдром жировой эмболии (внутрисосудистое проникновение жира) часто возникает в результате тяжелой травмы, особенно после перелома трубчатых костей. Существует много различных теорий относительно этиологии этого осложнения. Увеличение внутрикостного давления, передающееся через вены в легочные капилляры, — суть механической теории.
Метаболическая теория жировой эмболии предполагает, что в плазме в результате конгломерации и слияния существующих в виде суспензии частиц хиломикронов возникают эмболы. Синдром жировой эмболии не такая уж редкость и развивается у 19% больных с тяжелой травмой. Около трети этих больных не требуют лечения из-за легкости проявлений.
Наиболее типичной формой синдрома жировой эмболии является эмболия легочной артерии, при которой отмечаются тахипноэ, диспноэ и двусторонний отек легких. Синдром наблюдается также при ряде не связанных с травмой состояний, включающих респираторный дистресс-синдром, диабет, сепсис после массивного переливания крови, а также у больных с системными коллагенозами.
Клинические проявления жировой эмболии
Во всех случаях имеется латентный период жировой эмболии, варьирующийся от 4 ч до нескольких дней с момента травмы. В среднем время до появления синдрома — 46 ч. Различают большие и малые клинические признаки заболевания. Большие признаки — это дыхательная недостаточность, мозговые проявления и петехиальная сыпь.
Малые признаки включают гипертермию, тахикардию, изменения в сетчатке глаз, желтуху и нарушения функции почек. Наиболее частая причина — перелом бедренной или большеберцовой костей у больных на 2—3-м десятилетии жизни. У больных пожилого возраста типичной причиной развития синдрома является перелом шейки бедра.
Примерно у 25% больных симптомы жировой эмболии развиваются в течение первых 12 ч, у 75% симптомы начинают проявляться через 36 ч. Много легких случаев протекает нераспознанными. Исследования показывают, что у 60—70% больных с травмой скелета имеется та или иная степень гипоксемии. Она больше при переломах диафизов бедренной или большеберцовой кости (или обоих одновременно) и меньше при переломах других отделов бедра. РО2, обычно снижается до 60—70 мм рт. ст.
Раннее распознание синдрома жировой эмболии — ключ к адекватной терапии. Самые ранние симптомы — диспноэ и тахипноэ. Над всеми легочными полями выслушиваются влажные хрипы. Затем появляется возбуждение, сознание больного становится спутанным. Изменяющийся неврологический статус считают верным индикатором развития синдрома.
В типичных случаях над передними подмышечными складками у основания шеи обнаруживают петехиальные кровоизлияния. Последние также можно найти на слизистой щек и конъюнктивах. Распределение и интенсивность сыпи варьируются во времени. У многих больных ее можно обнаружить только с помощью лупы.
Жир в моче появляется в 50% случаев в течение первых 3 дней после травмы. Предполагают, что увеличение уровня липазы в плазме может помочь ранней диагностике синдрома. На рентгенограммах грудной полости видна пятнистая легочная инфильтрация.
Лечение жировой эмболии
Лечение вторичной дыхательной недостаточности при жировой эмболии сходно с лечением респираторного дистресс-синдрома у взрослых. Необходимо поддержание уровня кислорода в крови до насыщения выше 70 мм рт. ст. Поврежденную конечность иммобилизуют, чтобы исключить какие-либо чрезмерные движения.
И хотя нет достаточно объективных доказательств ценности применения стероидных препаратов в лечении этого синдрома, многие рекомендуют применять их парентерально. Назначают массивные дозы — 30 мг/кг метилпреднизолона внутривенно. Относительно гепарина мнения расходятся. Некоторые используют его в качестве липолитического агента.
Низкомолекулярные декстраны могут улучшить микроциркуляцию и поэтому также рекомендуются некоторыми авторами. Они противопоказаны больным с отеком легких, почечной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью или дегидратацией. Основой лечения является поддержание адекватного газообмена, что следует осуществлять с самого начала.
Всем больным с тяжелыми переломами костей нижних конечностей в течение нескольких дней следует определять уровень газов крови. При длительном пребывании больного в центре неотложной помощи необходимо проводить тщательный дыхательный мониторинг, а определение уровня газов крови осуществлять с самого начала, поскольку синдром может развиться гораздо раньше ожидаемого: описано его развитие уже через 4 ч с момента травмы.
— Также рекомендуем «Радиоизотопное исследование костей. Показания к сцинтиграфии скелета»
Оглавление темы «Общая травматология. Травмы кисти»:
- Ишемическая контрактура Фолькмана. Клиника и лечение
- Остеомиелит. Клиника и лечение
- Газовая гангрена. Посттравматическая рефлекторная дистрофия
- Синдром жировой эмболии. Клиника и лечение
- Радиоизотопное исследование костей. Показания к сцинтиграфии скелета
- Компьютерная томография (КТ) костей. Диагностические возможности
- Переломы костей кисти. Классификация, диагностика и лечение
- Внесуставные переломы дистальных фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы дистальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
- Переломы средней и проксимальной фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
Источник
.jpg)
К тяжелым ранним осложнениям переломов относится жировая эмболия. Частота жировой эмболии (ЖЭ) при травме наблюдается в 3—6%, а после множественной травмы — 27,8%. Среди погибших с диагнозом «шок» частота жировой эмболии достигала 44% в зависимости от тяжести травмы. Жировая эмболия чаще всего встречается в 20—30 лет (при переломе голени) и между 60—70 годами (перелом шейки бедра). Теорий о происхождении жировой эмболии существует несколько, но две из них до последнего времени являются ведущими, хотя находятся в определенных противоречиях. Спорным является вопрос о механическом или метаболическом происхождении жировой эмболии.
Механическая теория жировой эмболии говорит о том, что после механического воздействия на костную ткань жировые частицы костного мозга освобождаются и эмболы распространяются по лимфатическому и венозному руслу в легочные капилляры. Частицы костного мозга обнаруживаются в легких уже через несколько секунд после перелома.
Вторая теория, которой придерживаются большинство ученых, основывается на биохимических изменениях циркулирующих липидов крови. При этом нормальная жировая эмульсия в плазме изменяется и становится возможным слияние хиломикронов в большие жировые капли с последующей эмболизацией сосудов. Эта теория находит подтверждение в том, что жировая эмболия встречается не только при переломах костей, и химические соединения жировых частиц чаще соответствуют циркулирующим липидам крови, чем жиру костного мозга. Имеет определенное значение присасывающее влияние грудной клетки. Повышение артериального давления при выходе больного из шока или после восполнения кровопотери также способствует проталкиванию тромба в сосуды большого круга кровообращения.
Установлено, что, если в легкие попадает количество жира, выключающего 34 легочного кровообращения, это ведет к быстрой смерти от острой недостаточности правого сердца.
В связи с небольшой величиной капелек жира и большой эластичностью их они могут проходить капиллярную сеть, распространяясь по большому кругу кровообращения, в результате чего может возникнуть мозговая форма жировой эмболии. Таким образом, различают легочную и мозговую формы жировой эмболии и их сочетание — генерализованную форму.
Особенностью жировой эмболии является то, что она развивается и нарастает постепенно, так как жир из очага повреждения проникает в кровь не сразу, имеется промежуток между моментом травмы и развитием эмболии. Жировая эмболия нередко является причиной смерти, но редко распознается при жизни.
Клинически жировая эмболия проявляется разнообразными малоспецифичными симптомами, позволяющими лишь заподозрить ее. Считают патогномоничным симптомом появление петехиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди, животе, внутренних поверхностях верхних конечностей, белочной и слизистой оболочек глаз, рта, появление жира в моче. Однако последний признак может обнаружиться только на 2—3-й сутки. Поэтому при отрицательном анализе мочи на жир нельзя исключить жировую эмболию. Лабораторно-химичес’кие анализы для подтверждения диагноза жировой эмболии часто неспецифичны и затруднительны в клинических условиях. Часто первым признаком жировой эмболии является падение гемоглобина, причиной чего является геморрагия легкого. Изменения ЭКГ свидетельствуют об ишемии миокарда или перегрузки правого сердца.
Для легочной формы жировой эмболии характерно появление одышки, цианоза, кашля, тахикардии, падение артериального давления. При закупорке крупных ветвей легочной артерии развивается картина острой дыхательной недостаточности, нередко со смертельным исходом. Респираторная форма жировой эмболии не исключает и мозговых расстройств: потери сознания, судорог.
Мозговая форма жировой эмболии развивается при проталкивании эмболов в большой круг кровообращения. Для мозговой формы жировой эмболии характерны головокружение, головная боль, затемнение или потеря сознания, общая слабость, рвота, появление топических судорог, иногда параличей конечностей, причем имеет диагностическое значение наличие светлого промежутка от момента травмы до появления указанных признаков.
Лечение жировой эмболии. Для лечения жировой эмболии используются различные методы, включающие в себя противошоковые мероприятия, антикоагулянтную терапию, строгий постельный режим, применение ингибиторов протеаз трасилола, контрикала, эпсилон-аминокапроновой кислоты, реополиглюкина, гемодеза, гидрокортизона, эуфиллина, кокарбоксилазы, кордиамина, строфантина в течение одной недели. Внутривенное введение глюкозо-солевых растворов и растворов декстранов, назначение антигистаминных средств.
При респираторной форме жировой эмболии показаны ингаляции кислорода, кровопускание 300—400 мл. Массивные внутривенные вливания крови и кровезаменяющих жидкостей противопоказаны, так как они могут вызвать повышение артериального давления и проталкивание эмболов из бассейна легочной артерии в большой круг кровообращения и способствовать развитию мозговой формы жировой эмболии.
Большое значение имеют профилактические мероприятия: покой больного, ограничение транспортировки, меры по борьбе с шоком. При операциях, связанных с манипуляциями на костях и особенно с удалением костного мозга, нужно следить за тем, чтобы он не попал в рану, для чего следует обкладывать кости марлевыми салфетками.
Профилактика жировой эмболии сводится также к хорошей иммобилизации перелома, обезболиванию области перелома. При закрытых переломах с обширной гематомой необходимы пункция гематомы и отсасывание крови и жира.
При операции на трубчатых костях (металлоостеосинтез) рекомендуется открытая методика. Для остеосинтеза лучше пользоваться желобоватыми штифтами. Перед операцией остеосинтеза и после нее обязательно нужно исследовать мочу на свободный жир.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Переломом шейки бедра называется травмирование цельной бедренной кости в ее верхней части. Надлом возникает между головкой и большим вертелом. К группе риска можно отнести людей преклонного возраста. Иногда травма провоцирует опасные необратимые последствия, которые не просто приводят к инвалидности, но и угрожают жизни пациента. Код травмы по МКБ-10: S72.
Перелом
Факторы риска
Главным этиологическим фактором повреждения, который угрожает здоровью и целостности сочленения, является такое заболевание, как остеопороз.
К другим провоцирующим факторам относятся следующие травматические ситуации:
- нехватка кальция в крови, у женщин это нарушение часто проявляется во время менопаузы;
- ослабление зрения тоже приводит к повышению риска травматизма, особенно зимой;
- большой вес;
- патологии сердца и сосудов;
- осложнения после острых или хронических заболеваний;
- недостаточная физическая активность.
К факторам, которые повышают вероятность поражений у пожилых людей, относятся:
- отсутствие надкостницы;
- локализация шейки под тупым углом к костям бедра;
- в кровотоке принимают участие только 2 нижние артерии;
- кровь к бедренной шейке подходит только по одному сосуду;
- хронические поражения костей, суставов;
- истощение организма;
- онкологии;
- неврологические заболевания, мешающие достаточной двигательной активности.
Механизм перелома у любого человека может заключаться в генетической предрасположенности, злоупотреблении курением, быть вызван приемом некоторых препаратов, направленных на восстановление и поддержание психического здоровья.
Признаки перелома
К основным симптомам состояния, если сломана шейка бедра, относятся:
- Боль. Сразу после ушиба она специфическая – сначала выражена слабо в области паха, в покое утихает, но во время движения проявляется снова. Временами ощущения очень сильные, напоминают перелом, поэтому может потребоваться прием обезболивающих лекарств. Боль также может затрагивать пятку при надавливании.
- Нарушение работы пораженной ноги. Человек не может вставать без помощи, потому что не получится опереться на сустав после перелома. При лежачем положении нога развернута наружу, а повернуть внутрь ее не получается. Иногда возникает укорочение конечности.
- Подкожная гематома – характерный признак травмы. Она появляется в паху, становится заметна только через несколько дней. У полного человека гематома может не сформироваться, так как кровоизлияние незаметно под большим слоем подкожно-жировой клетчатки.
Боль и гематома при переломе
В соответствии с симптомами и характерными проявлениями травмы доктор ставит только предварительный диагноз, дополнительно обязательно реализуется инструментальная диагностика – как правило, рентген.
Суставные переломы бедра делятся по определенной классификации на виды в зависимости от места трещины:
- медиальный – срединный, внутри сустава;
- капитальный – повреждается головка кости;
- субкапитальный перелом – у самой головки бедра;
- трансцервикальный – посередине;
- базисцервикальный – в начале.
А также травма может являться открытым или закрытым переломом. При открытом отмечается разрыв мягких тканей, закрытый – менее тяжелый и опасный. Для каждой разновидности врач составляет локальный статус, в котором описывает все изменения состояния пострадавшего.
Последствия перелома
По данным статистики примерно 30% пациентов после 65 лет умирают через год после получения травмы. Старому человеку необязательно падать, чтобы сломать бедро. Кости и так ослабленные, реагируют на малейшие травматические воздействия. Смертельные случаи обусловлены обычно слишком долгим постельным режимом. Постоянное вынужденное отсутствие двигательной активности провоцирует образование пролежней, острый застой в венах, тромбоз в глубоких сосудах.
Одно из частых осложнений – это застойное воспаление легких, которое почти не поддается лечению антибиотиками. Отсутствию движений сопутствует атония кишечника, в особенности нарушение психоэмоционального состояния. Чаще происходит патологический перелом шейки бедра у пожилых людей. Лечение в домашних условиях для них разрешено при условии соблюдения всех предписаний врача, требуется правильно ухаживать за таким пациентом. Человек в преклонном возрасте очень быстро утрачивает активность, отказывается делать упражнения. В итоге происходит некротическое поражение тканей, возникает недостаточность сердца и, как следствие, летальный исход.
Важно помнить, что главную роль для выздоровления играет положительный настрой, правильный домашний уход и позитивное общение. При регулярной смене постели, санитарной обработке помещения, изменении положения тела и следовании всем указаниям врача, выполнении ЛФК прогнозы в любом возрасте остаются положительными. У возрастной категории 20 – 40 лет и у ребенка чаще возникает медиальный перелом.
Консервативный метод лечения перелома
Консервативная терапия при переломе бедренной шейки назначается в таких случаях:
- при вколоченном переломе;
- при переломе нижней части шейки;
- при тяжелом состоянии, которое становится противопоказанием к операции.
При вколоченном переломе консервативное лечение показано в случае расположения его линии в горизонтальном направлении. При вертикальном увеличивается риск расколачивания, поэтому назначается операция. Для пострадавших в молодом возрасте назначается ношение гипсовой лонгеты, которая доходит сверху до колена. Носить ее потребуется до 4 месяцев. Ходить допустимо только с помощью специальных приспособлений, чтобы не создавать опоры на травмированную ногу.
У пожилых пациентов схема консервативной терапии, будет следующей:
- проводится только в условиях больницы;
- на 2 месяца накладывается скелетное вытяжение с грузом до 3 кг;
- с первых дней врач проводит с пострадавшим ЛФК;
- после снятия вытяжения разрешается ходить, опираясь на костыли и не задействуя пораженную ногу;
- через 4 месяца допустимо давать ноге небольшие нагрузки, но под контролем лечащего врача;
- спустя полгода можно опираться на ногу при ходьбе;
- спустя 8 месяцев трудоспособность возвращается полностью.
Постельный режим – обязательный этап лечения
При переломе без сдвига лечение включает:
- наложение повязки на тазобедренный сустав на 2 – 4 месяца, пока не наступит сращение трещины;
- через 2 месяца с момента начала терапии допустимо проводить дозированные упражнения для пораженной ноги;
- прием болеутоляющих препаратов, нужное средство подбирает лечащий врач.
Если имеет место перелом бедра со смещением, обязательно используется вытяжение с грузом 6 – 8 кг. Лечение организуется только в стационаре. После снятия вытяжения накладывается гипсовая повязка, по мере необходимости продолжается обезболивание.
Оперативный способ лечения
Врач должен честно предупреждать пациента и его близких о том, что операция не всегда приводит к полному выздоровлению, но также сохраняются риски осложнений. Но хирургические манипуляции при этом значительно увеличивают шанс на положительный исход по сравнению с организацией только консервативного лечения.
Операция способом остеосинтез
Данный метод рекомендуется для пациентов в молодом возрасте и людей до 65 лет. Отломки кости сначала совмещаются, потом скрепляются металлическими спицами. В сложных ситуациях может быть произведена неполная репозиция, которая снижает линию перелома, переводит ее из вертикального в пологое расположение.
Реализуются разные способы закрепления кости:
- На спицы крепятся винты с канюлями внутри – это тонкие пустые отверстия. Спицы ввинчиваются в кость. Количество винтов подбирается от 3 и более.
- При небольшом количестве крупных отломков используются компрессионные винты. Их недостаток в громоздкости.
- Боковые пластины – крепятся несколькими винтами к кости бедра, при этом один самый большой винт или стержень вворачивается в отломки от шейки.
Остеосинтез
Эндопротезирование
Это классический способ оперативного лечение перелома, подходит и для пациентов старше 65 лет в случае дегенеративных нарушений тазобедренного сустава.
Есть различные методы фиксации и протезирования. Их подбирают с учетом возрастной группы и тяжести перелома. Среди возрастных пострадавших большее распространение получил протез с головкой из металла, а чашечкой и вкладышем из полиэтилена.
Для людей после 75 лет проводится однополюсное протезирование – замена только головки кости.
Для предупреждения износа вертлужной впадины под влиянием трения металлического головки проводится биополюсное протезирование. При этом головка включает две вставленные друг в друга сферические половинки.
Благодаря новым качественным материалам остеосинтез является основным способом восстановления после перелома даже для людей преклонного возраста, при условии что тазобедренный сустав не пострадал от коксартроза.
Реабилитация после травмы
Схема проведения реабилитации после перелома заключается в организации следующих способов восстановления активности:
- лечебный массаж – процедуры назначаются по 2 раза в день;
- мышечные нагрузки – над кроватью устанавливается рама, держась за которую пациент может поворачиваться, подтягиваться;
- упражнения дыхательной гимнастики – распространенным является комплекс по Стрельниковой;
- правильное составление рациона с включением растительной клетчатки, чтобы предупреждать запоры, поддерживать хороший аппетит и восстанавливать общий иммунитет;
- психотерапевтическая профилактика.
Реабилитация с помощью массажа
Первый комплекс ЛФК на этапе реабилитации включает простые, но эффективные упражнения:
- Лежа на спине проводятся сгибания и разгибания здоровой ноги, повороты и вращения стопой.
- То же самое проводится для поврежденной ноги, но с меньшей амплитудой.
- Сесть на кровать, опустить согнутые ноги, немного нажать подошвой на пол, напрячь мышцы.
Когда гипс снят, иммобилизация шейки завершена – упражнения усложняются. Запрещено отказываться от выполнения ЛФК. Пациент должен быть заинтересован в возвращении к нормальной жизни, узнавать о способах, которые помогут ему быстрее добиться этого. Начинается постепенная ходьба: сначала в ходунках, потом с костылями, с тростью. Первое время движения провоцируют боль, но только усердные занятия и стремление к поставленной цели возвращения двигательной активности позволят побороть заболевание.
Возможные осложнения
Травмы кости бедра опасны тем, что высока вероятность отрицательных последствий и во время лечения, и после – на этапе реабилитации и ее завершения.
Самые частые осложнения классифицируют на такие патологические состояния:
- Воспаление легких – развивается под влиянием длительного лежачего положения. Это провоцирует активное скопление мокроты в легких, ухудшение работы органов дыхания. Работа легких отражается на всем организме, которому становится мало кислорода.
- Асептический некроз – развивается из-за проблем с током крови и трофикой костной тканей в месте травмы. Под влиянием травмы нарушается питание головки тазобедренного сустава. Это приводит к ее разрушению, постепенному отмиранию.
- Ложный сустав – возникает по причине неправильного срастания костной ткани. Он проявляется несрастанием кости в области перелома. На этом месте формируется подвижная хрящевая ткань, мешающая привычным движениям и провоцирующая сильный дискомфорт.
- Тугоподвижность – после травмы может развиваться контрактура, отражающаяся на функции ноги. Под влиянием неправильного срастания на мягких тканях появляются рубцы. Из-за этого образуются контрактуры, не дающие возвратить привычную подвижность тазобедренного сустава.
- Проблемы с расположением штифта – после операции он может смещаться, инфицироваться, ломаться и т. п.
- Тромбоз вен на ногах – возникает из-за нарушения кровотока в них, связанного с отсутствием движений. Долгая неподвижность способствует образованию тромбов и застою венозной крови, угрожающей жизни пациента.
- Пролежни – возникают при неправильном уходе за лежачим больным и становятся следствием слишком долгого постельного режима.
- Нагноения – проявляются при открытом переломе и инфицировании раны. При этом начинается отмирание мягких тканей, сепсис и остеомиелит.
- Коксартроз. После перелома может прогрессировать травматический коксартроз. При этом нарушается питание тканей, происходит их разрушение.
Возможные осложнения
Итак, перелом бедренной шейки – опасная травма, которую нельзя оставлять без соответствующего лечения. При своевременном правильном оказании неотложной помощи сразу после повреждения, грамотной организации последующего лечения и следовании всем назначениям доктора прогноз останется положительным, несмотря на длительные сроки полного восстановления.
Источник