Перелом шейки бедра при метастазах в кости

Добрый день, Марк Азриельевич!

1. У моей мамы РМЖ 4 степениT4N2M1, в 1994г. выполнена двухсторонняя радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. С января 2009 г. появились жалобы на боли в костях, при обследовании выявлены метастазы в печень и кости: тотальное поражение костей скелета (МТС смешанного, в большей степении бластического характера).

2. Результаты последнего анализа крови
Лейкоцитарная формула (микроскопия)
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1 — 6
Нейтрофилы сегментоядерные 53 % 40 — 74
Эозинофилы 1 % 0 — 5
Базофилы 1 % 0 — 1
Моноциты 15 выше % 1 — 12
Лимфоциты 29 % 20 — 45
Анизоцитоз +
Макроцитоз +
Общий анализ крови
Гемоглобин 93 ниже г/л 112 — 152
Эритроциты 3.22 ниже 10^12/л 3,60 — 5,10
Средний объем эритроцитов 99.10 выше фл 82 — 99
Средняя концентрация Hb в эритроците 292 ниже г/л 310 — 380
Среднее содержание Hb в эритроците 28.90 пг 27,0 — 34,5
Показатель распределения эритроцитов по объему 17.40 выше % 11,0 — 16,0
Гематокрит 31.90 ниже % 34,0 — 46,0
Тромбоциты 239 10^9/л 130 — 400
Средний объем тромбоцитов 8.50 фл 6,0 — 13,0
Показатель распределения тромбоцитов по объему 9 фл 9,0 — 17,0
Тромбокрит 0.20 % 0,12 — 0,36
Лейкоциты 4.34 10^9/л 4,0 — 8,8
Нейтрофилы 53.90 % 40,0 — 74,0
Эозинофилы 0.90 % 0,0 — 5,0
Базофилы 0.90 % 0,0 — 1,5
Моноциты 17.30 выше % 1,0 — 12,0
Лимфоциты 27 % 15,0 — 45,0
Нейтрофилы абс. к-во 2.34 10^9/л 1,8 — 8,0
Эозинофилы абс. к-во 0.04 10^9/л 0,0 — 0,5
Базофилы абс. к-во 0.04 10^9/л 0,0 — 0,2
Моноциты абс. к-во 0.75 10^9/л 0,0 — 0,8
Лимфоциты абс. к-во 1.17 10^9/л 1,0 — 4,5
СОЭ (Вестергрен)
СОЭ (Вестергрен) 77 выше мм/час 0 — 30

УЗИ органов брюшной полости и малого таза: в регионарных зонах л/у не выявлены. П/о рубцы быз признаков рецидива. Печень не увеличена.Контрольные МТС в VIIS 1,0 см в диаметре, в IV-VS 1,0х1,3 см в диаметре. Асцита нет. В области малого таза патологические образования не определяются.
КТ органов грудной клетки: в сублевральных отделах н/доли и с/доли правого легкого единичные очаги 0,6 см (МТС не потдверждены, фиброз под вопросом). В левом легком МТС не выявлены. Пневмосклероз.
ЭКГ не делали.

3. Возраст — 57 лет, рост — 154 см, вес — 62 кг, сознание в норме, физическая активность крайне ограничена в связи с переломом шейки левого бедра, аллергия на пенициллин, сопутствующих заболеваний не выявлено, давление 125/72, пульс 105

4. При движении боль в месте перелома

5. Кроме боли жалоб нет

6.Трамал 50 мг (капсулы) 2р. в день, практически не помогает, т.к. при движении боль остается. Кетонал 50 мг (капсулы) 2 р. в день, также почти не помогает.

7. 6 курсов ХТ: паклитаксел 240 мг в/в кап. + зомета 4 мг в/в кап.

Когда возникли боли в правой ноге, была проведена лучевая терапия на правую половину таза РОД 4 Гр и правое бедро (+20 см) РОД Гр СОД 20 Гр. — 5 сеансов. В августе-сентябре — 7 сеансов (последний — 4 сентября) лучевой терапии на левый тазобедренный сустав.

Перелом шейки бедра выявлен 26 августа с помощью рентгена: продольный без смещения (на снимке — небольшая трещина). К сожалению, нет точного описания, т.к. все в карточке. Лечащий врач сказал, что ничем уже не помочь. Хирург порекомендовал нам купить ортез, но, насколько я понимаю, это вещь очень громоздкая и не очень дешевая. Не хотелось бы его купить и сразу выбросить, т.к. не сможем в нем ходить. Вопрос в следующем: ортез — это единственный выход из ситуации? или же бандаж на тазобедренный сустав сможет облегчить боль? Очень хочется двигаться, но из-за боли это совершенно невозможно. И еще вопрос: возможна ли какая-то надежда на то, что перелом срастется?

Очень надеюсь на ваш ответ, и заранее спасибо!

P.S. Не знаю, нужна ли эта информация, но лечимся в РОНЦ им. Блохина

Источник

22 августа у тёщи случился перелом шейки бедра.
Возраст 68л.
Данные ренгенологического исследования: патологоический чрезвертельный перелом лев. бедренной кости. До этого бедро почти год сильно болело. По мнению всех врачей, которые видели снимок, перелом вызван метастазами в кости.

Результат анализа крови на онкомаркеры:
СА 125 — 3,2 ед/мл
СЕА — 50 нг/мл
СА19.9 — 11,8 ед/мл
УЗИ: Холедохоэктазия. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл., атеросклеротический кардиосклероз, ГБ 2 стадии, риск 2, НК 1. Ревматическая болезнь сердца, митральный порок.

3 сентября была проведена биопсия бедра. В лаборатории сказали, что по их мнению первичный очаг — рак груди.

В настоящее время она лежит в стационаре на скелетном вытяжении. Диагностические возможности стационара ограничены, в частности нет маммографа. Из общения с врачами я понял следующее:
1. Необходимо эндопротезировние сустава.
2. Необходимо обследование у онколога и операция по удалению первичной опухоли.
3. Оптимальный вариант — делать все это одномоментно, а не поэтапно.

Врачи говорят только, что в нашем случае ни п.1 ни п.2 (соответственно и п.3) они у себя сделать не могут, «ищите врача».
В ближашие 5 дней обещали сделать КТ.

К сожалению, я не сразу осознал, что процесс затянется так надолго, и рассчитывал, что мы сможем получить нужный объем медицинской помощи в том стационаре, где сейчас находимся. Понимаю, что нужно активизировать процесс диагности и лечения, пока долгое пребывание в больничной койке не создало для человека новых проблем. Очень нужен совет:
1. Какие обследования желательно сделать, чтобы подтвердить или исключить диагноз «рак груди»?
2. Можно ли сделать эндопротезирование в данной ситуации (нет ясности с источником метастаз), чтобы человека можно было возить к онкологам?
3. Можете ли посоветовать клинику в Санкт-Петербурге, в которой могут квалифицировано заниматься обеими проблемами?

Подскажите как поступить. Заранее спасибо.

Обследование и лечение, разумеется необходимы.
Лечение вовсе не означает, и уж 100% не начинается с «удаления первичной опухоли».В лаборатории сказали, что по их мнению первичный очаг — рак груди.Приведите точное гистологическое заключение (при раке молочной железы обязательно также гистохимическое исследование).

На сегодняшний день нам неизвестно практически ничего, чтобы давать рекомендации.
Обследование начинается с обычного осмотра груди, у лежачей пациентки можно сделать «на месте» УЗИ груди и лимфоузлов, печени.
Затем — более сложные исследования.

Спасибо за ответ, УЗИ и гистохимическое исследование будут готовы в конце недели.

Добавлю, что в «етот же момент на месте» рекомендуется провести снимок грудной клетки.

На сегодня имеем следующие исследования.

1. Результаты компьютерной томографии.

1.1. Костей таза.
Доза: 12мЗв
При многослойной СКТ костей таза, выполненной по стандартной программе, без в/венного контрастирования, определяются множественные образования овоидной формы мягкотканой плотности (+23 — +76 HU), расположенные в крыле левой подвздошной кости (15,6х16,1х24,3 мм), левой боковой массе крестца (28,3х32,5х37 мм), в крыле правой подвздошной кости (8,1х10,2х12,2мм), в левой лонной кости в области лобкового симфиза (18,4х22,4х36,4мм), в головке правой бедренной кости (8,1х8,6х11,0мм). В зоне патологического перелома шейки левой бедренной кости и головки определяется кистовидная перестройка трабекуляроной структуры кости за счет множественных образований мягкотканой плотности (+15-+83*HU).

Заключение: КТ-признаки множественных метастазов в костях таза, крестце. Патологический перелом шейки левой бедренной кости.

1.2. Грудопоясничный отдел позвоночника
При многослойной СКТ грудопоясничного отдела позвоночника, выполненной по стандартной программе, без в/венного контрастирования, определяются множественные образования неправильной формы мягкотканой плотности (+50 — +80 HU) с небольшой зоной остеосклероза по периферии, расположенные в телах Th4, Th12, L1 размерами 8,7х12,8х13,0мм, 10,0х10,7х14,4мм и 20,0х21,3х20,5мм соответственно и в правой дужке Th6, Th8 размерами 6,7х8,5х9,4мм и 15,1х4,8х9,2мм соответственно. В Th7, Th9 — участки остеосклероза до 3,0мм в диаметре.
Кортикальный слой сохранен, отчетливо различимых линий переломов какого-либо из исследованных позвонков не выявляется.
Имеются передние и задние, а также межсуставные остеофиты, проявления субхондрального склероза.
Отмечается снижение высоты задних отделов межпозвонковых дисков на всем протяжении сканирования, а также пролапс/протрузия их задних краев:
— на уровне L 3-4 в область правого межпозвонкового отверстия ~ на 5.0мм;
— на уровне L 2-3 -парамедиально и в область левого межпозвонкового отверстия ~ на 4.4мм;
Дуральный мешок в указанных зонах пролапса деформирован незначительно.
Передние и боковые остеофиты замыкательных пластинок тел позвонков.
Распространенное обезызвествление передней и боковых продольных связок. Дефект каудальной замыкательной пластинки тела Th8 до 5,0мм в диаметре (центральная грыжа Шморля).
Кальцинированные атеросклеротические бляшки в грудном и брюшном отделах аорты.

2. Лаборатория иммуногистохимии
Откуда взят материал для исследования: Бедренная кость

Среди зрелых костных балок большой опухолевый узел, состоящий из тубулярных и альвеолярных структур, образованных клетками средних размеров с обширной цитоплазмой, секретирующей муцины (PAS-реакция с обработкой диафазой), и небольшими светлыми ядрами.
Результаты иммуногистохимического фенотипирования:
1-6. пан СК, CК-18, СК-7, виментин, ЕМА, ER-резко положительны (++++); 7-8. маммоглобин, GCDFP-15 — положительны (++); 9-12. СК-5, СК-20, хромогранин А, CDX-2 — отрицательны (-); 13. PGR — слабо положительны (+); 14. Ki-67 » 10-20%.

Заключение: в кости метастаз карциномы молочной железы.

3. УЗИ органов брюшной полости метастазов не выявило.

4. Снимок грудной клетки проблем не выявил.

На сегодня рекомендации онколога: выполнить протезирование сустава, затем начинать курс химеотерапии.
Я не присутствовал на беседе с онкологом, остается непонятно, почему в числе рекомендаций отсутствует удаление самой опухоли. На моем бытовом уровне понимания проблемы, сложилось мнение, что опухоль нужно удалять всегда, если процесс не зашел слишком далеко. Остается ощущение, что мы что-то неправильно понимаем и неправильно делаем. Прошу помочь по возможности советом.

На моем бытовом уровне понимания проблемы, сложилось мнение, что опухоль нужно удалять всегда, если процесс не зашел слишком далеко.К сожалению, процесс «зашёл слишком далеко».

С выбором вариантов лечения, есть над чем задуматься.
В менопаузе при высокой экспрессии рецепторов эстрогена, можно начинать с гормонотерапии ингибиторами ароматазы. При этом иногда отмечается склерозирование имеющихся костных метастазов (по личным наблюдениям)
Вариант пересадки сустава при наличии множественных метастазов в костях таза, у меня вызывает вопросы, подождём ортопедов…

Спасибо всем за комментарии.
Ортопеды решили, что оперировать сустав возможно. 24 сентября была проведена опрация: однополюсное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом Феникс. Ранний послеоперационный период без осложнений. Две недели теща уже дома, идет на поправку, ходит по квартире на костылях.
Рекомендовано: наблюдение травматолога, онколога, комплексное лечение основного заболевания.
В стационаре прокапали бонефос.
Начали принимать тамоксифен.

Просьба помочь разъяснить результаты иммуногистохимического исследования, показана ли в данном случае ХТ:
1-6. пан СК, CК-18, СК-7, виментин, ЕМА, ER-резко положительны (++++); 7-8. маммоглобин, GCDFP-15 — положительны (++); 9-12. СК-5, СК-20, хромогранин А, CDX-2 — отрицательны (-); 13. PGR — слабо положительны (+); 14. Ki-67 ~ 10-20%, дополнительно получили HER2 — отрицателен (-).

К сожалению, очную консультацию в ближайшее время будет трудно получить ввиду низкой транспортабельности пациента, взятие лестничных пролетов на костылях пока нам не удается.

Вместо тамоксифена стоило бы принимать ингибиторы ароматазы (аромазин, фемара, экземестан), продолжить прием бифосфонатов.

Спасибо большое за рекомендации.
Продолжаем бифосфонаты, прокапали резорбу.
Нужен очередной совет. Вечером теща стала жаловаться на ломоту в суставах, повысилось давление до 170/100 на фоне приема диротона 10мг (принимает ежедневно утром), обычно при приеме диротона давление держится 130(120)/80. Приняли дополнительно 20мг диротона — давление понизилось до 150/80. Возможно ли рассчитывать на отсутствие повышения давления при замене резорбы на, к примеру, зомету?
Дело в том, что изначально онколог выписал именно зомету, но в итоге в онкодиспансере зометы не оказалось, выдали резорбу. Стоит ли настаивать в дальнейшем именно на зомете?

После эндопротезирования прошло 11 месяцев. В течении 10 месяцев пациентка принимала тамоксифен и однократно бонефос, а затем резорбу 8 раз. Каждый раз перед введением резорбы в биохимическом анализе крови был незначительно повышен кальций(2.44- 2.62 при норме 2.10-2.42).
Остальные показатели( АЛТ,АСТ,билирубин, щелочная фосфатаза,мочевина, креатинин) в пределах нормы.Дней через 20 после введения резорбы начинаются боли в костях, ломота, после введения они заметно ослабевают.Врач в онкодиспансере считает, что в лечении бисфосфонатами можно сделать перерыв, от боли принимать обезболивающие препараты. На данный момент врач в отпуске. Я не знаю как правильно поступить в нашей ситуации, стоит ли купить резорбу или зомету и все-таки ввести или ждать? А так же врач из онкодиспансера настаивает на тамоксифене как наиболее подходящем, а ингибиторы ароматазы не рекомендует, объясняя это тем, что они выводят из костей кальций, а пациентке с метастазами в костях это противопоказано.

А рекомендации по обезболиванию нужны?

Готовы выслушать все рекомендации.
Прочитав несколько статей о Зомете, все-таки решили купить и ввести препарат. При раке груди рекомендовано лечение зометой в течении года.
A так же принято решение поговорить с лечащим врачем о замене тамоксифена на фемару.

Прочитав несколько статей о Зомете, все-таки решили купить и ввести препарат. При раке груди рекомендовано лечение зометой в течении года.
A так же принято решение поговорить с лечащим врачем о замене тамоксифена на фемару.Разумное решение.

Если нужны рекомендации по лечению симптомов (боль), то ответьте, пожалуйста, на все вопросы на которые ещё не отвечали:
1. Точная информация по диагнозу (как доказан, как лечили).
2. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
4. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).
5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
6. Название обезболивающего препарата, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?

1.карцинома молочной железы. Диагноз поставлен на основании биопсии из бедренной кости после патологического перелома бедра. Подтвержден маммографией, УЗИ молочных желез, КТ показало наличие метастаз в костях.В сентябре 2009 г было произведено эндопротезирование с удалением части разрушенной бедренной кости. Онкологом назначено лечение тамоксифеном и резорбой.
2.Клинический а-з крови: гемогл.-115,эр.-3.7,цв.п.-0.93,лейк.-4,эозин.-3,лимф.-40,моноц.-10,СОЭ-4
Биох. ан-з крови: АЛТ-9.30, АСТ-15.8, билир.-10.95, щел. фосф.-40.4,мочевина-6.97,кальций-2.51, креат.-49.6, холест. общ-4.69,СРБ-0.62,глюкоза-4.69
В стационаре делали КТ почек, печени, легких-без патологии
Результаты компьютерной томографии.

Заключение: КТ-признаки множественных метастазов в телах и дужках грудных и поясничных позвонков. Признаки распространенного остеохондроза и спондилоартроза грудного и поясничного отделов позвоночника. Очаги остеосклероза в телах Th7, Th9. Дорсальные протрузии дисков L2-3, L3-4 на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Центральная грыжа Шморля Th8. Рекомендуется МРТ грудо-поясничного отдела позвоночника.
3. 69 лет, 66 кг, в ясном сознании, после операции ходит прихрамывая, больное сердце, ИБС, ЭКГ:синусовый ритм,86 в мин.Регистрируется одна желуд. экстрасистола,НБЛНПГ,субэпикардиальная ишемия в передней стенке левого желудочка.Стенокардия 2 ф.кл. Атеросклеротический и миокардический кардиосклероз. Хр. ревматич. болезнь сердца, митральная недостаточность 1 ст. НК 2А ст, гипертонич. болезнь 2. Состояние после резекции желудка (лейомиома 1999 г.) Состояние после холицисэктомии 2001 г. Холедохэктазия,диффузные изменения подж. железы.Хр. анемия. Остеопения.

4. До момента как случился пат. перелом боли были очень сильные, не могла спать по ночам, жгло кость внутри бедра,болел позвоночник. Обратилась по поводу болей в ревматологический центр, имея на руках заключение онколога о том, что противопоказаний к физиотерапии не имеет, где ей лечили артроз лазером и магнитотерапией, после чего боли усилились. Принимала НПВП, которые не помагали вообще, другого не предлагали. Когда был перелом вводили трамадол.Эндопротезирование кардинально решило проблему с левым бедром. На сегодняшний день боли бывают в другом бедре, в позвоночнике, в ключице, усиливаются к концу месяца после введения резорбы, а сразу после введения боли ослабевают.Характер боли ломота и жжение, бывает резкая боль в плече при попытке поднять руку.
5. беспокоят запоры, мочеиспускания редкие
6. на данный момент обезбаливающих не употребляет, но часто не спит по ночам от боли.
7.Апровель, беталок зок, тамоксифен 20мг, резорба.при необходимости при высоком давлении пьет адельфан.На данный момент давление удается удерживать до 14090.

1. В биохимическом анализе крови необходимо указывать единицы измерения или референсные значения.
2. Не вижу данных по аллергическим реакциям.
3. Как часто бывает стул? Принимает ли слабительные (название, дозировка, эффект).
4. Как часто возникают боли? Их продолжительность?
5. Почему не принимает обезболивающие?

я думаю, Вам имеет смысл обратиться к очному терапевту для коррекции антигипертензивной терапии. Терапия должна быть подобрана таким образом, чтобы не было подъемов АД, и АД поддерживалось менее 140/90 мм рт ст. Адельфан не пременяется для коррекции АД, этот препарат давно остался в прошлом. В виде комбинации двух препаратов апровель и беталок ЗОК (сартан и бета-блокатор) могут использоваться, но эта комбинация не относится к категории рациональных. коллега обратил мое внимание на наличие ИБС и ХСН, которые я пропустила при просмотре темы. В таком случае применение апровеля с беталоком ЗОК оправдано, но тогда возникают другие вопросы: принимает ли пациентка диуретики, статины, аспирин?

1. Биох. ан-з крови: АЛТ(Е/л) (7.00-31.00)-9.30, АСТ(Е/л) (7.00-32.00)-15.8, билир.(мкмоль/л) (3.00-17.10)-10.95, щел. фосф. .(Е/л) (35.00-104.00)-40.4,мочевина.(ммоль/л) (4.40-11.90)-6.97, кальций.(ммоль/л) (2.10-2.42)-2.51, креат. (мкмоль/л) (44.00-80.00)-49.6, холест. общ.(мммоль/л) (2.90-5.20)-4.69,СРБ.(мг/л) (0.00-5.0)-0.62,глюкоза.(ммоль/л) (4.56-6.38)-4.69
2. Есть аллергическая реакция на новокаин, диклофенак.
3. Стул бывает каждый день, но при каких-то стрессах бывают запоры до трех дней. Для решения проблемы использует клизму, ест пищу, богатую клетчаткой.
4. «На сегодняшний день боли бывают в другом бедре, в позвоночнике, в ключице, усиливаются к концу месяца после введения резорбы, а сразу после введения боли ослабевают.Характер боли ломота и жжение, бывает резкая боль в плече при попытке поднять руку.» Бывает это каждый день, бисфосфонаты уменьшают интенсивность болей.
5. Старается выполнять советы врача, никакого конкретного препарата ей не выписывали.

Из диуретиков принимает равель, по мере необходимости, статины и аспирин не принимает. Ей их не прописывают. Рекомендация кардиолога-прием беталок зок , так же рекомедовали введение неотона, особенно перед оперативным вмешательством.

Всем спасибо за проявленное участие!

1. В чём заключалась аллергическая реакция на препараты?
2. Какими-то обезболивающими пытается снять боль?

1.Аллергическая реакция в виде покраснения кожи и сыпи.
2.Иногда принимает ибупрофен.

Иногда принимает ибупрофен.

Как часто? Дозировка. Какой эффект?

Источник