Перелом шейки бедра страховой случай

Новая газета,
4 сентября 2013 г.

А был вот со мной страховой случай…

И вправду: реклама на сайте — завлекательнее не придумаешь:

«Близится отпуск, и вы собираетесь в туристическую поездку за рубеж… К сожалению, долгожданный отдых вполне может быть омрачен вашей неожиданной болезнью или травмой. А это — несколько дней в больнице и счет на круглую сумму за оказанные медицинские услуги и лекарства… Мы предлагаем международный полис страхования медицинских расходов. Полис РЕСО-Гарантия гарантирует… оплату медицинской помощи… Застраховавшись от несчастного случая в РЕСО-Гарантия, Вы получите качественную страховую защиту… Если Вы сами оплатили расходы, связанные со страховым случаем, возьмите документы, необходимые для рассмотрения вопроса о страховой выплате и компенсации понесенных расходов».

Я так и сделал: все выписки взял, все чеки и, приехав в Москву, обратился в офис страховой компании: вот, пожалуйста, документы, оплатите, пожалуйста, как обещали.

И тут заместитель начальника управления медицинского страхования ОСАО «РЕСО-Гарантия» Н.С. Мельникова сообщает: «Согласно пункту 4.3»а» Правил страхования… обращение Застрахованного… в связи с эндопротезированием… страховыми случаями не являются и страхованием не покрываются». Как это не страховой случай? Упал я? «Скорая помощь» меня привезла? Да, отвечают мне, «скорую помощь» мы вам, так и быть, оплатим. И еще койку в больнице. А вот обращение за эндопротезированием страховым случаем не является. Так же как и хроническое заболевание, оказание экстренной стоматологической помощи, аборт, пластическая операция или искусственное осеменение. Да не обращался я ни за искусственным осеменением, ни даже за эндопротезированием, недоумеваю я, меня «скорая помощь» на носилках доставила! Однако госпожу Н.С. Мельникову не проймешь. А нам, мол, это все равно, отвечает она, наши правила «действуют вне зависимости от обстоятельств обращения за медицинской помощью».

Словом, увлекательная у нас завязалась переписка. Мне, например, сообщают, что страховка не выплачивается также в случае войны, мятежа или стихийных бедствий. Я клянусь, что в Латвии в ту пору никаких таких напастей, слава богу, не было.

Мне напоминают, что вред не возмещается, если я занимался «опасными видами активного отдыха (сафари, дайвинг, спелеология)». Я отвечаю, что «РЕСО-Гарантия» льстит мне, полагая, что на девятом десятке я годен для таких подвигов. (Знать бы еще, что это такое.)

А потом начали меня стыдить. Мне их поблагодарить надо за то, что, «невзирая на мой возраст», меня застраховали, а я еще недоволен. Исключение, дескать, для меня сделали. Тут уж я совсем разозлился. Какое исключение? За возраст, покупая полис, я заплатил высокий коэффициент.

И я обратился к прекрасному адвокату Диане Михайловне Сорк, попросил ее заняться моим делом. Сперва мировой судья С.Н. Копчак тоже было сочла, что нет страхового случая, однако Д.М. Сорк подала жалобу в апелляционную инстанцию, и вот определение федерального судьи Н.С. Каржавиной: «Суд считает необходимым отменить решение мирового судьи… Страховой случай был… Взыскать в пользу истца…».

А теперь серьезно.

Прежде при переломе шейки бедра проводили остеосинтез бедра, то есть применяли металлические винты. В результате кость могла срастись, однако стопроцентной гарантии не было. Наступала полная беспомощность, человек был прикован к постели, начинались боли, пролежни, сепсис, кто-то держался дольше, кто-то умирал быстрее. Погибали до 20% больных с переломом шейки бедра. А иные, не выдержав таких страданий, сами сводили счеты с жизнью. Покончила с собой муза Маяковского Лиля Брик. По статистике, суицид в подобных случаях занимал далеко не последнее место.

Сегодня же основной метод лечения переломов шейки бедренной кости, а у пожилых людей единственный — как раз эндопротезирование тазобедренного сустава.

Откройте медицинский справочник. Переломы шейки бедра составляют до 6% от числа всех переломов костей скелета. А у людей пожилого и старческого возраста — даже до 90%. Сама по себе стоимость эндопротезирования — включая и протез, и все сопутствующие материалы, и проведенную операцию, и пребывание в больнице — в разы меньше суммы, на которую вы застраховались. Но если подсчитать, сколько будет 6% от всех вообще переломов костей и как вырастет это число, если учесть еще 90% стариков, которые чаще падают и чаще ломают кости, и представить, что многие из них, поверив рекламе, застраховались, то как же тогда придется страховой компании раскошелиться?

Я много раз слышал, что при ДТП страховщики всеми правдами и неправдами стараются уменьшить сумму вашего ущерба, привлекают для этого заинтересованных экспертов, недоплачивают за ремонт машины, словом, находят любой повод срезать страховую выплату. Но поживиться на недоплате при ДТП — это еще игрушки, милое баловство. Случаи, о которых я говорю, — куда серьезнее, тут на весах, можно сказать, сама жизнь человека.

Александр БОРИН

Комментарии

Игорь ИВАНОВ, замгендиректора ОСАО «РЕСО-Гарантия»:

— Насколько частыми являются подобные случаи в страховой практике, когда наступление страхового случая влечет за собой необходимость дорогостоящего лечения, которое само по себе не входит в перечень оказываемых услуг? — Такие случаи встречаются крайне редко и связаны чаще всего с поражением жизненно важных органов — сердца и головного мозга. В ряде случаев страховая компания может взять на себя оплату дорогостоящей высокотехнологичной помощи для спасения жизни застрахованного (примеры: экстренные операции на сосудах сердца и головного мозга, сложные реконструктивные нейрохирургические операции при тяжелых травмах головного и спинного мозга).

— Обширна ли судебная практика по этому поводу, чью сторону обычно принимает суд?

— Судебная практика исключительно редка. Как правило, суд рассматривает дело с учетом условий заключенного договора страхования и принимает решение в пользу страховой компании.

В случае, когда находящийся за рубежом клиент своевременно обращается в сервисную компанию, та сама организует экстренную медицинскую помощь и контролирует ее оказание. Клиенту с такой травмой была бы организована и оплачена медицинская эвакуация в страну постоянного проживания с соблюдением всех требований по условиям транспортировки, рекомендованных лечащим врачом.

Что касается данного конкретного случая, экстренная медицинская помощь была нами оплачена (обезболивание, диагностика, пребывание в стационаре), что составило 397 лат — около 22 тысяч рублей.

Ниже я процитирую справку, которую мне подготовили по поводу страхового случая с А. Бориным:

«А. Борин в сервисную компанию за организацией медицинской помощи не обращался. Он звонил им два раза: первый — уведомить, что сам организовал медицинскую помощь, намерен сам все оплатить и затем обратиться в Страховую компанию за возмещением; второй — уведомил, что был прооперирован, и уточнял, на каком языке предоставлять документы в страховую компанию.

При приезде в Москву подал заявление о компенсации медицинских расходов на сумму 2 490,69 лат, из которых:

— скорая медицинская помощь — 66 лат — оплачено;
— 10 койко-дней — 236 лат — оплачено;
— 2 авиабилета бизнес-класса — 1 725,26 лат — не оплачено, так как он вылетел в день планируемого возвращения, медицинской документации о необходимости особых условий перелета (бизнес-класс и сопровождение) не предоставлено;
— помощь, связанная с операцией (наркоз, протез, операция), — 463 лат — не оплачено».

И еще одно необходимое пояснение.

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава не является экстренной медицинской помощью при переломе шейки бедренной кости. Такие операции проводятся в плановом порядке для улучшения качества жизни пожилых пациентов с остеопорозом (национальное руководство по ортопедии под ред. С.П. Миронова).

При лечении этого перелома также используются остеосинтез, артородез в ряде случаев. Учитывая травматичность и риски при проведении операции эндопротезирования, у ряда пожилых людей избирается безоперационная тактика, в этом случае страдает походка, но никакой угрозы жизни без проведения оперативного лечения этого вида травмы нет.

В правилах страхования граждан, выезжающих за рубеж, есть прямое указание, что операции эндопротезирования не покрываются.

Екатерина КОНДРАШОВА, аналитик Инвесткафе:

— Насколько частыми являются подобные случаи в страховой практике, когда наступление страхового случая влечет за собой необходимость дорогостоящего лечения, которое само по себе не входит в перечень оказываемых услуг? — К сожалению, подробной статистики по данному вопросу не имеется. Однако я полагаю, что такие случаи не являются столь частыми. Ведь большая часть населения страны к страхованию жизни и добровольному страхованию относится довольно скептически, считая это лишней тратой средств.

— Обширна ли судебная практика по этому поводу, чью сторону обычно принимает суд? — Как правило, выиграть суд со страховой компанией в одиночку довольно сложно, ведь у страховщиков всегда имеется большой штат грамотных юристов, которые знают различные лазейки в законе и применяют их так, что в конечном итоге суд оказывается не на стороне клиента. Поэтому для предотвращения такой проблемы необходимо совершенствование законодательной базы в отношении страхового рынка и регулирования отношений между его участниками.

— Что делать клиенту, перед которым необходимость оказания дорогостоящей помощи встала в результате экстренного случая? — На мой взгляд, в любом случае, чтобы взыскать со страховой компании положенную страховую сумму, необходимо не самостоятельно решать проблему, а обратиться за помощью к специалистам (это могут быть страховые юристы, различные юридические фирмы, которые имеют страховых адвокатов). Адвокаты сначала пытаются урегулировать вопрос в досудебном порядке путем написания претензий на страховую компанию в ФСФР. В противном случае они помогают с подачей иска в суд против страховой компании.

Подготовила Кристина ЛОГИНОВА.

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте