Перелом таранной кости опухоль

Случаи перелома таранной кости составляют менее одной сотой от общей статистики переломов и менее пятой части от числа переломов костей стопы.

Тем не менее, это одна из тяжелейших травм, сложная в диагностике и лечении. Крайне редко наблюдается отдельное травмирование таранной кости, как правило, оно в 65% случаев сочетается с переломами: пяточной кости(10%), медиальной лодыжки (20-29%), других костей бедра и стопы, а также разрывами межберцового синдесмоза.

Анатомия и значение таранной кости

Таранная кость

Таранная кость — не из тех костей, которые можно изъять из скелета, пустить на создание, например, Евы и продолжить вполне комфортную жизнь.

Значение этой небольшой, на 70% покрытой хрящевой тканью и не прикреплённой ни к одной мышце косточки, переоценить невозможно.

Располагаясь между берцовыми костями и голеностопом, она практически принимает на себя всю статическую и динамическую нагрузку от тела, перераспределяя её на ступни.

В таранной кости выделяются такие функциональные зоны, как:

Тело;
Головка;
Шейка;
Задний отросток.

Чаще других диагностируется перелом шейки или тела, значительно реже случается перелом заднего отростка таранной кости.

Головкой таранная кость входит в контакт с ладьевидной костью, нижняя её часть соединяется с пяточной костью, а тело с двух сторон обхватывают большеберцовая и малоберцовая кости. На заднем отростке выдаются два бугорка — латеральный и медиальный, разделённые сухожилием.

Вопреки мнению некоторых специалистов, таранная кость довольно хорошо снабжается кровью, благодаря трём артериям: задней большеберцовой, передней большеберцовой и малоберцовой.

Механизмы и причины переломов

Перелом таранной кости

Причиной такой серьёзной травмы являются чрезмерные резкие нагрузки в области голеностопа, которые провоцируются:

Неловким движением во время занятий спортом, балетом и подобными упражнениями.
Падением с высоты;
Воздействием тяжёлого предмета на нижнюю часть ноги.

Сильный выгиб стопы в подъёме (как в балетной позиции на носках) может привести к перелому шейки, а обратное сгибание, превышающее запас прочности — заднего отростка. Если же такой перегиб сопровождается подворотом, то возможен разлом наружного отростка.

При вертикальном ударе, кость защемляется между берцовыми и пяточной костями, и происходит компрессионный перелом таранной кости с образованием осколков.

Кроме того, резкое тыльное разгибание плюс осевая нагрузка или сильное подошвенное сгибание часто заканчиваются вывихом или смещением тела таранной кости.

Формы и классификация

Независимо от локализации перелома (шейка, тело, головка), выделяют четыре основные их типа:

Перелом таранной кости без смещения;
Перелом таранной кости со смещением, с сопутствующим подвывихом в подтаранном суставе;
Вывих в таранно-ладьевидном суставе;
Вывих тела таранной кости в голеностопе.

Как и другие переломы, перелом таранной кости бывает закрытой и открытой формы.

Симптомы и другие способы диагностики

Симптоматика переломов таранной кости часто схожа с другими травмами в этой области, например, растяжением связок:

Отёчность и боль в области голеностопа;
Сильная боль при попытке встать или движении большого пальца;
При наличии смещения, визуальная деформация голеностопа;
Заклинивание и крепитация (хруст) отломков при пальпации.

Если наружный осмотр не дал достоверной картины нарушений внутренних структур кости, необходимо провести рентгенографию в прямой, боковой, косой Broden и Canale проекциях, сделать КТ или МРТ поражённой области для постановки точного диагноза.

Последствия перелома таранной кости стопы

И без того сложная травма тарной кости, зачастую осложняется трещинами костей лодыжки, пяточной кости или разрывом межберцового синдесмоза, что влечёт за собой:

Повреждение хрящей, нервных волокон и кровеносных сосудов;
Остеомелит;
Асептический некроз кости;
Деформирующий артороз;
Функциональные нарушения голеностопа;
Устойчивый болевой синдром.

Впоследствии такие травмы могут привести к утрате трудоспособности и полной инвалидизации.

Первая помощь

Неотложная помощь при подозрении на перелом таранной кости ничем не отличается от таких же мер при любом другом переломе:

Дать пострадавшему обезболивание: Анальгин, Ибупрофен, Кеторол, Нимесил (таблетированные или в инъекциях).
Уложить или усадить так, чтобы повреждённая конечность не подвергалась дальнейшей нагрузке.
Вызвать скорую помощь.
Если характер травмы позволяет, снять обувь, носки и наложить фиксирующую повязку.
При обнаружении открытых ран, перед наложением повязки, обработать их антисептиком.
Прикладывать холод к травмированной области, контролируя время (если это лёд, накрошенный в пластиковый пакет, через каждые 10 минут, снимать на 2-3 минуты), чтобы избежать обморожения.
При необходимости, самостоятельно, как можно быстрее и бережнее доставить больного в ближайшее медучреждение.

Следует знать, что в случае запоздалого обращения к врачу при переломе таранной кости, последствия могут быть самыми нежелательными от продолжительного лечения и реабилитации, до ампутации части ноги.

Методы лечения

При подозрении на перелом таранной кости, следует незамедлительно обратиться к ортопеду или хирургу.

Он проведёт обследование, поставит диагноз и назначит соответствующее лечение. В зависимости от характера перелома, могут применяться следующие методы лечения:

Иммобилизация

Когда таранная кость стопы получила перелом лёгкой степени, без смещения, в качестве лечения применяется полимерная или гипсовая повязка с супинатором в подошве «сапожка», которая остаётся на ноге пациента минимум 6 недель, без осевой нагрузки, с последующей ЛФК.

При этом необходимо принимать обезболивающие и обеспечивать травмированной ноге приподнятое положение, во избежание развития отёка. Эффективность консервативного лечения составляет 45-50%. По завершении программы реабилитации, полный функционал сустава восстанавливается, начиная с третьего месяца, в зависимости от возраста и других индивидуальных особенностей организма.

Закрытая репозиция

Это врачебная манипуляция сопоставления частей сломанной кости без нарушения мягких тканей окружающих сустав. Процедура очень болезненна и выполняется только после внутрикостной анестезии.

Пострадавшего укладывают на живот. Ортопед сгибает ногу пациента в коленном суставе, одной рукой вытягивая пятку, другой сгибает стопу так, чтобы закрыть смещение, после чего накладывает иммобилизующую повязку. Через семь недель гипсовую повязку меняют на новую при сгибе стопы уже под углом 90º.

Пациент носит повязку до четырёх месяцев со дня наложения. После этого срока гипс снимают, и при удовлетворительных контрольных снимках, назначают программу реабилитации.

Открытая репозиция и остеосинтез

Хирургическое вмешательство с целью обнаружения и устранения травматических изменений костей и мягких тканей.

Открытая репозиция проводится в случаях:

Открытых переломов;
Переломовывихов;
Невправимых вывихов;
Смещений более 2 мм;
Закрытых переломов с подозрением на повреждение мягких тканей;
Риска развития некроза кости, как следствия компартмент-синдрома.

Хирургическую операцию по лечению перелома таранной кости необходимо провести не позднее шести часов после травмы.

Применяя такое радикальное вмешательство (разрезы в зонах доступа не менее 7 см), следует уделять особое внимание сохранению целостности сухожилий, сосудов и нервных волокон окружающих сустав.

Удачным решением может стать одновременное использование двух доступов – постеромедиального и антеромедиального, чтобы избежать остеотомии внутренней лодыжки и визуализировать до 80% купола таранной кости.

В современной медицине широко применяется артроскопия голеностопного сустава. Артроскопические доступы минимально травматичны. Благодаря диаметру в 2,7 мм позволяют воздействовать на весь купол таранной кости, не оставляя больших рубцов и существенно облегчая реабилитацию.

Методики открытой репозиции

Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Хирург фиксирует спицами Киршнера обломки, и накладывает стержневой аппарат, удерживающий всю конструкцию в положении для наилучшего срастания.
Остеосинтез. Через открытый доступ к кости, врач сопоставляет отломки канюлированными (стягивающими) винтами 2,7-4,5 мм. Когда такой длины недостаточно, используются мини пластины с мини-винтами.
Артродез. Выполняется при раздроблении (некрозе) большого участка или всей таранной кости на осколки, которые нельзя сопоставить. В ходе операции мелкие фрагменты эвакуируются, а оставшиеся кости сустава фиксируются в неподвижном состоянии.

По окончании операции, конечность фиксируется либо иммобилизующей повязкой, либо стержневым аппаратом в нужном положении.

В постоперационный период пациент принимает антибиотики и обезболивающие препараты. Спустя 1-2 месяца проводится МРТ для исключения аваскулярного некроза.

После недельной обездвиженности конечности, больному показаны небольшие, рассчитанные движения в суставе. Полностью нагружать прооперированную ногу разрешается после трёх месяцев реабилитации.

Восстановительный период

Послеоперационный период может быть отягощён различными осложнениями, развившимися вследствие:

Некачественного проведения закрытой репозиции;
Некачественного выполнения остеосинтеза;
Травмирования систем и тканей в процессе формирования доступа;
Серьёзных нарушений иннервации и кровообращения внутри сустава;
Несоответствия нагрузок и несвоевременности восстановительных программ.

Большое лечебное воздействие оказывают:

Комплексы ЛФК;
Акватерапия;
Лечебный массаж;
Различные процедуры физиотерапии.

Однако индивидуальный комплекс процедур для каждого отдельного случая составляется лечащим врачом с учётом анамнеза, возрастных, гендерных особенностей и прочих нюансов.

В реабилитационный период не следует форсировать увеличение нагрузок, повышая их постепенно в безопасном режиме. Также не стоит забывать о диспансерном учете и контрольных рентгеновских снимках не реже 1 раза в месяц.

Выводы

Перелом таранной кости — очень опасный, хоть и нечастый вид травмы. Даже при малейшем подозрении на это повреждение, следует срочно обратиться в ближайший травмпункт и провести необходимое обследование для подтверждения или исключения перелома.

В зависимости от тяжести травмы, пройти назначенное лечение и программу полной реабилитации, обеспечивающие максимальное восстановление подвижности сустава.

Источник

Таранная кость наиболее часто поражается остеобластекластомой, хондромой и хондросаркомой. При ограниченных, строго очерченных очагах, располагающихся в шейке и головке таранной кости, возможна резекция шейки и головки с последующей аутопластикой дефекта, артродезированием с ладьевидной костью.

Поражение всей таранной кости при быстро растущих опухолях требует или полного удаления таранной кости, или, при некоторых злокачественных опухолях, ампутации голени. Удаление таранной кости (астрогалэктомия) при опухолевом поражении — сложная операция, не имеющая ничего общего с астрогалэктомией, производимой при косолапости.

Операция полного удаления таранной кости при опухолевом поражении ее должна быть выполнена абластично. Нельзя брать таранную кость костедержателем и повертывать ее так, чтобы было удобно пересечь те или иные связки, нельзя резко супинировать и пронировать стопу во время операции, чтобы не нарушить целость опухоли, что особенно опасно при опухолях хрящевого генеза.

Удалять таранную кость следует из двух дугообразных разрезов — внутреннего и наружного, проходящих кзади от лодыжек. Сначала делают внутренний разрез над проекцией сосудисто-нервного пучка несколько кзади от внутренней лодыжки, переднюю часть разреза поднимают почти на тыльную поверхность стопы, чтобы можно было рассечь связки таранно-ладьевидного сустава. Выделяют и приподнимают на держалках сосудисто-нервный пучок, сухожилия задней большеберцовой мышцы и общего сгибателя пальцев, после чего рассекают весь связочный аппарат по внутренней поверхности и таранно-ладьевидные связки. Наружный разрез позволяет рассечь связки по наружной поверхности, и осторожно, чтобы не разорвать истонченный кортикальный слой, таранную кость удаляют через медиальный разрез.

В том случае, если во время операции выясняется, что опухоль (хондросаркома) распространяется на окружающие ткани, то кожные раны зашивают, стопу обертывают стерильным бельем, меняют перчатки, инструменты и проводят ампутацию голени. Если же удаление таранной кости прошло гладко, стопу сдвигают несколько кзади, чтобы вилка голеностопного сустава располагалась над передним отделом пяточной кости, и рану послойно зашивают. Это положение стопы фиксируют гипсовым сапожком на срок 1 — 1VS мес, разрешая больному постепенно нагружать ногу. Однако с годами развивается деформирующий атроз, появляются боли.

Поэтому нами предложена следующая операция (авторское свидетельство № 825039). После удаления таранной кости производят косую остеотомию (протяженность 8—10 см) большеберцовой кости в нижней трети из внутреннего разреза, который начинают несколько выше (рис. 34.3). Нижний отломок смещают до упора в верхнюю поверхность пяточной кости и заднюю поверхность ладьевидной. Удаляют хрящевой покров с суставных поверхностей и связки для образования костного сращения между большеберцовой, пяточной и ладьевидной костями. Отломки большеберцовой кости соединяют винтами и винтом же фиксируют болыпеберцовую кость к пяточной.

Рис. 34.3. Операция С.Т.Зацепина при разрушении таранной кости опухолью. а, б — таранная кость разрушена гигантоклеточной опухолью, патологический перелом; в, г — большеберцовая кость удлинена путем косой остеотомии, конец кости артродезирован с пяточной и ладьевидной костями.

Удаляют хрящевой покров и связки с медиальной поверхности наружной лодыжки, которую фиксируют винтом или костным аллогенным кортикальным штифтом к дистальному отломку большеберцовой кости. Послойно зашивают раны, накладывают гипсовую повязку. Этот способ операции позволяет получить хороший результат, исключить укорочение конечности, хромоту и развитие деформирующего артроза.

Ангиография при опухолях костей. Работа, проведенная нами совместно с В.Н.Бурдыгиным, Л.П.Кузьминой, А.А.Беляевой, М.К.Климовой, позволила убедиться в ценности ангиографии при диагностике опухолей костей вообще и патогномоничной симптоматике (остеоид-остеома, пигментно-виллезно-узелковый синовит).

Первое, что позволяет определить ангиография, — это степень смещения магистрального сосудистого пучка:

• смещения нет;

• незначительное отклонение от естественного хода;

• выраженное смещение с образованием дуги той или иной кривизны;

• резкое смещение в одной или двух плоскостях с образованием угла, приближающегося к прямому.

Совершенно естественно, что чем больше смещение и давление, тем сильнее воздействие опухоли на сосуды. Поскольку стенки вены тоньше и менее эластичны, чем у артерии, вена раньше уплощается, иногда настолько существенно, что тонкий ее просвет, заполненный уже сильно разбавленным в венозной фазе контрастным веществом, бывает или плохо виден, или не виден вовсе, а при операции оказывается, что вена сохранилась и просвет ее проходим.

При тромбозе магистральной вены, в чем можно убедиться с помощью флебографии, всегда бывают хорошо видимы коллатеральные вены, подкожные, которые компенсируют отток. Поэтому если во время операции хирургу не нужно иссекать большие массивы мягких тканей, когда возможно повреждение венозных коллатералей мягких тканей, то сдавление магистральной вены не влияет на план операции, если же во время операции будет нарушен отток по коллатералям, то в план операции нужно включать и пластику венозного сосуда. Артериальные сосуды могут быть смещены быстро растущей опухолью на значительные расстояния без заметного уменьшения диаметра сосуда, и только очень сильное натяжение, сдавление в узком желобе, образовавшемся в ткани опухоли, резкое изменение направления сосуда могут привести к сужению просвета артерии, гибели эластической и внутренней оболочек с последующим тромбозом.

Для уточнения границ распространения опухоли следует производить ангиографию. Поскольку на ангиограммах не бывают видны внутрикостные сосуды, то они и не помогают уточнению границ опухоли внутри кости. Границы опухоли кости в мягких тканях видны значительно лучше в результате изменения направления сосудов II, III, IV порядков, огибающих или питающих образование, а в капиллярной части злокачественной опухоли, расположенной в мягких тканях, и отдельные парабластоматозные узлы, не видимые на обычных рентгенограммах, достаточно интенсивно окрашиваются контрастом, что очень помогает хирургу. Истинные размеры хондросарком, паростальных сарком и опухолей с растущей хрящевой тканью, костно-хрящевых экзостозов позволяют увидеть их при ангиографическом исследовании. Эти размеры значительно больше определяемых на обычной рентгенограмме.

Многие годы нами производились сохранные операции без ангиограмм, причем операционные методики и техника операционных вмешательств были разработаны так, что опытный хирург на первом этапе, постепенно выделяя сосудистый пучок, вовремя замечает степень их сдавления или тромбоза и может изменить первоначальный план операции.

Хирургу, имеющему ангиограммы до операции, как правило, не приходится менять план операции, если он правильно понял произошедшие изменения в сосудистом русле, обнаружил распространение мягкотканного компонента опухоли, оценил изменения сосудистых стенок, поврежденных опухолью, правильно диагностировал наличие аневризмы и т.п. Особенно ценные сведения дает ангиография при рецидиве опухоли в ткани. Поэтому последние 20 лет мы стали широко пользоваться при обследовании больных ангиографическими данными, однако необходимо помнить, что это — инвазивный метод обследования и без достаточно определенных показаний его производить не следует; рекомендуется использовать УЗИ.

С.Т.Зацепин

Костная патология взрослых

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Перелом костей стопы встречается нередко. Чаще всего – это перелом таранной кости, которая является связующим звеном между костями голени и стопы. Любые переломы должны быть своевременно и правильно диагностированы и пролечены, иначе неправильно сросшиеся кости могут сделать человека инвалидом на всю оставшуюся жизнь.

Немного анатомии

Основу стопы составляют небольшие и совсем мелкие кости, соединенные между собой сухожилиям и связками. Такое большое количество костей дает стопе возможность пружинить при ходьбе, то есть придает ей амортизирующие способности, а связочный аппарат прочно удерживает образованные костями суставы, не позволяя им выходить за пределы возможных движений. Все кости стопы условно делятся на кости предплюсны, плюсны и пальцев.

Задняя часть стопы называется предплюсной. Она состоит из таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной и трех клиновидных костей. Средняя часть стопы — плюсна образована пятью короткими трубчатыми костями, передняя – пальцы, каждый из которых состоят их трех косточек – фаланг, на первом пальце стопы — две фаланги. Стопа имеет пять продольных сводов, соответствующих пяти плюсневым костям, которые связаны между собой в виде поперечного свода.

Таранная кость – эти нижняя часть голеностопного сустава, который образуется также большеберцовой и малоберцовой костями, лодыжки которых охватывают таранную кость с боков как вилка. Снизу таранная кость соединяется с пяточной костью, спереди — с ладьевидной. Таранная кость относительно большая кость сложной формы, условно разделенная на несколько частей. Передняя часть таранной кости называется головкой, средняя – телом или блоком, а соединяющая их часть — шейкой. Сзади таранной кости расположен; задний отросток с внутренним и наружным бугорками, между которым проходит сухожилие мышцы — длинного сгибателя большого пальца стопы.

Виды и причины переломов таранной кости

Переломы таранной кости делятся на переломы шейки, тела и заднего отростка. Механизм перелома обычно непрямой. Чаще всего это происходит при падении с высоты на ноги, при резком торможении машины, если при этом ноги упираются в ее стенку или в рычаги управления и так далее. При этом может произойти компрессионный перелом, то есть сдавливание кости между окружающими ее другими костями (большеберцовой и пяточной).

Перелом шейки таранной кости происходит при резком тыльном сгибании стопы, когда нижний край большеберцовой кости, упираясь в шейку, раскалывает таранную кость на два отломка. Этот перелом может быть без смещения отломков кости или с тыльным смещением головки кости и вывихом ее тела кзади. Перелом заднего отростка таранной кости происходит при резком подошвенном сгибании стопы.

Признаки перелома таранной кости и его диагностика

При переломе таранной кости голеностопный сустав увеличивается в объеме, активные движения в нем резко ограничиваются или становятся совсем невозможными из-за резкой боли. Возможно также изменение формы верхней части стопы и голеностопного сустава. Характер деформации зависит от места перелома и степени смещения отломков кости. При осторожном прощупывании голеностопного сустава можно предположительно выявить место перелома – это наиболее болезненная часть голеностопного сустава. Боль усиливается при поколачивании по пятке.

Переломы таранной кости наиболее полно диагностируются по рентгенограммам стопы в прямой и боковой проекциях и рентгенограмме голеностопного сустава в переднезадней проекции.

Лечение переломов таранной кости

Лечение переломов таранной кости без смещения состоит из наложения гипсовой повязки до колена с моделированием сводов стопы. Гипс накладывается на 3–4 недели при переломах заднего отростка, и от 6 недель до 3–4 месяцев при переломе шейки или тела таранной кости. После снятия гипсовой повязки назначают длительную (до 4–5 месяцев) разгрузку конечности в виде ходьбы на костылях. Назначают также теплые ванны, лечебную гимнастику, массаж, ношение ортопедических стелек.

При переломах таранной кости со смещением отломков под местным обезболиванием или под наркозом производят закрытую ручную репозицию, то есть совмещение отломков кости. При невозможности проведения закрытой репозиции осуществляют открытое вправление (то есть, производится операция с нарушением кожных покровов) с последующим соединением отломков (остеосинтезом) винтом или спицами.

При переломах с вывихом тела таранной кости кзади или при компрессионных переломах часто развивается асептический некроз (омертвение костной ткани без наличия инфекции) тела таранной кости, а в последующем – артроз (вместо разрушенной кости разрастается соединительная ткань и нарушает функцию сустава) голеностопного и подтаранного суставов со стойкими болями.

При подозрении на перелом стопы нужно немедленно обратиться к врачу – в данном случае лучше перестраховаться, чем не пролечить перелом вовремя.

Источник