Переломы диафиза бедренной кости реферат
1.4. Клинические проявления при переломе диафиза бедренной кости
Признаками перелома являются сильная боль, укорочение и деформация бедра. Нога ниже уровня перелома сильно повернута кнаружи. Бедро укорочено в большинстве случаев на 4—6 см. Для уточнения диагностики добиваться хруста отломков не следует, так как при этом травмируются окружающие ткани. При обследовании больных чрезвычайно важно своевременно выявить повреждение сосудисто-нервного пучка. Для этого необходимо определить пульс на периферических сосудах и проверить движения в голеностопном суставе и в пальцах стопы. Прямая и боковая ренгенограммы уточняют диагноз. Рентгеновское исследование является обязательным для определения характера перелома и планирования лечения.
У взрослых, как правило, возникает типичное смещение отломков в зависимости от уровня перелома. У детей довольно часто возникают поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся значительным смещением отломков [12, с. 154].
При переломах бедра в верхней трети и на границе ее со средней третью возникает типичная деформация с искривлением бедра выпуклостью кнаружи (типа «галифе»), что сопровождается анатомическим укорочением конечности. Причем чем выше зона перелома, тем четче деформация. Она объясняется отведением и сгибанием проксимального отломка под влиянием ягодичных мышц и сгибателей; дистальный отломок в результате действия аддукторов устанавливается в положении приведения и наружной ротации из-за тяжести периферического отдела конечности.
Переломы бедра в средней трети могут не сопровождаться нарушением оси, однако укорочение конечности и наружная ротация периферической ее части всегда присутствуют.
При переломах бедра в нижней трети при осмотре выявляется деформация и значительная припухлость в области коленного сустава. По передней поверхности пальпаторно определяется западение мягких тканей, что объясняется типичным смещением дистального отломка кзади под влиянием икроножной мышцы. При значительном его смещении может повреждаться сосудисто-нервный пучок, что проявляется побледнеем и похолоданием стопы и голени, отсутствием пульса на артериях стопы, появлением зон снижения чувствительности. Клиническое проявление ишемического синдрома в этих случаях зависит от вида повреждения подколенных сосудов и степени развившейся ишемии конечности. Несмотря на типичную клиническую картину, проведение рентгенологического исследования необходимо во всех случаях при подозрении на повреждение кости. Это позволяет уточнить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения больного.
1.5. Диагностика переломов диафиза бедренной кости
При клиническом исследовании больного определяется «припухлость в области перелома, искривление оси бедра, ротация периферического отдела конечности кнаружи или кнутри, укорочение конечности, подвижность на необычном месте (на протяжении кости)» [12, с. 157]. Больной не может активно поднять разогнутую конечность. Иногда обнаруживается крепитация.
При обследовании больного с переломом бедра следует помнить, что перелом может сопровождаться повреждением крупного сосуда или нерва. Это коренным образом изменяет план лечебных мероприятий.
Клиническое обследование больного с переломом бедра должно завершиться рентгенографией поврежденного сегмента. Это позволит уточнить характер перелома и степень смещения отломков, что важно знать при выборе метода лечения.
1.6. Лечение и профилактика переломов диафиза бедренной кости
Лечение переломов диафиза бедра при необходимости должно начинаться с противошоковых мероприятий. Выбор метода лечения зависит от характера перелома и его локализации, возраста больного и наличия сопутствующей патологии.
Сопоставить отломки при переломе диафиза бедра возможно, но удержать их в сопоставленном состоянии очень трудно. Лечение (больных с диафизарными переломами бедра может быть консервативным и оперативным. У детей можно провести одномоментное вправление и удержать отломки хорошо отмоделированной гипсовой повязкой. У взрослых в зависимости от показаний следует применять или скелетное вытяжение, или остеосинтез.
Основным методом лечения диафизарных переломов бедра со смещением отломков у взрослых является метод постоянного скелетного вытяжения с первоначальным вправляющим грузом по оси бедра около 15% веса тела больного. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, проведенной через 24 – 48 часов от начала лечения.
Спица Киршнера проводится за надмыщелковую область бедренной кости, а клеевое вытяжение осуществляют за голень (груз 1-2кг), стопа удерживается в нейтральном положении при помощи подстопника (груз 1кг) [7, с. 238].
При переломах диафиза бедра в нижней трети, надмыщелковых переломах, выраженном травматическом синовите, проникновении трещин до субхондральной зоны скелетная тяга осуществляется за бугристость большеберцовой кости. Лечение проводят на шине Белера. Здоровая конечность должна быть разогнутой в коленном и тазобедренном суставе и упираться в специальный упор, укрепленный к ножной спинке кровати. Продолжительность такого лечения ― 6 недель.
В особо сложных случаях, при смещениях отломков перелома нижней трети диафиза бедра, следует применять скелетное вытяжение двумя тягами:
1. За надмыщелковую область периферического отломка перпендикулярно оси бедра и
2. За бугристость большеберцовой кости по оси бедра [2, с. 116].
Метод скелетного вытяжения при лечении больных с переломами диафиза бедра создает покой поврежденной конечности, позволяет рано применить функциональное лечение, Средний срок скелетного вытяжения равен 3-4 неделям и последующего клеевого вытяжения ― 2-3 неделям. Средние сроки восстановления трудоспособности для лиц физического труда составляют 5-6 месяцев, для лиц умственного труда ― 4-5 месяцев.
Наряду с консервативным лечением больных с переломами бедра широко применяется в показанных случаях оперативное вмешательство. Оно используется как при свежих переломах бедра (поперечные переломы, двойные переломы и др.), переломах с интерпозицией мягких тканей, открытых переломах, так и при неправильно сросшихся переломах, псевдартрозах и пр. Во время операции после обнажения и вправления отломков применяется тот или другой фиксатор: при косых и винтообразных переломах некоторые авторы накладывают проволочные круговые швы (не менее двух!), при поперечной плоскости излома отломки нередко фиксируются тавровой балкой Климова.
Наибольшее распространение для фиксации отломков бедра получил металлический стержень (различной конструкции), который вводят внутрь костномозгового канала. Для вправления отломков и проведения стержня обнажают место перелома. В проксимальный фрагмент со стороны раны ретроградно вводят металлический стержень, который через межвертельную ямку и разрез кожи над ней выводят наружу. Затем в ране вправляют отломки и проводят стержень в дистальный отломок. В послеоперационном периоде конечность укладывают на шину Белера или фиксируют гипсовой повязкой на 2-3 недели, после чего больному разрешают ходить на костылях, а затем с палочкой и без дополнительной опоры.
Итак, хорошо апробированы и получили мировое признание методы интрамедуллярного и накостного остеосинтеза переломов диафиза бедра. Существенный вклад в решение проблемы интрамедуллярного остеосинтеза внес Кюнчер; он разработал полый стержень, поперечное сечение которого имеет форму листа клевера; продольная прорезь позволяет более безопасно вводить стержень.
Интрамедуллярный антеградный остеосинтез закрытых переломов диафиза бедренной кости: операцию выполняют под общим обезболиванием. Репозицию осуществляют на ортопедическом столе. Осуществляют рентгенологический контроль, лучше всего с помощью электронно-оптического преобразователя.
В области вершины большого вертела производят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции. Волокна средней и малой ягодичных мышц, а также напрягателя широкой фасции бедра раздвигают по ходу раны. Разрез должен быть достаточно широким.
Источник
Кемеровская Государственная Медицинская Академия
Кафедра общей хирургии
Академическая История Болезни
Клинический диагноз:
Смещенный перелом нижней трети диафиза бедренной кости
1.
Паспортные данные
— Ф.И.О.
— Возраст: 71 год
— Образование: 7 классов
— Место работы, должность: пенсионерка
— Дом. Адрес: пос. Пионерский, ул.Релеева 104
— Дата поступления: 9 мая 2010
— Диагноз при направлении: Перелом бедренной кости
— Диагноз при поступлении: Смещенный перелом нижней трети диафиза бедренной кости
— Клинический диагноз: Смещенный перелом нижней трети диафиза бедренной кости
— Название, дата, время операции: 27 мая 2010,
2.
Жалобы
Боль в области послеоперационной раны. Снижение аппетита в следствии перенесенной операции, нарушения сна в течении всего времени нахождения в стационаре. Нарушений в акте дефекации и мочеиспускания нет.
3.
История заболевания
9 мая 2010 года, вечером, во время праздничного фейерверка решила выйти на крыльцо, чтобы посмотреть на праздничные огни, когда хотела обуться, не заметила лежащего под ногами картона и упала, зацепив подошвой угол лестницы, во время падения ударилась ногой о лестницу, в следствии чего возник перелом кости в месте ушиба. Добравшись до телефона, позвонила в скорую помощь. После осмотра СПМ была доставлена в травматологическое отделение ГКБ№2. Б отделении дежурный врач диагностировал смещенный перелом диафиза нижней трети бедренной кости.
С 9 по 27 мая 2010 была наложена шина Белера, для восстановления правильного положения костей, для профилактики гематом, так при этом улучшается отток крови от голени и снижается общая нагрузка конечности, назначены противовоспалительные препараты и антибиотики, после чего проведена операция.
На данный момент больной проводится только местное лечение послеоперационной раны.
4.
История жизни
Родилась в г. Одесса, где провела детские и юношеские годы. В школе начала учиться с 7 лет, окончила 7 классов. После окончания обучения работала дояркой в колхозе. В 1957 году пошла учиться на повара. Работала поваром до 1959 года. Затем переехала жить в Красноярский край, где работала укладчицей леса до 1960 года. После истечения срока контракта, в конце 1960 года переехала в город Прокопьевск, где устроилась на работу официанткой. После рождения детей устроилась работать поваром в диетической столовой, где проработала до 1989 года.
В настоящее время живет одна, в частном доме из 3х комнат. Численность семьи – пятеро детей. Питается регулярно, без ограничений. Спортом не занимается. Не курит, алкоголь не употребляет.
Болезни, перенесенные в детстве – отрицает. В 1987 году перенесла операцию по поводу удаления гематомы поджелудочной железы. В 1993 году — перелом лучевой кости левой руки, в 1996 году – лучевой кости правой руки, в 2000 году – перелом левой бедренной кости, в 2004 – перелом шейки бедра справа. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Месячные начались с 13 лет, регулярные, по 3-4 дня. Последние месячные прошли в возрасте 54 лет. Замужем с 21 года, было 13 беременностей (5 – роды, 8 – мед.аборты). Одна дочь погибла в возрасте 21 года от менингита, остальные дети живы и ничем не болеют. Внуки и правнуки здоровы. Муж погиб от ушиба головного мозга. Родители больной погибли во время войны.
Аллергии отрицает. Во время родов осуществлялась гемотрансфузия (1963год).
5.
Настоящее состояние больного
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Правильного телосложения. Рост ___см, вес ___кг, температура 36,60
С.
Кожные покровы телесного цвета, чистые. По средней линии живота имеется линейный послеоперационный рубец, длиной 18 см. Кожа эластичная, нормальной влажности. Слизистые губ, глаз бледно-розовые.
Подкожно жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно, толщина складки 1,5 см., отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты умерено, тонус и сила мышц слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Пальпация их безболезненна, уплотнений в толще мышц не определяется.
Окружность конечностей на разных уровнях составляет (в см.) :
Сегмент | сторона | Ниж.треть | Средн.треть | Верхн.треть |
Предплечья | Правая Левая | 18 18 | 20 20 | 27 27 |
Плечи | Правая Левая | 24 26 | 29 30 | 33 34 |
Голени | Правая Левая | 35 31 | 46 43 | 47 45 |
Бедра | Правая Левая | 43 39 | 50 44 | 56 51 |
Части скелета пропорциональны, деформаций костей нет, при поколачивании и пальпации безболезненны.
Относ. Длина (см) | Абсол. Длина (см) | ||||||
Верхн.конечн. | Правая Левая | Верхн.конечн. -предплечье -плечо | Правое Левое Правое Левое | ||||
Нижн.конечн. | Правая Левая | Нижн.конечн. -голень -бедро | Правая Левая Правая Левая | ||||
Форма позвоночника правильная. В шейном, грудном, поясничном отделах обычные физиологические изменения. Подвижность позвоночника во всех отделах сохранена. Симптом нагрузки отрицательный.
Суставы правильной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации безболезненны, уплотнений, припухлостей и повышения местной температуры нет. Активные движения в суставах составляют (в 0
) :
Сустав | Движение | Правый | Левый |
Плечевой | Сгибание Разгибание Отведение Приведение Ротация -кнутри -кнаружи Девиация -кпереди -кзади | ||
Локтевой | Сгибание Разгибание Супинация Пронация | ||
Лучезапястный | Сгибание -ладонное -тыльное Отведение -радиальное -ульнарное | ||
Тазобедренный | Сгибание Разгибание Отведение Приведение Ротация -кнутри -кнаружи | ||
Коленный | Сгибание Разгибание | ||
Голеностопный | Сгибание -подошвенное -тыльное Супинация Пронация |
Дыхание через нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют, голос не изменен. Форма грудной клетки правильная, нормастеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Грудная клетка симметрична, ширина межреберий нормальная, направление ребер косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Молочные железы расположены симметрично, одинаковых размеров, кожные покровы над ними не изменены, соски расположено правильно, на одной линии. Выделений из сосков нет. Пальпация желез безболезненна, структурных изменений нет.
Тип дыхания грудной, дыхание ритмичное, глубокое, частота дыхания 26 в минуту, вдох равен выдоху. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон во всех отделах. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании – 99 см, при глубоком вдохе -102 см, при глубоком выдохе – 96 см. Экскурсия – 6см. При сравнительной перкуссии над правой и левой половинами грудной клетки ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон 4 см, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких:
№ | Линия | Правое легкое | Левое легкое |
1 | Окологрудинная | 5 ребро | — |
2 | Среднеключичная | 5 ребро | — |
3 | Передняя подмышечная | 6 ребро | 6 ребро |
4 | Средняя подмышечная | 7ребро | 7 ребро |
5 | Задняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
6 | Лопаточная | 9 ребро | 9 ребро |
7 | Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края справа и слева по средней подмышечной линии – 3 см. При аускультации над всеми отделами грудной клетки везикулярное дыхание. Бронхофония нормальная.
Выпячивания и видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см, слабый, низкий. Эпигастральная пульсация не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в VI межреберье, верхняя в III межреберье по левой среднеключичной линии, левая на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 4,5 см, конфигурация сердца нормальная. Длинник сердца – 12 см, поперечник – 10,8 см. При аускультации сердца во всех точках выслушивается 2 тона, тоны ритмичные, чистые. ЧСС – 83 уд.мин. АД 136/78 мм.рт.ст.
Видимой пульсации артерий нет. Венный пульс не выражен. Хорошо выражен на сонных артериях, одинаковый с обеих сторон. Пульс с обеих сторон на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота – 83 уд.мин., сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пульсация на артериях тыла стоп , задних большеберцовых артериях обеих нижних конечностей хорошо выражена.
Язык обычной величины, влажный, чистый. Зубная формула не полная. Отсутствуют все зубы за исключением коренного зуба слева на нижней челюсти и трех резцов справа на верхней.
Слизистая полости рта, зева и задней стенки глотки не изменена. Миндалины не изменены. Живот правильной конфигурации, симметричный, по средней линии живота имеется линейный послеоперационный рубец, длиной 18 см. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. При перкуссии живота над всеми отделами тимпанический звук. Окружность живота ___ см. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы Менделя и Щеткина – Блюмберга отрицательный. Надувание и впячивание живота свободное. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка в форме цилиндра, диаметром 10 см, эластической консистенции, безболезненна. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, безболезненна, размеры определить не удалось. В области малой кривизны желудка болезненности и каких-либо опухолевых образований не определяется. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 4,5 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в виде эластичного, безболезненного валика. Тело желудка при пальпации безболезненно, каких-либо опухолевых образований и уплотнений не определяется.
Видимого увеличения области печени нет. Печень не пальпируется, пальпация правого подреберья безболезненна. Размеры печени по Курлову 8-8-6см При осмотре в области левого подреберья видимых изменений нет. При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX-XI ребром, размеры ее по Курлову: длинник – 7 см, поперечник – 5 см (0 5/7).
При осмотре поясничная область симметрична, выпячивания и отека нет. Выпячивания в надлобковой области нет. Почки не пальпируются, пальпация области почек безболезненна, мочеточниковые почки безболезненны. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не определяется, пальпация его безболезненна.
Наружные половые органы сформированы правильно, оволосенение по женскому типу, Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Больная ориентирована в месте и времени, общительна. Головных болей и головокружения нет. Речь правильная. Интеллект развит нормально, мышление правильное, характер спокойный. Навязчивых идей нет.
6.
Местные признаки заболевания
В области перелома кости имеется отечность, местное повышение температуры, боль, нарушение движений, ограниченность в действиях, гематомы.
Предварительный диагноз:
Таким образом, на основании:
— жалоб больной на боль в области повреждения
— истории заболевания, в которой указывается на травматическое возникновение повреждение в следствии удара, установления диагноза в травматологическом отделении ГКБ№2 и проведения операции –
— Местных признаков заболевания, отечность, местное повышение температуры, боль, нарушение движений, ограниченность в действиях, гематомы.
— В результате специальных методов исследования :
На основании результатов можно поставить предварительный диагноз: Смещенный перелом нижней трети диафиза бедренной кости.
7.
План дополнительных исследований
— ОАК
— ОАМ
— ИФА на ВИЧ
— R-графия легких
— Реакция Вассермана
— Анализ кала на яйца гельминтов
— R-графия нижних конечностей
Источник