Переломы диафиза лучевой кости
Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
Перелом диафиза может произойти практически в любом отделе лучевой или локтевой кости, за исключением мест, окруженных суставной капсулой или связками. Эти переломы можно разделить на три отдельных класса: переломы классов А и Б — это переломы одной из костей, переломы класса В представляют собой комбинированные переломы.
Переломы лучевой кости в зависимости от прикрепления мышц и смещения фрагментов могут быть разделены на три группы. Первая группа включает переломы проксимальной трети диафиза лучевой кости дистальнее места прикрепления супинатора и двуглавой мышцы плеча. Обе эти мышцы обеспечивают супинацию или приводят к смещению проксимального отдела лучевой кости. Ко второй группе относятся переломы средней трети диафиза, где прикрепляющийся пронатор обеспечивает пронацию.
В третью группу входят переломы дистального отдела диафиза лучевой кости. В этом месте прикреплен квадратный пронатор, оказывающий пронирующее действие на костные фрагменты.
Переломы диафиза лучевой кости чаще происходят на границе средней и дистальной трети. Именно в этом месте кость окружена наиболее тонким мышечным слоем и, следовательно, более подвержена прямой травме.
Наиболее часто встречающийся механизм — это прямой удар по диафизу лучевой кости.
Над местом повреждения определяется усиливающаяся при прямой пальпации или продольной компрессии болезненность. В области дистального лучелоктевого сустава она может быть следствием подвывиха или вывиха.
Как правило, достаточно типичных переднезадней и боковой проекций. Переломы диафиза лучевой кости нередко сочетаются с серьезными, но часто скрытыми повреждениями локтевого и лучезапястного суставов.
Аксиома: переломы дистального отдела лучевой кости часто сочетаются с вывихами в дистальном лучелоктевом суставе.
Перелом дистального отдела диафиза в сочетании с вывихом головки локтевой кости обычно называют переломом Галеации.
Лечение переломов диафиза лучевой кости
Класс А: тип IA (проксимальные без смещения). Эти переломы редко и требуют неотложного направления к ортопеду. Оказываемая неотложная помощь должна включать наложение большой гипсовой повязки или передней и задней лонгет (см. Приложение). Локтевой сустав фиксируют в положении сгибания под углом 90°, предплечье — в положении супинации. Необходима рентгенография для выявления смещения.
Класс А: тип IБ (смещение проксимальной трети). Показано неотложное направление к ортопеду, поскольку методом выбора является открытая репозиция и внутренняя фиксация. Неотложная помощь должна включать иммобилизацию длинной задней лонгетой с предплечьем в положении супинации и локтевым суставом в положении сгибания под углом 90°.
Класс А: тип IB (смещение проксимальной пятой части фрагмента лучевой кости). Показана консультация ортопеда, поскольку метод лечения этих переломов остается спорным. Из-за малого размера проксимального фрагмента внутренняя фиксация трудна. Большинство больных лечат путем закрытой репозиции с наложением длинной гипсовой повязки или переднезадней лонгеты. Локтевому суставу придают положение сгибания под углом 90°, а предплечье — в положении супинации.
Класс А: тип IIА (переломы средней трети без смещения). После иммобилизации длинной гипсовой повязкой или переднезадней лонгетой показано направление к специалисту. Локтевой сустав должен быть в положении сгибания под углом 90°, а предплечье — в положении умеренной супинации. Необходима последующая контрольная рентгенография.
Класс А: тип IIБ (переломы средней трети со смещением). Больного следует немедленно направить к специалисту, поскольку методом выбора является открытая репозиция и внутренняя фиксация.
Но сначала иммобилизуйте конечность в положении сгибания локтевого сустава 90° и с умеренной супинацией предплечья.
Класс А: тип IIIА (без смещения). Этот перелом может сочетаться с подвывихом в дистальном луче-локтевом суставе. После иммобилизации длинной гипсовой повязкой или переднезадней лонгетой (см. Приложение) показано направление к ортопеду. Локоть фиксируют под углом 90°, предплечье — в положении пронации.
Класс А: тип IIIБ (со смещением дистальной трети и перелом Галеацци). Переломы этого типа встречаются часто и требуют срочного направления к ортопеду, поскольку методом выбора является открытая репозиция с внутренней фиксацией. Линия перелома, как правило, поперечная или косая, без раздробления, с угловым смещением дистального фрагмента лучевой кости в дорсальном направлении.
Аксиома: перелом Галеацци обычно сочетается с подвывихом в дистальном луче-локтевом суставе (в остром или позднем периоде).
Осложнения переломов диафиза лучевой кости
Переломы диафиза лучевой кости часто сопровождаются осложнениями. Для профилактики последних следует учитывать ряд факторов.
1. Перелом без смещения может позже стать смещенным из-за мышечной тяги и расхождения фрагментов, несмотря на иммобилизацию. Необходима повторная рентгенография для контроля правильности стояния отломков.
2. В результате неадекватной репозиции или иммобилизации может наблюдаться неправильное сращение или несращение.
3. При лечении этих переломов необходимо своевременное выявление и лечение ротационных деформаций.
4. Переломам диафиза лучевой кости часто сопутствует подвывих или вывих в дистальном лучелоктевом суставе.
5. При переломах диафиза лучевой кости сосудисто-нервные повреждения редки.
— Также рекомендуем «Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы костей предплечья, плеча»:
- Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом локтевой кости III типа — переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
- Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
- Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
- Краевые переломы лучевой кости I типа — переломы Бартона. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Возникают чаще, чем изолированные диафизарные переломы локтевой кости.
Они принадлежат к более тяжелой травме.
Лучевая кость играет основную роль в ротационных движениях предплечья, потеря которых значительно нарушает функциональные возможности верхней конечности и работоспособность человека.
Анатомия
Предплечье образовано двумя костями – локтевой и лучевой.
Лучевая кость, как и локтевая, состоит из тела, проксимального и дистального концов.
Проксимальный конец участвует в образовании локтевого сустава, а дистальный – лучезапястного.
Тело кости разделяют на верхнюю треть, среднюю и нижнюю.
Причины переломов диафиза лучевой кости
Переломы возникают в результате падения на руку с опорой на кисть.
Предплечье при этом находится в положении пронации и вся травмирующая сила приходится на лучевую кость, которая в средней трети расширена и уплощена с изгибом под углом вперед и в локтевую сторону, что снижает ее сопротивляемость.
Поэтому чаще переломы лучевой кости возникают в средней и нижней трети. Механизм их косвенный.
Прямой механизм переломов диафиза лучевой кости возникает в результате непосредственного удара преимущественно на уровне средней и нижней трети.
Изолированные переломы диафиза лучевой кости в верхней трети встречаются редко.
Для изолированных переломов диафиза лучевой кости типичны смещения по ширине и под углом, тогда как по длине, благодаря четности костей и межкостной мембране, смещение почти отсутствует. Плоскость перелома чаще бывает поперечно-косой или приближается к винтообразной.
У детей изолированные переломы лучевой кости чаще всего возникают на границе средней и нижней трети. Смещение отломков в значительной степени зависит от нарушения физиологического равновесия мышц-антагонистов.
Симптомы
Боль, ограниченность функции и полное нарушение ротационных движений предплечья.
При переломах в верхней трети возникает дефигурация предплечья за счет припухлости на лучевой стороне, при переломах в средней и нижней трети – деформация предплечья с углом, открытым наружу или внутрь и к тылу или в ладонную сторону.
Кисть и дистальный отдел предплечья всегда в положении пронации.
Сжимание пальцев в кулак обостряет боль.
При пальпации острота боли локализуется в зоне припухлости или деформации, в средней и нижней трети пальпируются концы отломков, довольно часто в нижней трети они выступают под кожей.
Симптом патологической подвижности ощущается лишь в месте деформации лучевой кости, целая локтевая кость скрадывает четкость этого типичного симптома переломов костей.
При переломах без смещения осевое нажатие на предплечье обостряет боль в месте перелома, чего не бывает при ушибах.
Диагностика
Рентгеновское исследование не только подтверждает клинический диагноз, но и дает врачу характеристику перелома, положение отломков для обоснования тактики и выбора метода лечения.
Направление типичных смещений отломков
Итак, чтобы правильно определить показания к выбору метода лечения и успешно провести закрытую одномоментную репозицию отломков, необходимо знать направление типичных смещений отломков в зависимости от уровня перелома.
Верхняя треть диафиза лучевой кости
Если плоскость перелома в верхней трети диафиза лучевой кости проходит между мышцей-супинатором и круглой мышцей-пронатором, то проксимальный отломок под тягой двуглавой мышцы плеча и мышцы-супинатора занимает положение максимальной супинации и несколько отведен в лучевую сторону, то есть наружу. Дистальный отломок под действием круглой, квадратной мышц-пронаторов не только полностью пронируется, но и во многом смещается вперед и внутрь.
Перелом в нижней трети
При переломах лучевой кости в нижней трети, когда плоскость перелома проходит между местами прикрепления круглой и квадратной мышц-пронаторов и мышцами-супинаторами, сила которых больше, чем сила одной круглой мышцы-пронатора, то проксимальный отломок занимает положение супинации, но не полной, как это бывает при переломах в верхней трети, и дополнительно смещается вперед. Дистальный отломок под действием квадратной мышцы-пронатора занимает полное пронационное положение с отклонением внутрь.
Лечение
Без смещения
Переломы без смещения, по типу зеленой ветки лечат консервативно: накладывают гипсовую иммобилизацию средней трети плеча до головок пястных костей. Время иммобилизации у взрослых пострадавших – 6 недель, у детей – 2,5-3 месяца.
Со смещением в нижней трети
В подавляющем большинстве случаев подлежат оперативному лечению, поскольку не удается устранить смещение дистального отломка, а настойчивые попытки достичь закрытым путем сопоставления отломков приводят к дополнительному травмированию прилегающих мягких тканей.
Переломы в верхней и средней трети
При переломах в верхней и средней трети, когда плоскость перелома поперечно-косая или зазубрена, показано закрытое одномоментное сопоставление отломков.
После обезболивания (наркоз или введения в гематому 30-40 см. куб. 1% раствора новокаина или лидокаина) врач отводит руку, под локоть подкладывает мешок с песком и помощник фиксирует участок локтевого сустава в положении супинации предплечья.
Переломы с радиально открытым углом
При переломах с углом, открытым радиально, хирург берет ладонь потерпевшего, как для рукопожатия, и осуществляет полную супинацию ладони и предплечья, сгибая предплечье до прямого угла в локтевом суставе при умеренной тракции по оси.
Затем, не меняя положения и тяги, передает руку второму помощнику, а сам на высоте деформации с нарастанием силы нажимает на отломки, устраняя угловое смещение к восстановлению оси предплечья, предотвращая гиперкорекции.
При этом кисть выводится в тыльную флексию с умеренным радиальным отводом. Радиальное отведение кисти приводит к напряжению тыльных и наружных связок, что способствует сопоставлению отломков.
На место перелома кладут ватно-марлевый пелот и накладывают гипсовую иммобилизацию от верхней трети плеча до головок пястных костей.
Переломы с углом, открытым внутрь и вперед
При переломах с углом, открытым внутрь и вперед, помощник фиксирует локоть и верхнюю треть предплечья в положении полной супинации, врач захватывает кисть как для рукопожатия, сгибает предплечье до прямого угла, а кисть переводит в ульнарное отклонение.
При этом напрягается связочно-сумочный аппарат луче-запястного сустава и дистальный отломок лучевой кости отводится от локтевой кости, устраняется угловое смещение, кисть переводят в положение ладонного сгибания, не меняя ее ульнарного отклонения.
Врач передает руку второму помощнику, а сам пальцами давит на высоте деформации на отломки сверху вниз, устраняя смещение с углом, открытым в ладонную сторону, восстанавливая ось предплечья.
Накладывают ватно-марлевый пелот на место перелома, иммобилизацию проводят гипсовой повязкой от верхней трети плеча до головок пястных костей при супинированном, согнутом под прямым углом предплечье.
Кисть фиксируют в положении умеренной ладонной флексии с локтевым отводом. После затвердевания гипса делают рентгеновский снимок. Если добиться сопоставления отломков не удается, пострадавшего направляют на оперативное лечение.
У пострадавших на 7-9-й день после сопоставления отломков вследствие падения реактивного отека повязка становится свободной, необходимо ее подтянуть и сделать контрольный рентгеновский снимок.
Убедившись, что вторичное смещение не наступило, продолжают амбулаторное лечение в течение 7-8 недель. Трудоспособность восстанавливается через 9-10 недель.
В случаях, когда возникло вторичное смещение, пострадавшего направляют на оперативное лечение. Таким образом, оперативное лечение показано в случае невозможности достичь сиюминутного сопоставления отломков, при вторичных смещениях отломков в гипсовой повязке, косых и винтовых плоскостях перелома, интерпозиции, при осколочных и двойных переломах.
Оперативное лечение
Оперативное лечение состоит в открытом сопоставлении отломков и остеосинтезе их. Остеосинтез должен быть стабильным, что позволяет проводить раннее функциональное лечение.
Переломы диафиза лучевой кости требуют обязательного полного устранения смещений отломков, как залога восстановления ротационных движений предплечья, работоспособности.
Реабилитация
Движения пальцами кисти начинают через 5-7 дней после оперативного вмешательства. ЛФК локтевого сустава разрешается через три месяца с момента травмы, не зависимо от метода лечения. Если стабильность фиксации фрагментов при остеосинтезе сомнительная, тогда дистальное или проксимальное радиоульнарное сочленение фиксируют спицами Киршнера на 3-6 недель, для предотвращения ротационных смещений и нарушения репаративного остеогенеза.
Источник
Перелом лучевой кости – это нарушение целостности лучевой кости в результате травматического воздействия. Может возникать на любом уровне: в области головки и шейки луча, в нижней и средней трети. Наиболее распространенными являются переломы луча чуть выше запястья (в типичном месте). Проявляются отеком, болью, деформацией и ограничением движений. Для уточнения диагноза используется рентгенография, реже КТ. Лечение консервативное, при невозможности адекватной репозиции и тяжелых многооскольчатых переломах показана операция.
Общие сведения
Перелом лучевой кости – одно из самых распространенных повреждений опорно-двигательного аппарата. Обычно возникает при падении на руку. Может выявляться у лиц любого возраста и пола, однако, повреждения верхней части лучевой кости и переломы диафиза чаще обнаруживаются у детей, пациентов среднего и молодого возраста, а переломы луча в типичном месте – у пожилых. Такая разница обусловлена некоторыми различиями в механизме травмы, разным уровнем и характером двигательной активности, а также возрастными особенностями костно-мышечной системы.
Переломы лучевой кости могут быть изолированными или сочетаться с другими повреждениями. В травматологии и ортопедии чаще встречается сочетание переломов лучевой и локтевой кости. При нетипичном механизме травмы (автодорожных происшествиях, несчастных случаях на производстве, падениях с высоты) возможны сочетания с переломами других костей конечностей, переломами ребер, переломами позвоночника, переломами таза, ЧМТ, повреждением почки, повреждением грудной клетки, повреждением мочевого пузыря и тупой травмой живота. Лечение переломов луча осуществляют врачи-травматологи.
Перелом лучевой кости
Патанатомия
Лучевая кость – одна из двух костей предплечья. Она находится со стороны I пальца и проходит практически параллельно локтевой кости, расположенной со стороны мизинца. В верхней части лучевая кость истончается, переходит в шейку и заканчивается небольшой головкой, которая «торцом» сочленяется с плечевой костью, а боковой поверхностью – с локтевой. В области диафиза лучевая кость расширяется, а локтевая сужается, и их диаметр становится практически одинаковым. В нижней части лучевая кость становится еще шире и занимает большую часть лучезапястного сустава, соединяясь с тонкой дистальной частью локтевой кости и костями запястья.
Классификация
С учетом вышеперечисленных анатомических особенностей выделяют несколько видов изолированных переломов луча и более сложных повреждений, при которых страдают как лучевая, так и локтевая кости. К числу изолированных травм относятся переломы шейки и головки луча, изолированные переломы диафиза и переломы дистальной части (переломы в типичном месте). Одновременное повреждение лучевой и локтевой кости наблюдается при переломе диафизов обеих костей предплечья и при повреждении Галеацци, которое представляет собой сочетание перелома луча в нижней или средней части диафиза с вывихом дистального конца локтевой кости в лучезапястном суставе.
Виды переломов луча
Переломы головки и шейки
Перелом лучевой кости в области головки обычно возникает в результате падения на вытянутую и немного отведенную руку. Составляет около 20% от общего числа травм локтевого сустава. В 50% случаев сочетается с повреждением других анатомических структур, в 10% случаев – с вывихом костей предплечья. Проявляется болью и припухлостью в области локтя. Боль усиливается при пальпации, попытке повернуть или согнуть руку. Крепитация не определяется. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию локтевого сустава. Лечение обычно консервативное. При повреждениях без смещения накладывают гипс, при наличии смещения выполняют закрытую репозицию, а затем назначают контрольные снимки.
При неудовлетворительном результате контрольной рентгенографии осуществляют повторную репозицию с фиксацией головки спицей. Затем накладывают гипс, спицу удаляют через 2-3 нед., иммобилизацию продолжают 4-5 нед. При многооскольчатых повреждениях и значительном разрушении головки показано хирургическое вмешательство – резекция головки или эндопротезирование головки с использованием силиконового протеза. Последний способ обычно применяется при лечении молодых пациентов.
Изолированные переломы диафиза
Перелом лучевой кости в зоне диафиза возникает в результате удара по лучевой стороне предплечья и наблюдается достаточно редко. Симптоматика обычно стертая. В области повреждения возникает припухлость, пациенты жалуются на боль, усиливающуюся при ощупывании и движениях, особенно ротационных. Крепитация и патологическая подвижность, как правило, отсутствуют, поскольку отломки лучевой кости удерживаются целой локтевой костью и межкостной мембраной. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии костей предплечья.
При повреждениях без смещения накладывают гипс сроком на 8-10 нед. При наличии смещения показана закрытая репозиция с последующей иммобилизацией в течение 8-12 нед. Если отломки не удается сопоставить (обычно бывает при внедрении мягких тканей между костными фрагментами), необходимо хирургическое вмешательство – остеосинтез лучевой кости пластиной или штифтом.
МРТ локтевого сустава. Перелом головки лучевой кости с незначительным смещением отломков.
Повреждение Галеацци
Описано итальянским хирургом Галеацци в первой половине двадцатого века. Представляет собой сочетание перелома лучевой кости и вывиха локтевой кости в лучезапястном суставе. Подобные повреждения составляют около 7% от общего количества переломов костей предплечья и образуются при падении на пронированную кисть. Сопровождаются болью в нижней и средней трети предплечья, выраженной припухлостью и образованием подкожных гематом. Движения в лучезапястном суставе ограничены.
Отличительными особенностями данной травмы являются частые сопутствующие повреждения нервов, развитие компартмент-синдрома (сдавления нервов, вен и артерий отечными мягкими тканями) и необходимость хирургического вмешательства для восстановления нормальных анатомических соотношений костей предплечья. Признаками, позволяющими заподозрить повреждение нервов, являются выпадение чувствительности и движений в области кисти. Усиливающееся напряжение мягких тканей, мучительная нарастающая боль и усиление боли при тяге за пальцы указывают на наличие компартмент-синдрома.
Диагноз выставляется на основании рентгенографии предплечья с захватом лучезапястного сустава. В сомнительных случаях выполняют сравнительные рентгенограммы обеих предплечий или назначают КТ кости. При подозрении на травму нервов и повреждение сосудов назначают консультации сосудистого хирурга и невролога. При компартмент-синдроме необходима немедленная фасциотомия. Лечение оперативное – открытая репозиция и остеосинтез лучевой кости пластиной. При необходимости дополнительно осуществляется фиксация головки локтевой кости спицей. Иммобилизацию продолжают 6-8 нед., затем назначают реабилитационные мероприятия, включающие в себя ЛФК, массаж и физиотерапию. При застарелых повреждениях накладывают дистракционные аппараты.
Перелом в типичном месте
Переломы лучевой кости в типичном месте (чуть выше лучезапястного сустава) – самые распространенные переломы костей предплечья. Нередко наблюдаются у детей и у молодых людей, однако, чаще всего встречаются у лиц пожилого возраста, что обусловлено остеопорозом. Как правило, возникают при падении с опорой на вытянутую руку, могут сопровождаться или не сопровождаться смещением фрагментов. С учетом характера смещения выделяют две разновидности таких повреждений – переломы Коллеса и переломы Смита. При переломе Коллеса дистальный отломок смещается к тылу, при переломе Смита – к ладони. Кроме того, такие переломы могут быть внутрисуставными или внесуставными, открытыми или закрытыми.
Повреждение сопровождается резкой болью, отеком и кровоизлияниями. Возможна крепитация и патологическая подвижность. При смещении выявляется видимая деформация чуть выше сустава или в его проекции. Движения и пальпация резко болезненны. Диагноз подтверждают по результатам рентгенографии лучезапястного сустава. При сложных переломах и в ходе предоперационной подготовки может потребоваться проведение КТ лучезапястного сустава и МРТ. Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное.
Рентгенография лучезапястного сустава. Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением отломков.
При переломах лучевой кости без смещения накладывают гипс, при смещении проводят закрытую репозицию с последующим наложением гипсовой повязки. При необходимости для лучшего удержания отломков используют чрезкожную фиксацию спицами. Затем больного направляют на контрольную рентгенографию. При удовлетворительном стоянии отломков гипс сохраняют 4-5 нед. При неудаче репозиции осуществляют попытку повторного вправления. Если фрагменты не удалось сопоставить, показана операция.
Хирургическое вмешательство проводят в условиях стационара. Возможен остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости пластиной или винтами. При сложных открытых переломах наложение металлоконструкций в области раны противопоказано, поэтому в таких случаях используют аппараты внешней фиксации. В послеоперационном периоде назначают УВЧ, обезболивающие и антибиотики. Срок начала реабилитационных мероприятий зависит от вида остеосинтеза. Стабильная фиксация пластиной позволяет начать ЛФК уже через неделю после операции, при других способах лечения разработку сустава откладывают на более поздние сроки.
Источник