Переломы дистального конца плечевой кости

• Межмыщелковые

Т-образные

V-образные

• Чрезмыщелковые

• Изолированные
  переломы мыщелков

• Надмыщелковые

Надмыщелковые
переломы

Клиника:
При разгибательном переломе предплечье
кажется укороченным, сзади четко
контурируется локтевой отросток, над
которым определяется западение. В
локтевом сгибе пальпируется дистальный
конец центрального отломка.

При
сгибательном переломе предплечье
кажется удлиненным, ось плеча отклонена
кпереди, сзади над локтевым отростком
пальпируется конец центрального отломка.

Отмечается
отек, гематома, активные, пассивные
движения и нагрузки по оси болезненны,
крепитация, патологическая подвижность,
деформация.

Признак
Маркса-
линия оси плеча не перпендикулярна
линии, проведенной через мыщелки.

Механизм
травмы:
непрямой.

Лечение
в стационаре:

1)Обезболивание
— блокада места перелома 1% р-ром новокаина
10-20 мл.

2)
Репозиция: Переломы без смещения: рука
согнута в локтевом суставе до угла в
90-100º, предплечье фиксировано в среднем
положении между пронацией и супинацией.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету
от пястно-фаланговых сочленений до
плечевого сустава.

Переломы
со смещением: одномоментная закрытая
ручная репозиция, далее скелетное
вытяжение за локтевой отросток.

3)Реабилитация:
ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора,
аппликации озокерита с 5-7 дня.

Изолированные
переломы мыщелков

Клиника:
сустав увеличен в объеме за счет отека,
гематомы, гемартроза; Резкая болезненность
при ротации предплечья, нагрузки по оси
болезненны, болезненность при пальпации,
крепитация, патологическая подвижность,
деформация.

При
переломе внутреннего мыщелка предплечье
в положении приведения, при переломе
наружного — отклонено кнаружи.

Механизм
травмы:
непрямой.

Лечение
в стационаре:

1)Обезболивание
— блокада места перелома 1% р-ром новокаина
10-20 мл.

2)
Репозиция: Переломы без смещения: рука
согнута в локтевом суставе до угла в
90-100º, предплечье фиксировано в среднем
положении между пронацией и супинацией.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету
от пястно-фаланговых сочленений до
плечевого сустава на 3 недели.

Переломы
со смещением: одномоментная закрытая
ручная репозиция.

3)
Хирургическое лечение по показаниям:
открытая репозиция и остеосинтез.

4)
Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез
кальция и фосфора, аппликации озокерита
с 5-7 дня.

Межмыщелковые
переломы

Клиника:
Отмечается
отек, гематома, локтевой сустав увеличен
в объеме, активные движения невозможны,
пассивные движения и нагрузки по оси
болезненны, крепитация, патологическая
подвижность, деформация.

Механизм
травмы:
непрямой.

Лечение
в стационаре:

1)Обезболивание
— блокада места перелома 1% р-ром новокаина
10-20 мл.

2)
Репозиция: Переломы без смещения: рука
согнута в локтевом суставе до угла в
90-100º, предплечье фиксировано в среднем
положении между пронацией и супинацией.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету
от пястно-фаланговых сочленений до
плечевого сустава на 3 недели.

Переломы
со смещением: одномоментная закрытая
ручная репозиция со скелетным вытяжением
за локтевой отросток.

3)
Хирургическое лечение по показаниям:
открытая репозиция и остеосинтез.

4)
Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез
кальция и фосфора, аппликации озокерита
с 5-7 дня.

22. Повреждение
    акромиально-ключичного сочленения
    (вывих акромиального конца ключицы
    (механизм травмы, клиника, лечение).

В зависимости от
степени повреждения связочного аппарата:

• Неполные
  (повреждается только акромиально-ключичная
  связка);

• Полные
  (повреждаются акромиально-ключичная
  и ключично-клювовидная связки).

Общая
клиника:
Боль, Отек, Деформация. Степень выраженности
симптомов зависит от вида вывиха (полный
или неполный).

Клинические
симптомы полного вывиха ключицы:

• Укорочение
  надплечья

• Ступенеобразное
  выстояние наружного конца ключицы

• Смещаемость
  его в передне-заднем направлении

• Положительный
  симптом «клавиши»

Рентгенологические
признаки вывиха ключицы:

• Расширение
  суставной щели акромиально-ключичного
  сочленения.

• Смещение
  суставных поверхностей наружного конца
  ключицы и акромиального отростка.

• Увеличение
  расстояния между клювовидным отростком
  лопатки и нижней поверхностью ключицы
  более 0,5 см.

Лечение.

• Вправление
  под местной анестезией.

• Фиксация
  (стандартная шина ЦИТО, Кожукеева,
  повязка с винтовым прессом Шимбарецкого,
  повязка-портупея по Сальникову).

• При
  полных вывихах показано хирургическое
  лечение (сшивают разорванную
  акромиально-ключичную связку, фиксируют
  акромиально-ключичное сочленение
  лавсаном или металлической спицей).

• ЛФК.

23. Переломы
    ключицы (механизм травмы, диагностика,
    лечение).

Классификация:
наружной, средней и внутренней трети.

При
прямом механизме
травмы перелом может быть:

• Оскольчатым

• Поперечным

• Косопоперечным

При
непрямом механизме
травмы перелом может быть:

• Косым

• Косопоперечным

Клиника
и диагностика переломов ключицы:

• Боли
  в области перелома.

• Ограничение
  активных движений.

• Наклон
  головы в сторону перелома.

• Укорочение
  надплечья.

• Удлинение
  руки за счет смещения вниз периферического
  конца ключицы вместе с лопаткой.

• Конечность
  ротирована внутрь, опущена вниз, смещена
  кпереди.

• Деформация
  надплечья – выстояние стернального
  конца ключицы и смещение его вверх.

• При
  пальпации: болезненность, деформация,
  патологическая подвижность, крепитация.

• Положительный
  симптом «осевой нагрузки» на ключицу.

Лечение.

Консервативное
лечение:

• Обезболивание
  места перелома

• Одномоментная
  репозиция отломков с последующей
  фиксацией в правильном положении. Для
  фиксации применяют гипсовую повязку
  Смирнова-Ванштейена, шину Кузьминского
  на срок 4 – 6 недель.

Оперативное
лечение:

Абсолютные
показания:

• Открытый
  перелом

• Закрытый
  перелом ключицы с повреждением
  сосудисто-нервного пучка

• Сдавление
  нервного сплетения

• Оскольчатый
  перелом с перпендикулярным к кости
  стоянием отломков и угрозой ранения
  сосудисто-нервного пучка

• Опасность
  перфорации кожи изнутри острым концом
  отломка

• Различные
  виды интерпозиции

Относительные
показания:

• Невозможность
  удержать отломки во вправленном
  состоянии повязкой или шиной, действующей
  на плечевой пояс в каком-либо направлении

Оперативное
лечение:

• Аппарат
  внешней фиксации на 4 недели.

• Внутрикостный
  остеосинтез.

Независимо
от способа лечения и вида фиксирующего
устройства иммобилизация должна
продолжаться не менее 4-6 недель. С 3-4 дня
УВЧ на область перелома, ЛФК для
неиммобилизованных суставов.

24. Переломы
    ребер (механизм травмы, диагностика,
    лечение).

• Изолированные
  — Переломы
  1 — 3-х ребер

• Множественные
  — Перелом
  более 3-х ребер

Механизм
травмы

• Прямой
  механизм:
  непосредственное воздействие на грудную
  клетку, перелом ребер на участке
  воздействия травмирующего агента

• Непрямой
  механизм:
  сила воздействует на одном участке
  грудной клетки, а перелом происходит
  на другом(при сдавлении в предне-заднем
  направлении перелом ребер происходит
  с боков, и наоборот).

Симптомы
переломов ребер:

• Симптом
  «прерванного вдоха» — при попытке
  сделать глубокий вдох возникает боль,
  экскурсия грудной клетки обрывается.

• Локальная
  болезненность при пальпации.

• Симптом
  осевой нагрузки – усиление болей в
  месте перелома при переднезаднем или
  латеро-латеральном сдавлении.

• Костная
  крепитация при аускультации над местом
  перелома.

Лечение
переломов ребер

• Изолированные:

•
купирование болевого синдрома;

•
фиксация не проводится;

• Множественные:

•
устранение болевого синдрома;

•
фиксация ребер;

•
устранение пневмоторакса;

•
восстановление каркасности грудной
клетки;

•
устранение повреждений легких, сердца.

Лечение. Местное или проводниковое обезболивание
— 1-2 % раствор новокаина (или тримекаина),
который вводят в области переломов (до
5-10 мл) или в межреберья по задней
подмышечной и паравертебральной линиям
(если больного можно поворачивать).

Способом
ограничения подвижности грудной клетки,
препятствующим внезапным ее расширениям
в связи с кашлем, является наложение
полос липкого пластыря. Простым и
доступным способом ограничения
дыхательных экскурсий грудной клетки
является наложение круговой (но не
сдавливающей!) повязки матерчатым или
эластичным бинтом. Основная функция
повязок — ограничение грудного типа
дыхания и как бы постоянное «напоминание»
пострадавшим о необходимости дышать
«животом». Бинтование грудной
клетки при переломах ребер больные
переносят хорошо, у них улучшается
вентиляция легких, оно практически
безвредно. Если повязка ослабляется
(или «сползает»), то, как правило,
больные просят переналожить ее «потуже».
Для облегчения диафрагмального дыхания
следует укладывать больных с возвышенным
положением груди и заботиться о нормальном
функционировании кишечника.

Фиксация
множественных переломов
ребер, особенно при образовании различного
типа «реберных клапанов», может
быть достигнута различными способами.

Без
восстановления «каркасности»
грудной клетки невозможно нормализовать
дыхание, добиться эффективного кашля
и очистки воздухоносных путей.

При
заднебоковых «реберных клапанах»
специальной фиксации обычно не требуется,
поскольку они «стабилизированы»
весом больного, лежащего на спине.
«Реберный клапан» небольших размеров
на передней и переднебоковой поверхности
грудной клетки может быть фиксирован
мешочками с песком или пелотом.

Остеосинтез
ребер спицами или стержнями применяют
ограниченно из-за сложности и
травматичности. Внутренний остеосинтез
ребер можно выполнить во время торакотомии,
проводимой в связи с повреждением
сердца, легких или сосудов.

25. Окончатые
    переломы ребер (нестабильная грудная
    клетка). Механизм травмы, диагностика,
    ПМП, лечение.

При
воздействии значительной силы на более
обширный участок реберной дуги происходит
выламывание и вдавление этого участка
внутрь грудной клетки. Возникают двойные
(«окончатые») переломы ребер. Как
правило, данное повреждение сопровождается
разрывом мышц, сосудов и плевры. Если
травмирующая сила при этом воздействует
на значительной площади, то образуется
подвижный участок грудной стенки,
называемый «реберным
клапаном».

При
окончатых переломах наблюдается так
называемое парадоксальное дыхание. В
момент вдоха при западении окончатого
сегмента легкое на больной стороне
спадается, и воздух из него устремляется
в здоровое легкое. На выдохе сегмент
выбухает, легкое на пораженной стороне
расправляется и заполняется отработанным
воздухом из здорового легкого. При
достаточной величине «окна»
происходит не только нарушение функции
дыхания, но и маятникообразные движения
(флотация) сердца и магистральных сосудов
при дыхании, что приводит к нарушению
сердечной деятельности.

Клиническая
картина
и тяжесть состояния определяется
положением и размерами рёберного «окна
и амплитудой колебаний: чем больше и
мобильнее створка, тем тяжелее состояние
пострадавшего. Нефиксированные
флотирующие участки ребер могут смещаться
на 4,0–4,7 см, при этом патологическая
подвижность у нижних (6–8-го) ребер
больше, чем у верхних (3–5-го) ребер. По
локализации наиболее неблагоприятными
являются передние двусторонние и
левосторонние переднебоковые створчатые
переломы, а задние двусторонние и
заднебоковые — более благоприятны,
что обусловлено значительной мышечной
массой по задней поверхности грудной
клетки и иммобилизирующим действием
положения тела пострадавшего лёжа на
спине. Усугубляют тяжесть состояния
также сопутствующие повреждения органов
грудной клетки (гемо- и пневмоторакс,
ушиб лёгкого, ушиб сердца и другие).

Уже
при осмотре обращает на себя внимание
отставание повреждённой половины
грудной клетки в акте дыхания, деформация
груди, патологическая подвижность
рёберного «окна», причём наибольшая
подвижность определяется, когда имеется
сочетание флотирующих переломов рёбер
с переломами
ключицыигрудины.
Флотация рёберно-грудинной створки при
передних двустронних переломах может
осуществляться в переднезаднем
направлении, по горизонтальной оси
грудины по типу качания и по продольной
оси грудины.Пальпаторноопределяется
болезненность в области переломов, а
такжекрепитацияотломков.

Рентгенологически
определяются наличие, локализация и
характер переломов, смещение костных
отломков, наличие внутриплевральных
осложнений.

При
спирографии выявляется значительное
снижение дыхательного объёма, жизненной
ёмкости лёгких

Лечение.

—
Адекватное обезболивание:

1. общее
   обезболивание (вт.ч. наркотическими анальгетиками);

2. новокаиновые
   блокады (шейная вагосимпатическая
   блокада на поражённой стороне по
   Вишневскому; анестезия мест
   переломов; паравертебральная блокада).

—
Восстановление каркасности грудной
клетки (требуется при передних двусторонних
и переднебоковых створчатых переломах):

1. фиксация
   рёберного «окна» к внешнему фиксатору
   (телескопическая шина Силина, скелетное
   вытяжение за грудину и боковую рёберную
   створку, фиксация специальными скобками
   к грудине и другие) на срок 2-3 недели;

2. остеосинтез рёбер
   (сшивание отломков рёбер металлическими
   скрепками при помощи сшивающих
   аппаратов, сшивание лавсановой нитью,
   металлостеосинтез пластинами с
   короткими шурупами, спицами);

3. при
   наличии выраженной дыхательной
   недостаточности —
   ИВЛ с повышенным давлением в конце
   выдоха, что препятствует флотации
   реберного «окна».

1. Лечение
   осложнений переломов рёбер (устранение
   гемо- и пневмоторакса, борьба с шоком и
   тому подобное).

26. Диагностика
    и лечебная тактика при переломах ребер,
    осложненных закрытым гемопневмотораксом.