Переломы и вывехи бедра

Анатомо-функциональная
характеристика  тазобедренного 
сустава включает ряд особенностей,
предохраняющих его от возникновения
травматических вывихов.  К ним
относятся:  а) полное соответствие 
суставных поверхностей;  б) прочные
связки, укрепляющие капсулу сустава;
в) мощный мышечный слой,  окружающий
сустав; г) большой объем возможных
движений  при значительно меньших
функциональных потребностях.  В связи
с вышеизложенным вывихи в тазобедренном
суставе встречаются редко.

Травматические
вывихи бедра подразделяют на передние
и задние.  В каждой из этих групп
смещение головки происходит вверх либо
вниз  и  в зависимости  от этого
различают 4 вида травматических вывихов
бедра: 1) задневерхний или подвздошный;
2) задненижний или седалищный;  3)
передневерхний или надлонный; 4)
передненижний или запирательный. 
Наиболее часто встречается подвздошный
вывих (до 85% от всех вывихов бедра).

Механизм
возникновения вывихов.

Травматические
вывихи  в  тазобедренном  суставе
происходят в результате непрямого
приложения значительной силы. Непременным 
условием возникновения вывиха является
сгибание в тазобедренном суставе, 
так как при его разгибании сустав
блокируется напряжением мощных связок
и дальнейшие движения,  особенно
ротация,  возможны только вместе с
тазом.  Вид вывиха зависит от степени
сгибания бедра, наличия приведения или
отведения, наружной  или внутренней
ротации в момент травмы. Задний вывих
обычно происходит при сгибании не менее
45°, приведении и внутренней ротации
бедра.  Для возникновения переднего
вывиха тоже необходимо сгибание, но в
сочетание с отведением и наружной
ротацией. Данное повреждение 
сопровождается значительным разрушением
окружающих мягких тканей.

Диагностика
вывихов.

  Положение
больного вынужденное,  любое его
изменение сопровождается усилением
боли. При всех видах вывихов выявляется
сгибание бедра,  однако, для каждого
вида его степень различна.  Кроме
того, для задних вывихов характерны
приведение и внутренняя  ротация, 
для передних — отведение и наружная
ротация. При всех видах вывихов возникает
относительное укорочение нижней
конечности. Большой вертел  расположен 
выше  линии,  соединяющей седалищный
бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной
кости (линия Розер-Нелатона), нарушается
равнобедренность треугольника Бриана,
линия Шумахера проходит ниже пупка.
Активные движения в тазобедренном
суставе отсутствуют, пассивные — резко
болезненны, при попытке выведения
конечности  в  среднефизиологическое 
положение определяется симптом
пружинистого сопротивления. Положительный
симптом «поршня»: укороченную после
травмы ногу потягивают на себя. Ноги
становятся одинаковыми по длине. Как
только больную ногу отпускают – она
снова становится короче здоровой.

Лечение.
Вправление бедра следует проводить
только под наркозом. Для  устранения
свежих задних и запирательного вывиха
используют способ Джанелидзе. Больного
укладывают на стол животом вниз, так,
чтобы поврежденная конечность свешивалася
через  его  край.  Помощник 
фиксирует обеими руками таз, придавливая
его к столу. Конечность сгибают в
тазобедренном и коленном суставах и
несколько отводят. Врач осуществляет
тракцию книзу до ощущения перемещения
бедра кпереди,  а затем  производит 
несколько ротационных движений.
Вправление бедра сопровождается
щелкающим звуком и восстановлением
пассивных движений в суставе.

При
всех несвежих  и  свежих надлонных
вывихах для вправления используют
способ Кохера: положение больного — лежа
на спине, помощник фиксирует таз, прижимая
его к столу. Для устранения несвежих
задних вывихов (подвздошный и седалищный)
по способу Кохера первым этапом ногу
максимально приводят,  сгибают  в
тазобедренном суставе и осуществляют
тракцию по оси, головка бедра при этом
выводится из-за заднего края вертлужной 
впадины.  Вторым  этапом бедро
медленно ротируют кнаружи, в результате
головка бедра устанавливается напротив
впадины. Третий этап: при продолжающейся
тракции по оси бедра,  ногу быстро
разгибают,  отводят и ротируют кнутри.
На этом этапе происходит устранение
вывиха.

После
устранения вывиха выполняют контрольную
рентгенограмму. Если вывих не удалось
устранить при первой попытке, 
производят еще одну или две попытки
вправления (не более!),  однако, 
каждый этап должен выполняться очень
тщательно. При  безуспешности 
закрытого  устранения  вывиха 
производят открытое вправление. 
После устранения вывиха, для профилактики
асептического  некроза  головки
бедренной кости проводится разгрузка
сустава в течение 4 — 6 недель с помощью
скелетного вытяжения,  параллельно
назначают физиотерапевтические
процедуры, массаж и лечебную физкультуру
для тазобедренного сустава.  После
этого до 4 месяцев с момента травмы
больной ходит с помощью костылей без
опоры на поврежденную  конечность.
При отсутствии признаков аваскулярного 
некроза  головки бедра разрешают
нагрузку на поврежденную ногу.
Последствия
вывихов зависят не только от
лечебно-диагностических погрешностей.
В определенной степени они имеют
непосредственную связь с характером
повреждения и анатомо-физиологическими
особенностями сустава. Травматический
вывих бедра сопровождается полным
разрывом круглой связки и ее сосудов,
питающих также суставной хрящ и область
вертлужной впадины, а также разрывом
суставной капсулы и ее сосудов, идущих
к верхней части шейки бедра и к головке.
А так как между этими сосудами анастомозы
отсутствуют, то нарушение кровообращения
соответствующей части головки бедренной
кости в ряде случаев ведет к развитию
аваскулярного некроза с последующими
дегенеративно-дистрофическими
изменениями. Последние усугубляются
грубыми манипуляциями, ранними пассивными
движениями и при нагрузке, а также при
открытых вправлениях застарелых вывихов.
Это осложнение, как правило, выявляется
поздно. Несмотря на нарастающее
ограничение сгибательных и ротационных
движений, которое клинически проявляется
сравнительно рано, рентгенологически
диагноз подтверждается с большим
опозданием, так как уплотнение головки
определяется спустя 2—3 месяца после
перенесенной травмы. Неблагоприятные
последствия вывихов бедра нередко
связаны с недостаточно обоснованным
методом лечения, особенно когда вывих
сочетается с краевым переломом вертлужной
впадины. При вывихе бедра возможно
повреждение суставного хряща, покрывающего
кости, что увеличивает риск развития в
последующем артрита или остеоартроза
тазобедренного сустава.

Оперативное
лечение при переломе вертлужной
впадины,сдавлении седалищного
нера,застарелых вывихах= открытая
репозиция,через 2-3 месяца возможен
атрородез.При асептическом некрозе-
эндопротезирование.

Лечение переломов
диафиза бедра должно начинаться с
противо-шоковых мероприятий, которые
включают в себя введение обезболиваю­щих
средств, сердечных средств, адекватную
иммобилизацию, бережную транспортировку,
введение в место перелома раствора
новокаина (50-60 ml 1% раствора), внутривенное
переливание противошоковых растворов.
Выбор метода лечения зависит от характера
перелома и его локализа­ции, возраста
больного и наличия сопутствующей
патологии.

Основным методом
лечения диафизарных переломов бедра
со смещением отломков у взрослых является
метод постоянного скелетного вытяжения
с первоначальным вправляющим грузом
по оси около 15% ве­са тела больного.
Индивидуальный вправляющий груз
подбирается по рентгенограмме, проведенной
через 24 — 48 часов от начала лечения.
Спи­ца Киршнера проводится за
надмыщелковую область бедренной кости,
клеоловые тяги накладывают на голень
(груз 1-2 кг), а стопа удерживает­ся в
нейтральном положении при помощи
подстопшпа (груз 1 кг). При переломах
диафиза бедра в нижней трети, надмыщелковых
переломах, выраженном травматическом
синовите, проникновении трещин до
суб-хондральной зоны скелетная тяга
осуществляется за бугристость
больше-берцовой кости. Лечение проводят
на шине Белера. Здоровая конечность
должна быть разогнутой в коленном и
тазобедренном суставе и упираться в
специальный упор, укрепленный к ножной
спинке кровати. Продолжи­тельность
такого лечения — 6 недель.

К абсолютным
показаниям для оперативного лечения
относятся: 1) открытые переломы; 2) переломы
с повреждением сосудисто-нервного
пучка; 3) двойные переломы; 4) переломы с
интерпозицией мягких тканей; 5) переломы
у психически неполноценных больных. К
относительным показаниям относится
наличие поперечного перелома бедренной
кости. Во всех случаях оперативного
лечения следует стремиться к выполнению
стабильно-функционального остеосинтеза
(накостный остеосинтез пла­стинами,
интрамедуллярный — гвоздем или остеосинтез
стержневыми ап­паратами), который
позволяет достичь наилучших функциональных
ре­зультатов.

В особо сложных
случаях смещения отломков перелома
нижней трети диафиза бедра следует
применять скелетное вытяжение двумя
тяга­ми: 1. За надмыщелки периферического
отломка перпендикулярно оси бедра и 2.
За бугристость болыпеберцовой кости
по оси бедра, как показа­но на рисунке.

Переломы дасгальиого
отдела бедренной кости встречаются
сравнительно редко. Они относятся к
внутрисуставным повреждениям и возникают
в следствие прямого и непрямого механизма
травмы. Различа­ют переломы одного
из мыщелков и обоих мыщелков бедренной
кости (межмыщелковые Y- и Т — образные).
Изолированные переломы мыщел­ков
возникают обычно при резком отклонении
голени кнутри (перелом внутреннего
мыщелка) или кнаружи (перелом наружного
мыщелка). Пе­реломы обоих мыщелков
чаще возникают в результате падения с
большой высоты на выпрямленную ногу.

При изолированном
перелое наружного мыщелка со смещением
возникает вальгусное отклонение голени
(genu valgum), при чаще встре­чающемся
переломе внутреннего мыщелка со смещением
— варусное от­клонение голени (genu
varan). При переломах обоих мыщелков со
смеще­нием может отмечаться укорочение
конечности. Так как повреждение является
внутрисуставным, отмечается резкое
увеличение объема сустава, что обусловлено
гемартрозом. Конечность занимает
вынужденное поло­жение: она слегка
согнута в коленном и тазобедренном
суставах. Попытка активных и пассивных
движений в коленном суставе крайне
болезненна. При пальпации определяется
усиление боли и симптом баллотирование
надколенника из-за имеющегося гемартроза.

Переломы дистального
отдела бедренной кости без смещения
от-ломков лечат методом иммобилизации
гипсовой повязкой (3-S недель) или по И.
Р. ВОРОНОВИЧУ: применяют боковой
компрессионный остео-

синтез спицами с
упорными площадками.

Этот
метод позволяет выполнить все 4 принципа
лечения внутри­суставных повреждений:

• идеальная репозиция
  перелома (с точность до 2 мм., так как
  только при таком смещении суставных
  поверхностей возможна регенерация
  гиалинового хряща).

• Надежная фиксация
  отломков на весь период консолидации.

• Ранняя функция
  (для полноценной функции хряща и его
  обмен­ных процессов).

• Поздняя нагрузка
  на поврежденный сустав.

До фиксации проводят
пункцию коленного сустава с целью
эва­куации крови и введения в сустав
20-30 ml 1% раствора новокаина. В те­чение
первых 7-10 дней после травмы часто
возникает необходимость по­вторных
пункций сустава и эвакуации крови, что
является одним из спо­собов профилактики
постгравматического артроза. Скелетное
вытяжение за надлодыжечную область или
бугристость большеберцовой кости с
ис­пользованием боковых тяг в течение
4-6 недель позволяет в ряде случаев
достичь репозиции отломков.

Оперативное
вмешательство, однако, имеет те
преимущества, что позволяет более точно
репонировать отломки, провести их
прочную фик­сацию и, благодаря этому,
раньше начать функциональное лечение
(2-3 недели с момента операции). Полную
нагрузку на поврежденную конеч­ность
разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца.

После изучения
темы предстоящего практического занятия
попробуйте письменно ответить на
нижеследующие вопросы.

ВОПРОСЫ ДЛЯ
САМОКОНТРОЛЯ

1. Дайте синонимы
перечисленных вывихов бедра: а.
задневерхний; б. задненижний; в.
передневерхний; г. передненижний.

2. Как в норме
относится большой вертел к линии
Розер-Нелатона?

3. Как выявить
симптом пружинящего сопротивления при
вывихе бедра?

4. Какие вывихи
вправляются по Дженелидзе?

5. Какие вывихи
вправляются по Кохеру?

6. Какое лечение
необходимо проводить больному после
вправления вы­виха и его продолжительность?

7. Через какое время
после устранения вывиха больному можно
разре­шить нагружать поврежденную
ногу?

8. Назовите две
группы переломов проксимальной части
бедра.

9. Как изменяется
ШДУ при вколоченных переломах шейки
бедра?

10. Как изменяется
ШДУ при варусных переломах шейки бедра?

11 .Перечислите
клинические признаки перелома шейки
бедра: а, б, в, г, д.

12.Основной метод
лечения переломов шейки бедра?

13.Основной метод
лечения переломов вертельной области
бедра?

ЛИТЕРАТУРА

1. Травматология
и ортопедия. Под ред. X . А. Мусалатова и
Г. С. Юмашева, М, Мед., 1995,260-276,289-2%.

2. Повреждения
таза, нижней конечности и позвоночника.
Под ред. А. С. Крюка, С. И. Киричка, Минск,
1988,12-33.

3.А. В. Каплан.
Повреждения костей и суставов. М.
1979,359-427.