Переломы костей таза с повреждением мочевого пузыря
Переломы костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже — прямая кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами, перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.
Повреждения мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г. Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.
1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).
2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.
Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через катетер в мочевой пузырь вводят 250—300 мл 10 % раствора сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся контрастирующий раствор в паравезикальных тканях укажет на разрыв задней стенки мочевого пузыря).
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.
Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.
При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.
В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола. Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные препараты.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дренируют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на катетере, введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо.
При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Повреждения мочеиспускательного канала при переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило, повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или перепончатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.
Клиническая картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретроррагия. При разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются парауретральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5—2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно коже на глубину 5—6 см (одновременно производя местную анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.
Лечение разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное. Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой — через дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала кетгутом.
Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретральную клетчатку. Катетер на 2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки происходит при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через анальное отверстие, реже — изнутри при переломах костей (крестца или копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).
Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом.
1. Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
2. Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются симптомом «острого живота», что является показанием для срочной лапаротомии.
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.
Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна, спутанность сознания).
В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфекцией.
Лечение. Хирургическая тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.
Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескожную рану трехрядным швом.
Когда входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре, дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через параректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний проход, наложенный на сигмовидную кишку.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
Высокий уровень смертности при переломах таза связан с частотой кровотечений, шока и повреждения внутренних органов. Геморрагический шок — главная причина смерти при переломах таза.
Почти 80% кровотечений при переломах таза, требующих трансфузии, — это кровотечения из места перелома. Приблизительно 50% всех переломов таза требуют трансфузии. Из всех больных, нуждающихся в больших объемах трансфузии, 30% умирают. При переломах с двойным разрывом кольца со смещением вероятность требующего трансфузии кровотечения увеличивается в два раза по сравнению с единичными переломами кольца.
Как упоминалось ранее, при задних переломах таза кровотечение сильнее, чем при передних. В общем большинство сосудистых повреждений локализуется в подвздошных венах и артериях, кровотечение из которых обычно незаметно.
Больные с переломами костей таза требуют катетеризации сосудов катетерами с широким просветом и определения группы крови в связи с угрозой серьезного кровотечения. В случае развития гиповолемии следует вводить кристаллоиды, кровь и использовать противошоковый костюм. Для локализации источника продолжающегося кровотечения рекомендуют артериографию, венографию по отдельности или вместе.
При интерпретации результатов этих исследований могут возникнуть трудности из-за наличия больших предлежащих или перекрывающих кровоточащий сосуд гематом.
Хирургическая остановка кровотечения и наложение сосудистого шва показаны не во всех случаях. И хотя не существует строгих критериев, большинство хирургов в прошлом считали некупирующийся после адекватной регидратации шок или необходимость трансфузии объемом более 20 ЕД показанием к хирургическому вмешательству. В настоящее время с большим успехом применяют ангиографию и тромбирование кровоточащего сосуда.
При возможности выполнения этой процедуры авторы рекомендуют прибегать к ней в случае, если объем кровотечения превышает 8 ЕД. Повреждения внутренних органов в сочетании с переломами костей таза приводят к высокой смертности. Самое частое повреждение этого рода — повреждение нижних мочевых путей, в том числе мочевого пузыря и уретры. Повреждения уретры происходят в два раза чаще, чем мочевого пузыря.
Аксиома: считают, что при всех переломах костей таза имеется сопутствующее повреждение мочевых путей, пока не доказано обратное.
Разрывы передней уретры наблюдаются чаще, чем задней. Эти повреждения, как правило, встречаются после двустороннего двойного перелома ветвей лобковых костей или их перелома со смещением. При разрывах задней уретры чаще повреждается не простатическая, а мембранозная часть. При переломах ветвей лонных костей это повреждение отмечается в 10% случаев.
При переломах костей таза повреждения мочевого пузыря встречаются в 6% случаев. Внебрюшинный разрыв пузыря обычно происходит, если в момент травмы мочевой пузырь был наполнен. Шок в сочетании с болью в нижней части брюшной полости, неспособностью помочиться или кровотечением из уретры может быть ранним признаком повреждения мочевого пузыря. Больных с переломами костей таза и соответственно подозрением на повреждение нижних мочевых путей прежде всего следует попросить помочиться.
При разрыве мочевого пузыря это окажется невозможным. Если удается получить мочу, ее надлежит исследовать на наличие эритроцитов. Больного также следует осмотреть на наличие точечных кровоизлияний (экхимозов) или кровотечения из промежности и провести ректальное обследование для выяснения положения предстательной железы. Только смещение простаты считают доказательством повреждения мочевых путей. Остальные из вышеупомянутых показателей, включая гематурию, при значительных повреждениях мочевых путей встречаются не всегда.
Если при имеющемся отрывном переломе или переломе без нарушения целостности тазового кольца (переломы класса А) нет гематурии или при осмотре не обнаружены симптомы повреждения мочевых путей, дальнейшее рентгенологическое исследование необязательно.
Переломы с разрывом тазового кольца (класса Б и В) требуют проведения цистоуретрографии. Уретрограмму можно получить, осторожно введя в мочеиспускательный канал 20 мл контрастного вещества (30% пантопак) с последующей рентгенографией.
Если больной не может помочиться, авторы рекомендуют попытаться осторожно ввести уретральный катетер. В случае неудачи следует выполнить уретрографию. В зависимости от результатов уретрографии могут понадобиться введение катетера с проводником или надлобковая цистогомия.
Ретроградную цистографию производят путем введения капельным методом 250 мл контрастного вещества (30% пантопак) в мочевой пузырь. Снимки при наполненном пузыре, а также после мочеиспускания должны быть тщательно просмотрены на наличие признаков просачивания. Повреждения нижних мочевых путей обычно лечат хирургическим путем. Разрывы передней уретры малых размеров обычно не требуют хирургического восстановления, поскольку хорошо заживают на введенном катетере Фолея.
Разрывы мочевого пузыря и задней уретры лучше лечить хирургически. Переломам костей таза могут сопутствовать гинекологические повреждения. Важно выяснить, была ли у больной менструация в момент травмы, так как кровотечение из влагалища может указывать на разрыв влагалища или матки.
Переломам крестца часто сопутствуют повреждения нервов. Как правило, страдают первое и второе межпозвоночные отверстия и соответствующие нервы вследствие растяжения, отделения мелких костных фрагментов или образования гематомы. Это повреждение обычно выявляется при тщательном неврологическом обследовании. При травме первого и второго межпозвоночных отверстий, как правило, отмечаются слабость тыльного сгибания стопы, слабость ягодичных мышц и сгибателей бедра, а также мышц голени.
При повреждениях крестцово-подвздошного сочленения может пострадать седалищный нерв. Неврологическое обследование в этом случае выявляет пониженную чувствительность у основания большого пальца стопы и слабость мышц передней группы голени.
Повреждения желудочно-кишечного тракта в сочетании с переломами встречаются, как правило, только при проникающих ранениях. При подозрении на повреждение нижнего отдела желудочно-кишечного тракта больному нужно сделать клизму с водорастворимым контрастным веществом.
Осложнения переломов костей таза
Переломы костей таза могут быть связаны с длительными осложнениями.
1. После повреждений крестцово-подвздошного сочленения может развиться хронический артрит, проявляющийся постоянной крестцовой болью и иногда требующий хирургического вмешательства.
2. Лечение этих переломов может осложниться неправильным или замедленным сращением.
3. В начальном периоде этих переломов могут наблюдаться такие осложнения, как эмболия легочной артерии или жировая эмболия.
4. При разрыве внутреннего органа и бактериальном обсеменении гематомы может развиться сепсис.
— Также рекомендуем «Классификация переломов костей таза»
Оглавление темы «Переломы лопатки, костей таза»:
- Перелом шейки лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом суставной ямки лопатки. Диагностика и лечение
- Перелом клювовидного отростка лопатки. Диагностика и лечение
- Переломы костей таза. Клиника и диагностика
- Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
- Классификация переломов костей таза
- Отрывные переломы костей таза. Диагностика и лечение
- Изолированный перелом ветви лобковой или седалищной кости. Диагностика и лечение
- Перелом тела седалищной кости. Диагностика и лечение
- Перелом крыла подвздошной кости. Диагностика и лечение
Источник
При переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря, уретры или прямой кишки важнейшей задачей является восстановление целости поврежденного органа и(или) создание полноценного оттока содержимого полого органа.
Раны мочевого пузыря при закрытых и открытых переломах костей таза могут быть небольшими, нередко они образуются в результате прокола стенки пузыря острым отломком кости. При огнестрельных ранениях величина раны стенки мочевого пузыря колеблется от маленького отверстия до больших разрывов. Входное и выходное раневые отверстия могут располагаться в самых разных областях тела, но чаще в области ягодицы, на крестце, в промежности.
Главной опасностью повреждения мочевого пузыря, как уже отмечалось выше, является образование мочевых затеков. При больших ранах пузыря и свободном истечении мочи в рану не исключают мочевой инфильтрации тазовой клетчатки. При узких и извитых раневых каналах, при закрытых переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря она наступает быстрее (в течение 12—24 ч) и процесс развивается бурно.
Нельзя не согласиться с В. В. Лавровым и другими авторами, подчеркивающими, что при развитии мочевой инфильтрации у пострадавших с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря опасность не меньше, а исходы не лучше, чем при возникновении перитонита у больных с внутрибрюшинным его повреждением. Всем больным с повреждением мочевого пузыря показано наложение надлобкового свища. Рана мочевого пузыря в случае ее обнаружения ушивается двухрядным кетгутовым швом.
Свищ необходимо накладывать в самом верхнем отделе пузыря. При низком его наложении неизбежно затекание мочи в предпузырное пространство, что ведет к мочевым флегмонам и остеомиелиту тазовых костей. Эти остеомиелиты являются главной причиной высокой летальности при переломах костей таза, сочетающихся с повреждением мочевого пузыря. Дренажную трубку или катетер Петцера вводят в мочевой пузырь неглубоко (на 3—4 см) и фиксируют к стенке пузыря и коже. Она должна хорошо функционировать, а это требует квалифицированного ухода за оперированным.
Предпузырная клетчатка также должна полноценно дренироваться по Буяльскому через оба запирательных отверстия силиконовыми или другими трубками из полимерных материалов, Н. Н. Еланский и другие укладывали таких раненых на живот, что предупреждало затеки мочи в глубокие отделы таза, но это положение больные с переломами костей таза переносят тяжело. Современное приточно-отсасывающее дренирование делает такой прием излишним.
Важность дренирования околопузырной клетчатки при повреждениях мочевого пузыря подчеркивает А. П. Фрумкин. Он пишет: «…в настоящее время первичная хирургическая обработка закрытых переломов костей таза с разрывом мочевого пузыря или мочеиспускательного канала посредством отведения мочи через надлобковый свищ с одновременным двусторонним дренированием по Буяльскому снизила до минимума количество летальных исходов.
В довоенное же время, когда ограничивались только отведением мочи через надлобковый свищ, частота летальных исходов колебалась даже в высоко авторитетных учреждениях между 30 и 70%.
Пропитывание тазовой клетчатки мочой вызывает образование в ней обширных очагов некроза и развитие инфекции. Возникает мочевая флегмона. Тяжесть этого процесса определяется количеством мочи, попадающим в клетчатку, и сроком, прошедшим с момента повреждения мочевого пузыря до начала лечения. Некротизирующаяся клетчатка обычно не отграничивается грануляциями. Обнаруживаются карманы, выполненные темно-серым гноем, но главным образом — большими кусками омертвевшей клетчатки, лежащей свободно или связанной с бледной, некровоточащей, но еще фиксированной остальной клетчаткой. Гнойная полость и наружная рана инкрустируются мочевыми солями.
Микроскопическое исследование обнаруживает обширное гнойное расплавление и некроз ткани, большое количество микробов, обильную гнойную круглоклеточную инфильтрацию без отчетливого образования грануляционного вала. В просветах подавляющего большинства вен, стенки которых во многих местах некротизированы и инфильтрированы лейкоцитами, выявляются гнойные тромбы. Вокруг тромбированных сосудов имеются лейкоцитарные скопления гнездного типа [Вошанов Н. П.]. По мнению С. С. Вайля, продукты тканевого распада играют для сосудов роль аллергена, вызывая гиперергическую воспалительную реакцию. Вокруг сосудов образуются лимфоидно-клеточные инфильтраты, что заканчивается склерозом стенок сосудов. Просветы их суживаются или . они полностью облитерируются. Питание тканей нарушается. Существенное влияние на течение воспалительного процесса оказывают деструктивные изменения нервов в зоне ранения.
Регенерация идет весьма вяло, и процесс приобретает затяжное течение. Всасывание продуктов распада происходит по обильно развитой в тазу венозной системе. Лимфатические сосуды склерозируются, регионарные лимфатические узлы, как правило, не изменяются. Образуются гнойно-некротические флегмоны таза с септическим течением.
Лечение этих тяжелейших больных должно быть комплексным и интенсивным. Им показаны повторные хирургические обработки ран, которые должны представлять собой полноценные операции. Осуществляется широкий доступ в полость таза. Тщательно удаляется вся некротизирующаяся клетчатка, при показаниях дополнительно резецируются кости таза, в рану вводят протеолитические ферменты и она полноценно, эффективно дренируется приточно-отсасывающими дренажами.
Подход к этим больным должен быть таким же, как и к другим септическим больным: в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать активную хирургическую санацию очага, являющегося источником сепсиса. Одного дополнительного дренирования полости малого таза путем введения дренажных трубок через небольшие ранки, как это было принято раньше, недостаточно. Тщательный уход, рациональная инфузионная терапия, применение антибиотиков и других антимикробных химиопрепаратов в сочетании с радикальным оперативным вмешательством позволяют улучшить исходы и в этой тяжелейшей группе больных.
— Читать далее «Лечение переломов таза с повреждением прямой кишки»
Оглавление темы «Осложнения в травматологии»:
- Диагностика и лечение флегмоны кисти
- Диагностика и лечение флегмоны стопы
- Гнойные осложнения травм костей таза и позвоночника
- Клиника гнойных осложнений травм костей таза и позвоночника — причины
- Пример гнойного осложнения травм костей таза и позвоночника
- Рентгенодиагностика гнойных осложнений травм костей таза и позвоночника
- Профилактика гнойных осложнений переломов костей таза и позвоночника
- Лечение переломов костей таза с повреждением мочевого пузыря
- Лечение переломов таза с повреждением прямой кишки
- Лечение хронического остеомиелита костей таза и позвоночника
Источник