Переломы костей у детей рентгенограммы

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом[1]. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:

надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

Виды и последствия переломов у детей

По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.

По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Этапы лечения переломов

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
укорочение конечности;
видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
костный хруст при попытке движения.

До прихода врача нельзя:

вправлять отломки при открытом переломе;
пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

Методы лечения переломов у детей

94% переломов у детей требуют консервативного лечения[2]. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
открытые переломы;
неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
патологические переломы;
повреждение магистрального сосуда или нерва;
межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз и период восстановления

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
Упражнения в воде.
Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

Реабилитация детей после тяжелых переломов

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Источник

Рентгенодиагностика переломов. Основывается на выявлении двух главных признаков: линии перелома и смещения отломков. Однако анатомо-физиологические особенности детских костей допускают существование третьего признака — деформации контуров.

Присутствие в костном веществе линии перелома определяет существование полных и неполных переломов. Полным переломом называется такое повреждение кости, когда линия перелома пересекает весь ее поперечник. При распространении линии перелома на часть кости возникает надлом, трещина. Интерпретация рентгенограмм костей после травматического повреждения требует тщательного определения направления линии перелома по отношению к длиннику кости (поперечное, продольное, косое, Т-образное, У-образное и т. д.), а также расположения ее по отношению к месту прикрепления капсулы сустава (внутри- и внесуставные переломы). Второй признак — смещение отломков — в каждом конкретном случае может быть представлен боковым, продольным, ротационным и угловым изменением расположения фрагментов кости.

Под деформацией контуров понимают нарушение ровной поверхности коркового слоя, определяемое в области травматического воздействия на кость.

Специфичность переломов у детей обусловлена значительной гибкостью костей, толстой надкостницей и эластичностью росткового хряща.

Надлом (перелом по типу «зеленой ветки») характеризуется ограниченной деформацией контуров кости. Линия перелома может быть не видна. Если она выявляется, то только в области кортикального слоя и на выпуклой стороне, в то время как вогнутая часть кости сохраняет нормальную архитектонику костного рисунка. Отличительная особенность поднадкостничного перелома состоит в том, что он проявляется деформацией контура, однако смещения отломков не бывает (рис. 95).

Рис. 95. Рентгенограммы больного с поднадкостничным переломом костей предплечья. Деформация контуров в дистальном метадиафизе.

Травматический эпифизеолиз — отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу по линии росткового хряща. На рентгенограммах выявляются смещение ядра окостенения и соответственно этому деформация продольной оси кости (рис. 96).

Рис. 96. Рентгенограмма предплечья ребенка 14 лет. Травматический эпифизеолиз. Эпифиз лучевой кости смещен по линии росткового хряща в тыльную сторону кисти.

Остеоэпифизеолиз — травматическое повреждение кости, когда плоскость перелома проходит не только по эпифизарному хрящу, но и через губчатое костное вещество метафиза. Следовательно, на рентгеновском снимке определяется не только смещение ядра окостенения эпифиза, но и части костного отдела метафиза.

Апофизеолиз рентгенологически характеризуется смещением апофиза по линии апофизарного хряща. Если на рентгенограммах провести линию вдоль контуров основного массива кости, то при переходе ее на апофиз получают ступенчатую деформацию. Рентгенодиагностика переломов костей у детей старшего возраста почти не отличается от таковой у взрослых.

В позвоночнике, губчатых костях стоп нередко наблюдаются компрессионные переломы, которые характеризуются изменением формы пораженной кости, наличием уплотнения костной структуры и деформацией контуров кости. В костях таза нередко бывают изолированные переломы отдельных костей без нарушения, но чаще с нарушением целости тазового кольца; переломы дна вертлужной впадины.

В костях черепа чаще всего наблюдаются переломы свода, отображающиеся на рентгенограммах разнообразными по форме и величине трещинами. Иногда обнаруживаются вдавления, при которых смещение отломков не определяется. Почти все переломы черепа у детей сопровождаются гематомами. Перелом основания черепа является тяжелой формой повреждения с характерным клиническим симптомокомплексом. Рентгенологическое исследование в этом случае противопоказано в течение первых 2 нед после травмы.

Заживление переломов. Оно происходит через образование костной мозоли. Развивается костная мозоль главным образом из соединительнотканных элементов кости — периоста и эндоста, и только при наличии выраженного расхождения отломков основную роль в репаративных процессах начинают играть остеобластические элементы адвентиции сосудов кости в местах расположения плоскости перелома. Формирование костной мозоли идет по стадиям. Это прежде всего организация кровоизлияния в области перелома и прорастание сгустка новообразованной грануляционной тканью, исходящей из периоста и эндоста. Возникает соединительнотканная мозоль. В дальнейшем происходит обызвествление соединительнотканной мозоли и последующая ее эволюция через остеоидную фазу в истинно костную. По степени дифференцировки костная мозоль делится на первичную и вторичную (рис. 97). Наиболее интенсивную костную мозоль дают диафизарные переломы. При эпифизарных переломах определяется небольшая наружная костная мозоль в виде нежных ровных костных наслоений и сглаживания места перелома.

Рис. 97. Рентгенограмма костей предплечья ребенка 12 лет. Формирование периостальной и эндостальной костной мозоли.

Величина костной мозоли зависит и от характера перелома. Обычно переломы с большим смещением отломков срастаются с образованием объемистых мозолей. Переломы типа поднадкостничных и надломов, как правило, не дают больших костных мозолей.

Первые признаки отложения извести в соединительнотканной мозоли появляются у детей примерно к концу 1-й недели с момента травмы. Формирование первичной костной мозоли происходит на 1 — 1,5 нед раньше, чем при идентичных переломах у взрослых. При этом костная мозоль вначале представляется бесструктурной тканью, в которой в дальнейшем образуется костный рисунок. В окончательно сложившейся костной мозоли появляется костная структура с закономерным расположением костных балок в соответствии с направлением силовых линий; создается непрерывный костномозговой канал. Обычно сроки сращения переломов у детей обусловлены следующими факторами: возрастом и общим состоянием ребенка, видом перелома, толщиной кости, характером травмы. Наибольшие сроки срастания наблюдаются при полных переломах бедренной, плечевой и большеберцовой костей, а также при оскольчатых и вклиненных переломах. Например, в плечевой кости и костях предплечья в возрасте до 2 лет костная мозоль появляется в среднем через 12 дней после перелома, в возрасте 3-7 лет — через 14-20 дней, в возрасте 8 — 15 лет — через 20 — 25 дней. Бедренная кость в тех же возрастных группах образует костную мозоль соответственно через 12 — 14, 15 — 25 и 25 — 35 дней, большеберцовая кость — через 14, 15 — 20 и 25 — 28 дней.

Необходимо отметить, что видимость костной мозоли несколько отстает от начала безболезненных функциональных нагрузок. Например, формирование только соединительнотканной мозоли уже обеспечивает отсутствие болей и осложнений при больших нагрузках.

Нарушения заживления переломов вызывают образование избыточной костной мозоли, посттравматического синостоза и травматического остеолиза. Если на концах отломков появляются замыкательные пластинки и костные фрагменты начинают приобретать вид суставной впадины и головки, то возникает еще один из видов осложнений заживления переломов — псевдоартроз.

Дифференциальная рентгенодиагностика переломов основана на правильной интерпретации линейных просветлений, которые могут образоваться как при нормальных, так и при патологических условиях. Так, например, за линию перелома не должны быть приняты зоны эпифизарного росткового хряща. Нередко глубокие кожные складки также дают линии просветлений, однако тени их выходят за пределы контуров костей. Отдельные участки просветлений могут быть обусловлены сосудистыми каналами, которые имеют определенное местоположение, ровные, четкие контуры и оканчиваются в костномозговом канале. Иногда на рентгенограммах конечностей возникает наложение костей друг на друга, сопровождающееся деформацией их изображения в месте пересечения контуров и линией просветления — тангенциальный эффект, который тоже не должен приниматься за истинный перелом. В некоторых случаях выявляются лоозеровские зоны просветлений, которые в отличие от переломов имеют типичную локализацию (2 — 3 плюсневые кости, кости предплечья, голени) и ровные контуры. Имеющиеся в костях кистей и стоп псевдоэпифизы и добавочные косточки отличаются от травматических фрагментов определенным местоположением, формой, четкостью и ровностью наружных контуров. Во всех сомнительных случаях должно быть рекомендовано исследование симметричной конечности.

Вывихи. Основным рентгенологическим симптомом вывиха следует считать несоответствие в расположении суставных поверхностей сочленяющихся костей. При полном вывихе суставная впадина оказывается запустевшей, а суставная головка смещена в сторону от нее. Если на рентгенограммах определяется только частичное несоответствие головки и впадины, такое состояние называется подвывихом. У детей наибольшее практическое значение имеют вывих плечевой кости, травматический подвывих костей предплечья и подвывих головки лучевой кости.

При рентгенологическом исследовании в двух взаимно перпендикулярных проекциях отсутствует плотное прилегание суставных поверхностей сочленяющихся костей и определяется ступенчатая деформация линии, проведенной по наружным контурам вышележащей кости при переходе ее через сустав на дистальнее расположенную кость (рис. 98). Нередко происходят сочетанные травматические повреждения костей в виде переломовывихов. Например, перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости называется люксационным переломом Монтеджа. Для подтверждения этого диагноза на рентгенограммах проводят линию вдоль оси лучевой кости — так называемую линию Смита, которая в нормальных условиях пересекает центр головчатого возвышения. Переломовывих основания 1 пястной кости называется переломом Беннета. Со стороны костей таза иногда наблюдается перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом головки бедренной кости.

Рис. 98. Рентгенограмма правого локтевого сустава ребенка 7 лет. Вывих костей предплечья.

Рентгенодиагностика родовой травмы. При травматическом повреждении костей у новорожденных должна учитываться не только специфичность вида перелома, но и локализация его в костном скелете. Чаще всего наблюдаются травматические деформации костей черепа и переломы ключицы, плечевой и бедренной костей. Повреждения костей черепа проявляются локальными вдавлениями или трещинами. Как правило, травматические повреждения костей черепа сопровождаются кровоизлияниями в мозговые оболочки, вещество мозга или поднадкостнично. Образовавшиеся гематомы обычно рассасываются, но иногда происходит организация их содержимого и отложение извести. Вдавления костей свода черепа часто самостоятельно выправляются. Переломы ключиц у новорожденных происходят нередко. Встречаются полный и неполный переломы. Несмотря на то, что при полном переломе линия просветления чаще всего располагается в средней трети диафиза, смещение отломков может быть выражено слабо. При неполном переломе наряду с линией просветления почти всегда определяется и деформация контуров кости. Переломы плечевой и бедренной костей происходят значительно реже. Рентгенологически легче всего выявляются переломы, локализующиеся в диафизах костей. Линия перелома обычно проходит в поперечном или косом направлении. Иногда линия перелома может оказаться рентгенологически невидимой, и тогда основным симптомом будет деформация контуров кости.

Источник