Переломы мыщелков затылочной кости
От
OlgaIvanova · Опубликовано 10 часов назад
Здравствуйте! Помогите, пожалуйста, разобраться в ситуации. У папы было давление было на протяжении нескольких лет, но сердце, отеки, одышка, аритмия его не беспокоили. Как только у папы появилось жжение в груди, мама сразу позвонила в скорую. Сообщила, что давление давно его беспокоит, но сейчас жжение впервые появилось и оно не спадает. Сообщила, что приняли таблетки от давления 15 минут назад, больше они его не перемеряли, но жжение не пропадает. Диспетчер один отвечал, потом второй ему подсказывал, ответили, что мало прошло времени, надо ждать минут 30-40 после принятия таблеточки. Мама говорила, а вдруг у него какой инфаркт, а мы дома просидим, говорила, может ему экг сделать. Бригаду они не отправили.
Через минут 20 ему стало легче, жжение прошло, давление упало. Но через несколько часов все возобновилось. Мама опять позвонила в скорую, с момента первого звонка прошло уже 4,5 часа. Сказала, что уже звонила , назвала причину первого звонка, сказала, что опять все возобновилось . Приехал один фельдшер , бригада была недоукомплектованной. Сделали экг-инфаркт. Сказали, что надо ехать в больницу городскую( дело было в поселке). Приехала на старом сером уазике еще советских времен. Никаких лекарств, уколов не было. Машина, конечно же не оборудованная совсемсм ничем, как катафалк. . До машины шел папа пешком, тк не было каталки, . Фельдшер села с водителем в изолированную кабину к водителю. Мониторинга, помощи никакой не было. По сути выполняли функции такси. После они отчитаются, что машина была новая и оборудованная и все они сделали, а пешком он сам захотел идти, тк почувствовал себя хорошо. Справка о смерти, выданная нам, гласит, что у мер от отека легких, вызванного инфарктом. В протоколе вскрытия от того же числа стоит причина крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз левого желудочка 1 см на 1 см толщиной 1 см. На вопрос мой почему отличается причина смерти в протоколе и справке от одной же даты, врач, проводивший вскрытие ответил, что после прихода гистологии, стало понятно, что это кардиосклероз. Инфаркт уже у него был и давно или первый инфаркт у него уже был, а сейчас второй. Вот тут не поняла. На мой вопрос как давно ли был, ответила, что, если прошло более месяца, то сроки не определить, тк картина одна. Но уже точно больше месяца . Результаты СМЭ совсем удивили. Сотруднкии скорой помощи провел все необходимые реанимационные мероприятия. ( они же врут, что приехала новая машина, всем оборудованная, такая у них имелась, но они на учет в гибдд ее поставили дни ранее этого случая и, конечно, же не использовали ее ). Пишут, что ответ на первый вопрос о причине смерти — определить ведущий патологический процесс в сердце , приведший к развитию острого нарушения сократимости и проводимости в сердце, не представляется возможным, в связи с чем, эксперты считают достаточным высказаться о том, что летальный исход обусловлен внезапной сердечной смертью на фоне переходящей ишемии. Иных причин из материалов они не усматривают. На второй вопрос правильно ли , своевременно ли и в полном объеме оказана помощь, отвечают, что поводом для обращения в скорую явилось повышенное давление 170/90, на фоне которого впервые возникло жжение в области груди. Наличие впервые возникших признаков неблагополучия со стороны сердца ( жжение) на фоне подъема артер. давления хоть и является ишемическим симптомом , НЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ о безусловном развитии острого нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, в связи с чем оснований предвидеть, что у пациента разовьется сердечная патология и внезапная остановка сердечной деятельности у мед.работника не имелось. Далее они пишут, что согласно стенограмме вызова мамой было указано, что жалобы на повышенное давление имеются постоянно, при этом назначенное ему ранее лечение
является эффективным. В самой аудиозаписи нет слов совсем о назначенном лечении и о том, что оно эффективно. Она наоборот говорит, что давление несколько лет и постоянно, постоянно от давление поднимается и сбивает его , но жжение впервые. Пишут, что мед. работнику сообщено, что за 15 минут до первого вызова уже принял лекарство от давления, НО КОНТРОЛЯ его не проведено.
Затем пишут, что рекомендации по повторному измерению давления через 30 минут после ведения препарата , а в случае отсутствия положительного эффекта от терапии и сохранения жжения в груди-по повторному обращению в скорую НЕ свидетельствуют о ненадлежащем исполнении сотрудником скорой своих обязанностей, причинно связанным с наступлением летального исхода папы. Данное утверждение основано на том, что действия фельдшера по приему вызова не привели к усугублению состояния пациента или развитию принципиально нового патологического процесса, что подтверждает, как восстановленный патогенез заболевания( фатальное нарушение ритма на фоне переходящей ишемии развилось в КОРОТКИЙ промежуток времени до наступления смерти), так и сведения из карты вызова скорой помощи( после приема антигипертензивных препаратов пациент отмечал улучшение состояния с прекращением жжения, ЧТО СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ИМЕННО О ТРАНЗИТОРНОЙ ишемии и не связано с последующим эпизодом ишемии и фатальным нарушением проводимости.
Далее пишут, что в соответствием с разделом «Оценка результатов исследования » к моменту повторного вызова скорой помощи БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД ИМЕвшегося у него паталогического процесса не является ЗАКОНОМЕРНЫМ.
Потом они обращают внимание, что мед помощь. оказанная папе соответствовала существующим положениями и общепринятым нормам( клиническим рекомендация и протоколам по оказанию помощи пациентам с признаками ОИС с подъемом ST,) и была в полном объеме и адекватной состоянию пациента. Считают , что исполнение обязанностей сотрудников, принявших второй звонок было надлежащим.
Далее они отвечают на вопрос о том, что имело ли место при оказании помощи ненадлежайшее оказание , причинно-связанное со смертью? Ответ : по результатам проведенного анализа признаков ненадлежащего исполнения мед.работниками своих обязанностей , состоящих в причино-следственной связи с наступлением летального исхода не усматривается экспертами
И вот у меня возникли вопросы. Ответьте , пожалуйста, на такие вопросы:
1.Можно ли не заметить сразу крупноочаговый кардиосклероз при вскрытии ( размеры выше)? Ведь визуально видно, что ткань заменилась на соединительную?
2. Могут ли СМЭ утверждать, что жжение и давление хоть и является ишемическим симптомом , НЕ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ о безусловном развитии острого нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, в связи с чем оснований предвидеть, что у пациента разовьется сердечная патология и внезапная остановка сердечной деятельности у мед.работника не имелось? Могли ли на основании этого они не направить бригаду? Ведь согласно п.5а, Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н), требовалось оказание экстренной медицинской помощи, т.к. было внезапное острое заболевание, состояние, представляющее угрозу жизни; Согласно п.11в этого же приказа : Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе: в) нарушения системы кровообращения; Национальному проекту Здоровье, правила оказания скорой медицинской помощи) должны были отправить бригаду для проведения экг с целью исключить инфаркт и стенокардию.
3. Могут ли они ссылаться на то , что не было контроля давления к моменту первого звонка после приема лекарства от давления, поэтому бригаду не напрвили. Ведь жжение не пропало, какая по большому счету разница , до какой единицы сбито давление, в любом случае они же должны были приехать при сохранении жжения у человека как минимум 15 минут, даже после приема лекарства?
4. Могли ли они на фоне жалоб мамы вообще давать рекомендации по ожиданию 30 минут? Читала мед. литературу, если жжение в груди продолжается блее 10 минут, надо вызывать скорую ?
5. Могут ли они утверждать, что действия фельдшера не усугибили то, что было и не привели к новым процессам, основываясь на патогенез , сведения из карты. Может у него было прединфарктное состояние, но он заглушил симптомы этим лекарством, сбивая давление.
6. И раз они утверждают, что была транзиторная ишемия, не связанная с последующей ишемией и не связанная с фатальным нарушением проводимости, а они не направили бригаду при первом звонке , не смотря на жалобы мамы на жжение, давление не является ли это грубейшим нарушением. Ведь, если бы приехали по первому звонку , сделали ЭКГ, необходимые мероприятия, отвезли в больницу , в которую потом везли, по пути он и умер. Может действия по лечению той ишемии предотвратили бы повторную ишемию?
7. Могут ли они утверждать , что к моменту повторного вызова скорой помощи БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД ИМЕвшегося у него паталогического процесса не является ЗАКОНОМЕРНЫМ. 8. Можно ли сказать, что, если бы приехали они на первый вызов приехали, то шансы на благоприятный исход увеличились бы?
9. Имеют ли права СМЭ утверждать, что реанимационные действия провели в полной объеме в соответствии с нормами, учитывая, что приехал на вызов один фельдшер, в одни руки в быстрое время все ведь не сделаешь и в теории. Сами номера приказов, норм, они не пишут, не пишут и их текст. Но то, что я сама нашла в 388н, приказ, правила оказания при инфаркте с подъемом ST, прваила оказания скорой помощи, все не соответствовало правилам, тк фельдшер кроме экг ничего не делал. и был один, не считая обычного водителя. 10, Скажите, пожалуйста, на основании вышеизложенного могу ли я требовать проведения повторной экспертизы другими экспертами?
Какая вероятность, если я закажу, независимую экспертизу что она окажется аналогичной? Разве можно не отпрваить скорую при признаках ишемии и двать такие рекомендации?
Буду очень благодарна , если ответите.
Источник
Лучевая диагностика перелома мыщелка затылочной кости
а) Определения:
• Травматические костные изменения мыщелков затылочной кости
б) Визуализация:
1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Линия просветления в области мыщелка затылочной кости на КТ ± смещенный костный фрагмент
• Локализация:
о Один или оба мыщелка затылочной кости
• Морфология:
о Линейный, оскольчатый или отрывной типы переломов
• Анатомия мыщелков затылочной кости:
о Ориентированы косо, в горизонтальной плоскости направлены вперед и внутрь
о Наиболее узкой является центральная часть мыщелков, каудальная часть отличается наклоном в направлении снаружи внутрь
о Атланто-затылочные суставы-это чашеобразные сочленения выпуклых суставных поверхностей мыщелков затылочной кости и вогнутых верхних суставных поверхностей атланта:
— Во фронтальной плоскости суставы характеризуются наклоном суставных поверхностей в нижне-медиальном направлении
о В основании каждого мыщелка затылочной кости находится подъязычный канал (передний мыщелковый канал), содержащий в себе подъязычный нерв (12 пара ЧМН)
о Кнаружи от мыщелка и подъязычного канала и кзади от канала сонной артерии располагается яремное отверстие:
— В нервной части этого отверстия располагается 9 ЧМН и нижний каменистый синус
— Сосудистая часть содержит 10 и 11 ЧМН, луковицу яремной вены
о Сустав заключен в фиброзную капсулу, волокна которой вплетаются в заднюю и переднюю атланто-затылочные мембраны
о Крыловидные связки соединяют верхне-наружные поверхности зубовидного отростка с медиальными поверхностями мыщелков:
— Эти связки отличаются значительной прочностью, поэтому зачастую они отрываются с костными фрагментами, нежели чем рвутся на протяжении
— Они стабилизируют боковое сгибание и ротацию головы, ограничивая соответствующие движения черепа относительно атланта
о Текториальная мембрана прикрепляется к телам С2 и СЗ позвонков, зубовидному отростку и переднему краю большого затылочного отверстия:
— Она представляет собой краниальное продолжение ЗПС
— Ограничивает разгибание, сгибание и вертикальное смещение головы
о Клиническая симптоматика переломов мыщелков затылочной кости определяется взаимоотношением их с многочисленными окружающими сосудисто-нервными образованиями:
— Компрессия или тракционное повреждение корешков
— Прямое повреждение ствола мозга или сосудистых образований
2. Рентгенологические данные перелома мыщелка затылочной кости:
• Рентгенография
о Отличается крайне низкой чувствительностью (согласно данным одного из исследований, переломы мыщелков затылочной кости не были обнаружены рентгенологически ни у одного из 51 пациента с этими переломами), что связано со следующими факторами:
— Прямая проекция → мыщелки экранированы затылочной костью и верхней челюстью
— Боковая проекция → мыщелки экранированы сосцевидными отростками
— Рентгенограмма через открытый рот → сложно выполнить у пациентов, находящихся без сознания, интубированных и пациентов в тяжелом состоянии
о Можно косвенно заподозрить при обнаружении отека превертебральных мягких тканей
3. Флюороскопия:
• Флюороскопия в положении сгибания/разгибания позволяет оценить стабильность атланто-затылочного сочленения и выявить признаки нестабильности:
о Исследование следует проводить только после КТ, что позволит исключить случайное смещение фрагментов недиагностированного перелома при сгибании/разгибании
4. КТ перелома мыщелка затылочной кости:
• Костная КТ:
о Прямая визуализация переломов мыщелков затылочной кости о ± сочетанные переломы основания черепа, атланта и/или осевого позвонка
о ± атланто-затылочный подвывих
• КТ-ангиография:
о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна
5. МРТ:
• STIR:
о Подвывих в атланто-затылочном сочленении, повреждение крыловидных связок, выпот в полости сустава
о Отек костного мозга:
— В острейший период может быть выражен минимально
о Отек превертебральных тканей или выйной связки
о ± отек и кровоизлияния в спинном мозге
о ± экстрадуральные, субдуральные кровоизлияния в области большого затылочного отверстия
• МР-ангиография:
о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна
6. Ангиография:
• Прямая контрастная ангиография используется в тех случаях, когда КТ/МР-ангиография не позволяют исключить повреждение позвоночной артерии
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Мультидетекторная бесконтрастная костная КТ о МРТ для оценки состояния мягких тканей
• Протокол исследования:
о Тонкосрезовые (< 1 мм) аксиальные КТ-изображения в костном режиме с последующей реконструкцией:
— Очень информативны в диагностическом плане сагиттальные и фронтальные КТ-реконструкции
о Протокол МРТ: обязательны сагиттальные и фронтальные МР-сканы в режиме STIR
(Слева) КТ, аксиальный срез: отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости, фрагмент смещен медиально.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента также определяется небольшой отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости. Также здесь виден косой перелом правой боковой массы С3.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Добавочные центры оссификации:
• Располагаются кпереди от мыщелков затылочной кости
• Имеют хорошо выраженные кортикальный слой
2. Патологические изменения костного мозга:
• Инфекционное поражение: остеомиелит
• Опухолевое поражение:
о Метастатические очаги
о Первичные опухоли
• Воспалительные изменения: ревматоидный артрит
(Слева) КТ, аксиальный срез: отрыв правого мыщелка затылочной кости, фрагмент которого ротирован и смещен вниз и медиально, располагаясь над зубовидным отростком.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента определяется отрыв правого мыщелка затылочной кости, который смещен вниз и медиально и располагается над верхушкой зубовидного отростка.
г) Патология:
1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:
• Этиология:
о Высокоэнергетическая закрытая травма, наиболее часто в результате ДТП
о Травмы КВС часто возникают при срабатывании подушек безопасности автомобиля
• Сочетанные травмы:
о Внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга
о Переломы шейного отдела позвоночника (обычно С1 и С2)
о Травмы груди, органов брюшной полости и конечностей
2. Стадирование, степени и классификация перелома мыщелка затылочной кости:
• Классификация Anderson и Montesano (1988):
о Тип I: оскольчатый перелом:
— Возникает вследствие действия аксиальной нагрузки с ипсилатеральным сгибательным компонентом; вдавленный характер перелома:
Оскольчатый перелом мыщелка затылочной кости без смещения фрагментов
— Встречается наиболее редко
о Тип II: является продолжением перелома основания черепа, обычно возникает вследствие прямого удара:
— Интактные крыловидные связки и текториальная мембрана сохраняют стабильность КВС
о Тип III: отрывной перелом фрагмента мыщелка:
— Отрыв нижне-медиального края мыщелка затылочной кости, обычно в результате форсированного сгибания и ротации в противоположную сторону
— Иногда можно увидеть медиальное смещение фрагмента, частичный или полный разрыв текториальной мембраны или противоположной крыловидной связки.
— Может иметь место повреждение нижней части ската
— Встречается наиболее часто (75%)
• Классификация Tulli (1997):
о Тип 1 (наиболее распространенный): перелом без смещения, стабильный
о Тип 2А: перелом со смещением и сохранением целостности связок, стабильный
о Тип 2В: перелом со смещением при наличии любого одного или более рентгенологического критерия нестабильности:
— Аксиальная ротация атланто-затылочного комплекса в ту или иную сторону >8°
— Смещение атланто-затылочного комплекса > 1 мм
— Смещение С1 относительно С2 > 7 мм
— Аксиальная ротация С1 относительно С2 в ту или иную сторону > 45°
— Смещение комплекса С1-С2 >4 мм
— Расстояние между задней поверхностью тела С2 и задней дугой С1 < 13 мм
— Разрыв поперечной связки с МР-признаками ее несостоятельности
• Классификация Hanson (2001):
о Основой является классификация Anderson и Montesano
о III тип перелома дополнительно подразделяется на стабильный и нестабильный
(Слева) КТ фронтальный срез (костный режим): симметричные двусторонние отрывные переломы мыщелков затылочной кости, при этом фрагменты мыщелков располагаются ниже и позади основной части мыщелков. Здесь же отмечается расширение суставной щели атланто-затылочных суставов, что свидетельствует о наличии атланто-затылочной дислокации.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе показана часть оскольчатого перелома затылочной кости в той зоне, где он распространяется на край левого мыщелка затылочной кости и подъязычный канал.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина перелома мыщелка затылочной кости:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Имеющаяся у пациента клиника обычно определяется в первую очередь тяжестью травмы головы
о Клиника поражения черепных нервов (ЧМН) (до 30%):
— Один или более ЧМН (9-12 пара, наиболее часто — 12 пара)
— В 40% случаев неврологический дефицит со стороны ЧМН манифестирует через несколько дней или месяцев после травмы, что возможно связано с миграцией костных фрагментов или формированием костной мозоли
— Синдром Колле-Сикара = тотальный неврологический дефицит со стороны 9-12 пар ЧМН
о Боль в подзатылочной области, ограничение движений головы
• Другие симптомы/признаки:
о Дисфагия вследствие заглоточной гематомы
о Спастическая кривошея на фоне сопутствующего атланто-аксиального ротационного подвывиха
о Геми- или тетрапарез
о Ишемия головного мозга в вертебробазилярном бассейне
• Внешний вид пациента:
о Каких-либо специфических признаков, позволяющих заподозрить у пациента перелом мыщелка затылочной кости, нет
о У большинства пациента отмечается легкое/умеренное угнетение сознания (ШКГ), связанное с черепно-мозговой травмой
2. Демография:
• Пол:
о М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Частота переломов мыщелков затылочной кости у пациентов с высокоэнергетической травмой может достигать 19%:
— Истинные цифры, касающиеся частоты этих травмы, до сих пор неизвестны
о В настоящее время наблюдается увеличение частоты публикаций, посвященных этой проблеме, что скорее всего связано с повсеместным распространением КТ и МРТ
3. Течение заболевания и прогноз:
• Функциональные исходы после одностороннего повреждения ЧМН обычно благоприятные
• Основным фактором, определяющим исходы лечения, является травма головы
• Несмотря на хорошую консолидацию перелома, особенно при III типе переломов, у пациентов может сохраняться ограничение и болезненность движений в КВС:
о У детей обычно наступает хорошая консолидация перелома с восстановлением полного объема безболезненных движений в КВС
4. Лечение перелома мыщелка затылочной кости:
• Согласно классификации Anderson и Montesano:
о Типы I и II считаются стабильными (текториальная мембрана и противоположная крыловидная связка интактны):
— Лечение консервативное → жесткий или полужесткий воротник
о Тип III при сопутствующем повреждении связок является потенциально нестабильным повреждением:
— Оценка стабильности повреждения → сгибание/разгибание
— Иммобилизация жестким воротником, гало-аппаратом или хирургическая стабилизация
• Согласно классификации Tulli:
о Тип 1: специального лечения не требуется
о Тип 2А: может быть показана иммобилизация жестким воротником
о Тип 2В: хирургическая стабилизация или иммобилизация гало-аппаратом
• Необходимость хирургического лечения остается спорным вопросом:
о Возможные показания → необходимость декомпрессии сосудисто-нервных образований и/или стабилизации о В качестве метода хирургической стабилизации обычно выбирается задний спондилодез (окципитоатланто-аксиальный спондилодез)
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, переломы мыщелков затылочной кости легко могут быть пропущены
ж) Список использованной литературы:
1. Theodore N et al: Occipital condyle fractures. Neurosurgery. 72 Suppl 2:106-13, 2013
2. Maddox JJ et al: Non-operative Treatment of Occipital Condyle Fractures: An Outcomes Review of 32 Fractures. Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2012
3. Malham GM et al: Occipital condyle fractures: incidence and clinical follow-up at a level 1 trauma centre. Emerg Radiol. 16(4):291-7, 2009
4. Maserati MB et al: Occipital condyle fractures: clinical decision rule and surgical management. J Neurosurg Spine. 11 (4):388-95, 2009
5. Momjian S et al: Occipital condyle fractures in children. Case report and review of the literature. Pediatr Neurosurg. 38(5):265-70, 2003
— Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019
Источник