Переломы позвоночника на кт

Лучевая диагностика компрессионного перелома позвонка с передней компрессией

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Клиновидный компрессионный перелом

2. Определения:

• Перелом тела позвонка, характеризующийся компрессией передней колонны с сохранением средней и задней колонн

б) Визуализация:

1. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Клиновидная деформация тела позвонка

• Локализация:

о Могут наблюдаться на нескольких смежных или не смежных уровнях

о Наиболее частая локализация — средне- и нижнегрудной отдел позвоночника

2. Рентгенологические данные:

• Увеличение объема паравертебральных мягких тканей за счет гематомы на рентгенограмме в прямой проекции

• Клиновидная деформация тела позвонка:

о Снижение высоты переднего отдела тела относительно заднего

о У пациентов с нормальной плотностью костной ткани снижение высоты тела позвонка не превышает 40-50%:

— Если снижение высоты выражено в большей степени, возможно у пациента имеет место перелом Шанса

• Нарушение целостности замыкательной пластинки:

о Наиболее часто повреждению подвергается верхняя замыкательная пластинка

о Могут быть повреждены обе замыкательные пластинки

о Менее, чем в 5% случаев имеет место повреждение нижней замыкательной пластинки

• Вариабельные изменения контура замыкательных пластинок:

о Фокальная, угловая деформация

о Диагональная ориентация

о Округлое вдавление (обычно при компрессионных переломах на фоне остеопороза)

• Редко-фронтально ориентированная плоскость перелома, проходящая через все тело позвонка

• В области передней покровной пластинки формируется угловая деформация или образуется ступенька

• Задняя покровная пластинка всегда интактна

• Средняя и задняя колонны позвоночника также интактны

• У пациентов с остеопорозом может сформироваться плоский позвонок

• Верхнегрудные позвонки поражаются наименее часто:

о На рентгенограммах эти уровни увидеть сложно

о Можно выполнить рентгенографию в проекции «пловца»

3. КТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:

• Перелом лучше всего виден на фронтальных и сагиттальных изображениях

• Горизонтальная уплотненная линия перелома:

о Ее формирование связано с импакцией костных трабекул

о Не распространяется на заднюю покровную пластинку тела позвонка

о Нередко оскольчатый характер перелома

• Деформация замыкательных пластинок и/или передней покровной пластинки тела позвонка:

о Угловая деформация или смещение (кортикальная ступенька)

• Переломы задних элементов отсутствуют

• Анатомия задней колонны позвоночника сохранена

• Во многих травматологических центрах на сегодняшний день при травме позвоночника рутинно назначается КТ, минуя рентгенологическое исследование

4. МРТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:

• Линия перелома характеризуется низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования:

о В STIR режиме линия перелома может экранироваться участком отека костного мозга

о Морфология перелома соответствует таковой, описанной в КТ-исследовании

• Участки отека костного мозга в виде тяжей, окружающих линии перелома:

о Низкая или промежуточная интенсивность сигнала в Т1 -режиме

о Высокая интенсивность сигнала в Т2 и STIR режимах

• Гематома паравертебральных тканей, которая может напоминать опухолевое поражение

• Зоны перелома, отека костного мозга и паравертебральной гематомы усиливают сигнал при контрастировании гадолинием

5. Радиоизотопные исследования:

• Сцинтиграфия скелета:

о В острый период положительные результаты исследования во всех трех фазах

о Результаты не позволяют дифференцировать травму с инфекцией, опухолевым поражением, артропатией Шарко, дегенеративной нестабильностью

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим дифференцировать компрессионные переломы с переломами Шанса и взрывными переломами является КТ

• Протокол исследования:

о Мультидетекторная КТ с тонкими взаимоперекрывающимися спиральными срезами

о Для диагностики связочных повреждений обязательны сагиттальные/фронтальные реконструкции изображений

(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: угловая деформация верхней замыкательной пластинки Т10. Отмечается лишь минимальное снижение высоты переднего отдела тела позвонка.

(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется компрессионный перелом Т3. Переломы на этом уровне увидеть достаточно нелегко, однако при усилении кифоза их всегда следует подозревать.

в) Дифференциальная диагностика компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:

1. Компрессионно-дистракционное повреждение (перелом Шанса):

• Передняя компрессия + дистракция средней и задней колонн

• Горизонтально ориентированная линия перелома задних элементов или

• Разрыв капсулы дугоотростчатых суставов и межостистых связок

• Для подтверждения связочного повреждения задней колонны показана МРТ

2. Взрывной перелом:

• Механизм травмы аналогичен компрессионным переломам (аксиальная нагрузка)

• Повреждение задней покровной пластинки тела позвонка

• ± смещение фрагментов в спинномозговой канал

• На грудном уровне встречается менее часто благодаря стабилизирующему эффекту реберного каркаса

3. Патологический перелом на фоне опухолевого поражения:

• Разрушение кортикальных стенок позвонка

• Разрушение костных трабекул поданным КТ, округлое мягкотканное объемное образование

• Ограниченный или диффузный отек костного мозга по данным МРТ

• Метастазы нередко поражают как тела, так и задние элементы позвонков

• Паравертебральный мягкотканный компонент может быть связан с гематомой (компрессионный перелом) или распространением опухоли

• Нередко можно наблюдать другие очаги опухолевого поражения, отдаленные от уровня перелома

• Диффузионное исследование в направлении фазы и в противоположном направлении характеризуются спорной информативностью в отношении дифференциальной диагностики

4. Грыжа Шморля:

• Округлое вдавление замыкательной пластинки позвонка

• Края вдавления обычно ровные

• Линия перелома может проходить непосредственное через грыжу

• На МР-томограммах может определяться отек костного мозга на фоне перелома или дискогенного происхождения

5. Болезнь Шейерманна:

• Клиновидная деформация > 5° тел трех смежных позвонков

• Грыжи Шморля

• Волнообразная деформация замыкательных пластинок

6. Физиологическая клиновидная деформация тел позвонков:

• Локализация — Т11, Т12 и/или L1

• Минимальное снижение высоты тела

• Обычно вовлечение обеих замыкательных пластинок

• Отсутствие фокальной угловой деформации Limbus vertebra

• Аномалия слияния кольцевого апофиза с телом позвонка

• Образование небольшой треугольной косточки у переднего угла тела позвонка

• Наличие кортикального края позволяет отличить эту патологию от свежего перелома

7. Старый сросшийся перелом:

• Отсутствие гематомы паравертебральных тканей, отека костного мозга по данным МРТ позволяет отличить свежий/несвежий перелом от старой деформации

(Слева) КТ, аксиальный срез: компрессионный перелом в области переднего отдела тела позвонка. Дополнительным признаком перелома служит гематома паравертебральных тканей. Для дифференциальной диагностики компрессионных и взрывных переломов эффективны сагиттальные изображения.

(Справа) КТ, сагиттальный срез: компрессионный перелом тела позвонка с минимальным снижением высоты тела. Плотная полоса в толще тела позвонка представляет собой зону импакции трабекулярной кости.

г) Патология. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:

• Этиология:

о Аксиальная нагрузка ± сгибательный компонент

о Благодаря наличию физиологического кифоза грудного отдела позвоночника аксиальная нагрузка перераспределяется в первую очередь на передние отделы тел позвонков, а не на задние

• Сочетанные повреждения:

о Другие переломы позвонков на смежных и отдаленных уровнях

о Переломы костей таза ± нижних конечностей

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Эпизод травмы и следующий за ним локальный болевой синдром в области позвоночника

о Внезапное развитие болевого синдрома при минимальной травме либо отсутствии таковой у пациентов старческого возраста

о Другие симптомы/признаки:

— Радикулопатия

— Кифотическая деформация

2. Демография:

• Эпидемиология:

о Наиболее распространенный тип переломов грудных позвонков при закрытых травмах

о Две отдельных категории пациентов: те, кто получил достаточно адекватную по силе травмы, и пациенты с переломами на фоне недостаточности костной ткани

о Пациенты молодого возраста: перелом обычно возникает вследствие падения с относительно значительной высоты

о Пациенты с остеопорозом: усталостные переломы

3. Течение заболевания и прогноз:

• У пациентов с нормальной костной плотностью хорошая консолидация перелома наступает и при консервативном лечении

• Увеличение риска преждевременного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков у пациентов относительно молодого возраста

• У пациентов с остеопорозом возможно прогрессирование переломов с формированием стойкого болевого синдрома

• У пациентов с остеопорозом нередко отмечается прогрессирование кифотической деформации

• При развитии первого перелома на фоне остеопороза риск развития следующих переломов возрастает

• Неврологическая симптоматика может развиваться в отсроченном периоде

4. Лечение компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:

• Консервативное лечение обычно достаточно эффективно

• При хроническом болевом синдроме, кифотической деформации показана вертебропластика и кифопластика:

о Влияние этих процедур на конечные исходы перелома неоднозначно

о Практические рекомендации Американской Академии Ортопедической хирургии (AAOS, 2011):

— Отказ от вертебропластики при остеопоротических компрессионных переломах у неврологически интактных пациентов:

Эта рекомендация является обязательной

• Назначение бисфосфонатов, кальцитонина позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и снизить риск развития остеопоротических переломов в будущем:

о Согласно рекомендациям AAOS, кальцитонин назначается на 4 недели:

— Другим вариантом лечения, направленным на предотвращение развития новых переломов, является назначение ибандроната и стронция ранелата

о Длительный прием бисфосфонатов увеличивает риск переломов бедра

(Слева) На сагиттальном Т1-ВИ определяется чашеобразное вдавление верхней замыкательной пластинки позвонка у пациента с остеопорозом. Линия перелома, характеризующаяся низкой интенсивностью сигнала, расположена сразу же под замыкательной пластинкой. Пациенты с остеопорозом часто отмечают острое начало болевого синдрома после минимальной травмы либо вообще при отсутствии таковой.

(Справа) STIR МР-И: взрывной перелом Т12 и компрессионные переломы Т10 и Т11. При компрессионных переломах задняя покровная пластинка остается интактной.

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• У пациентов с компрессионными переломами на других уровнях нередко выявляются другие компрессионные, взрывные, переломы Шанса или повреждения вследствие сдвига

2. Советы по интерпретации изображений:

• Компрессионные переломы с повреждением нижней замыкательной пластинки при сохранении целостности верхней замыкательной пластинки наиболее вероятно связаны с патологическим характером перелома

• Расширение тени паравертебральных мягких тканей на рентгенограмме груди в прямой проекции нередко является первым рентгенологическим признаком перелома грудных позвонков

• Усиление грудного кифоза на рентгенограмме груди в боковой проекции часто является первым рентгенологическим признаком остеопоротических компрессионных переломов

• Если имеет место повреждение средней или задней колонн позвоночника, то перелом нельзя отнести к компрессионному

ж) Список использованной литературы:

1. Kroon F et al: Two-year results of a randomized placebo-controlled trial of vertebroplasty for acute osteoporotic vertebral fractures. J Bone Miner Res. 29(6): 1346-55, 2014

2. Rho YJ et al: Risk factors predicting the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Eur Spine J. 21 (5):905-11, 2012

3. Esses SI et al: The treatment of symptomatic osteoporotic spinal compression fractures. J Am Acad OrthopSurg. 19(3): 176-82, 2011

4. Klazen CAet al: Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): anopen-label randomised trial. Lancet. 376(9746): 1085-92, 2010

5. Capeci CM et al: Bilateral low-energy simultaneous or sequential femoral fractures in patients on long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surg Am. 91(11):2556-61,2009

6. Kallmes DF et al: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med. 361 (6):569-79, 2009

7. Folman Y et al: Late outcome of nonoperative management of thoracolumbar vertebral wedge fractures. J Orthop Trauma. 17(3): 190-2, 2003

8. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for detecting posterior ligamentous complex injury associated with thoracic and lumbar fractures. J Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6, 2003

9. Hsu JM et al: Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients: guidelines for diagnosis and imaging. Injury. 34(6):426-33, 2003

— Также рекомендуем «Рентгенограмма при компрессионном переломе позвонка с латеральной компрессией»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2019

Ведущее значение в клинической картине перелома позвоночника имеют не столько травматические изменения самого позвоночного столба, сколько вторичные нарушения содержимого позвоночного канала в результате сдавления и разрыва его костными фрагментами. Поэтому при изучении рентгенограмм больных с травмой позвоночника необходимо особое внимание обращать на состояние стенок позвоночного канала, на деформацию и сужение его поперечника. Однако при травмах позвоночника органические нарушения со стороны спинного мозга в большом числе случаев наблюдаются и без костных повреждений. В этих случаях они вызваны нарушениями структур спинного мозга и корешков в результате растяжения, разрывов или сдавления кровоизлияниями при повреждении сосудов. Таким образом, полного параллелизма между состоянием костей и неврологическими нарушениями нет. Но все-таки, более грубые поверждения позвоночника обычно приводят к более значительным и стойким изменениям со стороны спинного мозга.

По локализации переломы позвоночника подразделяются на переломы тел, переломы дуг и отростков, травматические поражения дисков и связочного аппарата. Эти формы в подавляющем числе случаев сочетаются друг с другом. Механизм переломов позвоночника заключается в сдавлепии позвонков при чрезмерном и внезапном сгибании, как например при падении тяжести на спину, при падении с высоты на ноги. Чаще всего закрытые переломы позвоночника отмечаются в нижнегрудном и верхнепояспичиом отделах (Ои — L2), что соответствует середине дуги позвоночника. Нередко переломы также наблюдаются в области С5-Се позвонков.

Изолированый комппсссионный пепелом тола позвонка проявляется клиновидной его деформацией со снижением высоты преимущественно в переднем отделе. Интенсивность тени позвонка возрастает из-за сближения костных балок.

LLL, 22 года. 2 месяца назад упал во время гимнастических упражнений ка голову. Имеется правосторонний парез. Атрофия мелких мышц кисти, болезненность при давлении на остистые отростки нижних шейных позвонков.

На снимках: клиновидная деформация тела Се позвонка с уплотнением его тени за счет компрессии костных балок. Соотношения в позвоночном канале не нарушены. Передний край тела Сб выступает за линию, проведенную по передним поверхностям тел смежных позвонков. Расширение преверте-бральных тканей на уровне перелома (рис. 102).

В сравнительно редких случах диски и связочный аппарат остаются непораженными. При сохранности дуг и связок соотношения между позвонками не нарушаются, конфигурация позвоночного канала не изменяется, образуется лишь легкий кифоз. Симптомы органического поражения спинного мозга при этом могут отсутствовать.

3., 30 лет. Получил травму позвоночника при прыжке на ноги с третьего этажа 3 года назад. Неврологических указаний на повреждение спинного мозга нет. На снимках компрессионный перелом тела Lx позвонка. Блокирование тел D,a и Li позвонков обызвествленной передней продольной связкой. Соотношения в позвоночном канале не нарушены, легкий кифоз (рис. 103).

При переломах тел позвонков повреждается главным образом верхняя часть тела, иногда она полностью отделяется в виде отломка треугольной формы. В таких случаях на снимках, кроме клиновидной деформации тела позвонка, виден крупный треугольной формы костный фрагмент, располагающийся спереди от разрушенного тела и вершиной своей обращенный кзади.

С., 29 лет. Перелом позвоночника получил год назад при падении со строительных лесов. Имеется парапарез и тазовые расстройства. На снимках видна клиновидная деформация тела Lx позвонка со смещением кзади. У передней поверхности его костный отломок треугольной формы. Снижение высоты смежных межпозвонковых дисков (рис. 104).

Обнаружение на снимках переднего клина имеет большое дифференциально-диагностическое значение в поздних стадиях после перелома для разграничения его с патологическим переломом, с последствиями туберкулезного спондилита и с врожденной аномалией — задним клиновидным позвонком.

Сплющивание тела позвонка может быть неравномерным, одна из половин позвонка оседает больше другой. Такая деформация лучше видна на задних снимках. Иногда может быть выявлена щель перелома, пересекающая тело в косом или поперечном направлении.

В тех случаях, когда одновременно страдают и межпозвонковые диски, они также могут принимать клиновидную форму со сниженной высотой в переднем отделе. В большинстве же случаев в первый период после травмы рентгенологических изменений со стороны поврежденных дисков не выявляется, позднее отмечаются явления остеохондроза или образование шмор-левских грыж. Последние могут внедряться в тело компремиро-вамного позвонка, создавая опасность повторной компрессии (Н. С. Косинская, 1961).

Сочетание переломов тел позвонков и дужек, так называемые переломы-вывихи, как правило, приводят к выраженным деформациям оси позвоночника. Задневерхний угол тела поврежденного позвонка давит в таких случаях на дуральный мешок, вызызая компрессию спинного мозга.

К., 32 года. Травма позвоночника l’/г года назад при аварии на транспорте. Имеется синдром повреждения конуса — стойкая параплегия и нарушение функций тазовых органов. На снимках виден перелом тела L, позвонка со смещением его кзади и с деформацией оси позвоночного канала. Сужен диск D2 — Lx. Дефект дужек D2 — L2 позвонков после ламинэктомии (рис. 105).

В некоторых случаях из заднего отдела тела позвонка может выделиться костный фрагмент, так называемый клин Урбана, который внедряется в просвет позвоночного канала и вызывает тяжелые спинномозговые расстройства. Обнаружение на рентгенограммах клина Урбана имеет важное значение, так как является показанием для оперативного вмешательства.

При очень грубых повреждениях тел позвонков и нескольких дужек, сопровождающихся резкими разрывами связочного аппарата, происходит разделение позвоночного столба на два отломка. Верхний участок поврежденного тела остается соединенным с вышележащим межпозвонковым диском, а нижний — с нижележащим. Отломки могут смещаться друг по отношению друга как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости, полностью разрушая спинной мозг.

Вывихи позвонков в грудном и поясничном отделах возникают только при одновременном переломе тел позвонков, в шейном отделе они возможны и без перелома. В таких случаях на боковых снимках видно нарушение соотношений в межпозвонковых суставах. Тело соответствующего позвонка вместе с вы шележащим отделом позвоночника смещено вперед и повернуто книзу, имеется уступообразная деформация передней стенки позвоночного канала, сужение межпозвонкового отверстия, увеличение расстояния между остистыми отростками. Наблюдения показывают, что, несмотря па выраженную деформацию оси позвоночного канала, клинические симптомы сдавления спинного мозга при такого типа травмах в некоторых случаях могут быть сравнительно очень небольшими.

П., 23 года. Ударился головой о землю при падении с турника 3 месяца назад. Отмечается слабость в верхних конечностях, боли в шейном отделе при резких поворотах, атрофия мышц левой лопатки и левой половины плечевого пояса. Все активные движения в конечностях в полном объеме. Патологических рефлексов нет. На снимках отмечается вывих позвонков со смещением тела С5 вперед на половину его поперечника. Нарушены соотношения в межпозвонковых суставах. Угловой изгиб оси позвоночного канала (рис. 106). Больному предложено носить корсет-ошейник.

Кроме подвывиха вперед, может быть ротационный подвывих шейного отдела позвоночника. При этом па задних снимках видно уступообразное смещение в сторону всех вышележащих позвонков (В. С. Майкова-Строганова и М. А. Финкель-штейн, 1952).

Пеоеломы диг позвонков без одновременного повреждения тел и межпозвонковых дисков, отдельные переломы отростков также могут не вызывать грубых клинических нарушений.

Довольно часто встречаются отрывы поперечных отпостков поясничных позвонков. Наблюдаются ооычно переломы нескольких поперечных отростков в связи с сильным сокращением прикрепляющихся к ним больших поясничных мышц. Оторванные фрагменты смещаются книзу. В отличие от неслившихся ядер окостенения при переломах виден диастаз отломков и неровные. зазубренные их края.

переломы позвонков заживают нежной эностальной мозолью. Иногда костной консолидации отломков совсем не наступает. При повреждениях связочного аппарата и дисков образуются мощные обызвествления, которые блокируют разрушенные позвонки.

Особую форму перелома позвоночника представляет собой так называемый травматический спондилит, или болезнь Кюммеля. В основе заболевания лежит частичный асептический некроз тела позвонка, вызванный повреждением внутрипозвоноч-ных артерий, а возможно и нарушением каких-то иннервацион-ных механизмов (С. А. Рейнберг, 1955). У этих больных непосредственно после острой травмы никаких рентгенологических отклонений не выявляется. Боли постепенно стихают, светлый период продолжается в течение нескольких месяцев или лет. В это время происходит медленное рассасывание омертвевшего костного вещества. Под влиянием нагрузки позвонок все больше и больше сплющивается. Небольшая дополнительная травма приводит к компрессионному его перелому. На рентгенограммах тело позвонка представляется в виде клина, вершиной обращенного кпереди, или бокового клина, или вогнутой линзы. Структурные изменения выражены слабо. Смежные межпозвонковые диски существенно не изменены. Отрыва верхнего участка тела с образованием переднего клина никогда не бывает. Дужка остается неповрежденной. Травматический спондилит Кюммеля нужно диффереицирова гь с патологическими переломами позвонков, вызванными метастазами злокачественных опухолей.

Особую группу повреждений позвоночника составляют огнестрельные ранения. При огнестрельных ранениях клиновидно?! деформации позвонков не образуется. По данным Н. С. Косин-ской (1954), все огнестрельные ранения, в зависимости от хода раневого канала и соотношения его с позвоночным каналом, подразделяются на 5 типов.

I. Раневой канал пересекает позвоночный канал, чаще во фронтальной плоскости, вызывая размозжение спинного мозга.

II. Раневой канал заканчивается в позвоночном канале; обычно при этом повреждаются задние или боковые части дужки; в просвете позвоночного канала видно инородное тело.

III. Ранящий-снаряд проходит в непосредственной близости от стенки позвоночного канала; разрушается чаще задняя, реже — одна из боковых его стенок.

IV. Ранящий снаряд повреждает различные части позвонка, но не разрушает стенок позвоночного канала.

V. Раневой канал проходит в мягких тканях вблизи позвоночника, не нарушая целости позвоночного столба.

При изучении рентгенограмм раненых с огнестрельными повреждениями позвоночника и спинного мозга очень важно тщательно провести рентгеноанатомический анализ полученных изображений с тем, чтобы, выявив разрушенные образования, составить правильное представление о соотношениях между раневым и позвоночным каналами.

При рентгенологическом обследовании больных с закрытыми травмами и огнестрельными ранениями позвоночника очень важным является строгое соблюдение основного принципа транспортировки — горизонтальное положение и выпрямленное состояние пострадавшего. Всякое изменение в положении больного согласуется с врачом-хирургом (Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен, 1957). Не следует перекладывать больного со щита на стол для снимков. Не следует убирать вытяжение, снимать шину или ватный воротник с шеи. В остром периоде неосторожное резкое движение может повлечь за собой серьезные осложнения и даже привести к летальному исходу.