Переломы проксимального эпифиза бедренной кости
Лечение переломов верхнего отдела бедренной кости и по сей день остается одной из актуальных проблем травматологии.
Число случаев переломов данного участка во всем мире увеличивается ежегодно.
Страдают чаще люди пожилого возраста, большинство из которых женщины.
Анатомия
Проксимальный (верхний) конец бедренной кости представлен суставной круглой головкой, которая сочленяется с вертлужной впадиной. Эта часть кости называется эпифизом.
Метафиз это отдел кости, соседствующий с эпифизарной пластинкой, за счет которой осуществляется рост кости в длину.
Со временем метафиз постепенно окостеневает со стороны эпифиза. Его рост и окончательное окостенение завершается в возрасте от 18 до 25 лет.
Проксимальный метаэпифиз бедренной кости, это отдел кости который состоит из проксимального эпифиза и метафиза.
Механизм перелома
В случаях, когда травмирующая сила действует снаружи на верхний участок большого вертела, при ротации конечности наружу возникает абдукционный перелом шейки.
Плоскость перелома проходит снизу вверх, шеечно-диафизарный угол увеличивается, возникает вальгусное отклонение шейки с вколачиванием отломков.
Если травмирующая сила направлена ??на участок большого вертела внешне немного снизу, а концовка приведена, плоскость перелома проходит сверху вниз, дистальный отломок смещается проксимально, шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает варусная деформация шейки с нестабильностью отломков – аддукционный перелом шейки бедра.
Нестабильность отломков обусловлена ??косой плоскостью перелома и вследствие сокращений ягодичных мышц возникает постоянное срезающее движение отломков, который препятствует восстановлению сосудистой сетки и приводит к рассасыванию фрагментов шейки и образования ложных суставов.
Если травмирующая сила действует на внешнюю поверхность большого вертела по оси шейки, возникают переломы вертлюгов или центральные переломовывихи бедра.
Классификация
Существует много классификаций переломов проксимального конца бедренной кости. Некоторые из них, переломы вертлужного участка, относят к латеральным переломам шейки бедра.
Как известно из анатомии, большой и малый вертлюги являются не горлышком, а апофизом бедренной кости и лишь в возрасте 17–18 лет они срастаются с бедренной костью. Вертлюги имеют свою автономную сосудистую сетку, они вне капсулы сустава, и относить их к переломам шейки бедренной кости нет оснований.
Согласно Е.Т. Скляренко (1955 г.) выделяют:
- переломы головки бедренной кости;
- переломы шейки – субкапитальные (при увеличении шеечно-диафизарного угла – абдукционные или вальгусные, при уменьшении – аддукционные или варусные); трансцервикальные вальгусные и варусные переломы; базальные (латеральные) вальгусные и варусные переломы;
- переломы вертлюжного участка: чрезвертельные; межвертельные; подвертельные; многооскольчатые вертлюжные; изолированные переломы большого вертела; изолированные переломы малого вертела.
Причины
Переломы проксимального конца бедренной кости встречаются преимущественно у людей старшего и пожилого возраста.
Вследствие инволютивных процессов в костях возникает распространенный остеопороз, нарушение микроциркуляции головки бедренной кости с прогрессивным развитием нейротрофических изменений в ней.
В шейке истончается дуга Адамса, появляются поля разрежения костной структуры.
Кроме того, дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике обусловливают возникновение рецидивного полирадикулита, ишиорадикулита, миалгий, которые вместе с инволютивными процессами значительно снижают эластичность мышц и защитную реакцию их при падении.
Все это ведет к снижению прочности, и переломы возникают вследствие незначительной травмы, которой есть простое падение на бок.
У людей молодого и среднего возраста переломы проксимального конца бедренной кости возникают довольно редко, в основном вследствие значительных травм: падение с высоты, сильный удар в области большого вертела.
Кроме травматических переломов проксимального конца бедренной кости наблюдаются патологические переломы, причиной которых являются злокачественные опухоли, диспластические процессы, метастазы, coxa vara.
Переломы шейки
Всегда внутрисуставные, потому капсула по переднее-боковой поверхности шейки прикрепляется к межвертельной линии и лишь задняя, незначительная часть ее поверхности, расположена вне капсулы, которая прикрепляется к самой шейки.
Переломы головки
Встречаются редко и возникают у людей молодого или среднего возраста вследствие значительных травмирующих сил, действующих по оси шейки при несколько приведенной конечности.
В данном случае головка своей верхней частью упирается в край вертлюжной ямки, что приводит к ее краевому или многооскольчатому перелому.
При переломах головки пострадавшие жалуются на боль в тазобедренном суставе, находятся в вынужденном положении лежа на спине.
Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а при попытке осуществить их боль обостряется.
При осмотре обращает на себя внимание умеренная наружная ротация конечности.
У пострадавших с пониженным развитием подкожной жировой клетчатки видно пульсацию бедренной артерии под паховой связкой.
При многооскольчатых переломах отмечается относительное и функциональное укорочение конечности (на 1,5-2 см). Пальпация обостряет боль под паховой связкой, тогда как участок большого вертела безболезненен.
Нажатие на участок большого вертела по оси шейки и пассивные движения конечности обостряют боль в суставе.
Верхушка большого вертела несколько выше линии Розера-Нелатона, а при краевых переломах головки она расположена на линии Розера-Нелатона и пострадавшие способны при умеренной боли дозировано нагружать ногу.
Внимательное обследование позволяет клинически провести дифференциальную диагностику переломов головки и переломов шейки бедренной кости.
В отличие от переломов головки, при переломах шейки концовка лежит пассивно в наружной ротации, активные движения в тазобедренном суставе невозможны.
При пальпации боль локализуется по передней поверхности участка тазобедренного сустава в бедренном треугольнике (Скарпа). Верхушка большого вертела расположена значительно выше линии Розера-Нелатона, и более выраженное относительное и функциональное укорочение конечности.
Нарушена равнобедренность треугольника Бриана и линия Шемакера проходит ниже пупка.
В большинстве случаев краевые переломы головки без смещения и вальгусные вколоченные переломы шейки бедра клинически дифференцировать невозможно.
Подтверждает диагноз рентгеновское исследование.
Лечение
Консервативное
При краевых переломах: иммобилизация конечности кокситной гипсовой повязкой на срок 3-5 месяцев.
Оперативное
При осколочных переломах: удаление фрагментов и формирование головки по типу гемиартропластики, а у пострадавших старшего возраста методом выбора является эндопротезирование.
Методика лечения переломов проксимальной (верхней) части бедренной кости прошла немалый путь эволюции, претерпевая определенные изменения.
Например, на первых этапах развития лечение являлось консервативным, и заключалось в применении постоянного скелетного вытяжения.
Но результаты подобного лечения не могли считаться удовлетворительными, поскольку в большинстве случаев консолидация происходила в порочном положении.
Длительное скелетное вытяжение подразумевает непрерывный постельный режим, за время которого пациент значительно ослабевает, развивается мышечная гипотрофия, контрактура суставов.
В связи с этим хирурги стали искать малотравматичный способ оперативного лечения переломов проксимальной части бедренной кости. Таким методом стал полифасцикулярный остеосинтез. Однако результат этого лечения также оказался неудовлетворительным.
Пациенты испытывали сильные боли, развивались тяжелые воспалительные процессы в области фиксирующих кости спиц. После отказа от данного метода, стали применять лечение с помощью погружных фиксаторов.
Для остеосинтеза использовали трехлопастной гвоздь, динамический бедренный винт, динамический мыщелковый винт, а также углообразные пластины.
Летальность, в связи с появлением воспалительных процессов, составляла 4,3% случаев, в то время как этот показатель достигал 8,8% при консервативном лечении.
Наиболее эффективным и стабильным остеосинтезом признан динамический винт. Его использование дает возможность более ранней активизации пациентов.
Источник
Бедренная кость самая мощная в организме человека. Она находится вверху конечности в проксимальном отделе. Это важный элемент опорно-двигательного аппарата, который отвечает за опору и перемещение. Принимает на себя самую сильную нагрузку.
Анатомия бедренной кости
Бедренная кость является особенно крупной структурой ноги совместно с другими составляющими:
- связками;
- мышцами;
- нервами;
- сосудами.
Вверху располагается паховая связка, сзади ягодица, заканчивается бедро выше надколенника на 5 сантиметров.
Бедренная кость вверху соединяется с тазом при помощи тазобедренного сустава. Снизу большеберцовая кость и надколенник соединяются и образуют коленный сустав. Кость снаружи покрыта соединительной тканью – надкостницей, выполняющей функцию:
- роста и формирования у детей;
- восстановления при переломах.
Анатомию этой части ноги составляют:
- эпифизы — верхняя и нижняя часть, имеющие мыщелки, утолщения эпифиза;
- диафиз – средняя часть, которая содержит костномозговую полость;
- метафизы – участки, соединяющие эпифиз и диафиз;
- апофизы – выступы, места крепления мышц.
Проксимальный, верхний конец кости, в котором суставная круглая головка сочленяется с вертлужной впадиной, имеет название эпифиз.
Головка является частью сустава, в ней есть шероховатая ямка, в которой крепятся связки. Она соединяется с телом кости при помощи шейки. У мужчин угол, образованный между шейкой и диафизом, тупой. У женщин из-за физиологии широкого таза, угол равен 90 градусов.
Проксимальный метафиз бедренной кости – это участок, состоящий из проксимального эпифиза и метафиза.
Апофизы – бугры, которые расположены в месте крепления шейки к самому телу бедренной кости. Они подразделяются на малые и большие вертела. Большой находится на латеральной или наружной стороне, внутри него вертельная ямка. Малый расположен внутри на медиальной стороне.
Клиническое значение метафиза бедренной кости
Метафиз – участок, который находится рядом с эпифизарной пластинкой, отвечает за рост костей в длину. Со временем метафиз окостеневает, процесс завершается в возрасте от 18 до 25 лет.
Дистальный или нижний метафиз бедренной кости состоит из двух мыщелок. Эти участки утолщения имеют округлую форму. Их поверхности являются частью коленного сустава, соединяются в форме треугольника. В подколенной области между мыщелками находится ямка.
Травмы бедренной кости
Перелом кости — нарушение её целостности. В зависимости от части, в которой происходит травма, различают:
- проксимальные;
- диафизарные;
- дистальные.
Травмы отличаются также по виду повреждения. Переломы проксимального отдела (шейки, головки, вертлужного участка) бывают внутрисуставные и внешние.
Внутренние особенно опасны, так как возникает риск повреждения артерии, которая питает головку кости. Это может привести к образованию некроза. Такая травма чаще встречается у пожилых людей в результате простого падения на твердую поверхность. Нога при такой травме выворачивается и укорачивается.
Причинами травм является:
- пожилой возраст;
- распространение остеопороза;
- нарушение микроциркуляции;
- истончение шейки;
- изменения в позвоночнике;
- снижение эластичности мышц.
Всё это приводит к снижению прочности костей, в результате переломы возникают даже при незначительном механическом воздействии.
Выделяют также патологические переломы бедра, причинами которых становятся:
- злокачественные опухоли;
- метастазы;
- диспластические процессы.
Переломы шейки относятся к внутрисуставным. Такие травмы чаще получают женщины пожилого возраста. Из-за особенностей строения остеопороз у женщин выражен сильнее, чем у мужчин. Симптомы:
- резкая боль в тазобедренном суставе;
- невозможно оторвать ногу от пола;
- стопа вывернута наружу.
Переломы головки происходят достаточно редко у людей молодого или среднего возраста из-за незначительных травмирующих сил. Головка упирается в край вертлюжной ямки, что приводит к перелому:
- Пострадавшие жалуются на боль в тазобедренном суставе.
- Попытки двигаться или пальпация приводят к обострению сильной боли.
- Происходит укорочение ноги на 2 см.
Диагностика проводится с помощью осмотра. Выявляется нарушение целостности. При открытом переломе виден разрыв мягких тканей. Подтверждается перелом рентгеновским обследованием.
Переломы самого тела бедренной кости происходят достаточно редко: при падении с высоты или в результате автомобильной аварии. Укорочение ноги возможно на 10 сантиметров. Травма сопровождается повреждением мягких тканей.
Перелом мыщелков может произойти при прямой травме, в случае удара по колену или при падении на ногу.
Симптомами являются:
- сильная боль;
- припухлость;
- отклонение голени.
Лечение переломов бедра
При краевых переломах и трещинах конечность фиксируют с помощью гипсовой повязки на срок от 3 до 5 месяцев.
При переломах со смещением назначается демпфирующая шина. Кость восстанавливается при помощи спицы, которую вставляют внутрь.
Шина Беллера
При осколочных переломах проводится оперативное лечение. Удаляют фрагменты, формируют головку. У пациентов старшего возраста применяется метод эндопротезирования.
Ранее применялось скелетное вытяжение при помощи шины Беллера. Её конструкция представляет собой каркасное устройство, отягощённое грузом, на которое кладётся нога. Пациент длительное время соблюдает постельный режим, в результате которого ослабевают мышцы и суставы.
Методом оперативного лечения стал остеосинтез — скрепление повреждённого места при помощи динамического винта. Использование этого способа позволяет пациенту быстрее восстанавливать активность.
Возможные осложнения
Причинами осложнений могут стать:
- генетическая предрасположенность;
- врачебная ошибка;
- невозможность проведения лечения.
В результате возникает неправильное срастание обломков. Может образоваться ложный сустав или псевдоартроз бедренной кости. При этом наблюдается:
- аномальная подвижность в повреждённой области;
- изменение мышечной массы;
- укорочение ноги.
Исправляется патология хирургическим путём.
Асептический некроз – нарушение кровотока в артерии головки бедра. Возникает при неудачном лечении шейки. Ощущается боль в тазобедренном суставе, проецируется на переднюю поверхность, в пах, мышцу ягодицы. В качестве лечения назначается протезирование тазобедренного сустава.
Для предотвращения осложнений нужно вовремя обращаться за медицинской помощью, соблюдать все рекомендации врачей.
Чтобы избежать переломов бедренной, кости необходимо тщательно следить за своим здоровьем: стараться избегать травм, употреблять больше витаминов. Регулярное употребление продуктов, содержащих кальций, снижает риск развития остеопороза в пожилом возрасте.
Источник
Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
Переломы дистального отдела бедра представляют собой нетипичные повреждения. По локализации их можно разделить на четыре типа. Надмыщелковые переломы I типа захватывают зону между мыщелками бедра и соединения метафиза с диафизом. Они являются внесуставными и не связаны с повреждением коленного сустава. Остальные типы относятся к внутрисуставным и включают мыщелковые, межмыщелковые и эпифизарные переломы. Мышцы, окружающие дистальный отдел бедра, при переломе вызывают смещение костных фрагментов.
Четырехглавая мышца бедра простирается по передней поверхности бедра и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. После перелома бедра в дистальном отделе эта мышца стремится сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости в передневерхнем направлении.
Сгибатели бедра располагаются по задней поверхности большеберцовой кости и крепятся на ее задневерхней поверхности. Они стремятся сместить большеберцовую кость и дистальный фрагмент бедренной кости кзади и вверх.
Передняя проекция коленного сустава. Обратите внимание на надмыщелки и мыщелки бедра
Икроножная и камбаловидная мышцы прикрепляются к задней поверхности дистального отдела бедра и после перелома приводят к смещению фрагмента вниз. Типичным комбинированным эффектом действия этих мышц является смещение дистального отломка кзади и вверх. Важно учитывать непосредственную близость к дистальному отделу бедра подколенной артерии и вены, проходящих вместе с большеберцовым и общим малоберцовым нервами.
Эпифизеолизы дистального отдела бедра являются нетипичными, но серьезными повреждениями, которые обычны у детей старше 10-летнего возраста. У детей 65% роста конечности в длину происходит за счет костей, составляющих коленный сустав, и особенно за счет дистального эпифиза бедра. Несмотря на анатомически точную репозицию в 25% случаев повреждений II типа по классификации Salter происходит укорочение конечности. Повреждения II типа по Salter являются наиболее частыми из повреждений эпифиза и имеют плохой прогноз в отличие от обычно хороших прогнозов при переломах I и II типа других суставов.
Типичное смещение при надмыщелковых переломах дистального отдела бедра, вызванное тягой сгибателей бедра и четырехглавой мышцы в одном направлении и тягой икроножной мышцы за дистальный фрагмент, что приводит к заднему угловому и поперечному смещению
Переломы бедра классифицируют по четырем типам:
Класс А: надмыщелковые переломы.
Класс Б: межмыщелковые переломы.
Класс В: переломы мыщелков.
Класс Г: переломы дистального эпифиза, или эпифизеолизы бедра.
Большинство переломов этого типа — результат прямой травмы или воздействия компонента прямой силы. Типичные случаи возникновения этих механизмов наблюдаются при дорожных происшествиях или падении. Переломы мыщелков обычно являются следствием комбинации чрезмерного отведения или приведения с прямой травмой. Эпифизеолизы дистального отдела бедренной кости, как правило, возникают при ударе по внутренней или наружной стороне, что чаще приводит к перелому более слабого эпифиза, чем метафиза. Другой характерный механизм заключается в переразгибании и скручивании колена.
Скелетное вытяжение за проксимальный отдел большеберцовой кости
У больного с переломом дистального отдела бедра могут отмечаться боль, припухлость и деформация поврежденной конечности. В подколенной ямке при пальпации можно определить крепитацию или костные фрагменты. Надмыщелковые переломы со смещением обычно проявляются укорочением и наружной ротацией диафиза бедра. Важно, чтобы при первичном обследовании больного был исследован и документирован неврологический статус поврежденной конечности. Неврологические нарушения встречаются нечасто, но, если они есть и некорригированы, последствия могут быть самые неблагоприятные.
Должно быть исследовано пространство кожи между I и II пальцами ноги, иннервируемое глубокой ветвью малоберцового нерва. Надлежит проверить дистальныи пульс и документировать его наличие. Несмотря на повреждение артерии, может сохраняться наполнение капилляров вследствие хорошего коллатерального кровообращения. Тщательно исследуйте подколенное пространство на наличие пульсирующей гематомы, указывающей на повреждение артерии.
Для выявления этого перелома обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. Следует сделать рентгенограммы всего бедра и тазобедренного сустава. Для точной диагностики незначительных переломов мыщелков могут потребоваться косые, тангенциальные и сравнительные проекции. Снимки в сравнительных проекциях следует делать у всех детей в возрасте до 10 лет. Эпифизеолизы дистального эпифиза могут потребовать снимков при варусной и вальгусной нагрузке для дифференциации повреждений связок от повреждений эпифиза.
Скелетное вытяжение двумя спицами. Первая спица проведена через проксимальный отдел большеберцовой кости, вторая — дистальнее места перелома через дистальный отдел бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости могут сочетаться с:
1) сопутствующим переломом или вывихом бедра на этой же стороне;
2) повреждением сосудов;
3) повреждением малоберцового нерва;
4) повреждением четырехглавой мышцы бедра.
Лечение перелома дистального отдела бедра
Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и срочное направление к ортопеду. Лечение этих переломов варьируется от открытой репозиции с внутренней фиксацией до иммобилизации гипсовой повязкой в зависимости от типа перелома, степени смещения и успеха закрытой репозиции. Переломы сосмещением могут быть репонированы хирургически или с помощью скелетного вытяжения.
После репозиции методом скелетного вытяжения многие авторы предпочитают применять для иммобилизации шарнирный ортопедический аппарат, поскольку он не препятствует раннему началу ходьбы и разработке коленного сустава. Сравнительно новым методом лечения переломов области коленного сустава является иммобилизация в шарнирном ортопедическом аппарате. Последний объединяет преимущества неоперативного лечения и раннего начала движений.
Класс А: надмыщелковые переломы бедренной кости
Класс А: I тип (без смещения). Большинство хирургов предпочитают иммобилизацию этих переломов ортопедическим аппаратом.
Класс А: II тип (со смещением). Как правило, вначале эти переломы лечат скелетным вытяжением. После репозиции рекомендована иммобилизация гипсовым корсетом.
Класс А: III тип (оскольчатые). Лечение варьируется от открытой репозиции и внутренней фиксации до скелетного вытяжения в зависимости от степени повреждения кости.
Класс Б: межмыщелковые переломы бедренной кости
Класс Б: I тип (без смещения). При этих внутрисуставных переломах необходимо сразу же исправить все ротационные и угловые смещения. Иммобилизации обычно достигают применением гипсовой повязки или ортопедического аппарата.
Класс Б: II тип (со смещением). Эти внутрисуставные переломы требуют точной репозиции. Обычно оказывается успешной репозиция методом скелетного вытяжения, затем, как правило, накладывают ортопедический аппарат или колосовидную гипсовую повязку. Многие хирурги полагают, что здесь важна анатомически точная репозиция, которую лучше всего получить открытым методом.
Класс В: переломы мыщелков бедренной кости
Класс В: I тип (без смещения). Эти повреждения можно лечить гипсовой повязкой, ортопедическим аппаратом, колосовидной повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от тяжести перелома и выбора хирурга.
Класс В: II тип (со смещением). Рекомендуемым методом лечения является открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс В: III тип (оба мыщелка). Рекомендуется открытая репозиция с внутренней фиксацией.
Класс Г: переломы дистального эпифиза бедренной кости
Более трети (36%) этих переломов проявляются варусной или вальгусной деформацией конечности до угла 5° и более. При внутреннем или наружном смещении лечение представляет более трудную задачу, чем при переднем или заднем. Переломы со смещением обычно требуют ручной репозиции под общей анестезией с последующим скелетным вытяжением.
Осложнения переломов дистального отдела бедренной кости
Переломы дистального отдела бедренной кости сочетаются с несколькими серьезными осложнениями.
1. Лечение этих переломов может осложниться развитием тромбофлебита или жировой эмболии.
2. Неполная репозиция или вторичное смещение отломков могут обусловить замедленное или неправильное сращение.
3. При внутрисуставных переломах может развиться спаечный процесс в суставе, в четырехглавой мышце бедра с развитием контрактуры или фронтальная угловая деформация.
4. Внутрисуставные переломы могут осложниться развитием артрита.
5. Эпифизеолизы бедренной кости часто приводят к нарушению роста поврежденной конечности.
— Также рекомендуем «Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение»
Оглавление темы «Переломы бедра, костей голени»:
- Межвертельный перелом бедра. Диагностика и лечение
- Вертельные и подвертельные переломы бедра. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела бедренной кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы мыщелков большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом бугристости большеберцовой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Подмыщелковые и эпифизарные переломы большеберцовой кости. Диагностика и лечение
- Проксимальные переломы малоберцовой кости. Диагностика и лечение
- Переломы надколенника. Классификация, диагностика и лечение
Источник