Переломы ребер у лошадей

14.12.2014

Травма грудной клетки может сопровождаться незначительными клиническими симптомами или же может проявляться в виде тяжелой угрожающей жизни патологии у пациента, поступившего для госпитализации, экстренной помощи или дальнейшего исследования на предмет возможного хирургического восстановления. Если повреждение возникло у одной из группы пасшихся лошадей, то анамнез травмы грудной клетки или живота отсутствует из-за того, что возможность наблюдения в таких группах ограничена. Более того, пигментация кожи и шерстный покров препятствуют непосредственной визуализации травмы даже у тех лошадей, которые находятся под тщательным наблюдением.
Клинические симптомы травмы грудной клетки варьируют от скованности или «ходульной» походки из-за торакальной боли (плевралгия) до тяжелого респираторного дистресса. Такой дистресс обычно можно отличить от дистресса при обструкции верхних дыхательных путей благодаря отсутствию верхнего респираторного хрипа. Тем не менее аускультация грудной клетки редко оказывает помощь в дифференциации травмы от пневмонии или заболевания бронхов. В классических случаях торакальной травмы обследование, как правило, устанавливает первичное внелёгочное повреждение, причинно связанное с последующей дыхательной недостаточностью. Однако необходимо принимать во внимание, что внезапная компрессия живота также может служить причиной травмы легких и диафрагмы, приводя к пневмотораксу и коллапсу легких, при возможном отсутствии наружных следов или признаков повреждения.

ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс возникает тогда, когда в плевральную полость проникает воздух и нарушает отрицательное давление, которое поддерживает легкие в растянутом состоянии и позволяет лошади дышать. Пневмоторакс может наступить вторично при тупой травме, проникающих ранах грудной стенки, нанесенных острыми предметами, огнестрельных ранениях или баротравме, либо может возникнуть спонтанно. Открытый пневмоторакс — это нарушение целостности грудной стенки, приводящее к засасыванию воздуха и коллапсу легких. Закрытый пневмоторакс — это просачивание воздуха в плевральную полость через источник в легких, например бронхоплевральную фистулу. Напряженный пневмоторакс возникает при клапанообразном повреждении ткани, позволяющем воздуху поступать в плевральную полость, но не покидать ее. Во всех случаях воздух скапливается в плевральной полости, приводя к утрате отрицательного плеврального давления и, возможно, возникновению положительного давления в грудной полости. Спонтанный пневмоторакс, описанный у человека, не зафиксирован у лошадей. Поэтому при отсутствии сопутствующей патологии легких причиной пневмоторакса, вероятно, является травма.
Проникающие раны обычно очевидны и могут даже быть ятрогенными, например у лошадей с постоянными торакальными трубками при лечении плевропневмонии. В таких случаях, когда отток жидкости из трубки замедляется или прекращается, односторонний клапан на конце трубки может повредиться и позволит воздуху засасываться внутрь плевральной полости. Переломы ребер могут быть явными, когда они сопровождаются наружными ранами грудной стенки. Однако такие переломы могут быть внутренними как результат тупой травмы. Последнее наблюдается чаще всего как следствие родовой травмы у новорожденных. В таких случаях острый фрагмент ребра может разорвать легкое и способствовать возникновению бронхоплевральной фистулы и, как следствие, коллапса легкого.
Гемоторакс является наиболее часто встречающимся последствием разрыва легкого, и пневмоторакс в результате такого повреждения возникает редко. Хотя и редко, пневмоторакс и гемоторакс могут возникнуть одновременно. Бронхоплевральная фистула также может развиться в связи с гангренозной пневмонией или плевропневмонией, но пневмоторакс как осложнение этой патологии возникает относительно редко, так как процесс скрытого некроза способствует адгезии или рубцеванию с грудной стенкой.
Клинические отклонения, развивающиеся вследствие пневмоторакса, соответствуют вторичному коллапсу одного или обоих легких из-за положительного давления воздуха внутри грудной полости. Может существовать тенденция к возникновению двустороннего пневмоторакса, так как лошади обычно имеют неполное средостение. В случаях, когда установленные при плевропневмонии постоянные плевральные трубки создают напряженный пневмоторакс, последний, как правило, бывает односторонним, так как плевральный выпот и воспаленное средостение склонны препятствовать передвижению воздуха между плевральными полостями.

Клинические признаки

Клинические признаки пневмоторакса включают резкое увеличение частоты дыхания, потливость, цианоз и в тяжелых случаях билатерального коллапса легких сильную одышку. Эти клинические признаки должны служить поводом для первоначального подозрения на пневмоторакс во всех случаях, когда присутствует явное повреждение грудной стенки или постоянная плевральная трубка.

Диагностика

Диагноз пневмоторакса, вторичного по отношению к торакальной травме, часто можно установить на основании анамнеза, но не на основании одной только аускультации. Рентгенография грудной клетки выявляет горизонтальную тень ниже поперечных грудных отростков, которая соответствует «контуру», изображающему спавшееся легкое. На торакальных рентгенограммах также можно наблюдать первичные повреждения, например переломы ребер или проникающие инородные тела.
При ультразвуковом исследовании грудной полости выявляют горизонтальные воздушные артефакты, расположенные от середины грудной полости до дорсальной ее части при отсутствии характерного рисунка плевры. В таких случаях хоть и присутствуют параллельные линии (контуры) артефактов отражения воздуха, как у лошадей с нормальными легкими, исследователь не может распознать скользящего движения висцеральной плевры относительно париетальной, как это можно наблюдать при обследовании нормального животного. Эту находку в сочетании с данными клинического исследования следует считать патогномоничной для пневмоторакса; она является показанием для немедленной коррекции респираторного дистресса посредством отсасывания воздуха.
Если ни рентгенографию, ни ультразвуковое исследование выполнить невозможно, врач не должен сомневаться в применении метода отсасывания (воздуха) в качестве средства диагностики. Улучшение, вызванное лечением, нужно считать подтверждением диагноза «пневмоторакс».

Лечение

Предпочтительное лечение — срочное удаление свободного воздуха путем его отсасывания из дорсальных областей грудной клетки. Эта процедура быстро вновь растягивает легкое и уменьшает респираторный дистресс. У лошадей с открытой раной грудной стенки требуется хирургическое закрытие раны, вне зависимости от того, односторонним или двусторонним является пневмоторакс. Если коллаптированы оба легких, хирургическое закрытие может потребовать интубации под анестезией и вентиляции с положительным давлением в процессе восстановления грудной стенки. Когда причиной пневмоторакса является постоянная плевральная трубка, ее следует пережать и сменить клапан Хеймлича (Heimlich) или презерватив (в зависимости от того, что использовалось).
Отсасывание воздуха из грудной полости выполняется у пациентов с целостной наружной грудной клеткой. Зону прокола между ребрами (на границе верхней и средней трети грудной клетки) подвергают хирургической обработке. Участок местно обезболивают, затем лезвием для скальпеля №15 производят прокалывающий разрез кожи на всю толщину. Далее в разрез вводят тупой сосковый катетер с присоединенным тройным краником (но можно и без него) и продвигают его через межреберные мышцы до появления (ощущения) хлопка, обозначающего проникновение в плевральную полость. Если в клинике имеется отсасывающий насос, катетер присоединяют к вакуумной трубке и включают вакуум. Если отсасывающий аппарат недоступен, воздух можно отсасывать с помощью шприца объемом 60 мл (в несколько приемов). Легкое следует расправить так, чтобы оно начало тереться о кончик соскового катетера. Когда легкое вновь расправлено, можно использовать ультразвук для того, чтобы проконтролировать восстановление скольжения плевры. Затем катетер извлекают и асептически накладывают один прерывистый шов на кожу для закрытия разреза. Пациент должен при этом демонстрировать явное уменьшение дыхательных усилий и исчезновение респираторного дистресса. Чтобы дополнительно засвидетельствовать расправление легкого, можно выполнить рентгенограммы грудной клетки, но в большинстве случаев ультразвуковая визуализация в сочетании с улучшением состояния пациента достаточны для подтверждения успеха процедуры.

ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА

Диафрагмальная грыжа для лошадей необычна, но не является редкостью. Большинство специализированных клиник сталкиваются с одним случаем или более ежегодно. Причины, главным образом, связаны с травмой грудной клетки или живота, но патология также может возникнуть вследствие напряжения, например испытываемого жеребцами во время случки. У новорожденных может иметь место врожденная диафрагмальная грыжа, когда не происходит заращения ножек диафрагмы. Тупая травма, например при падениях, ударах или драках, может привести к надрыву или разрыву диафрагмы.
Диафрагмальная грыжа также может возникнуть без очевидной причины и способна провоцировать симптомы колик, слабого или умеренного увеличения частоты дыхания или вторичного токсического шока при ущемлении или странгуляции кишечника. Размер разрыва в диафрагме — важный фактор, определяющий проявление клинических признаков, так как хронические разрывы могут протекать незаметно для владельцев до тех пор, пока органы брюшной полости не смещаются в грудную и не становятся стеснены. Острые разрывы диафрагмы могут сопровождаться кровотечением в обеих — брюшной и грудной — полостях. Переломы каудальных ребер приводят к тому, что острые костные края в месте перелома проникают через прилегающую диафрагмальную мышцу, формируя разрыв в пластинчатой мышечной поверхности, через который эвентрируют брюшные структуры.

Клинические признаки

Клинические признаки диафрагмальной грыжи могут включать в себя умеренное или сильное учащение дыхание, сопутствующий геморрагический шок, колики и эндотоксический шок. Если у лошади присутствуют колики, при ректальном исследовании можно обнаружить относительное отсутствие нормальных внутренностей брюшной полости. При аускультации можно выявить отсутствие звуков дыхания в вентральной части грудной полости, а с помощью перкуссии грудной клетки определить аналогичные зоны сниженного наполнения воздухом. Некоторые лошади с диафрагмальными грыжами могут демонстрировать относительно мало клинических признаков по причине незначительного ограничения функции легких или кишечника. Иногда диафрагмальные грыжи обнаруживают случайно посмертно, что говорит о том, что они могут протекать доброкачественно у лошадей, не подвергающихся тяжелым нагрузкам.

Диагностика

Подозрение диафрагмальной грыжи большей частью возникает в ходе клинического осмотра, часто подтверждается при диагностической лапаротомии у лошадей, которые поступают с признаками колик. До операции подозрение на диафрагмальную грыжу может быть подтверждено рентгенографией грудной полости или ультразвуковым исследованием. На торакальных рентгенограммах можно определить стертость проекции вентральной части сердца и задней полой вены и наличие контуров, представляющих собой наполненные газом петли кишечника в грудной полости. При ультразвуковом исследовании можно обнаружить органы брюшной полости, находящиеся в непосредственном контакте с легкими или сердцем (без скрывания последних из виду). В ходе ультразвукового исследования грудной полости клиницист может наблюдать аномальные структуры, наполненные жидкостью и/или газом, или перистальтические движения кишечника внутри грудной полости. Если пациент поступает с симптомами колик, перитонеальная жидкость, полученная при пункции живота, не всегда отражает поражение кишечника, так как патологически измененная жидкость может быть ограничена грудной полостью.

Лечение

Лечение диафрагмальной грыжи зависит от степени и выраженности клинических признаков. Некоторые лошади с хронической грыжей демонстрируют мало клинических симптомов. В таких случаях лечение необязательно и, если решение о лечении принято, оно заключается в хирургическом восстановлении. Хирургическая коррекция может быть осложнена необходимостью одновременного восстановления сломанных ребер или лечения поврежденного кишечника. Выпавшие органы должны быть возвращены в брюшную полость, а странгулирующие или вызывающие обструкцию повреждения тонкого и толстого кишечника — скорректированы. Хирургическое восстановление диафрагмы часто требует применения хирургической «сетки» для закрытия грыжи, так как непосредственное ушивание мышечной ткани диафрагмы, как правило, является практически невозможным. Послеоперационный уход включает медикаментозную коррекцию любых сопутствующих клинических нарушений и содержание в конюшне до заживления грыжи. У лошадей, демонстрирующих быстрый ответ на лечение, прогноз относительно благоприятный.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Переломы ребер чаще всего наблюдаются у новорожденных в связи с родовой травмой. Переломы ребер у особей старшего возраста наиболее часто являются результатом стычек, ударов или падений. Родовая травма — самая распространенная причина перелома ребер, и большинство новорожденных с переломами не требуют медикаментозного или хирургического вмешательства. Однако, перелом ребра может стать причиной угрожающего жизни нарушения целостности сердечно-легочной системы и диафрагмальной грыжи. Смерть может наступить по причине кровотечения в грудную полость, перикард или брюшную полость, шока или травмирующего контакта ребра с эпикардом или миокардом, приводящего к остановке сердца.

Клинические признаки

Клинические признаки при переломе ребер разнообразны. He всегда можно обнаружить крепитацию над поврежденным участком грудной стенки. У жеребят посредством одновременного осмотра и пальпации грудной клетки можно выявить ее ассиметрию, особенно в местах реберно-хрящевых сочленений или близ них. Для повреждения патогномоничны крепитация или «щелчок» над ребром, которые слышны с помощью стетоскопа или без него. Некоторые пациенты имеют умеренный отек грудной стенки вентрально от зон перелома. На болезненность в области грудной клетки может указывать ходульная походка, либо пациент может «хрюкать» в процессе манипуляций и процедур. В тяжелых случаях множественных переломов соседних ребер пациент находится в состоянии респираторного дистресса, и у него наблюдается «биение» грудной стенки. Последнюю можно распознать, когда усилие при вдохе приводит к спадению грудной стенки внутрь, вместо ожидаемого нормального движения наружу. Если у пациента одновременно наблюдается бледность слизистых оболочек, нужно подозревать внутреннее кровотечение и немедленно предпринять диагностическое обследование. Внутреннее кровотечение, включая гемоторакс, гемоперикард и внутри-брюшное кровотечение, может указывать на разрыв диафрагмы. Пневмоторакс является редким явлением при переломах ребер у новорожденных, но может быть более характерным для особей старшего возраста при переломах из-за тупой травмы.
Локализация переломов ребер — важный фактор, определяющий прогноз. Переломы в кранио-вентральной части грудной клетки, в близости к сердцу, могут стать причиной разрыва сердца и внезапной смерти. Переломы ребер в средней части грудной стенки чаще вызывают разрыв легкого и гемоторакс, иногда с пневмотораксом. Переломы в средне-каудальной части грудной стенки способны стать причиной разрыва диафрагмы и обусловить вторичные повреждения легких или органов брюшной полости.

Диагностика

Диагноз перелома ребер может быть ясен, если пальпируемая крепитация связана с подлежащим ребром. Вспомогательные диагностические процедуры включают ультразвуковое исследование и рентгенографию грудной клетки. В большинстве случаев при ультразвуковом исследовании возможно выявить и перелом ребра, и смещение. Ультразвук лучше, чем рентгенография, определяет зону повреждения и к тому же выявляет гемоторакс, гемоперикард, пневмоторакс или диафрагмальную грыжу. Отдельный ренгтенографический снимок обеспечивает общую оценку состояния грудной полости, а ультразвук предоставляет подробную картину.

Лечение

Основным лечением при переломах ребер является покой и ограничение движений в течение 1-3 недель. Такое консервативное лечение успешно почти во всех случаях неосложненного перелома ребра. Жеребятам показаны поддерживающее лечение в случае боли и помощь человека при вставании. Уход должен осуществляться таким образом, чтобы избегать прямого сдавливания как области переломов, так и грудины. Можно безопасно помогать больным жеребятам, поднимая их из грудного лежачего положения с помощью локтей. Для предотвращения сопротивления и чрезмерной двигательной активности некоторых пациентов может потребоваться седация, а при явной гипоксемии также показана кислородная поддержка путем назальной инсуффляции. Если одновременно с флотирующей грудной стенкой присутствует тяжелая гипоксемия, может потребоваться длительная седация фенобарбиталом, чтобы поддерживать жеребенка в боковом лежачем положении. В таких случаях интактная грудная стенка должна находиться наверху, и иногда следует позволять жеребенку отдохнуть на грудине. Жеребята, которые переворачиваются, могут сдавить подлежащее поврежденное легкое. Если пациенту позволено наблюдаться амбулаторно, основным поводом для беспокойства являются разрыв сердца и его остановка, если переломы в краниовентралыюй области сместятся дальше из-за чрезмерной активности.
Хирургическое лечение переломов ребер проводится редко, но в практике автора стабилизация была достигнута применением компрессирующих пластин. Долгосрочный результат этой процедуры с настоящее время изучается. В случаях когда переломы ребер ответственны за диафрагмальную грыжу, хирургическое восстановление необходимо для благоприятного прогноза.

• Индуцированное нагрузкой легочное кровотечение
• Интерстициальная пневмония
• Плевропневмония
• Эмфизема: практическая тактика при острых приступах и профилактика обострений
• Воспалительные заболевания дыхательных путей: определение и диагностика у спортивных верховых лошадей
• Бронхоальвеолярный лаваж
• Аспирация трахеи: показания, техника и интерпретация
• Медикаментозное лечение дисфункции верхних дыхательных путей
• Выполнение постоянной трахеостомии у лошадей
• Лазерная хирургия верхних дыхательных путей