Переломы скуловых костей носа
Перелом скуловой кости – это нарушение целостности самой костной структуры или ее дуги, образованной височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возникает при падениях, прямом ударе, высокоэнергетичных травмах. Проявляется болью, отеком, затруднением открывания рта, онемением кожи лица. Возможны носовые кровотечения, кровоизлияния, диплопия, деформация лица. Диагноз выставляется по данным осмотра и результатам рентгенографии. По показаниям назначается КТ. При отсутствии смещения рекомендован покой и щадящий режим, при наличии смещения выполняется закрытая или открытая репозиция.
Общие сведения
Перелом скуловой кости – достаточно распространенная травма. Составляет от 5 до 20% от общего количества челюстно-лицевых травм с повреждением костных структур. В большинстве случаев сочетается с переломами соседних костей лицевого скелета. Чаще возникает у людей молодого и среднего возраста, среди больных преобладают лица мужского пола. При своевременном начале лечения отмечаются хорошие эстетические и функциональные результаты. При позднем обращении возможно формирование деформации лица, развитие других осложнений.
Перелом скуловой кости
Причины
При переломах скуловой кости наблюдается прямой механизм травмы. С учетом распространенности выделяют следующие причины повреждения:
- удар по лицу во время драки;
- удар или падение во время тренировок либо спортивных соревнований;
- автодорожная травма;
- падение дома или на улице (чаще в состоянии алкогольного опьянения, реже при наличии патологий, ухудшающих координацию движений);
- производственная травма;
- падение с высоты;
- огнестрельная рана.
Из-за преобладания криминальных и спортивных травм в группу риска входят молодые люди мужского пола, занимающиеся определенными видами спорта (бокс), лица, склонные к пьянству и правонарушениям.
Патогенез
Перелом возникает под воздействием, сила которого превышает прочность кости. Расположение линии перелома зависит от анатомических особенностей костной структуры и направления воздействия. Поскольку скуловая кость тесно связана с окружающими костями лицевого черепа, линия перелома обычно распространяется за ее пределы на наружную и нижнюю стенки орбиты с вовлечением клиновидной кости или верхней челюсти.
Изолированные повреждения скуловой кости выявляются очень редко. Типичное смещение отломка при линейных и оскольчатых переломах – книзу, кнутри и кзади. Реже костный фрагмент смещается кверху, кзади и внутрь, еще реже – поворачивается по оси. Обязательным условием смещения книзу является полная потеря связи с близлежащими костями. Переломы без смещения встречаются редко, обычно имеют линейный характер.
Классификация
С учетом наличия или отсутствия ран на коже различают открытые и закрытые переломы, с учетом конфигурации линии излома и количества фрагментов – линейные и оскольчатые. В зависимости от расположения линии перелома выделяют три группы повреждений:
- травмы собственно кости;
- переломы скуловой дуги;
- одновременные повреждения скуловой дуги и кости.
При всех трех типах травм отломки могут смещаться или оставаться на месте. При первом и третьем варианте повреждений возможно нарушение целостности верхнечелюстного синуса.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций
Внешний вид пациента с переломом скуловой кости
Симптомы
Перелом скуловой кости
В момент травмы ощущается интенсивная острая боль, затем быстро развивается отек, появляются кровоподтеки. Пациенты жалуются на болезненность при открывании рта, невозможность широко открыть рот, онемение кожи лица подглазничной зоны, верхней губы и крыла носа. Отдельные больные отмечают двоение в глазах (диплопию). При повреждении верхнечелюстной пазухи возникают носовые кровотечения, формируется подкожная эмфизема.
При внешнем осмотре выявляются кровоизлияния в подглазничную область, иногда – в конъюнктиву, склеру и клетчатку нижнего века. При смещении фрагмента определяется «ступенька». Кожная чувствительность на пораженной стороне снижена. При осмотре ротовой полости у некоторых пациентов обнаруживаются кровоизлияния в переходную складку, костная «ступенька» в проекции скулоальвеолярного гребня.
Перелом скуловой дуги
Зона максимальной болезненности локализуется по наружному краю глазницы. Открывание рта, пережевывание пищи и боковые движения нижней челюстью резко затруднены. Лицо деформировано, однако деформация может быть скрыта под быстро нарастающим отеком. Пальпаторно выявляется «ступенька». Между скуловой дугой и ветвью нижней челюсти невозможно провести пальцем.
Осложнения
Осложнения обычно обусловлены неправильным лечением, отсутствием или поздним началом лечения. После сращения нерепонированного перелома возможно формирование стойкой деформации лица. При неустраненном смещении кзади и кнутри наблюдается ограничение движений нижней челюсти, связанное с ущемлением венечного отростка и последующим обширным рубцеванием. При смещении фрагментов в полость верхнечелюстного синуса возникает хронический синусит. При открытых переломах возможно развитие остеомиелита.
Диагностика
Диагноз устанавливается челюстно-лицевым хирургом на основании данных анамнеза, жалоб, клинической картины и результатов дополнительных исследований. Применяются следующие методы:
- Физикальный осмотр. Подозрение на перелом возникает при значительном отеке, типичной локализации кровоизлияний, онемении половины лица. Патогномоничным признаком является наличие костного выступа в области скуловой кости.
- Рентгенография скуловой кости. Базовый метод исследования при данном повреждении. Подтверждает нарушение целостности скуловой кости либо дуги, нарушение непрерывности края орбиты, снижение прозрачности верхнечелюстного синуса.
- КТ скуловой кости. Используется при сложных многооскольчатых переломах, наличии сопутствующих повреждений близлежащих костей. Обеспечивает точное определение тяжести травмы и расположения отломков.
Компьютерная томография. Перелом скуловой дуги (желтая стрелка)
Лечение переломов скуловой кости
Тактика лечения определяется локализацией перелома, направлением и степенью смещения фрагментов, временем, прошедшим с момента травмы. Костная мозоль образуется уже через 2 недели, что обуславливает необходимость раннего начала терапии. Первоочередной задачей является восстановление нормального расположения отломков.
Консервативная терапия
При свежих повреждениях скуловой кости допускается консервативная тактика. Перечень лечебных мероприятий определяется наличием или отсутствием смещения:
- Перелом без смещения. Показан охранительный режим в течение 2 недель. Пациентам назначают челюстной стол, рекомендуют избегать широкого открывания рта. В первые 2 суток к пораженной зоне прикладывают холод для уменьшения отека. В последующем проводят физиотерапевтические процедуры.
- Перелом со смещением. Хирург осуществляет попытку репозиции чрезротовым доступом. Нормальное положение отломка восстанавливают при помощи пальца, специальной лопатки или шпателя. После достижения желаемого результата дальнейшее ведение больных – как при переломах без смещения. Метод эффективен в ограниченном количестве случаев.
Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства показаны при неудачной попытке вправления свежего перелома и при всех застарелых повреждениях (давностью более 10 суток). Репозиция выполняется через внутриротовой или внеротовой разрез. Для восстановления положения отломков применяются элеваторы, однозубые крючки или изогнутые щипцы. Для последующей фиксации отломков используются:
- тугие тампоны;
- проволочные швы;
- металлические мини-пластинки;
- пластинки из быстротвердеющей пластмассы.
В ряде случаев фиксация производится при помощи внешних устройств. Например, через отломки проводят полиамидную нить, которую затем прикрепляют к накожной пластинке. Еще один вариант – фрагменты удерживают проволокой, которую фиксируют к металлическому стержню, пригипсованному к специальной шапочке. При переломах давностью более 1 года с наличием эстетического дефекта, но без нарушений функции показана контурная пластика. При функциональных расстройствах рекомендованы остеотомия скуловой дуги либо резекция венечного отростка.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций
Остеосинтез скуловой кости
Прогноз
В подавляющем большинстве случаев прогноз у пациентов с переломами скуловой кости благоприятный. После сопоставления отломков кость быстро срастается без образования эстетического или функционального дефекта. При неправильном лечении, отсутствии лечения, тяжелых открытых травмах существует вероятность развития осложнений, наиболее серьезным из которых является посттравматический остеомиелит.
Профилактика
Первичные превентивные меры заключаются в предупреждении криминальных, спортивных, автодорожных и других травм. Профилактика осложнений предполагает раннюю репозицию, качественную обработку открытых переломов, точное соблюдение врачебных рекомендаций.
Источник
Переломы костей носа, клиника, лечение
Переломы костей носа обусловлены выступающим положением носа и хрупкостью его скелета, что несомненно являются предпосылками для его повреждения.
Анатомическое строение носа
Наружный нос представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединены друг с другом по средней линии и образуют спинку носа. Вверху носовые кости соединены с носовым отростком лобной кости. Латерально, соединяясь с лобными отростками верхней челюсти, образуют его боковые скаты. Хрящевая часть наружного носа образована парными латеральными (треугольными) большими и малыми крыльными хрящами. Перегородка носа образована перпендикулярной пластинкой решётчатой кости, сошником и носовым гребешком верхней челюсти, а также четырехугольным хрящом и дубликатурой кожи (подвижная часть перегородки). Верхняя стенка полости носа, кроме костей носа, образована тонкой решётчатой пластинкой решётчатой кости, которая при переломе костей носа может повреждаться. Это опасно возможностью развития ликвореи и вовлечением в воспалительный процесс оболочек мозга, профузным носовым кровотечением из решётчатой артерии.
Клиническая картина переломов костей носа
Переломы костей носа подразделяются на самостоятельные или сочетающиеся с переломами верхней челюсти и другими костями лицевого скелета. Они могут являться следствием производственной, бытовой, транспортной и спортивной травм.
Классификация переломов костей носа (Ю.Н. Волков):
— переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые);
— переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые);
— повреждения носовой перегородки.
Чаще повреждаются носовые кости, реже — лобные отростки верхней челюсти. Возможно повреждение носовых раковин и сошника, стенок орбиты, основания черепа в передней черепной ямке.
При ударе, наносимом на спинку носа спереди назад, возможен продольный перелом носовых костей. Нос приобретает седловидную форму вследствие западения его спинки в костном (возможно, и в хрящевом) отделе. Возникает выраженная деформация носовой перегородки, возможен перелом её с образованием гематомы.
При ударе сбоку на стороне удара возможно разъединение между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, а также перелом лобного отростка на противоположной стороне. При этом носовые кости теряют связь с носовым отростком лобной кости, может быть перелом носовой перегородки. Возможно западение бокового ската носа со стороны удара и смещение (выпячивание) противоположного ската. При переломе костей носа отломки могут смещаться кнаружи, внутрь и кзади.
Больные жалуются на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение, эстетический недостаток, иногда головокружение и тошноту (при сотрясении головного мозга). Одним из главных признаков является носовое кровотечение.
Схема вариантов перелома костей носа: 1 — норма; 2 — односторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломка внутрь; 3 — двусторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломков; 4 — множественный перелом перегородки носа с деформацией спинки; 5 — искривление перегородки носа; 6 — перелом перегородки носа
При осмотре определяется выраженный отёк тканей носа, который распространяется на нижние веки, иногда кровоизлияние возможно в область конъюнктивы, в подкожную клетчатку наружного носа, а также и в ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушается целостность кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация даёт возможность установить подвижность костных отломков, острых краев сместившихся фрагментов костей носа, наличие неровностей, крепитацию.
При разрыве слизистой оболочки носа иногда пальпаторно определяется подкожная эмфизема в виде крепитации. Выраженный отёк мягких тканей затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Необходимо провести пальпацию передней стенки верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край орбит.
При передней риноскопии возможно определить место кровотечения, повреждение раковин носа, возможную причину затруднённого носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа и деформацию перегородки.
Наличие перелома, его характер и локализация, смещение костных фрагментов подтверждается с помощью рентгенографии костей носа, сделанной в двух проекциях: прямой и боковой.
Лечение больных с переломом костей носа
Оптимальный срок репозиции костей носа составляет первые 5 ч после травмы или 5 сут спустя после неё — когда исчезнет отёк мягких тканей, затрудняющий определение правильности их стояния после репозиции. Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного.
Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка.
При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления.
Если имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.
После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обёрнутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7-8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Снаружи, в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря.
По показаниям применяют специальные пеллоты для фиксации отломков в правильном положении.
Кровотечение является наиболее частым осложнением при переломе носовых костей. Нередко его удаётся остановить передней тампонадой носа. Её проводят в положении больного сидя. Тампон длиной 40-50 см врач удерживает пинцетом, отступя на 4-5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из ноздри больного. Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от дна носа. Его удаляют через 48 ч.
Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду. Сначала изготавливают тампон в виде подушечки размером, равным двум ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного. Прочными нитями перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а одна — с другой стороны тампона. Длина нитей составляет не менее 20 см каждая. По нижнему носовому ходу половины носа проводят тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким нёбом. Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу привязывают две нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе с нитями наружу. Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в носовую часть глотки, указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике. Перед этим можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке.
Удерживать тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити, которая была выведена изо рта наружу.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Возможно заинтересует:
Советуем прочитать:
Источник
ГЛАВА VII ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ.
1. Анатомические особенности скуловой кости.
Скуловая
кость (os zygomaticum) является парной костью, состоящей из толстых
пластинок компактного и небольшого слоя губчатого вещества.
В ней различают: щечную, глазничную и височную поверхности.
Щечная поверхность (латеральная)
— выпуклая, четырехугольной формы, своим передне-нижнем краем
контактирует со скуловым отростком верхней челюсти. Верхняя часть
представлена лобным отростком, который соединяется со скуловым отростком
лобной кости, а задней своей частью — с большим крылом клиновидной
кости. Нижне-латеральный угол образует височный отросток, который
прилежит к скуловому отро-стку височной кости и образует вместе с ним
скуловую дугу. На щечной поверхности располагается скуло-лицевое
отверстие, через которое выходит скуло-лицевой нерв.
Глазничная поверхность принимает
участие в образовании дна и латеральной стенки глазницы. На ней
находится скуло-глазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв.
Височная поверхность —
обращена к подвисочной ямке. На ней расположено скуло-височное
отверстие, из которого выходит скуло-височный нерв. Указанные выше три
отверстия принадлежат скуловому каналу, который начинается
скуло-глазничным отверстием (на глазничной поверхности), раздваивается и
открывается скуло-лицевым и скуло-височным отверстиями на
соответствующих поверхностях. В канале проходит одноименный нерв,
артерия и вена.
Переломы скуловой кости и дуги
составляют от 6 до 20% от общего числа больных с повреждениями костей
лица. Причинами переломов этой локализации могут быть: удар по лицу,
падение, транспортная, производственная и спортивная травмы.
Существует
несколько классификаций переломов скуловой кости и дуги. Наиболее
приемлемая для практических врачей является классификация, предложенная
Р.Ф. Низовой, согласно которой выделяют три группы переломов:
1 группа. Переломы скуловой кости:
— без смещения,
— со смещением,
— с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
2 группа. Переломы скуловой дуги:
— без смещения,
— со смещением.
3 группа. Одновременные переломы скуловой кости и дуги:
— без смещения,
— со смещением,
— с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми, закрытыми, линейными, оскольчатыми.
Также переломы делят на свежие (до 10 суток после перелома) и застарелые (более 10 суток после травмы).
2. Клиническая картина переломов скуловой кости.
Щель
перелома может проходить в типичных местах: от скуло-верхнечелюстного
шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через
лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуло-височный швы. Однако
щель перелома чаще располагается
не строго по костным
швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое
крыло клиновидной кости, то есть на нижнюю и наружную стенки орбиты.
При этом почти всегда происходит нарушение целостности костных стенок
глазницы, что не может не отражаться на состоянии органов и тканей,
находящихся в ней.
Переломы скуловой кости и дуги иногда называют как перелом скулового комплекса или скуло-верхнечелюстной перелом.
Таким
образом, при переломе скуловой кости и дуги типичным является
повреждение кости в области нижнеглазничного края, наружного края
орбиты, скуловой дуги, скулоальвеолярного гребня, тела скуловой кости.
Перелом только в пределах анатомических границ тела скуловой кости
встречается крайне редко.
При переломе скуловой кости
костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад, реже — вверх,
внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и
оскольчатых переломах смещение его вниз происходит лишь при условии
нарушения (утраты) связи скуловой кости с расположенными рядом костями, в
том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва.
Клинические признаки
перелома зависят от его локализации, характера и степени смещения
отломка. При переломе скуловой кости больные предъявляют жалобы на
болезненное, иногда — ограниченное, открывание рта, онемение кожи в
подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа
(при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда — диплопию
(двоение в глазах).
Может определяться деформация лица
(западение тканей) за счет смещения отломка, кровоизлияние в ткани
подглазничной области верхне-наружного угла глазницы, нижнее веко и
конъюнктиву, иногда — хемоз. Может пальпироваться костный выступ
(симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхне-наружного
угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая
чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и
кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной областей
снижена, реже — отсутствует.
Иногда определяется
кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки
соответственно второму малому, первому-второму большим коренным зубам.
Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При
перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более
тупой звук. Некоторые из приведенных выше признаков характерны для
перелома верхней челюсти, что обусловлено прохождением щели перелома за
пределами анатомических границ скуловой кости.
На
рентгенограмме лицевых костей (носо-подбородочная укладка) определяется
снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, а
также нарушение непрерывности нижнего и наружного краев глазницы,
целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня
(рис. 27).
3. Перелом скуловой дуги.
Скуловая дуга
образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком
височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не
распространяющиеся на тело скуловой кости и другие ее отростки. Они
могут быть двойными и тройными.
Больные с переломом
скуловой дуги жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное
и болезненное открывание рта, затруднения или невозможность
пережевывания пищи. Последнее связано не столько со смещением отломка
скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с
травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения
мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся
отеком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги.
Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти
затруднены. Врачу не удается свободно провести палец между наружной
поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.
Рис.
27. Рентгенограмма лицевых костей (носо-подбородочная укладка).
Определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи слева,
нарушение непрерывности скулоальвеолярного гребня.
На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение ее непрерывности (рис. 28).
Перелом
скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом
образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону
подвисочной ямки.
4. Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги.
При свежих переломах скуловой кости и дуги без смещения отломков возможно консервативное лечение:
покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы
(прикладывание пузыря со льдом на 10-15 мин 5 — 6 раз в день).
Рекомендуется жидкая по консистенции пища, исключение давления на
скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10-12 дней.
Показаниями к репозиции отломков являются:
— Ограничение открывания рта.
— Нарушение боковых движений нижней челюсти.
— Эстетический недостаток (деформация лица).
— Потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов.
— Диплопия.
Вправление
отломков может быть проведено неоперативным (без разреза тканей) и
оперативным методами (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования
отломков). Репозицию их предпочтительно проводить в более ранние сроки
после травмы. После
Рис. 28. Рентгенограмма лицевых костей в аксиальной проекции. Определяется перелом скуловой дуги слева со смещением отломков.
вправления
крупные отломки удерживаются без дополнительной фиксации. При
многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить.
Неоперативное лечение может
быть осуществлено при легко вправляемых закрытых переломах скуловой
кости (дуги) не позднее 3 суток после травмы (см. ниже). Для этого врач
вводит указательный (или большой) палец руки в задний отдел верхнего
свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению,
репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует
правильность стояния фрагментов. Вместо пальца можно использовать
металлический шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого приема не
удается вправить отломки, следует применить оперативные методы.
5. Оперативные методы лечения.
Метод Лимберга. Наиболее
распространен среди клиницистов. Этот метод показан при переломе
скуловой кости, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена
незначительно. Для вправления и репонирования отломков внеротовым
доступом используется однозубый крючок. Больной укладывается на
операционный стол в горизонтальном положении на спину (рис. 29). Голова
пациента максимально повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок
вводят в проекции «геометрического центра» сместившейся скуловой кости.
Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии,
проведенной по нижнему краю скуловой кости и вертикальной, опущенной
вдоль наружного края орбиты. В этой точке остроконечным скальпелем
прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю
скуловой кости, погружают его изгиб в мягкие ткани глубже сместившегося
фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90 градусов
Рис. 29. Этапы вправления отломков скуловой кости с помощью однозубого крючка.
вверх,
после чего — на 90 градусов вниз (во фронтальной плоскости). При этом
острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости.
Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения.
Левой рукой врач фиксирует голову больного в неподвижном положении,
прижимая ее к операционному столу. Удобнее, если это будет делать
помощник.
В момент сопоставления отломков ощущается
характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О
правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение костного
выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном
объеме, устранение западения тканей в скуловой области.
Существующие
внутриротовые методы оперативного вправления отломков применяют при
переломах скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи,
при переломах скуловой кости и дуги, при оскольчатых переломах дуги и
тогда, когда показана ревизия гайморовой пазухи.
Метод Keen. Показан
при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей.
Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней
челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану водят специальный
элеватор под сместившуюся кость. Движением вверх и наружу перемещают ее в
правильное положение. И.С. Карапетян предложил оригинальный элеватор
для вправления скуловой кости по этому методу.
Метод Wielage. Является
модификацией предыдущего метода. Применяется для вправления скуловой
кости и дуги. Разрез проводят по переходной складке в области проекции
верхушек корней первого и второго моляров. Инструмент через рану
проводят под скуловую кость или скуловую дугу и репонируют их. В
качестве инструмента используют лопатку Буяльского, элеватор Карапетяна
или ретрактор Мамонова и соавт.
Метод Дубова. Показан
при переломе скуловой кости, сочетающемся с повреждением стенок
верхнечелюстной пазухи. Разрез проводят по верхнему своду преддверия рта
от центрального резца до второго моляра. Отслаивают
слизисто-надкостничный лоскут, проводят ревизию передне-боковой стенки
верхней челюсти и ревизию верхнечелюстной пазухи. Инструментом вправляют
отломки кости, в том числе и дна глазницы. Накладывают искусственное
соустье с нижним носовым ходом. Пазуху плотно заполняют марлевым
тампоном с йодоформом, конец которого выводят через нос. Рану в
преддверии рта зашивают наглухо. Тампон удаляют через 2 недели.
Метод Kazanjian-Converse. Аналогичен
методу Дубова, но для удержания отломков в правильном положении для
тампонады верхнечелюстной пазухи вместо марлевого тампона используют
мягкую резиновую трубку.
Метод Gillis, Kilner, Stohn. При
переломе скуловой кости разрез длиной 2 см делают в височной области,
отступя кзади от границ волосяного покрова. В рану вводят широкий
элеватор (Gillis) или специально изогнутые щипцы и продвигают их под
смещенную скуловую кость. Опираясь на тугой марлевый тампон,
инструментом как рычагом, репонируют отломки.
Метод Duchange. Автор
вправлял скуловую кость специальными оригинальными щипцами, которые
имеют щечки с острыми зубцами. Через кожу этими щипцами захватывают
скуловую кость и репонируют ее. Вместо щипцов Дюшанжа можно использовать
«пулевые щипцы» или щипцы Ходоровича — Бариновой.
Метод Маланчука — Ходоровича. Используется
для репозиции отломков при свежих и застарелых переломах скуловой
кости. Однозубый крючок подводят под скуловую кость (или дугу) и вместе с
отломком смещают наружу при помощи рычага, опирающегося на кости
черепа.
Остеосинтез проволочным швом или полиамидной
нитью при переломе скуловой кости проводят как минимум в области
скуло-лобного и скуло-верхнечелюстного швов после обнажения щели
перелома в указанных местах (рис. 30). Можно использовать для фиксации
отломков скуловой кости накостные металлические мини-пластинки с
мини-шурупами.
Метод Kazanjian. Используется,
если вправить отломки скуловой кости одномоментно не удается или они не
удерживаются самостоятельно в правильном положении. Производят разрез у
нижнего века и обнажают скуловую кость в области подглазничного края. В
кости формируют канал, через который проводят тонкую проволоку из
нержавеющей стали. Выведенный наружу ее конец изгибают в виде крючка или
петли, с помощью которых проводят вытяжение (фиксацию) скуловой кости к
стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.
Метод Шинбарева. Скуловую кость фиксируют однозубым крючком к головной гипсовой повязке.
При
одиночном переломе скуловой дуги крючок вводят строго по ее нижнему
краю в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления
не отличается от вправления скуловой кости. На кожу накладывают шов.
Больному рекомендуют принимать щадящую диету. Необходимо избегать
давления на репонированные отломки.
Метод Брагина. Иногда
при переломе скуловой дуги со значительном смещением с помощью
однозубого крючка не удается сопоставить отломки в правильное положение,
так как активно перемещается только один фрагмент сломанной дуги. В
этом случае используется двузубый крючок с отверстиями на нем. Через эти
отверстия можно провести лигатуры под отломки и фиксировать их к
наружной шине.
Метод Matas — Berini. Используется
проволочная петля для вправления отломков скуловой дуги. С помощью
большой изогнутой иглы тонкую проволоку проводят через толщу сухожилия
височной мышцы над скуловой дугой. Образованную проволочную петлю
подтягивают кнаружи, репонируют отломки скуловой дуги и удерживают их в
правильном положении (рис. 31).
Рис. 30. Иммобилизация отломков скуловой кости с помощью костных швов.
Рис. 31. Вправление отломков скуловой дуги по методу Matas-Berini.
Наложение
проволочного шва на отломки скуловой дуги показано тогда, когда другие
методы оказываются неэффективны. Производят разрез по нижнему краю
скуловой дуги длиной 2 см. Скелетируют ее поврежденные участки. На
концах отломков проделывают по одному отверстию небольшим бором. С
помощью полиамидной нити отломки соединяют и придают им правильное
положение. Концы нити завязывают, рану ушивают наглухо.