Переломы трубчатых костей pdf

Ñêà÷èâàíèå íà÷àëîñü.
Âçàìåí îòïðàâüòå íà ñàéò îäíó èç âàøèõ õîðîøèõ ðàáîò

Переломы костей

Травмы занимают третье место в структуре общей заболеваемости. У

мужчин травмы встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин, а у мужчин трудо-

способного возраста они занимают первое место в структуре общей заболе-

ваемости. От 5,5 до 10 % больных с травмами нуждаются в госпитализации.

Травмы и заболевания занимают второе место среди причин временной не-

трудоспособности и третье место – среди причин инвалидности. По данным мировой статистики травмы занимают третье место в структуре общей ле-

тальности. В последние годы четко прослеживается возрастание смертности от травм. Уровень ее практически сравнялся с летальностью от сердечно-

сосудистых заболеваний.

Среди многочисленных видов механических травм основное место за-

нимают повреждения костей и суставов. Это и обуславливает актуальность изучаемой проблемы.

Перелом кости (fractura ossis) называется нарушение ее целостности под влиянием внешнего насилия или патологического процесса.

По происхождению выделяют переломы врожденные и приобретен-

ные. Врожденные переломы обусловлены нарушением процессов остеогенеза при внутриутробном развитии плода. Не следует причислять к врожденным те переломы, которые возникают во время прохождения плода по родовым путям или при родовспоможении. Они называются акушерскими и являются разновидностью приобретенных переломов.

Приобретенные переломы разделяются на две группы: травматиче-

ские и патологические. Патологические переломы возникают при остром и хроническом остеомиелите, костных кистах, доброкачественных и злокаче-

ственных опухолях костей, при метастазах в кость (чаще других метастази-

руют в кость опухоли молочных желез, почек, предстательной железы, лег-

ких, желудка и др.). Самую многочисленную группу приобретенных перело-

мов составляют травматические, которые возникают от одномоментного воз-

действия чрезмерной механической силы при транспортной, производствен-

ной и других видах травм. При травматическом переломе одномоментно с костью повреждаются и окружающие ее мягкие ткани. В зависимости от вида их повреждения выделяют переломы открытые и закрытые. При наруше-

нии целостности кожи или слизистых оболочек возникают открытые пере-

ломы. Эти переломы, как правило, микробно-загрязненные, поэтому высока вероятность нагноения и развития остеомиелита.

Отдельную группу составляют переломы огнестрельные (пулевые, ос-

кольчатые, миновзрывные, шариковые и др.).

По характеру повреждения кости выделяют переломы полные – когда нарушена непрерывность кости – и неполные – в этом случае линия излома не проходит через весь поперечник кости. Неполные переломы – это трещи-

ны, поднадкостничные переломы у детей по типу «зеленой веточки».

По локализации различают переломы диафизарные, метафизарные,

эпифизарные. Эпифизарные переломы обычно внутрисуставные. У детей и подростков нарушение целостности кости по ростковой зоне называются эпифизиолизами. Эта разновидность переломов является наиболее сложной в лечении, с высоким процентом неудовлетворительных функциональных ре-

зультатов (контрактуры, анкилозы).

Метафизарные переломы называются еще околосуставными, они не-

редко бывают вколоченными, поэтому трудны для диагностики.

Диафизарные переломы – это наиболее часто встречающиеся, по лока-

лизации, переломы трубчатых костей.

Следует различать понятия «отломок» и «осколок». В отломке есть все составные части кости, например при диафизарном переломе он имеет костный канал. Выделяют многооскольчатые, а также крупнооскольчатые переломы.

По направлению линии перелома выделяют переломы: поперечные,

продольные, косые, винтообразные.

Переломы бывают без смещения отломков и со смещением отломков.

Смещение отломков может быть первичным и вторичным. Первичное сме-

По числу повреждений выделяют переломы:

1)единичные;

2)множественные Различают также переломы:

1)неосложненные;

2)осложненные (повреждения сосудов, нервов, др. органов).

Клиническая картина переломов

Для установления диагноза перелом кости необходимо выяснить жало-

бы пациента, собрать анамнез и провести тщательное объективное обследо-

вание.

Все клинические признаки переломов делятся на две группы: досто-

верные (абсолютные) и относительные (косвенные).

Достоверные симптомы:

1.Патологическая подвижность – наличие движений вне зоны сустава.

2.Крепитация – костный хруст на месте перелома из-за трения кост-

ных отломков (определяется при пальпации).

3.Изменение длины сегмента конечности.

4.Определение при пальпации острых отломков или их визуализация

в ране (при открытых переломах).

Достоверные признаки перелома выявляются чаще при диафизарных переломах трубчатых костей, ключицы, ребер. Следует подчеркнуть, что на-

стойчиво проверять крепитацию отломков не следует, так как это может при-

вести к дополнительной травме кости, мягких тканей, сосудов и т.д.

Относительные симптомы:

1.Деформация сегмента конечности, гематома.

2.Локальная болезненность в месте перелома при пальпации (симптом

«электрического звонка»).

3.Вынужденное положение конечности.

4.Нарушение функции.

Для окончательного подтверждения перелома кости любой локализа-

ции обязательным является использование рентгенологического метода. На-

учно-технический прогресс расширил диагностические возможности даже самых сложных переломов. В последнее время в практической травматоло-

гии с успехом применяется компьютерная томография (КТ), ядерно-

магнитный резонанс (ЯМР). При большинстве закрытых переломов рентген-

диагностика занимает ведущее значение. Этот метод позволяет не только подтвердить диагноз перелома, но и составить представление о характере смещения отломков, направлении линии перелома и т.д. Эти сведения нужны для определения лечебной тактики, выбора типа остеосинтеза.

Основные методы лечения переломов

Лечение переломов начинается с оказания первой медицинской помо-

щи:

1.Остановка кровотечения (если оно имеется);

2.Обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики);

3.Наложение асептической повязки;

4.Транспортная иммобилизация.

Транспортная иммобилизация

Транспортную иммобилизацию применяют с целью обезболивания по-

врежденной конечности или части тела на период транспортировки постра-

давшего с места происшествия в медицинское учреждение.

Цель транспортной иммобилизации:

1)профилактика травматического шока;

2)предупреждение дальнейшего смещения костных отломков,

дополнительного повреждения мягких тканей, сосудов, нер-

вов, органов.

Средства транспортной иммобилизации:

1.Стандартные шины: Крамера, Дитерихса, Еланского, металличе-

ские сетчатые, пневматические, пластмассовые, фанерные, вакуум-

ные иммобилизирующие носилки и др.

2.Подручные средства: доска, палка, лыжа, лопата, зонт, хворост,

картон, фанера и др.

3.Аутоиммобилизация: «больная нога к здоровой ноге», «больная

рука к туловищу».

Принципы иммобилизации:

1.Поврежденная конечность должна находиться в физиологическом

(функционально выгодном) положении, когда тяга мышц-

антагонистов должна быть уравновешена.

2.Иммобилизируются всегда 2 смежных сустава, а при переломе крупных трубчатых костей (бедренная, плечевая) – 3.

3.Транспортную шину моделируют по здоровой конечности. Шину накладывают на одежду. Лестничные, фанерные шины обшивают клеенчатым чехлом или обматывают ватно-марлевой прокладкой.

4.При переломах грудного, поясничного отделов позвоночника или таза пострадавшего транспортируют на жестких носилках (щит, фа-

нера) в положении на спине. При переломе костей таза дополни-

тельно помещают мягкий валик под согнутые колени. Для аккурат-

ного перекладывания пострадавшего на носилки необходимо не ме-

нее 3 человек.

В приемном отделении транспортные шины нужно снимать только в тот период, когда пострадавшему оказывают активную врачебную помощь,

заменяя транспортную иммобилизацию на лечебную.

Основные принципы лечения повреждения опорно-двигательного ап-

парата в травматологии остаются неизменными на протяжении многовековой истории лечения переломов. Это репозиция, лечебная иммобилизация,

реабилитация (функциональное лечение). Методы, с помощью которых реа-

лизуются эти основные принципы лечения, естественно, меняются в соответ-

ствии с развитием медицинской науки.

Классические консервативные методы лечения переломов – постоянное вытяжение и иммобилизация с применением гипсовых повязок – к концу 40-

х годов прошлого столетия достигли полного развития, и в течение многих лет не появилось ничего принципиально нового ни в методике, ни в технике.

Об этом писали корифеи травматологии И.И. Соколов (1957), В.А. Чернав-

ский (1961), И.Л. Крупко (1962).

В связи с неудачами в лечении больных с помощью консервативных методов приходилось производить оперативные вмешательства. Этому спо-

собствовали появление новых сплавов, развитие методов общего обезболи-

вания и переливания крови. Хирургический метод лечения с применением интра- и экстрамедуллярных металлических фиксаторов получил интенсив-

ное развитие. В настоящее время стало практически невозможным лечить больных без операции.

В последнее десятилетие в практике травматологии широко применяют внеочаговый остеосинтез аппаратами. Этот метод менее травматичен и более физиологичен по сравнению с интра- и экстрамедуллярным остеосинтезом.

Преимущество хирургических методов лечения состоит в том, что можно достигнуть полной репозиции отломков, быстро сделать больного мо-

бильным и уменьшить продолжительность его пребывания в стационаре.

Бесспорно, недостатком хирургического метода является операционная травма, а самым неприятным осложнением – нагноение раны с переходом в остеомиелит.

В связи с неудовлетворенностью результатами хирургического лечения закрытых диафизарных переломов из-за частых и тяжелых осложнений, осо-

бенно послеоперационных остеомиелитов, травматологи вновь и вновь про-

являют интерес к «старым» методам: гипсовой повязке и скелетному вытя-

жению; возврат к консервативным методам лечения стал одной из тенденций мировой травматологии.

Таким образом, способ лечения перелома должен быть простым, безо-

пасным для больного и доступным большинству травматологов, а во время массового поступления пострадавших – и врачам нехирургического профиля.

Он должен быть максимально дешевым и минимально трудоемким при оди-

наковой или почти одинаковой эффективности.

Репозиция – сопоставление костных отломков.

Для выполнения репозиции необходимы условия:

1.Адекватное обезболивание (местная анестезия, наркоз).

2.Возможность выполнить рентгенографию поврежденной кости в 2-х

проекциях.

Различают репозицию:

1)одномоментную (ручная, аппаратная: аппарат Соколовского,

Иванова, при выполнении интраэкстрамедулярного металло-

остеосинтеза;

2)длительная (вытяжение, аппараты внеочагового чрескожного остеосинтеза)

Выбор способа репозиции определяется характером перелома, време-

нем, прошедшим с момента травмы, состоянием мягких тканей и общим со-

стоянием пострадавшего.

Одномоментная репозиция перелома не показана при болезненном со-

стоянии кожных покровов (ожоги, пролежни и др.) и резком отеке конечно-

сти.

Лечебная иммобилизация

В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции разли-

чают четыре основных метода лечения переломов:

1)метод постоянного вытяжения;

2)лечение гипсовыми повязками;

3)метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция про-

ходит через место перелома;

4)метод внеочагового чрескожного остеосинтеза, когда приспо-

собления, фиксирующие перелом, не проходит через место перелома.

Метод постоянного вытяжения

Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Еще Гиппо-

крат описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномо-

ментно ременными петлями на аппаратах, действующих при помощи блоков,

рычагов, воротов.

В IX веке в своем знаменитом «Медицинском каноне» арабский врач и философ Авиценна учил лечить переломы вытяжением. В этот период пред-

лагались многочисленные сложные приспособления для вытяжения повреж-

денной конечности. Лечение было сложным и мучительным для больного,

так как местом приложения был тот или иной сустав. Метод вытяжения со-

вершенствовался и на каждом этапе развития считался современным, пока его временно не вытеснял более «современный».

В отечественную клиническую практику метод вытяжения активно внедрял К.Ф. Вагнер (1910). Он выработал собственную модификацию мето-

да «…сущность которой заключалась в применении свободного лейкопла-

стырного вытяжения в положении абсолютного физиологического покоя ко-

нечности без каких-либо шин или аппаратов при систематических упражне-

ниях активными движениями, начиная с первых дней». Эти положения К.Ф.

Вагнера в той же степени одинаково относятся и к скелетному вытяжению.

Разработанная К.Ф. Вагнером методика постоянного вытяжения в дальней-

шем была усовершенствована.

Принципиально новым явилось предложение Миттонина (1966) и его ученика В.В. Ключевского амортизировать (демпферировать) систему ске-

летного вытяжения. Для того, чтобы уменьшить колебания силы вытяжения,

они разместили между скобой для вытяжения и грузом пружину, что позво-

лило уменьшить перепады силы вытяжения в 10 раз. При подвешивании гру-

за вместо шнура была применена леска, которая вследствие естественной эластичности также «гасит» (демпферирует) колебания силы вытяжения. На шине для вытяжения обычные роликовые блоки заменены на шарикопод-

шипниковые. Демпферированную систему скелетного вытяжения переносят легче, так как болевой синдром из-за уменьшения колебания груза, незначи-

тельный. Кроме этого для вытяжения требуется меньший груз и нет необхо-

димости поднимать ножной конец для противовытяжения.

Скелетное вытяжение в практике лечения переломов постепенно вы-

теснило лейкопластырное. Последнее применяется лишь для фиксации ко-

нечности при изначальных смещениях отломков, у ослабленных больных, в

детской практике.

Показания к скелетному вытяжению:

1.Нестабильные переломы (бедра, голени, плеча), которые после одномоментной репозиции не могут быть надежно иммобилизиро-

ваны гипсовой повязкой (поперечные, косые, винтообразные, ос-

кольчатые).

2.Стабильные п?