Перипротезные переломы бедра проблемы и решения
Переломы и трещины бедренной кости – это тяжелое осложнение, возникающее в ходе операции по замене тазобедренного сустава. Виной этому служат анатомические особенности строения бедра, плохое состояние костной ткани, ошибки врача при подготовке и проведении хирургического вмешательства. Отметим, что кости в области коленного сустава при эндопротезировании ломаются крайне редко в силу анатомических особенностей и техники операции.
Перелом бедренной кости во время операции
Нарушение целостности костей в ходе операции чаще всего возникают при установке бедренного компонента методом press-fit. Имплантация бесцементных ножек осложняется трещинами и переломами в 3-5,4% случаев. Выполнение цементного эндопротезирования приводит к развитию этих осложнений всего у 1,2% пациентов. При ревизионных (повторных) операциях трещины появляются в 18-30% случаев.
Бедренная и большеберцовая кости могут ломаться и в более отдаленные сроки после операции. Провоцирующим фактором служат травмы и случайные падения. Переломы в области тазобедренного сустава возникают в 0,1% случаев, коленного – в 0,3-2,5%.
Причины нарушения целостности костей
Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.
Частые причины интраоперационных трещин:
- Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
- Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
- Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.
Перелом импланта повлекший деструкцию бедренной кости.
Типы перипротезных переломов
В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.
Таблица 1. Ванкуверская классификация.
| А – переломы в вертельной области | |
| AL | Нарушение целостности малого вертела |
| AG | Повреждение большого вертела |
| B – переломы в месте проекции или чуть дистальнее ножки эндопротеза | |
| B1 | Сохранение удовлетворительной стабильности протеза |
| B2 | Нестабильность протезной ножки при хорошем качестве костной ткани |
| B3 | Оскольчатый перелом на фоне остеолиза |
| С – переломы, локализованные намного дистальнее ножки протеза | |
При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.
Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов
Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.
Консервативное лечение
Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.
Суть консервативного лечения заключается в:
- Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
- Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.
Любопытно! При установке эндопротеза методом press-fit нередко случаются раскалывания бедра ниже его ножки. Обычно их выявляют на послеоперационных контрольных рентгенограммах. При несвоевременной диагностике и лечении такие расколы приводят к развитию гранулем и разрушению проксимального отдела бедра. В этом случае больному требуется плановое ревизионное эндопротезирование.
Остеосинтез серкляжными швами
Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.
Остеосинтез серкляжными швами
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Остеосинтез пластинами
Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).
Ранее врачи пытались лечить переломы типа B2 путем фиксации кости серкляжными швами. Подобная тактика вызывала серьезные осложнения почти у половины пациентов. Наиболее частыми их них были глубокие перипротезные инфекции и нестабильность ножки эндопротеза.
Остеосинтез длинными ревизионными ножками
Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.
Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.
При переломах типа В3 некоторые зарубежные авторы советуют применять эндопротезы с искусственным проксимальным отделом бедра. Данный метод лечения приемлем у пожилых пациентов, которым нужно побыстрее встать с постели и начать двигаться.
Профилактика и лечение поздних переломов
Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.
Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.
Источник
25.11.2015
Растущая популярность эндопротезирования тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономернотприводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию.
Растущая популярность эндопротезирования тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономерно приводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию.
Одним из них является перипротезный перелом – разрушение кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающее интраоперационно или в любое время после замещения сустава. При этом наличие интрамедуллярного имплантата может существенно затруднить
репозицию и лечение, а сам перелом часто приводит к нестабильности ножки протеза.
По данным литературы, распространенность таких переломов колеблется в широком диапазоне – от 0,1 % до 46,0 %. В то же время отсутствует единая тактика лечения этого осложнения. Основным способом фиксации перипротезных переломов остается остеосинтез серкляжной проволокой или кабелем,показания к которому должны быть ограничены.
В период с 1994 по 2004 годы выполнено 1243 первичных и 219 ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава у 1170 пациентов (125 оперированы с обеих сторон). В 206 наблюдениях (15,9 %) у пациентов имелись предшествующие операции на тазобедренном суставе (остеосинтез переломов шейки бедра и вертлужной впадины, открытое вправление
врожденного вывиха, межвертельная остеотомия, эндопротезирование и резекционная артропластика).
Все вмешательства осуществлены из заднего доступа Кохера-Лангенбека. Цементная фиксация бедренного компонента применена при 246 (19,8 %) первичных и 45 (20,5 %) ревизионных эндопротезированиях. Длинные ревизионные ножки использованы в 25,8 % наблюдений.
Выявлено 76 (5,2 %) перипротезных переломов у 74 больных (у одной пациентки переломы с обеих сторон, и у другой – два с одной стороны). Из них 64 (84,21 %) наблюдения составили интраоперационные переломы. Частота этого осложнения при первичном бесцементном эндопротезировании составила 4,1 %(41 перелом), а при цементном 3,2 % (7 переломов). Соответствующие показатели у пациентов с ревизионными операциями были 9,9 % и 3,1 %. Двенадцать послеоперационных переломов произошли в период от 2 месяцев до 8 лет после вмешательства.
Лечились перипротезные переломы консервативно и оперативно. При выборе способа лечения учитывались возраст больного, его соматическое состояние, тип перелома, качество бедренной кости, сохранение стабильности ножки протеза.
Обычное наблюдение за пациентом складывалось из ежемесячного осмотра вплоть до сращения перелома с выполнением контрольных рентгенограмм в стандартные сроки.
Анализируя эти данные можно отметить,что переломы, возникающие во время ревизии, имели большую тяжесть. Мы объясняем это повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки протеза или его остеолизом агрессивной гранулемой, вызванной продуктами распада полиэтилена и металла.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
Показанием к консервативному лечению считали перипротезные переломы типа А и В1,так как при них сохранялась первичная стабильности ножки эндопротеза. Продольные раскалывания бедренной кости ниже конца ножки,
возникавшие при использовании press-fit посадки, как правило, обнаруживались на послеоперационных контрольных рентгенограммах и практически не влияли на первичную стабильность протеза.
Лечение заключалось в задержке вертикализации до 10-14 дней и ограничении нагрузки в зависимости от клинической ситуации на срок от 1 до 3 месяцев.
ОСТЕОСИНТЕЗ СЕРКЛЯЖНЫМИ ШВАМИ
Показанием к такому способу фиксации служили интраоперационные перипротезные переломы типа А. Один – два серкляжных шва из титановой проволоки фиксировали отколовшийся малый вертел (реконструкция медиальной опоры) или оторванный у основания большой вертел (восстановление натяжения мышц–абдукторов). В таких случаях серкляж функционировал в качестве стяжки, трансформируя силы растяжения в силы компрессии. Результаты лечения таких повреждений были удовлетворительные и перелом не сказывался на дальнейшем функционировании протеза. В первые годы широкого внедрения эндопротезирования остеосинтез серкляжами мы пытались использовать при переломах типа В2. Однако у большой части этих пациентов (43,33 %) развивались серьезные осложнения, требующие повторных вмешательств.
ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛАСТИНАМИ
Показанием являлись переломы типов В2 и С. В ходе операций особое внимание уделялось анатомичной репозиции для восстановления формы костномозгового канала с учетом возможности последующей ревизии. Используются широкие LC-DCP и DF-LCP. Установка стандартных динамических компрессирующих пластин ограниченного контакта была сопряжена с проблемой их фиксации к проксимальному отломку, поскольку расположенная внутрикостно ножка протеза препятствовала введению винта через два кортикальных слоя. Возникала необходимость в серкляжных швах, уложенных на пластину, или проведении винтов с инклинацией более 20°, что вызывало импичмент головки по отношению к фаске отверстия и было механически неоправданно. Решение данной проблемы мы нашли в имплантатах с угловой стабильностью, позволявших монокортикальное введение винтов с обеспечением необходимой прочности остеосинтеза. Сохранялась возможность наложения дополнительных серкляжных швов через держатели проволоки с целью фиксации отдельных клиновидных осколков. Режимы нагрузки при этом способе остеосинтеза соответствовали или даже несколько опережали таковые при стандартном ведении больных с переломом диафиза бедра после внутреннего остеосинтнеза.
ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫМИ РЕВИЗИОННЫМИ НОЖКАМИ
Остеосинтез с использованием длинного ревизионного бедренного компонента выполнялся при значительном разрушении проксимального отдела бедренной кости, приводящем к потере первичной стабильности стандартной ножки протеза (тип В2, В3). Такие переломы, как правило, возникали на фоне изменений проксимального отдела бедра вследствие предшествующих операций, формирования гранулем и снижения качества кости. Ситуации, при которых нарушена
первичная стабильность ножки (тип В2), в особенности на фоне дефицита кости проксимального отдела бедра (тип В3), относятся к наиболее сложным. Ряд зарубежных авторов в подобных случаях рекомендовали использование эндопротезов с искусственным проксимальным отделом бедра, но такой способ обычно является методом выбора у более пожилых пациентов, для которых быстрая мобилизация важнее возможной потери в функции. Кроме того, широкое внедрение подобных эндопротезов ограничивают социально-экономические факторы.
К этой же группе мы относили послеоперационные переломы типа В2 у пожилых пациентов на фоне предшествующей цементной техники фиксации ножки, поскольку при удалении цементной мантии уходит и часть бедренной кости, а при выполнении остеосинтеза пластиной в момент введения винтов будет разрушаться цементная мантия, что неизбежно приведет к потере стабильности ножки протеза.
Поскольку перипротезные переломы зачастую являлись патологическими на фоне дефицита костной ткани вследствие остеолиза и экспансии костномозгового канала нестабильной ножкой протеза, костная пластика была необходимым дополнением стабильного остеосинтеза.
Так же в последнее время в случаях тяжелых разрушений и при очень плохом качестве бедренной кости мы стали использовать дистальное блокирование ножки протеза, повышающее первичную стабильность и препятствующее ее проседанию в дальнейшем.
При использовании вышеперечисленных способов лечения перипротезных переломов нам удавалось добиться их консолидации в обычные сроки с сохранением стабильности ножки протеза и общей удовлетворительной оценки результата эндопротезирования тазобедренного сустава, несмотря на полученное осложнение.
Источник
25.11.2015
Современные подходы к лечению перипротезных переломов бедра
Растущая популярность эндопротезирования тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономернотприводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию.
Растущая популярность эндопротезирования тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономерно приводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию.
Одним из них является перипротезный перелом – разрушение кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающее интраоперационно или в любое время после замещения сустава. При этом наличие интрамедуллярного имплантата может существенно затруднить
репозицию и лечение, а сам перелом часто приводит к нестабильности ножки протеза.
По данным литературы, распространенность таких переломов колеблется в широком диапазоне – от 0,1 % до 46,0 %. В то же время отсутствует единая тактика лечения этого осложнения. Основным способом фиксации перипротезных переломов остается остеосинтез серкляжной проволокой или кабелем,показания к которому должны быть ограничены.
В период с 1994 по 2004 годы выполнено 1243 первичных и 219 ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава у 1170 пациентов (125 оперированы с обеих сторон). В 206 наблюдениях (15,9 %) у пациентов имелись предшествующие операции на тазобедренном суставе (остеосинтез переломов шейки бедра и вертлужной впадины, открытое вправление
врожденного вывиха, межвертельная остеотомия, эндопротезирование и резекционная артропластика).
Все вмешательства осуществлены из заднего доступа Кохера-Лангенбека. Цементная фиксация бедренного компонента применена при 246 (19,8 %) первичных и 45 (20,5 %) ревизионных эндопротезированиях. Длинные ревизионные ножки использованы в 25,8 % наблюдений.
Выявлено 76 (5,2 %) перипротезных переломов у 74 больных (у одной пациентки переломы с обеих сторон, и у другой – два с одной стороны). Из них 64 (84,21 %) наблюдения составили интраоперационные переломы. Частота этого осложнения при первичном бесцементном эндопротезировании составила 4,1 %(41 перелом), а при цементном 3,2 % (7 переломов). Соответствующие показатели у пациентов с ревизионными операциями были 9,9 % и 3,1 %. Двенадцать послеоперационных переломов произошли в период от 2 месяцев до 8 лет после вмешательства.
Лечились перипротезные переломы консервативно и оперативно. При выборе способа лечения учитывались возраст больного, его соматическое состояние, тип перелома, качество бедренной кости, сохранение стабильности ножки протеза.
Обычное наблюдение за пациентом складывалось из ежемесячного осмотра вплоть до сращения перелома с выполнением контрольных рентгенограмм в стандартные сроки.
Анализируя эти данные можно отметить,что переломы, возникающие во время ревизии, имели большую тяжесть. Мы объясняем это повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки протеза или его остеолизом агрессивной гранулемой, вызванной продуктами распада полиэтилена и металла.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
Показанием к консервативному лечению считали перипротезные переломы типа А и В1,так как при них сохранялась первичная стабильности ножки эндопротеза. Продольные раскалывания бедренной кости ниже конца ножки,
возникавшие при использовании press-fit посадки, как правило, обнаруживались на послеоперационных контрольных рентгенограммах и практически не влияли на первичную стабильность протеза.
Лечение заключалось в задержке вертикализации до 10-14 дней и ограничении нагрузки в зависимости от клинической ситуации на срок от 1 до 3 месяцев.
ОСТЕОСИНТЕЗ СЕРКЛЯЖНЫМИ ШВАМИ
Показанием к такому способу фиксации служили интраоперационные перипротезные переломы типа А. Один – два серкляжных шва из титановой проволоки фиксировали отколовшийся малый вертел (реконструкция медиальной опоры) или оторванный у основания большой вертел (восстановление натяжения мышц–абдукторов). В таких случаях серкляж функционировал в качестве стяжки, трансформируя силы растяжения в силы компрессии. Результаты лечения таких повреждений были удовлетворительные и перелом не сказывался на дальнейшем функционировании протеза. В первые годы широкого внедрения эндопротезирования остеосинтез серкляжами мы пытались использовать при переломах типа В2. Однако у большой части этих пациентов (43,33 %) развивались серьезные осложнения, требующие повторных вмешательств.
ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛАСТИНАМИ
Показанием являлись переломы типов В2 и С. В ходе операций особое внимание уделялось анатомичной репозиции для восстановления формы костномозгового канала с учетом возможности последующей ревизии. Используются широкие LC-DCP и DF-LCP. Установка стандартных динамических компрессирующих пластин ограниченного контакта была сопряжена с проблемой их фиксации к проксимальному отломку, поскольку расположенная внутрикостно ножка протеза препятствовала введению винта через два кортикальных слоя. Возникала необходимость в серкляжных швах, уложенных на пластину, или проведении винтов с инклинацией более 20°, что вызывало импичмент головки по отношению к фаске отверстия и было механически неоправданно. Решение данной проблемы мы нашли в имплантатах с угловой стабильностью, позволявших монокортикальное введение винтов с обеспечением необходимой прочности остеосинтеза. Сохранялась возможность наложения дополнительных серкляжных швов через держатели проволоки с целью фиксации отдельных клиновидных осколков. Режимы нагрузки при этом способе остеосинтеза соответствовали или даже несколько опережали таковые при стандартном ведении больных с переломом диафиза бедра после внутреннего остеосинтнеза.
ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫМИ РЕВИЗИОННЫМИ НОЖКАМИ
Остеосинтез с использованием длинного ревизионного бедренного компонента выполнялся при значительном разрушении проксимального отдела бедренной кости, приводящем к потере первичной стабильности стандартной ножки протеза (тип В2, В3). Такие переломы, как правило, возникали на фоне изменений проксимального отдела бедра вследствие предшествующих операций, формирования гранулем и снижения качества кости. Ситуации, при которых нарушена
первичная стабильность ножки (тип В2), в особенности на фоне дефицита кости проксимального отдела бедра (тип В3), относятся к наиболее сложным. Ряд зарубежных авторов в подобных случаях рекомендовали использование эндопротезов с искусственным проксимальным отделом бедра, но такой способ обычно является методом выбора у более пожилых пациентов, для которых быстрая мобилизация важнее возможной потери в функции. Кроме того, широкое внедрение подобных эндопротезов ограничивают социально-экономические факторы.
К этой же группе мы относили послеоперационные переломы типа В2 у пожилых пациентов на фоне предшествующей цементной техники фиксации ножки, поскольку при удалении цементной мантии уходит и часть бедренной кости, а при выполнении остеосинтеза пластиной в момент введения винтов будет разрушаться цементная мантия, что неизбежно приведет к потере стабильности ножки протеза.
Поскольку перипротезные переломы зачастую являлись патологическими на фоне дефицита костной ткани вследствие остеолиза и экспансии костномозгового канала нестабильной ножкой протеза, костная пластика была необходимым дополнением стабильного остеосинтеза.
Так же в последнее время в случаях тяжелых разрушений и при очень плохом качестве бедренной кости мы стали использовать дистальное блокирование ножки протеза, повышающее первичную стабильность и препятствующее ее проседанию в дальнейшем.
При использовании вышеперечисленных способов лечения перипротезных переломов нам удавалось добиться их консолидации в обычные сроки с сохранением стабильности ножки протеза и общей удовлетворительной оценки результата эндопротезирования тазобедренного сустава, несмотря на полученное осложнение.
Теги: Перипротезный перелом
234567
Начало активности (дата): 25.11.2015 10:33:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
эндопротезирования тазобедренного сустава, перипротезный перелом, эндопротеза, нестабильности ножки протеза, ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава, остеосинтез переломов шейки бедра, вертлужной впадины, открытое вправление врожденного вывиха, межвертельная остеотомия, эндопротезирование, резекционная артропластика, вертикализации, большой вертел, малый вертел, остеосинтез пластинами, серкляжных швов, переломом диафиза бедра, ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫМИ РЕВИЗИОННЫМИ НОЖКАМИ, стабильность ножки
12354567899
Источник