План обследования при ушибе глаза

Диагностика травм глаза. Сбор анамнеза

Многие пациенты, поступающие в центр травмы с тяжелыми повреждениями глаз, имеют другую сочетанную травму, как например, травму головы и шеи. Нередко диагностика повреждений глаз откладывается из-за связанных с этой травмой переломов лицевой части и свода черепа, разрывов тканей и кровотечения. При потенциально тяжелой или представляющей опасность для жизни ситуации допустима соответствующая отсрочка диагностики и вмешательства. Желательно раннее участие офтальмолога в лечении пострадавшего пациента.

Важно не только избежать дальнейшего повреждения глаза и рано начать лечение, но и минимизировать дополнительные хирургические вмешательства и воздействие анестетиков.

Первоначальная диагностика повреждений глаза должна быть осторожной, тщательной и целесообразной. Первостепенное значение имеет выявление нарушений, потенциально угрожающих функции зрения; в равной степени важно и предотвращение вторичного повреждения. Обследующий врач должен всегда помнить о возможности скрытого разрыва глазного яблока, наличия внутриглазного инородного тела или повреждения зрительного нерва, так как эти состояния при некоторых ситуациях можно упустить.

Особенно высок риск судебно-медицинской экспертизы в связи с упущенными инородными телами внутри глаза. Выявление других типов повреждений глаза и глазницы важно для принятия уместных решений относительно консультаций и лечения.

При возможности получения анамнеза необходимо обязательно установить несколько ключевых моментов. Необходимо детальное описание точного механизма повреждения. Например, пациент с любыми жалобами со стороны глаз после ковки металла (острые фрагменты с высокой скоростью) относится к случаям высокой вероятности наличия в глазу инородного тела.

Даже если глаз «спокойный», и пациент хорошо видит, показано рентгенография лица и расширенная фундоскопия. Сходным образом, закрытая травма со значительной скоростью соударения (например, кулак, хоккейная шайба) дает основания предположить скрытый разрыв глазного яблока и/или перелом глазницы. Кроме того, нужно добиться информации о травмирующих объектах, вызывающих разные виды тяжелых повреждений, например, осколки стекла, дробь или подушка безопасности. При выяснении происхождения загрязненных материалов, таких как ветка дерева или грязный гвоздь, увеличивается вероятность выявления серьезных инфекционных осложнений.

Травмированные пациенты могут быть без сознания, возбуждены, находиться под воздействием алкоголя или других веществ. Не следует применять силу для открытия век у агрессивных субъектов, потому что это может способствовать выталкиванию содержимого глазного яблока, если имеется открытое повреждение. Иногда будут свидетели, друзья или члены семьи, которые смогут дать полезную информацию относительно механизма повреждения, жалоб непосредственно после повреждения и анамнеза жизни. В других случаях единственно возможным является обследование, и даже оно часто затруднено.

Единственной ситуацией, когда необходимо срочное начало лечения, является химическое повреждение глаз. В первую очередь проводится промывание глаз, а анамнез и обследование можно отложить. Информацию о самом химикате нужно получить параллельно с промыванием глаз.

Очень важным для сути дела является вопрос, носит ли пациент очки или контактные линзы и их наличие в момент травмы. Также должно быть документировано наличие защитных приспособлений для глаз, так как это может быть важно в дальнейшем при судмедэкспертизе.

После описания повреждения, важно спросить о качестве зрения пациента непосредственно после события. Иногда отек век, прогрессирующий отек роговицы и кровотечение в глаз (гифема, кровоизлияние в стекловидное тело) могут ограничить проверку остроты зрения. Состояние зрения сразу же после травмы может помочь определению объема непосредственных манипуляций, консультаций и прогноза. Нужно также обратиться и к другим симптомам со стороны зрения.

Фотопсия и внезапное появление плавающих точек указывает на витреоретинальную патологию, тогда как двоение в глазах указывает на нарушения глазодвигательной функции, повреждение глазницы или даже на неврологические проблемы. Также важна латерализация, боль и выделения.

Необходимо оценить собственный и семейный офтальмологический анамнез пациента. Анамнестические указания на рубцевание роговицы, глаукому, амблиопию, диабетическую ретинопатию или невропатию зрительного нерва играют важную роль в физикальном исследовании и лечении. Чрезвычайно полезна информация о предшествующих хирургических вмешательствах на глазах. Ранее выполненная радиальная кератотомия или недавняя процедура LASIK (laser in situ keratomileusis) может увеличить риск роговичных осложнений травмы. Важно, что предшествующая пересадка роговицы, операция по поводу глаукомы или катаракты требует от обследующего внимательного осмотра места разрезов, так как они чаще разрываются при травме глазного яблока.

Также необходим краткий обзор предыдущей медицинской истории пациента. Сахарный диабет, гипертензия и заболевания щитовидной железы могут давать значительные глазные осложнения, которые могут обнаруживаться при осмотре, но не иметь отношения к травме. Повреждения глаз могут осложнять гемоглобинопатии, особенно серповидноклеточная анемия (гифема). Следует учитывать возможность беременности, так как она может повлиять на принятие решений, особенно в первом триместре.

Необходимо также записать принимаемые препараты и лекарственную аллергию. Антикоагулянтная терапия (включая аспирин и другие НПВП) может осложнить хирургическое вмешательство. Аллергия к лекарственным препаратам может повлиять на решения по лечению. При необходимости выясняют состояние иммунизации против столбняка. Полный анамнез часто можно собрать в течение всего нескольких минут, он играет неоценимую роль в последующем лечении.

— Также рекомендуем «Обследование при травме глаза. Оценка остроты зрения»

Оглавление темы «Травма глаз»:

1. Исход черепно-мозговой травмы. Инвалидность
2. Донорство органов при черепно-мозговой травме. Смерть мозга
3. Эпидемиология повреждений глаз. Частота
4. Анатомия глаза. Функция
5. Классификация травм глаза. Терминология
6. Диагностика травм глаза. Сбор анамнеза
7. Обследование при травме глаза. Оценка остроты зрения
8. Оценка зрачка при травме глаза. Относительно афферентный зрачковый дефект (ОАЗД) — зрачок Маркуса Ганна
9. Оценка глазницы, век при травме глаза. Методика
10. Оценка глазного яблока, дна при травме. Методика

Обследование при травмах глазницы. Диагностика

К офтальмологу крайне редко поступают пациенты с опасными для жизни травмами. Иногда пациенты с внезапной потерей зрения в сочетании с травмой головы или шеи, игнорируя более серьезные повреждения, в первую очередь обращаются за помощью к офтальмологу. В таком случае офтальмолог должен провести общее обследование для исключения угрожающих жизни состояний, таких как субдуральное кровоизлияние. Если травмирован только глаз и его вспомогательный аппарат, то в первую очередь разбираются с неотложными состояниями, касающимися глаза (разрыв глазного яблока, внутриглазное инородное тело, окклюзия центральной артерии сетчатки).

Значение правильно собранного анамнеза и жалоб пациента невозможно переоценить, так как серьезная орбитальная травма на первый взгляд может показаться незначительной. Особенно следует учитывать такие симптомы, как снижение зрения и диплопия. Следует выяснить время и механизм получения травмы. Также следует собрать медицинский и хирургический анамнез. При необходимости хирургического вмешательства важно знать время получения травмы и время последнего приема пищи, особенно если требуется общая анестезия. В зависимости от механизма травмы существенными могут оказаться сведения о противостолбнячной профилактике.

Также следует выяснить, какие лекарственные препараты принимал пациент. Особенно важно знать о применении антикоагулянтов, так как это может объяснить относительно небольшое кровотечение вследствие полученной травмы и подготовить хирурга к возможным осложнениям во время операции.

При возможности нужно проверить остроту зрения по стандартной таблице Снеллена. При этом для получения точного результата следует использовать корригирующие стекла или диафрагму. При неотложных состояниях допустимо приблизительно определить остроту зрения при помощи таблиц для близи. Если пациент при поступлении находится без сознания, остроту зрения определяют сразу, как только пациент будет к этому готов.

Многие пациенты с травмами имеют различные неврологические нарушения, затрудняющие определение зрительных функций, что делает первостепенным исследование зрачковых реакций. Относительный дефект афферентной зрачковой реакции при отсутствии объясняющей его глазной патологии должен насторожить врача в отношении возможности травмы орбиты с нарушением функции зрительного нерва.

Измерение внутриглазного давления является важным исследованием при травмах глазницы. Если травма глазницы приводит к изменению внутриглазного давления, оно обычно повышается. Незначительное преходящее повышение ВГД наблюдается во многих случаях небольшого орбитального отека. Значительное повышение ВГД при отсутствии внутриглазных причин должно заставить врача предположить наличие орбитальных причин. Орбитальные геморрагии и эмфизема могут быть настолько выражены, что возможно развитие компрессионного синдрома в глазнице.

Наружное исследование является ключевым при определении характера и размера повреждения глазницы. Обследование начинают с внимательного осмотра века и периорбитальных тканей. Периорбитальные повреждения должны быть тщательно исследованы для определения размера повреждения и выявления внутриглазных инородных тел. Небольшие колотые раны могут скрывать глубокорасположенные инородные тела, которые не видны при осмотре. При наличии отека и кровотечения может наблюдаться преходящий птоз, который может быть стойким вследствие неврологических нарушений. Степень птоза должна быть оценена и документирована.

Пальпация глазницы помогает выявить крепитацию или нарушение целостности кости, что позволяет заподозрить наличие перелома. Следует отметить положение глазного яблока в глазнице. Наличие анофтальма позволяет предположить перелом дна глазницы, что является показанием к операции. Экзофтальм указывает на увеличение объема содержимого глазницы вследствие отека, кровоизлияния, скопления костных фрагментов и/или воздуха. Также следует исследовать чувствительность по ходу распространения подглазничного нерва. Гиперестезия в области щеки и верхней губы может указывать на перелом дна глазницы и локальное повреждение подглазничного нерва, хотя выраженный отек мягких тканей иногда может приводить к временным нарушениям чувствительности.

При необходимости проводят исследование носовых ходов с помощью риноскопа. При переломах глазницы часто наблюдается носовое кровотечение (эпистаксис). Выделение из носа прозрачной жидкости может указывать на ринорею, обусловленную истечением цереброспинальной жидкости. Этот редкий, но крайне серьезный симптом, указывает на вероятность перелома передней черепной ямки, что требует немедленной консультации нейрохирурга.

Следует проверить экстраокулярную подвижность и зафиксировать любое заметное нарушение. Внезапно возникшая диплопия при наличии орбитальной травмы обычно является следствием сокращения глазодвигательных мышц. Этот симптом будет слабо выражен и будет иметь транзиторный характер при орбитальном отеке, но может быть более выраженным и требовать хирургического вмешательства, если он вызван ущемлением мышцы костными отломками при переломе глазницы.

Полное офтальмологическое обследование должно дополняться исследованием травмированной глазницы. Особенное внимание следует уделить осмотру сетчатки и диска зрительного нерва. Повышение внутриорбитального давления вследствие отека, кровотечения, костных фрагментов, инородных тел и воздуха может затруднять перфузию зрительного нерва. Огнестрельные ранения или ретинальные и хориоидальные разрывы, вызванные ударной волной при прохождении вблизи глазного яблока высокоскоростного внутриорбитального инородного тела, могут сопровождаться травмами глазницы; при таких ранениях есть большая вероятность наличия в ране инородного тела. При травме глазницы также можно наблюдать сотрясение сетчатки, макулярные разрывы и разрывы хориоидеи.

Рентгенологические методы визуализации очень важны для проведения комплексного обследования при травмах глазницы и необходимы для оценки размера повреждения и возможных последствий. Данные методы также помогают разработать тактику лечения, включая привлечение нейрохирурга и оториноларинголога. Компьютерная томография глазниц и близлежащих структур (околоносовых и внутричерепных пазух) является исследованием выбора при орбитальных травмах. КТ позволяет визуализировать структуру костей, особенно костей глазницы и прилегающих пазух.

— Также рекомендуем «Взрывные переломы глазницы. Обследование, диагностика»

Оглавление темы «Травмы слезных канальцев, глазницы»:

1. Восстановление слезных канальцев при травме. Принципы
2. Моноканаликулярный стент, кольцевой стент при травме слезных канальцев. Применение
3. Стент Кроуфорда при травме слезных канальцев. Применение
4. Ведение пациентов после операции на веке. Рекомендации
5. Травмы глазницы. Частота, механизмы развития
6. Обследование при травмах глазницы. Диагностика
7. Взрывные переломы глазницы. Обследование, диагностика
8. Лечение взрывных переломов глазницы. Рекомендации
9. Внутриорбитальные инородные тела. Обследование, диагностика
10. Лечение внутриорбитальных инородных тел. Показания для удаления, наблюдения