Пневмоторакс и ушиб легких
Спадение легкого после травмы грудной клетки
Травматический пневмоторакс – состояние, возникающее после травм грудной клетки. При нем повреждается целостность плевральных оболочек, из-за чего внутрь полости поступает воздух, сдавливая легкое и не давая ему раскрываться при дыхании.
Возникает дыхательная недостаточность, выраженность которой зависит от степени сдавления и спадения легкого. От этого же зависит серьезность ситуации и объем необходимой медицинской помощи.
Как развивается пневмоторакс
В норме в плевральной полости всегда отрицательное давление. Это необходимо для полноценного расправления легкого при дыхательных движениях. При попадании воздуха в эту полость давление в ней возрастает.
В результате легкое сдавливается и перестает расправляться. При дальнейшем увеличении давления органы средостения смещаются в сторону, при этом могут пережиматься крупные сосуды. Это приводит к еще большему ухудшению кровоснабжения бронхолегочной системы и застою в малом круге кровообращения.
Все эти изменения провоцируют развитие недостаточности сердца и легких. Без лечения все нарушения быстро прогрессируют и могут привести к смерти больного.
Схема патологии
Причины
Уже из названия видно, что главная причина этой патологии – травмы. Они могут быть двух видов:
- Проникающие ранения (огнестрельные, ножевые, открытые переломы ребер и др.);
- Закрытые травмы грудной клетки (травматический разрыв легкого и плевры, повреждение плевры обломками ребер при их переломе и др.).
Травмы первого вида обычно приводят к открытому пневмотораксу, второго – к закрытому.
Последствия открытой травмы
Виды пневмоторакса
Пневмоторакс – это нарушение целостности плевры, приводящее к поступлению воздуха в плевральную полость и спадению легкого. Подобное не всегда происходит в результате травм, нередко причина кроется в деструктивных болезнях легочной ткани. Но все же травматический пневмоторакс – самая частая ситуация. Он может быть открытым или закрытым.
При открытом пневмотораксе образуется сообщение между плевральным пространством и окружающей средой. Причина такого нарушения обычно кроется в проникающих ранениях грудной клетки. С каждым вдохом воздух поступает в полость плевры и при выдохе выходит. В некоторых случаях ранение закрывается другими тканями организма, и поступление газа внутрь организма прекращается.
Виды патологии
При закрытых травмах формируется закрытый, внутренний, пневмоторакс. При этой патологии воздух поступает одномоментно под плевру, а далее ситуация либо стабилизируется, либо прогрессирует с каждым вдохом.
Самый опасный вид для жизни – клапанный пневмоторакс. Он может быть и наружным, и внутренним, то есть плевральная пространство может иметь сообщение с окружающей средой, но не всегда. При этом нарушении воздух с вдохом поступает в полость плевры, но не выходит на выдохе из-за сформировавшихся «клапанов».
Ими могут выступать травмированные ткани, которые на выдохе закрывают дефект. Таким образом количество воздуха в плевральном пространстве постепенно нарастает, вместе с ним увеличивается давление и все больше сдавливается легкое.
Эта ситуация требует незамедлительной медицинской помощи. Цена промедления – жизнь пострадавшего.
Клапанное повреждение – опасная ситуация
Стадии пневмоторакса
В зависимости от поступившего объема воздуха различают малый (ограниченный), средний и большой (тотальный) пневмоторакс. При малом легкое не спадается вовсе или спадается незначительно (до 1/3).
При среднем – степень сдавления доходит до половины органа. При большом – спадается большая часть легкого, его объем уменьшается в размерах более, чем на половину. Это самый тяжелый вариант болезни, так как орган полностью выключается из системы дыхания.
По клиническим проявлениям различают:
- стадию компенсации (нет признаков патологии);
- стадию субкомпенсации (признаки дыхательной и сердечной недостаточности при физической нагрузке);
- стадию декомпенсации (различные нарушения в покое в покое).
Таблица 1. Классификация патологии:
| Виды травматического пневмоторакса | ||
| В зависимости от наличия сообщения между плевральной полостью и окружающей средой | По степени спадения легкого | В зависимости от выраженности клинических проявлений |
|
|
|
Клиническая картина
Симптомы травматического пневмоторакса зависят от его вида. Закрытая патология при небольшом количестве поступившего воздуха проявляется не так выражено и иногда остается незамеченной.
Клиническая картина открытого пневмоторакса всегда характеризуется тяжелыми нарушениями. Если формируется клапанный механизм поступления воздуха, все симптомы быстро нарастают вплоть до полного коллапса и смерти.
Клиника закрытого пневмоторакса
При закрытом пневмотораксе больные жалуются на боли в груди с иррадиацией в руку или шею. Если воздух поступил в плевральную полость одномоментно и в небольшом количестве, никаких дополнительный клинических проявлений может не возникнуть. Спустя время газ рассосется самостоятельно, не вызывая никаких серьезных нарушений.
В случае, если воздуха много, легкое сдавливается, что приводит к развитию дыхательной недостаточности в той или иной степени. У пациентов наблюдаются одышка, чувство нехватки воздуха, страх удушья.
Кожа бледнеет, на кончиках пальцев, носа и губ появляется синюшность. Если воздух продолжает поступать в полость плевры, постепенно развивается подкожная эмфизема.
Приступ удушья – главный симптом
Клиника открытого пневмоторакса
При открытом сообщении плевральной полости с окружающей средой на каждом вдохе воздух поступает внутрь организма и затем на выдохе со свистом выходит. При наличии кровотечения или повреждения легочной ткани свисту сопутствует выход пенистой крови (нередко струей).
Помимо признаков дыхательной и сердечной недостаточности при проникающих ранениях наблюдаются выраженные гемодинамические расстройства. Нередко возникает шок, обусловленный не только потерей крови, но и раздражением множества плевральных рецепторов. Исход этой ситуации полностью зависит от своевременности оказания медицинской помощи.
Синдром открытого пневмоторакса
Клиника клапанного пневмоторакса
Это самый тяжелый вид пневмоторакса, так как очень быстро может привести к летальному исходу. При этой патологии воздух с каждым вдохом проникает в плевральную полость, но не выходит наружу на выдохе.
В результате стремительно возрастает давление и сдавливает легкое, которое полностью выключается из дыхательных движений. При этом может возникнуть парадоксальное дыхание – переход углекислого газа из поврежденного легкого в здоровое, тем самым еще сильнее усугубив гемодинамические расстройства.
Последствия травматического пневмоторакса в такой ситуации могут быть необратимыми и стоить пациенту жизни.
Диагностика
Диагноз при этой патологии ставится на основании клинических данных, анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.
Характерная клиническая картина в большинстве случаев позволяет быстро заподозрить пневмоторакс. При осмотре при закрытой патологии обращается на себя внимание сглаженность межреберных промежутков и отставание одной стороны грудной клетки при дыхании.
Перкуторно слышится коробочный звук. При аускультации выявляется ослабленное дыхание, а при пальпации – ослабление голосового дрожания и характерный хруст при подкожной эмфиземе.
В случае открытой патологии картина при осмотре будет зависеть от характера и выраженности травмы.
Подтверждается диагноз данными рентгенографии. Как выглядит эта патология на рентгеновском снимке, наглядно показано на фото ниже.
Рентгеновский снимок
В сомнительные случаях проводят компьютерную томографию, плевральную пункцию и торакоскопию в зависимости от ситуации. Лаборатно в крови выявляются нарушения оксигенации и изменения газового состава крови.
Как помочь пострадавшему
Алгоритм первой помощи
При подозрении на посттравматический пневмоторакс любого вида в первую очередь нужно вызвать скорую помощь. В период ее ожидания больного нужно успокоить, помочь ему принять удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха.
В случае открытого повреждения при возможности нужно наложить окклюзионную повязку на повреждение, чтобы предотвратить дальнейшее поступление воздуха в полость плевры. Подробная инструкция, как это сделать правильно, представлена на видео в этой статье.
После госпитализации врач определит степень и вид повреждения и назначит необходимое лечение.
Медицинская помощь при пневмотораксе
При закрытой патологии лечение чаще всего консервативное симптоматическое. Врачи назначают обезболивающие, сердечные препараты, оксигенотерапию.
Скопившийся воздух удаляют посредством плевральной пункции. Если это не помогает, и воздух продолжает поступать в полость, ставят герметичный дренаж по Бюлау.
Дренирование по Бюлау
Лечение пневмоторакса открытого типа заключается в переведении его в закрытую форму, далее назначается аналогичная терапия. Для этого в большинстве случаев требуется проведение срочной операции, в ходе которой выявляют и зашивают дефект в плевре.
При клапанном повреждении необходима срочная плевральная пункция, чтобы ликвидировать напряженный пневмоторакс. Затем проводят экстренную торакотомию, ревизию грудной полости, выявление и ушивание дефекта.
В послеоперационном периоде назначают кислородотерапию для более быстрого восстановления и ликвидации дыхательной недостаточности, а также антибактериальные препараты для предупреждения развития инфекционных осложнений.
Прогноз при пневмотораксе
Прогноз зависит от вида патологии. При закрытой травме прогноз благоприятный. В большинстве случаев процесс разрешается самостоятельно.
Прогноз при открытой травме зависит от ее обширности и степени всех повреждений. Полное выздоровление возможно, если не задеты жизненно важные органы и вовремя проведена операция.
При клапанном пневмотораксе прогноз неблагоприятный, исход патологии обусловлен своевременностью оказания больному медицинской помощи.
Прогноз зависит от своевременности помощи
Травматический пневмоторакс – острая патология, требующая незамедлительного оказания квалифицированной медицинской помощи. При ее возникновении нужно как можно скорее доставить пострадавшего в больницу. От этого зависят выздоровление и жизнь пострадавшего.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 3 июня 2015;
проверки требуют 42 правки.
Пневмото́ракс (от др.-греч. πνεῦμα — дуновение, воздух и θώραξ — грудь) — скопление воздуха или газов в плевральной полости. Оно может возникнуть спонтанно у людей без хронических заболеваний лёгких («первичный»), а также у лиц с заболеваниями лёгких («вторичный»). Искусственный пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса поражённого лёгкого. Многие пневмотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.
Симптомы пневмоторакса определяются размером и скоростью поступления воздуха в плевральную полость; к ним относятся в большинстве случаев боль в груди и затруднённое дыхание. Диагноз в некоторых случаях может быть поставлен при физикальном обследовании, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ). В некоторых ситуациях пневмоторакс приводит к тяжёлой нехватке кислорода и снижению кровяного давления, прогрессируя при отсутствии лечения в остановку сердца; такое состояние называют напряжённый пневмоторакс.
Небольшой спонтанный пневмоторакс обычно разрешается самостоятельно, и лечение не требуется, особенно в случаях без сопутствующих заболеваний лёгких. При крупном пневмотораксе или при возникновении тяжёлых симптомов воздух может быть откачан с помощью шприца или наложением одностороннего дренажа по Петрову, вводимого для удаления воздуха из плевральной полости. Иногда необходимы хирургические меры, особенно если дренажная трубка неэффективна или возникают повторные эпизоды пневмоторакса. Если существует риск повторных эпизодов пневмоторакса, могут быть использованы различные методы лечения, например применение плевродеза (прилипание лёгких к грудной стенке).
Виды пневмоторакса[править | править код]
- По связи с окружающей средой различают:
- Закрытый пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.
- Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом. Может сопровождаться гемотораксом.
- Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.
Механизм возникновения[править | править код]
Воздух или газ может попадать в плевральную полость снаружи (при открытом повреждении грудной клетки и сообщении с внешней средой) или из внутренних органов (например при травматическом разрыве лёгкого при закрытой травме либо при разрыве эмфизематозных пузырей, «булл», при минимальной травме или кашле, спонтанный пневмоторакс). В норме лёгкое расправлено за счёт того, что в плевральной полости, как правило, давление меньше, чем в самом лёгком. Поэтому при попадании туда воздуха лёгкое спадается.
Также пневмоторакс может возникнуть при иглотерапии[2].
Клиническая картина[править | править код]
Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема.
Диагностика[править | править код]
Лабораторные исследования
- При анализе газов артериальной крови гипоксемия (РаО2 < 80 мм рт. ст.) наблюдается у 75 % больных с пневмотораксом.
- Наличие фонового заболевания лёгких и размер пневмоторакса тесно связаны с изменением газового состава артериальной крови. Основной причиной гипоксемии является коллапс и снижение вентиляции поражённого лёгкого при сохранённой лёгочной перфузии (эффект шунта). Гиперкапния развивается редко, только у больных с тяжёлыми фоновыми заболеваниями лёгких (ХОБЛ, муковисцидоз), довольно часто присутствует респираторный алкалоз.
- При вторичном спонтанном пневмотораксе РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. наблюдаются у 15 % больных.
- Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряжённом пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V1-V3.
Рентгенография органов грудной клетки
- Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция — переднезадняя, при вертикальном положении больного).
- Рентгенографическим признаком пневмоторакса является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки.
- Частой находкой при пневмотораксе является смещение тени средостения в противоположную сторону. Так как средостение не является фиксированной структурой, то даже небольшой пневмоторакс может вести к смещению сердца, трахеи и других элементов средостения, поэтому контралатеральный сдвиг средостения не является признаком напряжённого пневмоторакса.
- Около 10-20 % пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причем при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.
- При отсутствии признаков пневмоторакса, по данным рентгенограммы в переднезадней проекции, но при наличии клинических данных в пользу пневмоторакса, показано проведение рентгенограмм в латеральной позиции или латеральной позиции на боку (decubitus lateralis), что позволяет подтвердить диагноз в дополнительных 14 % случаев.
- Некоторые руководства рекомендуют в сложных случаях проводить рентгенографию не только на высоте вдоха, но и в конце выдоха. Однако, как показали некоторые исследования, экспираторные снимки не имеют преимуществ перед обычными инспираторными. Более того, энергичный выдох может значительно усугубить состояние больного с пневмотораксом и даже привести к асфиксии, особенно при напряжённом и при двустороннем пневмотораксе. Поэтому рентгенография на высоте выдоха не рекомендована для диагностики пневмоторакса.
- Рентгенологическим признаком пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при искусственной вентиляции лёгких — ИВЛ) является признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) — углубление рёберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной.
- Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ является более надёжным методом по сравнению с рентгенографией.
- Для дифференциального диагноза больших эмфизематозных булл и пневмоторакса наиболее чувствительным методом является КТ.
- КТ показана для выяснения причины вторичного спонтанного пневмоторакса (буллёзная эмфизема, кисты, интерстициальные болезни лёгких и др.).
Симптомы[править | править код]
- Острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе;
- Одышка;
- Слезотечение;
- Учащённое дыхание;
- Приступы сухого кашля;
- Учащённое сердцебиение;
- Чувство панического страха;
- Бледность кожных покровов.
Лечение[править | править код]
Первая помощь[править | править код]
При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу. Если имеет место открытый пневмоторакс, необходимо наложить стерильную повязку на открытую рану грудной клетки.
Квалифицированная помощь[править | править код]
Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау») либо создают систему активной аспирации, в том числе с применением электровакуумных приборов.
Открытый пневмоторакс требует первоначальной торакотомии или торакоскопии, ревизии органов плевральной полости, устранения повреждений лёгочной паренхимы, а затем дренирования плевральной полости и ушивания последней.
При наличии неразорвавшихся булл принимается решение об удалении сегмента или доли лёгкого и плевродеза (химического, физического) для недопущения возникновения пневмоторакса
Профилактика[править | править код]
Рекомендованная для пневмоторакса профилактика включает в себя:
- Своевременное лечение заболевания лёгких;
- Предотвращение травм грудной клетки;
- Профилактика повторных пневмотораксов.
Пневмоторакс у животных[править | править код]
Заболевание встречается у всех видов. Различают односторонний и двусторонний пневмоторакс. У лошадей встречается только двусторонний. Наиболее частой причиной являются проникающие ранения грудной клетки. У крупного рогатого скота причиной может быть прокол диафрагмы со стороны сетки инородным телом. При возникновении заболевания у животных развиваются прогрессирующая одышка, признаки асфиксии, усиленный сердечный толчок. Перкуссией грудной клетки устанавливается коробочный звук, а при осложнении плевритом — в нижней половине лёгочного поля тупой звук с горизонтальной верхней границей, выше которой перкуторный звук тимпанический или коробочный.[3]
См. также[править | править код]
- Гемоторакс
- Гидроторакс
- Гиповентиляционный синдром
Примечания[править | править код]
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ Определение суда апелляционной инстанции
- ↑ И.Г.Шарабрин и др. Внутренние незаразные болезни сельскохозяйственных животных. — М.: Агропромиздат, 1985. — 527 с.
Ссылки[править | править код]
- Анналы
- Информация для пациентов
- The New England Journal of Medicine
Болезни органов дыхания (J00—J99), респираторные заболевания | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
Источник