Положение больного при переломе бедра
Переломы бедра составляют около 6% от числа всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра: переломы верхнего конца бедра, диафизарные переломы и переломы нижнего конца бедра. В зависимости от места перелома бедра он может проявляться болью, ограничением подвижности бедра, укорочением и деформацией поврежденной конечности. При открытом переломе возможна значительная кровопотеря. Основной способ диагностики переломов бедра — это рентгенография. При внутрисуставных переломах бедра дополнительно проводится МРТ сустава. Лечение перелома бедра заключается в репозиции отломков и их фиксации спицами, трехлопастным гвоздем или аппаратом внешней фиксации; по показаниям применяется скелетное вытяжение.
Общие сведения
Переломы бедра составляют около 6% от числа всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра:
- переломы верхнего (проксимального) конца бедренной кости. К этой группе относятся переломы шейки бедра и вертельные переломы;
- диафизарные переломы бедра (переломы тела бедренной кости);
- переломы нижнего (дистального) конца бедренной кости.
Перечисленные группы переломов бедра различаются по механизму травмы, клинической симптоматике, тактике лечения и отдаленному прогнозу.
Перелом бедра
Анатомия
Бедренная кость, как и все остальные трубчатые кости, состоит из тела (диафиза) и двух концов (эпифизов). В ее верхней части расположена головка, которая входит в суставную впадину тазовых костей, образуя вместе с ними тазобедренный сустав.
Ниже головки бедренной кости расположена более тонкая шейка. Шейка бедренной кости соединяется с телом под углом. Снаружи в месте их соединения находятся выступы (большой и малый вертел). Нижний конец бедренной кости расширяется и образует два мыщелка (внутренний и наружный). Мыщелки своими суставными поверхностями граничат с большеберцовой костью и надколенником, формируя коленный сустав.
Переломы шейки бедра, вертельные переломы
Линия перелома бедра может проходить внутри сустава или находиться за его пределами. В первом случае перелом бедра называется внутрисуставным, во втором – внесуставным.
В травматологии выделяют следующие виды внутрисуставных переломов бедра:
- Капитальный. Линия перелома проходит в области головки бедра.
- Субкапитальный. Линия перелома расположена сразу под головкой.
- Чрезшеечный (трансцервикальный). Линия перелома расположена в области шейки.
- Базисцервикальный. Линия перелома расположена на границе перехода шейки в тело бедренной кости.
Внесуставные переломы бедра в его верхней части расположены на уровне вертелов. Выделяют чрезвертельные и межвертельные переломы. При определенном механизме травмы (прямой удар или падение на область вертела) возможен отрыв большого вертела. Изолированный отрыв малого вертела встречается очень редко.
Предрасполагающие факторы
Переломы верхнего конца бедра, как правило, наблюдаются у людей пожилого возраста. Чаще страдают женщины. Возникновению таких переломов бедра способствует остеопороз и сниженный тонус мышц. Повышенная частота переломов шейки бедра у женщин объясняется большей выраженностью остеопороза и некоторыми анатомическими особенностями женского организма. Угол между шейкой и телом кости у женщин более острый, а шейка бедра более тонкая и слабая.
Причины переломов
У лиц молодого и среднего возраста переломы бедра в его верхней части (как правило, вертельные) возникают в результате значительной травмы (при автомобильной аварии, падении с высоты). У пожилых людей причиной перелома бедра может стать прямой удар или падение на область тазобедренного сустава. В старческом возрасте переломы шейки бедра иногда происходят в результате обычного спотыкания, когда пациент, стараясь удержаться, резко переносит на ногу вес всего тела.
Симптомы
Пациента с переломом шейки бедра беспокоят боли в области тазобедренного сустава и паховой области. При внутрисуставных переломах боль в покое слабая или умеренная, резко усиливается при движениях. Пальпация области перелома сопровождается глухой болезненностью в глубине тазобедренного сустава. При вертельных переломах бедра боли интенсивные, усиливаются при ощупывании и малейшей попытке движений в тазобедренном суставе. Больные с вертельными переломами бедра менее подвижны, чем пациенты с переломами шейки бедра и в отличие от них страдают от резких болей, поэтому субъективно их травма воспринимается, как более тяжелая.
Нога больного на стороне поражения повернута кнаружи. При переломах со смещением больная нога короче здоровой. При вколоченных переломах укорочение конечности может отсутствовать. Характерный признак перелома верхней части бедра – «симптом прилипшей пятки», при котором пациент в положении лежа на спине не может поднять прямую ногу. Вколоченные переломы нередко проявляются сглаженной клинической симптоматикой. Иногда больные могут свободно опираться на больную ногу. Вертельные переломы бедра сопровождаются более выраженным отеком и кровоподтеками в области травмы. При переломах шейки бедра отек меньше, кровоподтеки, как правило, отсутствуют.
Диагностика переломов бедра в верхней его части проводится путем рентгенографии. При внутрисуставных переломах проводится МРТ тазобедренного сустава.
Прогноз
Шейка бедренной кости не покрыта надкостницей. Кровоснабжение шейки и головки затруднено, поэтому переломы шейки бедра срастаются плохо. Из-за недостаточного питания полноценного сращения в большинстве случаев не наступает. Со временем отломки частично фиксируются плотным соединительнотканным рубцом. Происходит так называемое фиброзное сращение. Прогноз при переломах шейки бедра тем хуже, чем выше расположена линия перелома. Без оперативного лечения исходом «высоких» переломов шейки бедра часто становится инвалидность.
Область вертелов хорошо снабжается кровью, что создает благоприятные условия для формирования полноценной костной мозоли. Вертельные переломы бедра при адекватном лечении в большинстве случаев хорошо срастаются без операции. Прогноз ухудшается при многооскольчатых чрезвертельных переломах бедра со смещением отломков.
Лечение
При поступлении для обезболивания в область перелома вводят местный анестетик (новокаин). Дальнейшая тактика лечения определяется травматологом в соответствии с уровнем перелома и общим состоянием пациента. При внутрисуставных переломах предпочтительно оперативное лечение, обеспечивающее сращение в 70% случаев. Противопоказаниями к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания и старческий возраст пациента.
Пожилой возраст пациентов с переломом шейки бедра и наличие сопутствующих заболеваний обуславливают большую частоту осложнений при длительном постельном режиме. У больных нередко развиваются пролежни и пневмонии. Возможна тромбоэмболия. В связи с большим количеством осложнений при выборе тактики лечения таких больных необходимо придерживаться общего принципа – обеспечения максимальной подвижности пациента в сочетании с возможной в данных условиях иммобилизацией конечности. Если состояние пациента позволяет провести операцию, выполняют фиксацию трехлопастным гвоздем или костную аутопластику.
В последующем у больных с переломами шейки бедра может сформироваться ложный сустав или развиться асептический некроз головки, при которых показано эндопротезирование тазобедренного сустава. При вертельных переломах бедра используется скелетное вытяжение сроком на 8 недель. После снятия вытяжения накладывается гипсовая повязка. Наступать на поврежденную ногу разрешается спустя 3-4 месяца. Операция при вертельных переломах позволяет сократить сроки лечения и увеличить подвижность пациента. Проводится остеосинтез трехлопастным гвоздем, пластинами или винтами. Полную нагрузку на ногу разрешают через 6-10 недель.
Переломы тела бедренной кости
Диафизарный перелом бедра – тяжелая травма, сопровождающаяся болевым шоком и значительной кровопотерей.
КТ бедра. Перелом бедренной кости в средней трети диафиза со смещением отломков по ширине.
Причины переломов бедра
Как правило, переломы бедра возникают в результате прямой травмы (падение, удар). Возможен перелом бедра при непрямой травме (скручивании, сгибании). Причиной повреждения может стать падение с высоты, автомобильная авария, производственная или спортивная травма. Чаще страдают люди молодого и среднего возраста.
При прямой травме возникают поперечные, косые и оскольчатые переломы бедра, при непрямой – винтообразные. При переломе бедра на отломки воздействует большое количество мышц, прикрепляющихся к бедренной кости. Мышцы тянут отломки в стороны, вызывая их смещение. Направление смещения зависит от уровня перелома.
Симптомы
Пациент с переломом бедра предъявляет жалобы на сильную боль в месте повреждения. В области перелома наблюдается отечность, кровоизлияние, деформация конечности и патологическая подвижность. Нога, как правило, укорочена. Перелом бедра может сопровождаться повреждением нерва или крупного сосуда. Возможно развитие травматического шока, обусловленного резкой болью и выраженной кровопотерей.
Первая помощь
Поврежденную конечность необходимо зафиксировать, наложив шину Дитерикса или шины Крамера. Пациенту вводят обезболивающее. Затем его накрывают одеялом и транспортируют в стационар.
Лечение
При переломе бедра существует опасность развития травматического шока. Профилактические противошоковые мероприятия включают в себя адекватное обезболивание. При значительной кровопотере проводится переливание крови и кровезаменителей. Гипсовая повязка на начальном этапе лечения не применяется, поскольку с ее помощью невозможно удержать отломки в правильном положении. В качестве основных методов лечения используется скелетное вытяжение, аппараты внешней фиксации и операция (остеосинтез).
Противопоказанием к оперативному лечению при переломе бедра являются тяжелые сопутствующие заболевания, инфицированные раны и общее тяжелое состояние больного в результате сочетанной травмы. При наличии противопоказаний к операции показано скелетное вытяжение сроком на 6-12 недель. Спица для скелетного вытяжения проводится через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Больного укладывают на щит, поврежденную ногу кладут на шину Белера. Величина груза при переломе бедра определяется уровнем перелома характером смещения.
Груз может быть увеличен у молодых пациентов с хорошо развитыми мышцами. Средняя величина груза в начале лечения – около 10 кг. По мере устранения смещения груз уменьшают. После снятия вытяжения на поврежденную конечность накладывают гипсовую повязку на срок до 4 месяцев. При консервативном лечении коленный и тазобедренный сустав долгое время остаются неподвижными. Оперативное лечение позволяет увеличить подвижность пациента и предупредить развитие контрактур. Операцию проводят после нормализации состояния больного. Остеосинтез выполняют, используя пластины, штифты и стержни.
Дистальные переломы
Мыщелковые переломы бедра возникают в результате падения или прямого удара в область коленного сустава. Могут сопровождаться смещением отломков. Чаще страдают пожилые люди.
Возможен перелом одного или обоих мыщелков. Характерное смещение отломков при мыщелковом переломе бедра – вверх и в сторону. Линия перелома проходит внутри сустава. Кровь из места перелома изливается в сустав, возникает гемартроз.
Симптомы
Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в колене и нижних отделах бедра. Движения в суставе ограничены и резко болезненны. Коленный сустав увеличен в объеме. Перелом наружного мыщелка сопровождается отклонением голени кнаружи. При переломе внутреннего мыщелка голень пациента отклоняется кнутри. В диагностике мыщелковых переломов бедра наряду с рентгенографией дополнительно применяют МРТ коленного сустава.
Лечение
Область перелома обезболивают, при гемартрозе проводят пункцию сустава. При мыщелковых переломах бедра без смещения накладывают кокситную гипсовую повязку (от паха до лодыжек) на срок 4-8 недель. При смещении отломков перед наложением повязки выполняют их репозицию (сопоставление). Если отломки сопоставить невозможно, проводится операция. Для фиксации отломков используют винты. В некоторых случаях применяют скелетное вытяжение.
Источник
Перелом шейки бедра – это перелом в области шейки, головки или большого вертела бедра – костного выступа, который можно прощупать по наружной поверхности бедра в его верхней трети.
Пожилые пациенты с переломом шейки бедра, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области тазобедренного сустава. Перелом шейки бедра можно заподозрить по типичному механизму травмы, характерным клиническим признакам и подтвердить с помощью рентгеновских снимков.
Боль бывает нерезкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее и концентрируется в паху, в области большого вертела.
Симптомы
- Отек и гематома являются относительными признаками перелома.
- Неестественное положение конечности. Сломанная нога бывает немного повернута кнаружи. Это можно заметить по стопе.
- Укорочение конечности. Абсолютная длина ее не меняется. Происходит относительное укорочение примерно на 2-4 см, потому что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.
- Симптом «прилипшей пятки». Больной не может самостоятельно поднять вверх выпрямленную конечность. Пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя сгибание и разгибание будут возможны.
При всех этих симптомах больного необходимо уложить в кровать и вызвать скорую помощь! Если сразу перелом не распознан и пациент продолжает ходить, а боль остается, то возможно травмирование острыми частями сломанной кости окружающих тканей и сосудов.
При диагностировании перелома шейки бедра предлагается:
• госпитализация с последующей операцией и лечением;
• консервативное лечение в больнице;
• организация ухода на дому. Для очень пожилых пациентов, перенесших такую травму, этот вариант предпочтительнее, так как стресс, возникающий при переездах, и изменение условий проживания плохо сказываются на психике.
Правила ухода за пациентом
• Необходимо организовать жизненное пространство больного. Кровать оборудовать устройством для подтягивания на высоте, удобной для пациента. Для этой цели можно сделать перекладину над кроватью при помощи деревянных или металлических палок. Также в салонах медицинской техники продается «балканская рама». Это приспособление будет способствовать движениям пациента вверх и вниз, а также в стороны через верх. Когда врач разрешит больному садиться в кровати, следует привязать веревочную лесенку в ножном крае кровати, чтобы больной мог самостоятельно садиться.
• Подход к пациенту должен быть со здоровой стороны!
• Таким пациентам первые 10-14 дней после перелома назначается полный покой.
• Нельзя переворачивать пациента на больной бок. Ему разрешается поворачиваться только на здоровый бок.
• Необходимо бережно менять положение тела. При переворачивании больного на здоровый бок ухаживающий берется ладонью одной руки в верхней боковой части ягодицы, а ладонью и внутренней стороной предплечья другой руки – в боковой области коленного сустава. Внимание! Поворачивать больного на здоровый бок нужно медленно и одновременно удерживать всю ногу по всей длине при переворачивании!
Во время переворачивания предлагать больному сгибать здоровую ногу в колене и опираться ею на кровать. А чтобы стопа здоровой ноги не скользила по простыне, подложите под нее полотенце.
• Необходимо сразу правильно фиксировать больную ногу для предотвращения образования вывернутой наружу стопы. Такая стопа будет мешать полноценной ходьбе пациента в будущем (когда ему будет разрешено ходить). Чтобы этого не произошло, стопа ноги должна лежать под прямым углом и упираться в спинку ножного края кровати. Для этого под стопу надо подложить маленькую подушку, чтобы она не упиралась в жесткое основание. Если между стопой и спинкой кровати остается место, то можно положить плотную картонную коробку из-под обуви или толстую книгу. Под колено кладется маленькая подушка. Можно от пятки до колена под ногу положить низкую мягкую подушку, но при этом обязательно под пяткой должна лежать мягкая маленькая подушка, чтобы на пятке не образовались пролежни. Для фиксации ноги в прямом положении необходимо положить мешочки с обычным песком (полиэтиленовые мешочки с песком, завернутые в наволочки) к боковой поверхности ноги в области таза и в области колена с внутренней стороны ноги. При такой фиксации нога ничем не сдавливается, так как песок в мешочках принимает форму тела. После 14 дней мешочки с песком на день можно убирать, а вместо них подкладывать свернутое в рулон полотенце. На ночь рекомендуется оставлять мешочки с песком.
• С первых часов после перелома необходимо предотвращать образование пролежней. Для профилактики пролежней у таких больных надо чаще менять положение тела в постели (не реже, чем через 2 часа), слегка отрывать таз от постели, подкладывать мягкие подстилки, массировать кожу в местах, подверженных образованию пролежней, кожу поддерживать в чистоте. Также важно часто менять белье.
• Необходимо предотвратить воспаление легких. Для профилактики воспаления легких с первых дней после перелома больной осознанно должен выполнять дыхательные упражнения: глубокие вдох через нос и выдох через рот (по 1-2 раза каждые 30 минут). Чтобы вдох получился более глубоким, надо во время вдоха отводить руки в разные стороны. Чтобы выдох был более глубоким, во время выдоха необходимо крепко обнять себя руками. Можно предлагать больному надувать воздушный шарик. Также необходимо часто проветривать комнату. Можно делать легкий массаж грудной клетки.
• Необходимо уменьшить боль. Очень сильная боль и дискомфорт не дают возможности больному поворачиваться даже на здоровый бок. Врач должен назначить обезболивающие препараты, которые необходимо регулярно давать больному в течение первых дней заболевания. Также уменьшить боль поможет легкий поглаживающий массаж от стопы к телу.
• Правильно помогать при физиологических отправлениях. Для мочеиспускания используйте обычную 0,5 — 0,8 л. стеклянную банку, как для женщин, так и для мужчин. Имеются для этой цели также женские и мужские утки. Для дефекации можно использовать подгузник (или впитывающую пеленку) или разрешается подставлять под пациента судно типа «ладья». Край такого судна очень низкий, поэтому боли в ноге во время использования судна не будет.
• Необходимо предотвратить запоры. Из-за боли, стресса, депрессии у пациента может пропасть аппетит. Обычно пациенты отказываются от полноценного питания в течение первых 3-х суток. Нормальная дефекация во многом будет зависеть от того, как питается пациент. Это очень важно объяснить пациенту. С первого же дня больному надо давать продукты, содержащие много растительной клетчатки (овощи), кисломолочные продукты, не употреблять много мясной пищи, т.к. она способствует снижению перистальтики кишечника. В пищу можно употреблять отруби и добавки, способствующие перистальтике кишечника. Врач может назначить различные лекарственные средства, стимулирующие перистальтику кишечника.
• Необходимо предотвратить депрессию. Из-за снижения собственных возможностей у пациента может развиться чувство подавленности. Помощь в таких случаях заключается в создании для него привычной удобной обстановки, налаживании максимального общения с таким больным. Пациент нуждается в успокоении, ободрении. Многие люди при своевременной квалифицированной и постоянной реабилитации смогут в дальнейшем сидеть, ходить. Необходимо информировать пациента об этом, сопереживать и сочувствовать ему.
Реабилитация
• Больному предлагать двигать пальцами больной ноги с первых дней.
• Ухаживающий также с первых дней должен делать следующее изометрическое упражнение: прикладывать свою ладонь к стопе больной ноги в области пальцев и просить больного ими медленно и не сильно давить на ладонь.
• Спустя 2 недели после перелома ухаживающий может выполнять сгибание больной ноги в коленном суставе (с очень маленьким углом сгибания, учитывая болевой синдром), удерживая ногу одной рукой повыше колена, а другой – в средней части икры.
• Если проблема боли решена и нет осложнений, то с 10-го дня можно начинать усаживать пациента в кровати, постепенно (в течение недели) доведя сидячее положение под прямым углом.
• С 21-го дня нужно пробовать вставать около кровати и стоять при помощи стула или ходунков. Когда пациент будет уверенно стоять, нужно пробовать начинать потихоньку передвигаться. Но эти сроки могут увеличиться, если пациент испытывает боль или у него появились осложнения. Пока больной не сможет уверенно передвигаться, ухаживающий должен сопровождать его во время ходьбы сзади.
Узнать больше вы можете, обратившись к медицинской сестре «Патронажной службы» Каритас!
Тел: 317 65 47, 8 923 150 15 04
Ольга Кривенькая,
медсестра «Патронажной службы» Каритас
Источник