Помощь при огнестрельных переломах

При оказании первой врачебной помощи проводят

следующие

мероприятия. Раненым с признаками шока

осуществляют

переливание кровезаменителей, проверяют

обоснованность

и правильность наложения жгута, обезболивают область перелома, в том числе проводниковыми или футлярными новокаиновыми блокадами, отсекают полностью

разрушенную

и висящую на кожном лоскуте конечность, инфильтрируют ткани вокруг раны раствором антибиотиков (до 1 суточной дозы в 240 мл 0,25% раствора новокаина), вводят внутримышечно наркотические анальгетики, контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины; во всех случаях подкожно вводят столбнячный анатоксин.

• окончательная остановка наружного кровотечения любой локализации;
• комплексная терапия шока, острой кровопотери, травматического токсикоза;
• ампутации при отрывах и разрушениях конечностей;
• операции по поводу анаэробной инфекции.

• ампутации при ишемическом некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов;
• первичная хирургическая обработка обширных ран конечностей со значительным разрушением мягких тканей (в том числе при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей и ранениях крупных суставов), а также ран, зараженных отравляющими веществами;
• первичная хирургическая обработка ран в проекции магистральных сосудов, сопровождающихся нарастанием гематом и нарушением периферического кровообращения;
• лечебно-транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей и таза аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной боевой травме.

• первичная хирургическая обработка ран (за исключением подлежащих неотложному и срочному оперативному лечению).

Техника первичной хирургической обработки ран

конечностей

включает: широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи; декомпрессивную фасциотомию основных

костно-фасциальных

футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости — и проксимального сегмента; ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением

сгустков

крови, инородных включений (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмундирования, почвы и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном,

подкожно-жировой

клетчатки и мышц) с учетом топографии

сосудисто-нервных

образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента, с введением дренажных трубок

диаметром

не менее 10 мм для создания естественного стока раневого содержимого; тщательный гемостаз,

паравульнарную

инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду раны салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами с осмотическим действием; адекватную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности — транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

Ампутацию целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием

кожно-фасциальных

лоскутов в зависимости от конфигурации раны, как можно ближе к ране, но, вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей. Мышцы пересекают, отступя 1,5–2,0 см от основания кож

но-фасциальных

лоскутов, на бедре — у основания

образовавшегося

мышечного конуса. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой

транспериостальным

методом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепиливают на одном уровне, на голени долотом или пилой производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5–2 см проксимальнее большеберцовой. Магистральные сосуды перевязывают раздельно одной или двумя нитями. Нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1% раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее. После снятия жгута лигируют мелкие сосуды. Рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси водорода и антисептическими жидкостями, поверхность мышц и опил кости укрывают двухслойными плоскими марлевыми тампонами, содержащими присыпку

И. Д. Житнюка

или водорастворимые мази. С целью предотвращения ретракции кожных лоскутов края их сближают

двумя-тремя

провизорными швами. Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными

гипсовыми

повязками.

Через 3–4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей.

Костно-пластические

ампутации на данном этапе не выполняют.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных (взрывных) повреждений стопы включает рассечение тканей, по возможности, полное иссечение нежизнеспособных тканей, пассивное дренирование ран, декомпрессию стопы путем пересечения поперечного сухожильного растяжения на передней поверхности голеностопного сустава,

иммобилизацию

сегмента.

• сосудистый ручной или аппаратный шов;
• остеосинтез аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной травме конечностей и таза;
• внешний остеосинтез аппаратами изолированных и множественных огнестрельных переломов длинных костей и стопы (по показаниям, в зависимости от медико-тактической обстановки);
• сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных и взрывных ранений кисти с выполнением реконструктивных и пластических операций.

При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой

лонгетно-циркулярной

повязкой, рассеченной по длине. Этот метод применяется у 65–70% раненых.

Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и 

стержневой

) находит применение при лечении 20–25% раненых. Показаниями к его применению являются: огнестрельные

переломы

с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей, осложненные дефектами мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами.

При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать определенные положения: операции остеосинтеза проводить только при неосложненном течении раневого процесса, на фоне общего удовлетворительного состояния раненого; применять отсроченный

внеочаговый

остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча — через 3–5 дней, костей голени — через 5–7 дней, бедренной кости — через 2–3 недели; репозицию отломков бедренной кости необходимо производить на ортопедическом столе или с помощью аппарата для

репозиции

костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (

РГ-1

,

РГУ-1

), костей голени и предплечья — с помощью малогабаритных репозиционных устройств; при наличии дефекта кости, не превышающего 3–5 см, возможна одномоментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей и остеотомией большего по длине отломка с целью ликвидации укорочения; дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной

костной

пластики с выполнением сегментарных поперечных остеотомии. Применение такого метода лечения не приводит к резкому нарушению регионарного кровообращения и развитию стойких контрактур; применение

компрессионно-дистракционных

аппаратов должно обеспечить жесткую фиксацию костных отломков; спицы необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов с учетом

топографиисосудисто-нервных

образований вне зоны поврежденных тканей и гнойных очагов.

Раненым с переломами костей таза, бедренной и плечевой костей целесообразно применять

спицестержневую

и стержневую внешнюю фиксацию костных отломков, при переломах других локализаций — аппараты

Г. А. Илизарова

.

При огнестрельных ранениях крупных суставов с незначительным повреждением мягких тканей, без повреждения или с ограниченным повреждением сочленяющихся костей, производят пункцию сустава, при обширных повреждениях костей — артротомию. При разрушениях мягких тканей суставов, без повреждения или с ограниченным повреждением суставных поверхностей, выполняют артротомию. При огнестрельном разрушении суставных поверхностей производят артротомию и резекцию сустава. Конечности обездвиживают гипсовыми повязками (

тазобедренной

, торакобрахиальной) или

шарнирно-дистракционными

аппаратами чрескостной фиксации.

Специализированную помощь раненным в кисть оказывает травматолог, прошедший специализацию по 

хирургии

кисти и владеющий техникой

реконструктивно-восстановительных

операций.

После очищения

гнойно-некротических

ран используют различные методы их закрытия путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями и других видов пластики, выполняют различные

реконструктивно-восстановительные

операции,

в т. ч.

с применением микрохирургической техники и чрескостного остеосинтеза.

Указания по 

военно-полевой

хирургии