Повреждение нерва при переломе малоберцовой кости
Нейропатия малоберцового нерва – это заболевание, развивающееся в результате повреждения или сдавления малоберцового нерва. Причин у этого состояния несколько. Симптомы связаны с нарушением проведения импульсов по нерву к иннервируемым мышцам и участкам кожи, прежде всего это слабость мышц, разгибающих стопу и ее пальцы, а также нарушение чувствительности по наружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы и ее пальцев. Лечение данной патологии может быть консервативным и оперативным. Из этой статьи Вы сможете узнать о том, что вызывает нейропатию малоберцового нерва, чем она проявляется и как лечится.
Чтобы понять, откуда берется заболевание, и какие симптомы его характеризуют, следует ознакомиться с некоторыми сведениями анатомии малоберцового нерва.
Небольшой анатомический ликбез
Малоберцовый нерв является частью крестцового сплетения. Волокна нерва идут в составе седалищного нерва и отделяются от него в отдельный общий малоберцовый нерв на уровне или немного выше подколенной ямки. Здесь общий ствол малоберцового нерва направляется к наружной стороне подколенной ямки, по спирали обходит головку малоберцовой кости. В этом месте он лежит поверхностно, покрыт только фасцией и кожей, что создает предпосылки для сдавления нерва извне. Затем малоберцовый нерв распадается на поверхностную и глубокую ветви. Несколько выше места деления нерва отходит еще одна ветвь – наружный кожный нерв голени, который в области нижней трети голени соединяется с ветвью большеберцового нерва, образуя икроножный нерв. Икроножный нерв иннервирует задненаружную часть нижней трети голени, пятку, наружный край стопы.
Поверхностная и глубокая ветви малоберцового нерва носят такое название благодаря своему ходу относительно толщи мышц голени. Поверхностный малоберцовый нерв обеспечивает иннервацию мышц, обеспечивающих приподнимание наружного края стопы, как бы ротацию стопы, а также формирует чувствительность тыла стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует мышцы, разгибающие стопу, пальцы, обеспечивает ощущения прикосновения и боли в первом межпальцевом промежутке. Сдавление той или иной ветви, соответственно, сопровождается нарушением отведения стопы наружу, невозможностью разогнуть пальцы и стопу, нарушением чувствительности в различных отделах стопы. Соответственно ходу волокон нерва, местам его деления и отхождения наружного кожного нерва голени симптоматика сдавления или повреждения будет немного отличаться. Иногда знание особенностей иннервации малоберцовым нервом отдельных мышц и участков кожи помогает установить уровень сдавления нерва до использования дополнительных методов исследования.
Причины нейропатии малоберцового нерва
Возникновение нейропатии малоберцового нерва может быть связано с различными ситуациями. Это могут быть:
- травмы (особенно часто эта причина является актуальной при травмах верхне-наружного отдела голени, где нерв лежит поверхностно и рядом с малоберцовой костью. Перелом малоберцовой кости в этой области может спровоцировать повреждение нерва костными обломками. И даже гипсовая повязка, наложенная по этому поводу, может стать причиной нейропатии малоберцового нерва. Перелом – не единственная травматическая причина. Падения, удары, наносимые по этой области, также могут вызвать нейропатию малоберцового нерва);
- сдавления малоберцового нерва на любом участке его следования. Это так называемые туннельные синдромы – верхний и нижний. Верхний синдром развивается при сдавлении общего малоберцового нерва в составе сосудисто-нервного пучка при интенсивном сближении двуглавой мышцы бедра с головкой малоберцовой кости. Обычно такая ситуация развивается у лиц определенных профессий, вынужденных длительное время сохранять определенную позу (например, уборщики овощей, ягод, укладчики паркета, труб – поза «на корточках») либо совершать повторные движения, сдавливающие сосудисто-нервный пучок в этой области (швеи, манекенщицы). Сдавление может быть вызвано излюбленной многими позой «нога на ногу». Нижний туннельный синдром развивается при сдавлении глубокого малоберцового нерва на тыле голеностопного сустава под связкой или на тыле стопы в области основания I кости плюсны. Сдавление в этой области возможно при ношении неудобной (тесной) обуви и при наложении гипсовой повязки;
- нарушения кровоснабжения малоберцового нерва (ишемия нерва, как бы «инсульт» нерва);
- неправильное положение ног (ноги) при длительной операции или тяжелом состоянии больного, сопровождающемся обездвиженностью. При этом нерв сдавливается в месте своего наиболее поверхностного расположения;
- попадание в волокна нерва при проведении внутримышечной инъекции в ягодичной области (там, где малоберцовый нерв является составной частью седалищного нерва);
- тяжелые инфекции, сопровождающиеся поражением множества нервов, в том числе и малоберцового;
- токсические поражения периферических нервов (например, при тяжелой почечной недостаточности, тяжелом сахарном диабете, употреблении наркотиков и алкоголя);
- онкологические заболевания с метастазированием и сдавлением нерва опухолевыми узлами.
Конечно, первые две группы причин встречаются наиболее часто. Остальные становятся причиной нейропатии малоберцового нерва очень редко, однако сбрасывать со счетов их нельзя.
Симптомы
Клинические признаки нейропатии малоберцового нерва зависят от места его поражения (по ходу следования) и остроты возникновения.
Так, при остро возникшей травме (например, переломе малоберцовой кости со смещением отломков и повреждении ими волокон нерва) все симптомы возникают одномоментно, хотя первые дни могут не выходить на первый план в связи с болью и обездвиженностью конечности. При постепенном травмировании малоберцового нерва (при работе на корточках, ношении неудобной обуви и тому подробных ситуациях) и симптомы будут возникать постепенно, в течении некоторого времени.
Все симптомы нейропатии малоберцового нерва можно поделить на двигательные и чувствительные. Их комбинация зависит от уровня поражения (для чего и излагались выше анатомические сведения). Рассмотрим признаки нейропатии малоберцового нерва в зависимости от уровня поражения:
- при высокой компрессии нерва (в составе волокон седалищного нерва, в области подколенной ямки, то есть до деления нерва на поверхностную и глубокую ветви) возникают:
- нарушения чувствительности передне-боковой поверхности голени, тыльной поверхности стопы. Это могут быть отсутствие ощущения прикосновения, невозможность различать болевое раздражение и просто прикосновение, тепло и холод;
- болевые ощущения по боковой поверхности голени и стопы, усиливающиеся при приседании;
- нарушение разгибания стопы и ее пальцев, вплоть до полного отсутствия подобных движений;
- слабость или невозможность отведения наружного края стопы (приподнимания его);
- невозможность стать на пятки и походить на них;
- при ходьбе больной вынужден высоко поднимать ногу, чтобы не цепляться пальцами, при опускании стопы вначале на поверхность опускаются пальцы, а затем вся подошва, нога при ходьбе избыточно сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Такую походку называют «петушиной» («лошадиной», перонеальной, степпаж) по аналогии с походкой одноименной птицы и животного;
- стопа приобретает вид «лошадиной»: отвисает вниз и как бы повернута внутрь со сгибанием пальцев;
- при некотором стаже существования нейропатии малоберцового нерва развивается похудение (атрофия) мышц по передне-боковой поверхности голени (оценивается по сравнению со здоровой конечностью);
- при сдавлении наружного кожного нерва голени возникают исключительно чувствительные изменения (снижение чувствительности) по наружной поверхности голени. Это может быть не сильно заметно, потому что наружный кожный нерв голени соединяется с ветвью большеберцового нерва (волокна последнего как бы берут роль иннервации на себя);
- повреждение поверхностного малоберцового нерва имеет следующие признаки:
- боли с оттенком жжения в нижней части боковой поверхности голени, на тыле стопы и первых четырех пальцах стопы;
- уменьшение чувствительности в этих же областях;
- слабость отведения и приподнимания наружного края стопы;
- поражение глубокой веточки малоберцового нерва сопровождается:
- слабостью разгибания стопы и ее пальцев;
- небольшим свисанием стопы;
- нарушением чувствительности на тыле стопы между первым и вторым пальцами;
- при длительном существовании процесса – атрофией мелких мышц тыла стопы, что становится заметным в сравнении со здоровой стопой (кости выступают четче, межпальцевые промежутки западают).
Выходит, что уровень поражения малоберцового нерва четко определяет те или иные симптомы. В одних случаях возможно избирательное нарушение разгибания стопы и ее пальцев, в других – приподнимание ее наружного края, а иногда – только чувствительные расстройства.
Лечение
Лечение нейропатии малоберцового нерва во многом определяется причиной ее возникновения. Иногда замена гипсовой повязки, которая сдавливала нерв, становится основным способом лечения. Если причиной стала неудобная обувь, то ее смена также способствует выздоровлению. Если причина в имеющейся сопутствующей патологии (сахарный диабет, онкологическое заболевание), то в этом случае необходимо лечить, в первую очередь, основное заболевание, а остальные меры по восстановлению малоберцового нерва будут уже косвенными (хотя и обязательными).
Основными медикаментозными средствами, использующимися для лечения нейропатии малоберцового нерва, являются:
- нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Ибупрофен, Ксефокам, Нимесулид и другие). Они способствуют уменьшению болевого синдрома, снимают отек в области нерва, убирают признаки воспаления;
- витамины группы В (Мильгамма, Нейрорубин, Комбилипен и другие);
- средства для улучшения проводимости по нерву (Нейромидин, Галантамин, Прозерин и другие);
- препараты для улучшения кровоснабжения малоберцового нерва (Трентал, Кавинтон, Пентоксифиллин и другие);
- антиоксиданты (Берлитион, Эспа-Липон, Тиогамма и другие).
Активно и успешно в комплексном лечении используются методы физиотерапии: магнитотерапия, амплипульс, ультразвук, электрофорез с лекарственными веществами, электростимуляция. Выздоровлению способствуют массаж и иглорефлексотерапия (все процедуры подбираются индивидуально с учетом имеющихся у данного больного противопоказаний). Рекомендованы комплексы лечебной физкультуры.
Для коррекции «петушиной» походки пользуются специальными ортезами, которые фиксируют стопу в правильном положении, не давая ей свисать.
Если консервативное лечение не дает эффекта, тогда прибегают к оперативному вмешательству. Чаще всего это приходится делать при травматическом повреждении волокон малоберцового нерва, особенно при полном перерыве. Когда регенерации нерва не происходит, консервативные методы оказываются бессильными. В таких случаях восстанавливают анатомическую целостность нерва. 
Чем раньше будет проведена операция, тем лучше прогноз для выздоровления и восстановления функции малоберцового нерва.
Оперативное лечение становится спасением для больного и в случаях значительного сдавления малоберцового нерва. В этом случае рассекают или удаляют структуры, которые сдавливают малоберцовый нерв. Это способствует восстановлению прохождения нервных импульсов. А затем с помощью вышеизложенных консервативных способов «доводят» нерв до полного выздоровления.
Таким образом, нейропатия малоберцового нерва – это заболевание периферической системы, которое может возникать по различным причинам. Основные симптомы связаны с нарушением чувствительности в области голени и стопы, а также со слабостью разгибания стопы и ее пальцев. Лечебная тактика во многом зависит от причины нейропатии малоберцового нерва, определяется индивидуально. Одному пациенту достаточно консервативных методов, другому может понадобиться как консервативное, так и хирургическое вмешательство.
Учебный фильм «Невропатии периферических нервов. Клиника, особенности диагностики и лечения» (с 23:53):
Источник
Описание
Малоберцовая кость является тонкой, длинной,
трубчатой костью голени, которая состоит из двух эпифизов (нижний, а также
верхний) и тела. Одной из самых главных составляющих всего голеностопного
сустава является именно нижний либо дистальный конец кости, при этом он
называется наружной или латеральной лодыжкой. Именно наружная лодыжка является
костным стабилизатором для голеностопного сустава.
Само тело кости имеет уникальную трехгранную
призматическую форму, скручено вокруг продольной оси и изогнуто кзади. Также
малоберцовая кость имеет ровно три поверхности – латеральная, задняя и
медиальная, при этом они между собой разделяются тремя гребными.
А передний край малоберцовой кости имеет форму
достаточно острого гребня, при этом будет отделять от медиальной латеральную
поверхность. Сам медиальный гребень располагается непосредственно между задней
и медиальной поверхностями кости, при этом задний край находится именно между
задней и латеральной поверхностью. Именно на задней поверхности располагается
питательное отверстие. Данное отверстие тянется
в питательный канал, который имеет дистальное направление. Межкостный край
можно будет увидеть непосредственно на медиальной поверхности.
Образование головки малоберцовой кости состоит из
верхнего эпифиза. Головка соединяется непосредственно с большеберцовой костью
при помощи именно суставной поверхности. Заостренную форму имеет верхняя часть
головки, при этом она получила название верхушка головки. Благодаря шейке
малоберцовой кости будет отделять от тела головка.
Латеральная лодыжка образует нижний эпифиз кости,
при этом через кожный покров достаточно легко прощупывается и ее наружная
поверхность. Суставная поверхность находится именно на медиальной поверхности
латеральной лодыжки. С помощью суставной поверхности кость будет соединяться
непосредственно с наружной областью таранной кости. Слегка повыше будет
располагаться шероховатая поверхность на малоберцовой кости, при этом она
соединяется именно с малоберцовой вырезкой на большеберцовой кости.
На сегодняшний день различается несколько видов
переломов малоберцовой кости. Образование переломов может происходить на
различных уровнях малоберцовой кости. Практически во всех случаях перелом кости
образуется непосредственно в области именно латеральной лодыжки.
Также перелом наружной лодыжки голени может
происходить на различных уровнях. Практически во всех случаях образование
перелома малоберцовой кости будет сопровождаться подвывихом либо вывихом стопы,
происходит не только укорочение стопы, но и разрыв дистального межкостного
синдесмоза.
Сегодня различаются не только косые, но и
поперечные, а также оскольчатые, фрагментальные, и конечно, спиральные
переломы, малоберцовой кости. Зачастую, диагностировать образование перелома
малоберцовой кости не составляет особого труда, так как этот вид травмирования
имеет довольно ярко выраженную клиническую картину.
К числу основных признаков перелома малоберцовой
кости относится чувство сильной боли, которое беспокоит во время проведения
прощупывания наружной лодыжки, при этом образуется характерный отек. При
условии оказания на кость осевой нагрузки будет проявляться боль, которая также
беспокоит и в области голеностопного сустава, в случае совершения движения
травмированной конечностью.
Основными причинами образования перелома
малоберцовой кости является получение довольно сильного удара, неудачного
падения с высоты, оказание избыточных нагрузок на ногу, неловкое движение при
занятии спортом, и конечно, разнообразные заболевания костей, который приводят
к образованию их повышенной хрупкости (к примеру, к числу таких заболеваний
может относиться остеомиелит, остеопороз, остеосаркома).
Симптомы
В том случае, если произойдет образование перелома
малоберцовой кости, появляется довольно сильная и резкая боль, проявляющаяся в
области повреждения, боль проявляется и в голеностопном суставе. Также во время
осуществления движений больной будет испытывать неприятные болезненные
ощущения. При этом происходит значительное ограничение объема движений,
начинается кровоизлияние.
В том случае, если происходит перелом шейки и
головки малоберцовой кости, есть вероятность повреждения и малоберцового нерва.
Именно в результате этого происходит нарушение чувствительности непосредственно
по наружной поверхности стопы и голени. Если же происходит полный разрыв нерва,
тогда стопа будет свисать и пострадавший полностью теряет возможность ее
согнуть.
Наиболее распространенным сегодня является именно
перелом диафиза малоберцовой кости, образование которых может происходить в
результате получения прямого удара непосредственно по наружной части голени
либо в результате подворачивания стопы, паления с высоты. В результате перелома
диафиза, значительно увеличивается риск травмирования и нерва малоберцовой
кости.
Диагностика
В основе диагностики такой травмы, как перелом
малоберцовой кости лежит проявление основных симптомов отек поврежденной
конечности, при этом может развиваться гематома. Во время пальпации наружной
конечности у больного появляется чувство сильной и резкой боли.
Также у пострадавшего во время ходьбы появляется в
области голеностопного сустава болевой синдром. Если на поврежденную конечность
оказывается сильная нагрузка, беспокоит боль. Во время проведения визуального
осмотра создается впечатление, что конечности имеют разную длину.
Для того, чтобы подтвердить первоначальный диагноз,
как и при любом другом виде перелома, только одного осмотра пострадавшего будет
недостаточно, так как есть необходимость и в дополнительном рентгенологическом
исследовании. Диагноз ставит врач-травматолог, при этом снимки рентгена должны
делаться в двух проекциях. В некоторых случаях, если требуется проведение более
тщательного обследования больного, тогда назначается и прохождение компьютерной
томографии поврежденной конечности.
Профилактика
Для предотвращения образования перелома малоберцовой
кости, необходимо стараться избегать получения различных видов травм, которые
способные его спровоцировать. Также в обязательном порядке должны вовремя не
только диагностироваться, но и лечиться все заболевания, которые способны
привести к образованию хрупкости костей, в результате чего повышается риск
перелома.
Лечение
Очень важно помнить о том, что в случае получения
перелома малоберцовой кости, больного необходимо как можно быстрее доставить в поликлинику,
где ему окажут незамедлительную помощь.
В том случае, если образовался открытый перелом,
есть риск того, что в рану попадет инфекция, что значительно усложнит процесс
лечения перелома. Риск инфекции существует и во время послеоперационного
периода, когда организм больного сильно ослаблен. В самых тяжелых случаях, если
не будет оказано правильное и своевременное лечение, есть риск ампутации
травмированной конечности либо ее части.
Если же была выбрана неправильная методика лечения
либо при условии наличии серьезных сопутствующих заболеваний, то в этом случае
полное выздоровление может и не наступить. В результате этого пострадавший
может потерять возможность самостоятельно либо нормально передвигаться (в
зависимости от тяжести травмирования).
Если происходит изолированный перелом без смещения
либо со смещением, не происходит нарушения естественных функций конечности, в
том случае, когда они не связаны непосредственно с голеностопным суставом, а
также не провоцируют повреждения малоберцового нерва.
При условии образования перелома малоберцовой кости
именно в средней трети пострадавшему накладывается специальная гипсовая повязка,
начиная от середины бедра. Проводится иммобилизация голеностопного и коленного
сустава, при этом такая повязка оставляется на две либо три недели (в
зависимости от тяжести перелома).
Если перелом происходит в верхней половине, при этом
не будет сопровождаться повреждением малоберцового нерва, тогда накладывается
гипсовый тутор на две либо три недели. Уже на второй или третий день
пострадавшему разрешается самостоятельно ходить без помощи палки и оказывать на
поврежденную ногу полную нагрузку.
После того, как будет снята гипсовая повязка, и
после разрешения врача, назначается специальная лечебная гимнастика, а также
физиотерапия. Примерно через три либо пять недель, после получения травмы,
происходит полное восстановление трудоспособности и больной может возвращаться
к привычному образу жизни.
Образование перелома головки малоберцовой кости
может быть осложнено серьезной травмой малоберцового нерва. Чаще всего в таких
случаях открывается сильное кровоизлияние, а также ушибы нерва. В этом случае
пострадавшему будет накладываться гипсовая повязка вплоть до середины бедра.
Под прямым углом должна быть зафиксирована стопа.
Больному назначается прием медикаментозных
препаратов, а также прохождение курсов лечебного массажа, физиотерапевтических
процедур, и конечно, лечебная гимнастика. Примерно через две либо три недели
вместо гипсовой повязки применяется
съемная лонгета до колена.
Ни в коем случае нельзя пытаться провести
самостоятельное лечение, так как таким образом можно значительно ухудшить
состояние пострадавшего, при этом снижается и вероятность полного выздоровления
больного.
Источник