Повреждения позвоночника переломы вывихи
«До травмы позвоночника я была очень независима, моя жизнь была заполнена — друзья, работа, путешествия, учеба на юридическом, свидания… После травмы все изменилось, и многие мечты — пожить одной, окончить университет, завести семью — были разрушены». Этой печальной цитатой начинается доклад Всемирной Организации Здравоохранения[1], посвященный спинальной травме. Ежегодно фиксируется от 250 000 до 500 000 случаев повреждений позвоночника, и кроме очевидных физических последствий пострадавшие и члены их семей сталкиваются с различными психологическими трудностями, вплоть до клинической депрессии в 20–30% случаев.
Причины травм позвоночника
Для начала стоит вспомнить немного из анатомии. Позвоночный столб состоит из сравнительно небольших отдельных костей — позвонков, расположенных друг над другом. Между телами позвонков расположены диски, благодаря которым смягчается осевая нагрузка. Парные отростки образуют суставы со следующими позвонками. Также к отросткам крепятся мышцы и связки, укрепляющие позвоночник и обеспечивающие его движение. Расположенные друг над другом отверстия в позвонках образуют позвоночный канал — вместилище для спинного мозга. Спинной мозг является продолжением головного мозга и состоит из нервных волокон, по которым команды от мозга поступают к нашим органам и мышцам, а информация от чувствительных рецепторов, наоборот, идет от периферии в центральную нервную систему для обработки.
Несмотря на свою защитную роль и заложенную природой прочность, позвоночник (а вместе с ним и спинной мозг) подвержен повреждениям. Причины этого можно разделить на две группы.
Травмы. Ими вызвано до 90% всех спинальных повреждений. Чаще всего это травмы в результате дорожно-транспортных происшествий, причем более 30% таких случаев связаны с приемом алкоголя или запрещенных веществ. Также большой процент травматических повреждений позвоночника происходит в результате падений с высоты. Сюда же можно отнести «травму ныряльщика» — типичную травму шейного отдела позвоночника. Не меньшее число спинальных травм связано с насильственными причинами (например, огнестрельными ранениями).
Нетравматические причины. Занимают меньшую долю по сравнению с травматическими, но в последние годы отмечается увеличение числа подобных случаев. К нетравматическим причинам относятся опухоли различной природы, в том числе гемангиомы, опухоли кроветворной системы, метастазы опухолей в кости. Разрушение позвонков возможно вследствие дегенеративных изменений, например остеохондроза или остеопороза, которые нередко развиваются с возрастом. Встречаются сосудистые и аутоиммунные повреждения. В ряде случаев причиной может стать инфекция (костная форма туберкулеза).
По данным статистики, мужчины подвержены спинальным травмам в два раза больше, чем женщины, пиковые возрасты риска — 15–29 лет и от 60 лет.
Виды спинальных травм
Нужно понимать, что не все повреждения позвоночника означают автоматически травму спинного мозга. Также бывают ситуации, при которых затронут спинной мозг без нарушений со стороны позвоночника. Однако чаще всего врачи сталкиваются с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) — сочетанием травмы спины и позвоночника с повреждением спинного мозга.
Существует множество классификаций ПСМТ, применяющихся в травматологии и нейрохирургии. Рассмотрим основные варианты.
- В зависимости от степени нарушения целостности мягких тканей и кожных покровов может быть открытая и закрытая травма позвоночника.
- По уровню поражения спинальные травмы можно разделить на повреждения шейного , грудного , поясничного или крестцового отдела позвоночника. При поражении нескольких зон говорят о многоуровневых повреждениях. Если затронуто несколько позвонков сразу, то повреждение множественное.
- Травмы позвоночника могут быть разных видов: ушибы , вывихи , растяжения , переломы . Все эти повреждения могут сочетаться между собой, ухудшая состояние пострадавшего и затрудняя постановку правильного диагноза.
- Ушиб позвоночника затрагивает только мягкие ткани (подкожную клетчатку, сосуды), происходит при кратковременном действии повреждающей силы.
- Дисторсии, или растяжения , вызваны длительным воздействием тянущей силы, превышающей физиологическую, и затрагивают мышцы, сухожилия, связки. В эту группу включены и надрывы или разрывы связок позвоночника.
- Вывих возникает при устойчивом расхождении сочленяющихся поверхностей в суставах. Если поверхности расходятся не полностью, то это подвывих, или неполный вывих. Также вывих может быть осложненным, например при сочетании с переломом.
- При переломе позвонка происходит нарушение целостности самой кости. Каждый сегмент позвоночника имеет свои, обусловленные строением типы переломов. Так, для первого шейного позвонка — атланта — характерны либо перелом только одной дуги, либо «взрывной» перелом, а также вывих в атлантоаксиальном суставе. Особенностью второго шейного позвонка является перелом зуба аксиса, который может сочетаться с переломом дуги позвонка и т.д.
Более высокая подвижность в суставах шеи способствует возникновению вывихов на данном уровне. Менее подвижные грудные позвонки и более массивные поясничные скорее страдают от переломо-вывихов и переломов. В области перехода от грудных к поясничным позвонкам значительно меняются их биомеханические характеристики, и повреждения в этой зоне встречаются чаще, чем в верхних грудных или нижних поясничных отделах.
Травмы костей позвоночника грудного и поясничного сегментов различаются по механизму нанесения:
- Компрессионные переломы (тип A) происходят при вертикальном сдавливающем воздействии, при этом повреждаются тела позвонков.
- Повреждения типа В формируются при действии растяжения, чрезмерного сгибания или разгибания, страдают преимущественно ножки, дуги, отростки позвонков, а также суставы и связки.
- При действии скручивающей силы в сочетании с давлением и растяжением возникают наиболее тяжелые повреждения — ротационные переломы (тип С). Такой тип травмы чаще затрагивает не изолированные позвонки, а так называемый позвоночный сегмент — два позвонка и межпозвоночный диск между ними.
Большинство повреждений позвоночника можно разделить на стабильные и нестабильные. Повреждение среднего столба или двух-трех столбов позвоночника считается нестабильным и требует обязательной фиксации. Без этого есть высокий риск смещения поврежденных элементов и травмы спинного мозга.
Если при травме позвоночника не произошло повреждение спинного мозга и спинномозговых нервов, то такая травма относится к неосложненным . В остальных случаях принято говорить об осложненной спинальной травме. При этом степень повреждения может быть различна. Встречается сотрясение спинного мозга, его ушиб, сдавление, а также частичный или полный перерыв. Причиной повреждения спинного мозга могут стать различные кровоизлияния, кости или их отломки, инородные тела.
Проявления и признаки различных травм могут совпадать, но чаще всего отличаются, что облегчает диагностику.
Симптомы травм позвоночника
В случае ушиба возникает боль в месте травмы. Интенсивность боли бывает различной: чем более выражены гематома и отек, тем сильнее болевой синдром вследствие сдавления нервных окончаний и растяжения тканей. Вывих вызывает ограничение и болезненность движений в поврежденном суставе. Переломы могут сопровождаться вынужденным неестественным положением тела.
Повреждения двух верхних шейных позвонков зачастую сочетаются с черепно-мозговой травмой. Переломы в этом сегменте могут никак себя не проявлять, но при этом приводить к гибели. Одним из опаснейших симптомов поражения данной зоны является нарушение дыхания и сердечной деятельности за счет сдавления продолговатого мозга.
При повреждениях нижележащих шейных позвонков выявляют вынужденное положение головы, ее неустойчивость, деформацию шеи, отек мягких тканей, напряжение мышц, ограничение и болезненность при движении в шейном отделе позвоночника. На уровне поврежденного позвонка возможно усиление боли при нажатии, выявляется искривление линии остистых отростков, рас-хождение межостистого промежутка при повреждении заднего связочного комплекса.
Травмы в грудном и поясничном отделах также могут быть бессимптомны, но чаще пострадавший жалуется на боль в области перелома, особенно при движении. Боль может иметь опоясывающий характер. Мышцы спины напряжены. Возможны боли в животе с напряжением передней брюшной стенки.
При повреждении спинного мозга симптомы будут зависеть от степени и уровня поражения. Для этого исследуют мышечную силу в различных группах мышц, тактильную и болевую чувствительность, активность рефлексов в различных зонах. Нарушение иннервации может проявлять себя как покалыванием в конечностях, слабостью мышц, так и полной потерей чувствительности и невозможностью движения.
Последствия спинномозговых травм
Спинальная травма может приводить к тяжелым последствиям. В раннем периоде после травмы человек испытывает боль, вынужден находиться в определенном положении при иммобилизации, а при присоединении инфекции возможно развитие воспаления — остеомиелита. Позже могут развиваться нестабильность в поврежденном участке позвоночника, патологические искривления позвоночника, хроническое воспаление и болевой синдром. В случае повреждения спинного мозга происходит уменьшение мышечной силы или полный паралич, спастические изменения, атрофия мышц и мягких тканей, нарушение или выпадение чувствительности, проблемы или отказ в работе внутренних органов. Отличить полное повреждение спинного мозга от неполного в острый период зачастую невозможно.
Не менее важны социальные и психологические последствия травмы позвоночника. После спинальной травмы человек нуждается в помощи, причем могут быть затронуты практически все сферы жизни: питание, уход за собой, перемещение, выполнение домашних дел, общение. Зачастую требуются специальные приспособления. Неправильное или негативное восприятие окружающих, отсутствие безбарьерной среды лишает человека возможности принимать активное участие в окружающей жизни, многие сталкиваются с безработицей. Дети с травмой позвоночника имеют меньше возможностей для посещения школы и успешной учебы. Восстановление после травмы позвоночника может происходить крайне медленно. Все это оказывает огромное давление на пострадавшего человека, приводит к различным психологическим проблемам вплоть до депрессии, что значительно затрудняет процесс выздоровления.
Поэтому человеку со спинальной травмой обязательно нужна помощь специалистов и поддержка близких людей. Необходимо помнить, что при своевременном начале лечения и реабилитации восстановление функций происходит быстрее и в большем объеме.
Лечение травм позвоночника
При подозрении на травму позвоночника необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Лечение травм позвоночника и спинного мозга проводится в стационаре.
Это важно
Если обнаружен человек без сознания — после ДТП, падения с высоты, ныряния на мелководье, избиения — крайне нежелательно его перемещать. При транспортировке человеку сначала фиксируют голову с помощью специального жесткого головодержателя, затем перемещают на жесткие носилки. Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять несколько человек, без рывков, с подкладыванием рук под все отделы позвоночника.
В больнице проводят полный осмотр пострадавшего, с оценкой неврологического статуса. Однако для точного диагноза нужны инструментальные исследования. Стандартом является использование спиральной компьютерной томографии (СКТ). Эти исследования позволяют со всех сторон увидеть состояние костей позвоночника. Следующий этап обследования — оценка степени поражения спинного мозга. Для этого проводят поясничную пункцию, а также миелографию. Могут назначить МРТ, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, вертебральную ангиографию при повреждениях шейного сегмента. В 95–98% случаев достаточно СКТ и МРТ[2].
Лекарственная терапия при травме позвоночника направлена на уменьшение повреждения спинного мозга, с данной целью могут быть использованы метилпреднизолон, ганглиозид GM1, антигипоксанты, ангиопротекторы. При тяжелых травмах в период подготовки к операции возможно применение антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений, внутривенные вливания растворов для поддержания давления и уменьшения интоксикации. Травмы головы, позвоночника и спины в большинстве случаев болезненны, и в комплекс медикаментозной терапии обязательно включают адекватное обезболивание.
Хирургическое вмешательство необходимо в случаях сдавления спинного мозга из-за гематом, костных осколков, инородных тел. Также хирургическому лечению подлежат нестабильные повреждения позвоночника. Операции на позвоночнике относятся к высокотехнологичным методам лечения. Все манипуляции на спинном мозге выполняют с применением специального инструментария, микроскопа или экзоскопа — гибрида микроскопа и эндоскопа с увеличением от 5 до 20 раз.
Имеются и противопоказания к немедленному хирургическому лечению острой ПСМТ. Чаще всего это нестабильное состояние пациента, геморрагический шок, тяжелые повреждения сердца, внутренних органов, повреждения крупных сосудов, тяжелая черепно-мозговая травма. В таких случаях проводят лечебные мероприятия начиная с наиболее опасных для жизни повреждений.
В ряде случаев при переломах позвонков используют консервативные методы. Если сдавление спинного мозга отсутствует, стабильные компрессионные переломы можно лечить с помощью закрытой реклинации, или, говоря проще, посредством исправления деформации позвоночника воздействием силы. Также используются методы скелетного вытяжения. Задача консервативных методик — зафиксировать поврежденный участок скелета в нужном положении. Для исключения усиления деформации и поздней компрессии спинного мозга проводится контроль МРТ через 3, 6, 12 месяцев. Консервативные методы успешно сочетают с оперативным лечением.
Реабилитация после спинальной травмы
Особенность травмы позвоночника в том, что для выздоровления только операции недостаточно. После проведенного лечения наступает важнейший период восстановления. Эффективность реабилитации после травмы позвоночника тем выше, чем раньше она была начата. По подсчетам зарубежных специалистов, материальные средства, вложенные в раннюю реабилитацию, в 17 раз меньше затрат на обеспечение жизни в результате ограничений.
Обратите внимание
Разделы реабилитации взаимосвязаны и дополняют друг друга. Наибольший эффект достигается при сочетании методов и обязательном контроле над эффективностью проводимой терапии. Одним из способов объективной оценки результативности реабилитации является специальная шкала FIM, состоящая из 18 разделов. Она является международной и позволяет максимально достоверно отслеживать результат лечения.
Реабилитационные мероприятия можно и нужно начинать уже с первых суток после операции. Подбор курса восстановления всегда индивидуален и основан на состоянии пациента, степени повреждения, сопутствующей патологии.
Восстановление подвижности
При утрате или нарушении двигательной функции показана физическая терапия. Она основана на упражнениях и специальных движениях, которые могут быть выполнены с помощью физического терапевта. Физическая терапия включает в себя множество современных методик: кинезиотейпирование, PNF, Бобат-методику и другие.
Кроме того, возвращению подвижности, улучшению кровообращения, тонуса способствует воздействие физических методов, таких как температура, ультразвук, магнитное поле, ток. Физиотерапия может оказывать обезболивающее, противовоспалительное, спазмолитическое действие, улучшать питание тканей и проводимость нервных волокон.
Психологическая помощь
Сама травма, ее последствия, а также процесс лечения и реабилитации могут значительно влиять на психологическое состояние человека. Люди со спинальной травмой испытывают тревогу, растерянность, ведь их мир значительно меняется. Многим пациентам необходима поддержка близких и помощь опытного психолога для того, чтобы принять произошедшее и найти в себе силы бороться и побеждать.
Социальная реабилитация
Обязательной частью реабилитации после травмы позвоночника является социальная адаптация. Вновь возвращаться в общество, зачастую в новом качестве, учиться взаимодействовать с окружающим миром и людьми — сложная задача. Возможность передвигаться за пределами дома, пользоваться транспортом, освоить новую профессию или вернуть прежние навыки — вот главные задачи социального восстановления.
Эрготерапия
Иногда пациенту необходимо осваивать заново даже самые элементарные движения, учиться ухаживать за собой, готовить пищу. Эрготерапия позволяет работать именно с теми областями жизни, в которых нуждается пациент. Занятия подбираются индивидуально и отвечают потребностям человека. Во время терапии в безопасных условиях моделируются реальные жизненные ситуации: умывание, открывание дверей, пересечение улицы. Это помогает развивать независимость действий, самостоятельность.
Для успешного восстановления пациенту может быть необходимо специально подобранное питание (в зависимости от его состояния), осмотр профильных специалистов. Чтобы снизить риск осложнений, может требоваться специальный уход. Реализовать все необходимые условия на дому не всегда возможно. Современные специализированные медицинские центры позволяют проводить процесс реабилитации с учетом всех нюансов, обеспечивать качественную и своевременную помощь пациентам со спинальной травмой. Совместные усилия специалистов и самого пациента, поддержка родных и близких позволяют максимально устранить последствия травмы и жить полной жизнью.
Источник
По материалам Киевского областного бюро судебномедицинской экспертизы мы изучили 78 случаев повреждений позвоночника при различных травмах. Общие данные сведены в таблицу. В 51 случае исследовали труп, в 27 — живого человека.
Сводная таблица повреждений позвоночника
| Причина | Обстоятельства | Число обследованных | Пол | Возраст (в годах) | Исследовано | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| М. | Ж. | трупы | живые лица | всего по причине повреждения | ||||
Падение с высоты | Прыжки в воду | 11 | 11 | 15—27 | 11 | |||
Падение: | ||||||||
с незначительной высоты | 9 | 6 | 3 | 30—76 | 8 | 1 | 30 | |
со значительной высоты | 10 | 6 | 4 | 18—78 | 9 | 1 | ||
Автомобильная травма | Падение из кабин, с подножки, из кузова грузовиков | 7 | 6 | 1 | 25—50 | 5 | 2 | |
Удар и наезд автомобиля | 19 | 12 | 7 | 24—70 | 7 | 12 | 32 | |
Травма пассажиров и водителя при столкновении автомобилей | 6 | 4 | 2 | 23—56 | 2 | 4 | ||
Трамвайная травма | 7 | 3 | 4 | 21—64 | 3 | 4 | 7 | |
Травма при ударе тяжелым предметом | Камни, ящики, бревна | 9 | 6 | 3 | 28—39 | 6 | 3 | 9 |
При уточнении механогенеза переломов позвоночника необходимо учитывать некоторые анатомо-физиологические особенности. Его неподвижная часть представлена крестцом, на таз распределяется тяжесть верхней части тела. Система изгибов подвижной части приспособлена к вертикальному положению тела. Поясничная часть, как гибкая дуга, поддерживает грудную клетку, образуя каузально пояснично-крестцовый угол, в среднем равный 130°. Сочленения и межпозвоночные образования обеспечивают необходимое равновесие в различных положениях. Давление тяжести туловища на диски придает позвоночнику гибкую напряженность, благоприятствующую его движениям. Направление и объем движений определяются межпозвонковыми суставами. Форма их в разных областях различна (см. рисунок) 1, и поэтому подвижность каждой области позвоночника имеет свой размах и направление. Кроме того, имеются и индивидуальные различия. Однако наиболее подвижны всегда шейная и поясничная области, наименее — грудная.
Конфигурация суставных отростков в подвижных областях позвоночника.
А — сбоку; Б — сверху; 1 — шейные позвонки; 2 — грудные; 3 — поясничные. Дуги и круги соответствуют наклону поперечных осей суставных отростков.
При сгибании грудной изгиб увеличивается, а поясничный сглаживается. Разгибание увеличивает поясничный и шейный изгибы и сглаживает грудной.
Рентгенологическое изучение позвоночника в движении показывает, что его изгибы не всегда совпадают с формами профилей тела, это в некоторой степени зависит от мягких тканей. При боковых наклонах мягкие ткани в области изгиба вызывают такие изменения формы, которые не соответствуют форме позвоночника на месте максимального его изгиба. Линия изгиба позвоночника при боковом наклоне может образовать либо равномерную дугу, либо изогнутую, ломающуюся в поясничной и грудной областях. Вращение является в действительности винтообразным движением, так как оно сопровождается боковым наклоном в сторону, противоположную направлению кручения.
По данным литературы, наиболее часто встречаются компрессионные переломы. Иногда они не ограничиваются одной компрессией тела, а сочетаются с переломом дужки, отростков либо с разрывом межпозвонкового хряща и последующим смещением (подобие перелома-вывиха).
Механизм компрессионных переломов позвоночника объясняется следующим образом. При действии силы по вертикали на голову или плечи позвоночник усиленно сгибается в наиболее подвижных частях, в первую очередь в межпозвонковых суставах. При действии силы не только сверху возникает повреждение сочленений и вывих или перелом суставных отростков. В дальнейшем сплющиваются межпозвонковые хрящи и вслед за этим тела позвонков, находящихся в области вершины согнутого позвоночника. В большинстве случаев место наибольшего сгибания соответствует D10—D12. После этого лежащие выше позвонки соскальзывают вперед, увлекая за собой отломившийся верхнепередний край тела сломанного позвонка. Обращает на себя внимание, что изменяется преимущественно верхняя поверхность позвонка, а нижняя в большинстве случаев остается целой. Это объясняется тем, что на верхнюю поверхность больше влияет сгибаемый кпереди верхний отдел позвоночника и компонент сдвига кпереди, реже в сторону. Это может быть связано с разрывом длинной передней и боковых связок позвоночника, что встречается редко (чаще наблюдаются переломы суставных отростков). При воздействии большей силы могут раздавливаться и. сплющиваться 2 соседних позвонка, образуя одну клиновидную массу. Компрессионные переломы чаще происходят в переходных местах изгибов и там, где относительно гибкая часть связана с негибкой.
После компрессионных переломов наиболее частыми являются переломы-вывихи. Различают компрессионные переломы-вывихи со значительным повреждением тела позвонка и переломы-вывихи со значительным смещением. По мнению Д. К. Приходько (1935), последние чаще встречаются в верхнегрудном отделе.
Некоторые авторы (Я. А. Ротенберг, 1927; В. Москаленко, 1927; Н. В. Попов, 1931, и др. ) считают, что характер и локализация повреждений позвоночника зависят от величины, быстроты, продолжительности и места приложения действующей силы. Так, при падении на седалищную область чаще всего страдает грудино-поясничный отдел, при падении на затылок — шейный и нижнегрудной, при поднятии тяжести — нижнепоясничный.
Учитывая судебномедицинскую важность характера повреждений позвоночника, следует обратить внимание на переломы позвоночника, встречающиеся при действии прямой и непрямой силы. Я. А. Ротенберг считает, что при переломах позвоночника от непосредственного приложения силы поражается главным образом задний отдел его (дуги позвонков, остистые и поперечные отростки).
Повреждения позвоночника при падении с высоты имеют свои особенности. Для подробного изучения механизма возникновения и локализации мы подразделили их на возникающие при прыжках в воду, при падении на землю с незначительной и большой высоты.
В судебномедицинской литературе широко освещен вопрос о повреждениях при падении с высоты (В. П. Кушелев, 1951; М. И. Райский, 1953). Отдельных исследований, посвященных повреждению позвоночника, нет, за исключением работ В. А. Свешникова (1955) и А. Я. Криштула (1964), в которых освещен вопрос о травме позвоночника при прыжках в воду. Между тем характер повреждений позвоночника при падении с высоты нередко позволяет судебномедицинскому эксперту исключить автомобильную травму или уточнить механогенез. Повреждения позвоночника от падения с высоты мы наблюдали в 30 случаях: в 11 при прыжках в воду, в 9 при падении с незначительной высоты и в 10 при падении с большой высоты. Во всех случаях отмечены разрывы спинного мозга. Только 2 потерпевших остались живы.
При прыжках в воду мы наблюдали 11 изолированных повреждений позвоночника у людей в возрасте 15—27 лет. Во всех случаях отмечен разрыв спинного мозга; ранимой была нижнешейная часть позвоночника (С5 — 4 случая, С6 — 4, С5—С6—1, С5—D1 — 1, дужки С2—С5— 1). Все они окончились смертью.
Компрессионные переломы тел позвонков мы встретили в 6 случаях, переломы-вывихи — в 3, перелом тела С5 с переломом остистого отростка — в 1 и перелом дужки С2—С5—в 1. При прыжках в воду и ударе головой о дно водоема чаще происходит резкое сгибание и реже — разгибание, в результате чего образуются компрессионные переломы тел шейных позвонков в нижнем отделе. Если к сгибающей силе присоединяется удар шеей, то происходит еще повреждение остистых отростков и дужек.
Из 9 пострадавших среднего и преклонного возраста, упавших с небольшой высоты (от 50 см до 5 м), смерть наступила у 8. Следует отметить характер переломов при падении с кровати (3 случая). У 2 пожилых людей, страдающих туберкулезом легких и упавших в момент легочного кровотечения, отмечены компрессионные переломы тела VI шейного позвонка. При падении с кровати в состоянии опьянения (1 случай) наблюдался поперечный перелом тела D8 со смещением. В 4 случаях изолированные переломы позвонков возникли при падении с высоты 5 м (компрессионный перелом С6 —1 случай), с высоты 3 и 4 м (перелом С6 — 2 случая) и падении на спину (компрессионный перелом D8—1 случай). В 2 случаях отмечены повреждения позвоночника наряду с другими частями тела. В одном из них был перелом дужек D4—D8 тела L5 и ребер. Перелом дужек и ребер произошел под воздействием прямой силы, а последующее сгибание привело к компрессионному перелому L5. В другом случае при акробатическом прыжке (высота 5 м) произошел компрессионный перелом тела L3 и перелом левой пяточной кости. Перелом позвоночника в данном случае возник от действия непрямой силы. Таким образом, при падении с незначительной высоты чаще возникают изолированные повреждения позвоночника (7 случаев). Падение на голову вызывает перелом нижних шейных позвонков. При падении на спину присоединяется перелом остистых отростков и дужек.
Изучено 10 случаев падения со значительной высоты — с балконов» из окон и с крыш. Возраст пострадавших колебался от 18 до 78 лет; 9 случаев окончились смертью.
Переломы в основном локализовались в верхнепоясничном и нижнегрудном отделах позвоночника. При падении с 3-го этажа в одном случае произошел компрессионный перелом L2 при разгибании и падении на ногу (перелом пяточной кости), в другом — компрессионный перелом тела D12 при падении на ягодицы (перелом костей таза). При падении с 4-го этажа (5 случаев) был перелом костей таза, компрессионный перелом С6 и L3 и при падении на спину — множественные переломы ребер с переломами D10 и L1—L2 в сочетании с переломами их дужек и остистых отростков. При падении на голову отмечен перелом свода и основания черепа с компрессионным переломом L3—L4—L5. При падении с 6-го этажа на ягодицы наряду с переломом костей таза был компрессионный перелом тел D9—D10. При падении на ягодицы или ноги главным образом возникали компрессионные переломы нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков и как исключение перелом С6. Один пострадавший при падении с высоты 13 м на ногу (перелом правой пятки) остался жив, хотя одновременно у него произошел компрессионный перелом D11.
Подводя итоги изложенному, можно отметить, что при прыжках в воду и падении с небольшой высоты (до 5 м) наблюдались изолированные повреждения позвонков. Часто компрессионные переломы тел позвонков сочетались с повреждением дужек (при действии непрямой силы). Падение на голову было сопряжено с повреждением нижних шейных позвонков, на спину — с переломами остистых отростков дужек и поперечным переломом тела позвонка. Лишь изредка сочетание прямой и непрямой силы вызывало компрессионные переломы тел позвонков вдали от места приложения силы. Иногда наблюдались переломы поперечных и остистых отростков при непосредственном воздействии на них.
Для падения с большой высоты характерны переломы многих костей, в том числе и позвоночника. При падении на голову чаще возникали переломы костей черепа и нижних шейных позвонков. Падение на ягодицы и ноги сопровождалось переломом нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков (непрямая сила). Падение на спину (прямая сила) дополнительно нарушало целость поперечных и остистых отростков.
При повреждении позвоночника автотранспортом важно было установить место приложения силы. Однако по этому вопросу мы нашли лишь работу В. К. Стешица (1962), посвященную судебномедицинской оценке автотранспортных повреждений позвоночника.
Разобранный нами материал включает 32 таких повреждения.
1-я группа охватывает 7 случаев падения с подножки кабины, из кузова грузовика и с заднего сиденья мотоцикла. Пострадавшие были в возрасте от 25 до 50 лет. В 5 случаях исследовали трупы, в 2 — живых лиц. При этом отмечены повреждения С6—D1 (у 4), D2, С6 и С7 (по 1 человеку). Переломы нижнешейных позвонков образовались при падении на голову, т. е. под действием непрямой силы. Другие повреждения костей отсутствовали. При падении на спину отмечены компрессионные переломы грудных позвонков в сочетании с повреждением ребер, лопатки.
Во 2-ю группу вошло 19 пострадавших от удара и наезда автомобилей. Сюда входят люди в возрасте от 24 до 70 лет. В 12 случаях проводили экспертизу живого человека, в 7 — трупов. В 4 случаях отмечено повреждение шейного отдела позвоночника с разрывом -межпозвонкового диска между VI и VII позвонком, возникшим вследствие удара в спину в область грудного отдела, в 2 — оскольчатый: перелом тел с повреждением атлантозатылочного сочленения в результате удара выступающей частью автомобиля. В 7 случаях мы встретили переломы-вывихи грудного отдела позвоночника. При этом у 2 человек наряду с повреждением II грудного позвонка отмечены переломы ребер по околопозвоночной линии, у 1 — перелом V грудного позвонка с повреждением лопатки. В этих случаях имел место удар кузовом грузовика. В остальных 5 случаях повреждения локализовались в. нижнегрудном отделе (D10—D12). Здесь наблюдался перелом тел остистых и поперечных отростков, ребер и костей таза соответственно месту приложения силы.
В поясничном отделе мы наблюдали переломы тел позвонков и отдельно остистых и поперечных отростков. В 5 случаях были компрессионные переломы верхних поясничных позвонков с переломами ребер. Это обстоятельство указывало на резкое сгибание при ударе в область спины. В остальных 3 случаях переломы остистых и поперечных отростков возникли под действием прямой травмы.
В 6 случаях повреждения были причинены пассажирам при столкновении автомобилей. При этом у 2 человек отмечен компрессионный перелом нижнешейных позвонков (С5—С6), у 2 — перелом D11, у 2 — перелом D11 и D12 с переломами поперечных отростков поясничных позвонков.
Таким образом, при автомобильных травмах (удар с последующим наездом) повреждения позвоночника чаще всего локализуются в грудном и поясничном отделах. При ударе кузовом грузовых автомобилей возникали повреждения в верхнегрудном отделе, а в шейном, нижнегрудном и поясничном отделах — при действии как прямой, так и непрямой силы.
Повреждения позвоночника и других частей тела в этих случаях имеют значение не только для установления их механизма повреждений, но и для определения типа автотранспортного средства (грузовой, легковой автомобиль, мотороллер и др.). Чрезвычайно важны обстоятельства случая.
Повреждения позвоночника трамваем отмечены в 7 случаях у лиц в возрасте от 21 года до 64 лет; 4 потерпевших остались живы. В большинстве случаев это были компрессионные переломы тел позвонков в верхнепоясничном отделе (L1—L2). В одном случае был комбинированный перелом шейного и грудного отделов позвоночника в результате непосредственного удара в спину на уровне D8 с повреждением ребер и атлантозатылочного сочленения. При непосредственно действующей силе возник перелом D2 с переломом ребер.
Переломы при действии отдельных тупых предметов мы наблюдали в 9 случаях, из которых 6 окончились смертью. Среди предметов, которыми наносились повреждения, были камни, ящики, бревно и др. При падении на голову камня с высоты 2, 5 м возник компрессионный перелом D12—L1. Удар бревном по шее вызвал поперечный перелом С3, а после ударов ногами в область поясницы обнаружен перелом поперечных отростков I и II поясничных позвонков. В приведенных случаях отмечены повреждения в месте приложения силы, которые характеризовались соответствующими переломами позвонков.
Выводы
- Повреждения позвоночника в судебномедицинской практике встречаются наиболее часто при автомобильных травмах и падении с высоты.
- Характер и локализация повреждений позвоночника и других костей при автомобильных травмах дают возможность не только установить механогенез повреждений, но и уточнить тип автотранспортного средства (грузовой, легковой автомобиль, мотороллер и др. ).
- При падении с высоты по месту приложения силы, характеру и локализации повреждений позвоночника можно установить их механогенез. При прыжках в воду образуются компрессионные переломы нижнешейных позвонков. При падении с небольшой высоты чаще возникают изолированные повреждения позвонков. Для падения со значительной высоты характерны переломы различных костей, в том числе и позвонков.
1 Г. Гицеску. Пластическая анатомия. Бухарест, 1963.
Источник