При огнестрельных переломах костей таза реже всего встречаются
В годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. огнестрельные ранения таза составляли 3,2—4,3% от общего числа ранений. Огнестрельные ранения таза относятся к категории наиболее тяжелых. Это связано с тем, что огнестрельные изолированные переломы костей, сочетанные ранения костей и в особенности сочетанные ранения костей таза и тазовых органов, а также органов брюшной полости сопровождаются, как правило, тяжелым шоком, кровопотерей; при них стремительно развиваются гнойные и септические осложнения.
При множественных и сочетанных переломах таза (неогнестрельных) шок регистрируется практически в 100% случаев, а летальность достигает 20%. Это неудивительно, поскольку кровопотеря у пострадавших достигает 3000—4000 мл.
Представляется рациональной следующая классификация огнестрельных ранений таза.
1. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами, в результате воздействия взрывной волны боеприпаса. Минно-взрывные.
2. По характеру повреждения: сквозные, слепые, касательные, сочетанные, ножественные, комбинированные.
3. По отношению к другим структурам. Ранения мягких тканей: с повреждением органов забрюшинного пространства; с повреждением органов брюшной полости; с повреждением костей таза, тазобедренного сустава.
Дальнейшая детализация вряд ли целесообразна, поскольку трудно отразить даже в самой подробной классификации все разнообразие переломов и ранений таза и тазовых органов. Изолированные ранения мягких тканей тазовой области выделяют в отдельную группу. Это наиболее легкая категория повреждений, но требующая большого внимания, поскольку вероятность развития гнойной, гнилостной и анаэробной инфекции в данном случае существенно выше, чем в других анатомических областях. Следует иметь в виду также, что при таких ранениях нередки повреждения крупных кровеносных сосудов, нервов. В современных условиях малокалиберные пули, осколки правильного деления, стрелки оставляют на коже небольшую рану, однако сам ранящий снаряд может проникнуть глубоко и вызвать тяжелое сочетанное повреждение многих органов. Иногда истинные масштабы такого ранения распознаются поздно, а борьба с уже начавшимися осложнениями чрезвычайно сложна.
Ранения даже поверхностных мягких тканей таза сопровождаются значительным наружным кровотечением, особенно при осколочных ранениях, взрывах противопехотных мин, когда прежде всего страдают стопа, голень, а взрывная волна и осколки причиняют обширные повреждения мягких тканей, гениталий. Мягкотканные ранения с повреждениями кровеносных сосудов осложняются, помимо наружных кровотечений, внутритканевыми кровоизлияниями: образованием пульсирующих гематом и травматических аневризм. При полном или частичном повреждении седалищного нерва возникают парезы, паралич, атрофия мышц голени, трофические язвы. Мягкотканные ранения таза часто осложняются гнойной, гнилостной, анаэробной инфекцией.
Огнестрельные переломы костей таза могут быть оскольчатыми, дырчатыми. Локализация таких переломов: подвздошная, седалищная, лобковая кости, крестец, копчик, крестцово-подвздошное сочленение, вертлужная впадина.
Огнестрельные переломы костей таза относительно редко бывают «в чистом виде», т. е. без повреждения тазовых органов. Переломы костей таза огнестрельного происхождения могут быть самыми различными по распространенности: от дырчатых, краевых до разрушений кости на большом протяжении с образованием различной величины отломков. Очень тяжелы одновременные огнестрельные повреждения подвздошной кости, вертлужнои впадины и тазобедренного сустава.
Формирующиеся при огнестрельном переломе даже без повреждения внутренних органов огромные забрюшинные гематомы, помимо кровотечения, сопровождаются явлениями раздражения брюшины. Гематомы способны нагнаиваться, вовлекая в гнойный процесс отломки кости, другие анатомические образования таза; формируются абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, остеомиелит. Огнестрельные ранения крестца могут сопровождаться парезом тазовых органов, перелом вертлужнои впадины — асептическим или гнойным кокситом.
Даже при изолированных ранениях костей таза отмечаются массивные кровотечения из губчатого вещества кости и расположенных здесь венозных сплетений.
В случае одновременного повреждения тазовых костей и забрюшинных отделов мочевого пузыря, прямой кишки, уретры могут развиться особенно тяжелые осложнения в виде каловых или мочевых флегмон, затеков.
Огнестрельные переломы таза в афганской войне не менее чем в 85% случаев осложнялись шоком, а у 60% раненых возникал огнестрельный остеомиелит.
Диагностика огнестрельных переломов костей таза и повреждений тазовых органов основывается на клинических данных. Прежде всего ориентируются на положение раненого, расположение входных и выходных раневых отверстий, гематом. Так, положение в позе лягушки свидетельствует о повреждении седалищных костей, признак «прилипшей пятки» типичен для переломов горизонтальной ветви лобковой кости.
Для распознавания изолированных огнестрельных переломов костей таза имеет значение прежде всего исследование входного и выходного (если оно есть) раневых отверстий. Направление раневого канала может помочь в постановке правильного диагноза, хотя решить вопрос, сочетанное это ранение или изолированное, без дополнительных методов обследования невозможно. Некоторую информацию можно получить, исследуя формирующиеся при огнестрельных переломах подкожные гематомы. Осторожная пальпация, надавливание в предполагаемом месте перелома сопровождаются при наличии такового выраженной болезненностью.
При обследовании раненых обязательно пальцевое ректальное исследование, у женщин — вагинальное. Этот простой прием позволяет установить перелом крестца — копчика, кровь на пальце свидетельствует о ранении прямой кишки или влагалища. Резкая болезненность при движениях в тазобедренном суставе служит косвенным признаком его ранения.
Обязательным для диагностики переломов таза является рентгенологическое исследование.
Огнестрельные ранения уретры, мочевого пузыря при переломах таза редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с повреждением прямой кишки, матки, влагалища.
В случае внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря симптоматика типична для проникающего ранения брюшной полости. Задержка мочеиспускания характерна и для внутрибрюшинных, и для внебрюшинных ранений мочевого пузыря, макрогематурия бывает и в том, и в другом случае. Для внебрюшинных ранений мочевого пузыря типично пропитывание мочой околопузырной клетчатки, а затем распространение мочевой инфильтрации на клетчатку малого таза, забрюшинное пространство, параректальную клетчатку. Исключение внутри- или внебрюшинного ранения полых органов и таза затруднено при малых входных и выходных отверстиях, особенно при их расположении вдали от проекции органов малого таза или брюшной полости.
Точный диагноз особенно важен потому, что пробная лапаротомия при подозрении на повреждение органов брюшной полости часто заканчивается летальным исходом, как минимум существенно ухудшает состояние раненого. Мочевой затек — это обширная мочевая инфильтрация тазовой клетчатки, что легко может быть установлено путем ректального или вагинального исследования. Если ирургическая помощь оказывается поздно, развиваются мочевая егмона, венозные тромбозы сосудов таза, сепсис.
Ранения прямой кишки также могут быть вне- и внутрибрюинными, чаще всего в сочетании с повреждением других органов с переломами костей таза.
Наиболее надежным признаком внебрюшинного ранения прямой кишки является кровь при пальцевом обследовании; подтверждает наличие такого ранения ректороманоскопия.
Лечение раненых с переломами костей таза и ранениями тавых органов. Первая медицинская помощь должна заключаться во введении обезболивающих средств, накладывании асептической повязки на рану. Необходима иммобилизация хотя бы на носилках с валиком под согнутыми в коленных суставах ногами. Лучшим редством для иммобилизации переломов таза являются вакуумные осилки.
Противошоковые мероприятия при огнестрельных переломах коей таза следует начинать как можно раньше. Катетеризируют дключичную вену и начинают трансфузионную терапию. Поканы внутритазовые блокады по Школьникову—Селиванову. Поедствия самого ранения и развивающиеся при этом осложнения по срочности оказания помощи могут быть сгруппированы следуюим образом:
1) кровотечение;
2) сопутствующие ранения полых органов;
3) переломы костей таза;
4) гнойные осложнения мягких тканей;
5) остеомиелит костей таза, гнойный коксит.
Наружное кровотечение при огнестрельных ранениях таза возикает из губчатого вещества костей, венозных сплетений, кровеносных сосудов паравезикальной и параректальной клетчатки, ягодичных артерий. Остановить эти кровотечения, если они не прекратились сами, можно только в ходе хирургической обработки, последовательно осуществляя рассечение, иссечение нежизнеспособных тканей, удаляя инородные тела, осколки кости, лежащие сводно, лигируя кровоточащие сосуды. Дополнительно часто прихотся прибегать к тампонаде раны. В этих случаях в качестве мостатического средства можно применить новый препарат гемопан. В случае внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря производят ижнюю лапаротомию, удаляют из брюшной полости мочу и кровь, нируют ее, промывая растворами антисептиков или антибиотиков, уществляют ревизию внутренних органов с целью исключения нений других полых органов. Рану мочевого пузыря после экомного иссечения краев раны зашивают отдельными кетгутовыми итями на атравматической игле в 2 ряда. Следует внимательно едить за тем, чтобы нить не «смотрела» в просвет мочевого пузыря стороны слизистой оболочки, узлы надо завязывать таким образом, сбы нить достаточно глубоко утопала в толще слизистой оболочки, наче в послеоперационном периоде и в дальнейшем обязательно возникнет ее инкрустация мочевыми солями, что потребует дополнительной инструментальной процедуры ее удаления.
Затем мочевой пузырь вскрывают у верхушки и накладывают надлобковый мочепузырный свищ. Брюшную полость зашивают наглухо, предварительно санировав и оставив в малом тазе тонкий ирригатор для введения антибиотиков.
Образовавшиеся мочевые затеки вскрывают, околопузырную тазовую клетчатку дренируют через надлобковую область или через запирательное отверстие.
В случае внебрюшинного ранения мочевого пузыря его обнажают по средней линии над лобком, вскрывают, осматривают, удаляют с помощью отсоса жидкость и кровь. Раны передней или боковых стенок пузыря, если они есть, зашивают отдельными кетгутовыми нитями на атравматической игле в 2 ряда. Раны в области мочепузырного дна, треугольника шейки мочевого пузыря зашить, как правило, не удается, поэтому накладывают надлобковый свищ, а через дополнительные разрезы к поврежденным участкам стенки мочевого пузыря подводят дренажи. При необходимости дренируют и тазовую клетчатку, устраняют мочевые затеки.
При огнестрельном ранении уретры и переломе костей таза накладывают надлобковый свищ, устраняют и дренируют парауретральные гематомы, мочевые затеки. Восстановить проходимость уретры можно, как правило, не ранее чем через 2—4 нед. Первичная пластика уретры при огнестрельных ранениях возможна в исключительных случаях, при небольших масштабах повреждения, быстрой доставке раненого, хорошем его состоянии и при наличии специалистов, владеющих техникой этой операции. В случае внутрибрюшинного ранения прямой кишки дефект зашивают отдельными кетгутовыми швами, накладывая их в 2 ряда. Это удается сделать далеко не всегда, но и в этом случае целесообразно наложить двуствольный свищ на сигмовидную ободочную кишку. При обширных повреждениях прямую кишку «заглушают», а проксимальный отдел вместе с сигмовидной ободочной кишкой выводят на переднюю брюшную стенку, выполняя вмешательство типа Гартмана. Обязательны тщательная санация брюшной полости, оставление ирригатора в малом тазе для введения антибиотиков. При внутрибрюшинном ранении прямой кишки следует наложить двуствольный свищ на сигмовидную ободочную кишку. Раны прямой кишки обрабатывают со стороны промежности, оставляя широкие свободные дренажи в параректальном пространстве. Основой успешного лечения огнестрельных переломов таза являются тщательная хирургическая обработка и очень надежное дренирование раны.
Если при огнестрельном переломе удается избежать нагноения, то послеоперационное лечение будет успешным. Дырчатые, касательные переломы, полные переломы без существенного смещения отломков не требуют особой иммобилизации, кроме пребывания раненого на щите в позе лягушки. Правда, и в этих случаях можно рекомендовать подвешивание в гамаке на балканской раме. При нарушениях тазового кольца рекомендуется вытяжение за одну или обе нижние конечности. Хороший иммобилизирующий эффект может быть достигнут при фиксации переломов костей таза конструкцией Черкес-Заде.
Сроки иммобилизации костей таза в каждом случае определяются индивидуально в зависимости от клинических и рентгенологических признаков консолидации. Большие трудности возникают при переломе вертлужной впадины с повреждением головки или шейки бедренной кости. Сохранить сустав удается только при сравнительно легких ранениях, когда и вертлужная впадина, и головка бедренной кости повреждены незначительно.
При распространенных разрушениях элементов тазобедренного сустава после стихания воспалительного процесса можно осуществить артродезирование сустава. В более поздние сроки — через 8—12 мес и более можно решать вопрос об эндопротезировании. Раненый с огнестрельными переломами костей таза требует интенсивного лечения в послеоперационном периоде. Показаны антибактериальные препараты как местно, под контролем чувствительности к антибиотикам, так и парентерально. Необходимо с первых дней после операции применять широкий комплекс мероприятий ЛФК и физиотерапию.
Тактика лечения раненых с минно-взрывными повреждениями таза принципиально такая же, как и лечение при огнестрельных переломах костей таза. Разница заключается в том, что при минно-взрывных повреждениях кожа промежности, ягодиц, нижней поверхности живота может быть обожжена или иметь большое количество мелких ссадин.
Это может вызвать затруднения при иммобилизации. В таких случаях для иммобилизации предпочтительно использовать стержневые аппараты.
Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Примеры диагноза огнестрельных травм таза.
Терминология и классификация
В зависимости от количества и локализации повреждений выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) таза. Изолированныминазываются такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение (один перелом, одно повреждение мягких тканей, одно повреждение тазового органа). Множественныминазываются травмы таза, при которых имеется несколько повреждений в пределах тазовой области: несколько переломов костей, повреждение нескольких органов, несколько ран (нанесенных одним или несколькими ранящими снарядами) или их сочетания. При сочетании повреждений таза с повреждением других областей тела травма называется сочетанной.
Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы. Последние относятся к данной группе по этиологии (нанесены огнестрельным оружием — взрывным боеприпасом), хотя по механизму травмы и клиническим проявлениям аналогичны механическим травмам. Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия либо острых предметов. Механические травмы таза являются компонентом минно-взрывных ранений либо возникают при падениях с высоты, автопроисшествиях и др. Повреждения таза сопровождаются переломами тазовых костей, которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внутритазовому и наружному кровотечению, внутритазовой гематоме.
Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовой флегмоной, сепсисом.
Вышеизложенные понятия имеют большое значение для формулирования диагноза травмы таза. Основные понятия, характеризующие огнестрельную травму таза, и последовательность их использования при формулировании диагноза приведены в табл. 15.1. Неогнестрельные ранения таза классифицируются аналогично, за исключением первого раздела «этиология ранения». При классификации механических травм используются 3, 4 и 5-й разделы (столбцы) классификации.
1. Пулевое слепое ранение таза с дырчатым переломом правой подвздошной кости, внебрюшинным повреждением прямой кишки. Острая кровопотеря. Шок II степени.
2. Множественное осколочное слепое ранение обеих ягодичных областей с повреждением ягодичных артерий. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.
3. Пулевое сквозное ранение мягких тканей таза с повреждением полового члена.
4. Множественное пулевое ранение таза с оскольчатыми стабильными переломами правой седалищной, левой подвздошной кости, с повреждением уретры. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.
5. Тяжелая закрытая множественная травма таза с ротационно-нестабильным переломом таза (переломы левых лонной и седалищной костей, неполный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения), с внерюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
Огнестрельные ранения мягких тканей тазавстречаются более чем у половины всех раненных в таз.
Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей. Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспалительными изменениями, лечатся консервативно. Прочие раны таза подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют обширные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения таких ран зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода.
При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное кровотечение. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.
Огнестрельные переломы тазовых костейв большинстве случаев имеют оскольчатый и дырчатый характер. Реже встречаются краевые и линейные переломы. Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при движениях в нижних конечностях, выявлении укорочения, ротации либо вынужденного положения нижних конечностей. Огнестрельные переломы костей таза редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца. Тем не менее обилие внутрикостных венозных сплетений, сочетание с повреждением тазовых органов являются потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции.
Огнестрельные ранения мочевого пузырямогут быть внутри- и внебрюшинными. По видам повреждений различают сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всегда входное или выходное отверстие при ранении мочевого пузыря находятся в надлобковой области. Они могут располагаться в других отделах живота, поясничной области, на промежности. Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочевого пузыря мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.
Внутрибрюшинные ранения (составляют треть всех огнестрельных ранений мочевого пузыря) опасны развитием мочевого перитонита. Признаком
Рис. 15.1. Цистография при виутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (в правом верхнем углу — нормальная цистограмма)
внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов. При пальцевом исследовании прямой кишки через несколько часов после ранения нередко можно определить нависание ее передней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Симптомы раздражения брюшины проявляются рано, только если повреждены и другие органы брюшной полости. Если ранение мочевого пузыря изолированное, характерным для мочевого перитонита является более позднее появление клинических признаков (через 1-2 сут).
Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (гематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1-1,5 л), значительно превышаюшего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) — симптом Зельдович, патогномоничный для внутрибрюшинных ранений мочевого пузыря.
Механизм симптома Зельдович состоит в том, что моча, излившаяся через рану мочевого пузыря в брюшную полость, вызывает химическое воспаление брюшины — перитонит, в результате чего последняя продуцирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря.
Наиболее информативным является рентгеновское исследование —восходящая {ретроградная) цистография (рис. 15.1). В мочевой пузырь устанавливают мягкий катетер и, после опорожнения пузыря, вводят 300 мл раствора контрастного вещества. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции сначала с туго заполненным пузырем, затем после его опорожнения (часто при этом лучше видны затеки контрастного вещества).
Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются .отсутствие .верхнего контура мочевого пузыря, распространение контрастного вещества среди петель кишечника (см. рис. 15.1).
Внебрюшинные ранения составляют большую часть (две трети) огнестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на бесплодные позывы кмочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых
При катетеризации мочевого
Рис.15.2 Цистография при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря
пузыря обычно получают небольшие объемы мочи с примесью крови (гематурия). На цистограммах, при восходящей цистографии, характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, наличие затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку (рис. 15.2).
Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дренировании приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной интоксикации.
Огнестрельные ранения мочеиспускательного каналавстречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных и седалищных костей. Изолированные ранения наблюдаются, как правило, ввисячей части. Различают сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки.
Диагностика ранений уретры по клиническим признакам сложна. Имеет значение ход раневого канала и выделение мочи через рану. Основными симптомами являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется притупление звука, расширение границ пузыря. При ректальном пальцевом исследовании не удается пропальпировать предстательную железу из-за смещения ее гематомой (симптом повреждения уретры). Катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала строго противопоказана из-за угрозы дополнительного повреждения. Для устранения острой задержки мочи, предупреждения формирования мочевых затеков, мочевой пузырь опорожняют путем надлобковой пункции.
Рис. 15.3. Уретрография при разрыве мочеиспускательного канала
Самым информативным методом диагностики является восходящая уретрография. При перерывах уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения (рис. 15.3).
Огнестрельные ранения прямой кишкивстречаются у 10% раненных в область таза. Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяют внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения прямой кишки.
Внутрибрюшинные ранения протекают с развитием калового перитонита, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии.
Среди внебрюшинных повреждений прямой кишки выделяют ранения ампулярнои и промежностнои ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза и в течение 6-12 часов развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностнои (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств.
Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь.
Источник