При переломе позвоночника возможны переломы тел позвонков

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 7 сентября 2016;
проверки требуют 9 правок.

Снятие шлема с мотоциклиста после аварии — медицинский алгоритм, описывающий действия двух работников скорой помощи при возможном повреждении позвоночника на языке ДРАКОН[1]

Перелом позвоночника — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей позвоночника. Происходит под воздействием силы, вызывающей резкие и чрезмерные сгибания позвоночника или при непосредственном воздействии силы (травма). Все переломы позвоночника можно разделить на ряд групп в зависимости от положения перелома и его характера:[2]

Перелом шейного отдела позвоночника
Переломы тел грудных и поясничных позвонков
- Перелом грудного отдела позвоночника
- Перелом поясничного отдела позвоночника
Перелом крестца
Перелом копчика
Переломы поперечных отростков позвонков — чаще всего происходят в поясничной области
Переломы остистых отростков позвонков — встречаются редко

Компрессионный перелом позвоночника
Клиновидный перелом

Повреждения нижнего шейного отдела позвоночника[править | править код]

В этой части рассмотрены повреждения, которые чаще всего отмечаются на уровне с C3 до C7 позвонков.

Причины повреждений[править | править код]

Классификация C. Argenson и соавторы[править | править код]

Группа исследователей под руководством С. Argenson в 1997 году, ретроспективно изучив 306 тяжёлых повреждений нижнего шейного отдела позвоночника, произошедших у 255 пациентов госпиталя Университета г. Ниццы (Франция), предложила классификацию повреждений, основанную на направлении действия травмирующей силы. В каждой из предложенных классификационных групп повреждения расположены в порядке увеличения тяжести повреждений.[3]

Компрессионные повреждения[править | править код]

A. Клиновидные компрессионные переломы тел позвонков
B. Взрывные переломы тел позвонков
C. Оскольчатые переломы тел позвонков по типу «висящей капли»

Флексионно-дистракционные повреждения[править | править код]

А. «Хлыстовые» повреждения
В. Тяжёлые перерастяжения
С. Двухсторонний переломовывих позвонков

Флексионный
Экстензионный

Ротационные повреждения[править | править код]

A. Односторонний перелом суставного отростка
B. Отрывной перелом суставной колонны
C. Односторонний вывих позвонка

Переломы в грудопоясничном переходе позвоночника[править | править код]

Причины возникновения[править | править код]

Переломы в грудном и поясничном отделах позвоночника обычно вызваны высокоэнергетической травмой, такой как:

травма при дорожно-транспортном происшествии;
травма, полученная при падении с высоты (2-3 метра), называемая, кататравмой;
спортивные травмы;
криминальные травмы, такие как огнестрельное ранение;

Переломы позвоночника не всегда могут быть вызваны высокоэнергетической травмой. К примеру, люди, страдающие остеопорозом, опухолью позвоночника и другими патологиями, снижающими прочность костной ткани, могут получить перелом какого-либо позвонка при обычной для них ежедневной активности.[4]

Классификация AO/ASIF[править | править код]

Данная классификация предложена коллективом авторов во главе с F. Magerl. Эта швейцарская система классификации перелом в грудопоясничном переходе остаётся основной для практического применения во всем мире. Согласной неё, переломы позвонков подразделяются на три главные группы, в зависимости от механизма повреждения.
итак выделяют три главных типа переломов тел грудных и поясничных позвонков:

Флексионное повреждение (Тип А по Magerl et al.), возникающее при аксиальной компрессии тела позвонка и сгибании позвоночника;
Экстензионное повреждение (Тип B по Magerl et al.), возникающее при аксиальной дистракции и разгибании в позвоночнике;
Ротационное повреждение (Тип C по Magerl et al.), включающее в себя либо компрессионное, либо экстензионное повреждение позвонка, сочетающееся с ротацией по оси.[5]

Задний связочный комплекс остаётся интактным. Повреждение дужки, если присутствует, представлено всегда вертикальным расколом пластинки или остистых отростков. Однако, волокна конского хвоста выступают через прорыв вне твёрдой мозговой оболочки и могут быть ущемлены в переломе наружной пластинки. Верхний, нижний и боковой варианты происходят при взрывных переломах с частичным расколом. В боковых переломах со значительным ангулированием фронтальной пластины может присутствовать дистрактивное повреждение на выпуклой стороне Частота возникновения неврологических повреждений высока и возрастает значительно от подгруппы к подгруппе (от A3.1 до A3.3).

Тип В. Повреждения передних и задних элементов с дистракцией.[править | править код]

Общие характеристики. Основной критерий — поперечный разрыв одной или обеих позвоночных колонн. Флексия-дистракция становятся причиной заднего разрыва и растяжения (группы В1 и В2), и гиперэкстензия с переднезадним скручивания или без него влечёт за собой передний разрыв и растяжение (группа ВЗ).
В повреждениях В1 и В2 переднее повреждение может происходить через диск или перелом типа А тела позвонка. Более серьёзные повреждения В1 и В2 могут затронуть мышцы разгибатели спины и их фасцию. Таким образом, задний разрыв может распространиться в подкожные ткани.
Смещённый вывих в сагиттальном направлении может присутствовать, и если не виден на рентгенограммах, нужно иметь в виду потенциал для сагиттального смещения. Степень нестабильности колеблется от частичной до полной.

Группа В1. Повреждения с преобладанием связочного заднего разрыва.[править | править код]

Главный признак — это разрыв заднего связочного комплекса с двусторонним подвывихом, вывихом или фасеточным переломом. Заднее повреждение может сочетаться либо с поперечным разрывом диска или переломом типа А тела позвонка. Чистые флексии-подвывихи нестабильны только при флексии и скручивании. Повреждения В1 сочетаются с нестабильным компрессионным переломом типа А тела позвонка. Частое возникновение неврологического дефицита и/или фрагментов тела позвонка, смещённых в позвоночный канал.

Группа В2. Остистый задний разрыв.[править | править код]

Основной критерий — это поперечный разрыв задней колонны через нижнюю пластинку и педикулы или перешеек. Межостистые и надостистые связки порваны. Как в группе В1 задние повреждения могут сочетаться либо с поперечным разрывом диска или с переломом типа А тела позвонка. Однако, не существует повреждения в рамках переломов типа А, которое соответствовало бы поперечному перелому обеих колонн. За исключением поперечного двухколонного перелома, степень нестабильности наряду с частотой возникновения неврологического дефицита несколько выше, чем при повреждениях В1.

Группа ВЗ. Передний разрыв диска.[править | править код]

В редких случаях гиперэктензионных повреждений поперечное повреждение начинается в передней части и может ограничиться передней колонной или продвинуться назад. Переднее повреждение всегда происходит через диск. В большинстве случаев заднее повреждение представлено переломами суставных отростков, нижней пластинки или pars interarticularis. Сагиттальный смещённый вывих не редкость при таких повреждениях. Переднее смещение может произойти при повреждениях типа В3.1. и В3.2., тогда как задний вывих характерен для подгруппы ВЗ. З.

Тип С: Повреждения передних и задних элементов с ротацией.[править | править код]

Общие характеристики включают повреждение обеих колонн, вывих с ротацией, разрыв всех связок дисков, переломы суставных отростков, перелом поперечных отростков, боковое повреждение кортикальной пластинки, асимметричные повреждения позвонка, переломы дужек.

Группа С1. Тип А с ротацией.[править | править код]

Эта группа содержит ротационные, клинообразные, с раскалыванием и взрывные переломы. В типе А с ротацией одна боковая стенка позвонка часто остаётся интактной. Как уже отмечалось, может произойти сагиттальный раскол вместе с взрывным ротационным переломом вследствие осевого скручивания. Отделение позвонка представляет собой многоуровневое корональное повреждение с расколом. При этом повреждении позвоночный канал может быть расширен в месте перелома.

Группа С2. Тип В с ротацией.[править | править код]

Наиболее часто встречающиеся повреждения С2 — это различные варианты флексии-подвывиха с ротацией.

Группа СЗ. Ротационные повреждения со скручиванием.[править | править код]

По мнению авторов классификации, косые переломы ещё более нестабильны, чем переломы в виде поперечного среза. Однако, переломы в виде поперечного среза более опасны для спинного мозга из-за среза в горизонтальном плане.

Стабильность переломов[править | править код]

R. Louis в 1985 году предложил следующие определения.

Стабильность позвоночника это свойство, благодаря которому элементы позвоночника сохраняют свои нормальные анатомические взаимоотношения во всех физиологических положениях позвоночника.

Нестабильность, или потеря стабильности, это патологический процесс, который может привести к смещению позвонков, превышающему физиологические пределы.[6]

F. Denis предложил трехколонную концепцию строения позвоночника, согласно которой определял стабильность повреждения.
Автор выделил три опорные колонны:

Переднюю
Среднюю
Заднюю

Передняя опорная колонна состоит из:

передней продольной связки
Передняя половина тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Средняя опорная колонна позвоночника включает:

заднюю продольную связку
заднюю половину тел позвонков и межпозвонковых дисков.

Задняя опорная колонна позвоночника включает в себя следующие элементы:

поперечные отростки позвонков
остистые отростки позвонков
ножки дужек позвонков
ламинарные части дужек позвонков
фасеточные суставы
межостистые связки
надостистые связки
жёлтые связки

Изолированные повреждения только передней или задней опорной колонны являются стабильными и, как правило, требуют консервативного лечения. Нестабильными являются повреждения одновременно передней и средней или средней и задней опорных колонн и требуют хирургического лечения, также как и крайне нестабильные повреждения, затрагивающие все три опорные колонны позвоночника. См. источник (на англ. яз.)

Терапия[править | править код]

Тяжёлая травма позвоночника, осложнённая повреждением спинного мозга в виде его компрессии, размозжения, частичным или полным разрывом, ведёт к глубокой инвалидизации пострадавших. По различным данным частота этого вида травмы варьируется от 11 до 112 человек на 100 000 жителей, причём её последствия проявляются вялым или спастическим параличом, парезом конечностей и дисфункцией тазовых органов. Использование современных препаратов ноотропного, холиномиметического, сосудорасщиряющего действия, кортикостероидов, блокаторов цикло-оксигеназы-1, различных регуляторных пептидов, переносчиков кислорода в ткани и т.д. — не всегда позволяет добиться возвращения утраченных функций спинного мозга. Применение методов электростимуляции мышц конечностей и стимуляции функций тазовых органов для предотвращения развития в них нейродистрофических изменений после травмы также позволяет достигнуть лишь некоторого ослабления клинических проявлений. Развившиеся в результате травмы параличи и органные дисфункции обычно остаются резистентными к применяемым лечебным воздействиям[7].

Примечания[править | править код]

↑ Неотложная медицинская помощь. Материалы курса.. — Литва: Центр исследования кризисов, Каунасский медицинский университет, 2012. — 265 с. — в разделе «Иммобилизация позвоночника» — C. 86-87.
↑ Проф. А. И. Арутюнов, кандидат медицинских наук Н. Я. Васин и В. Л. Анзимиров. Справочник по клинической хирургии / Проф. В.И. Стручкова. — Москва: Медицина, 1967. — С. 234. — 520 с. — 100 000 экз.
↑ Classification of lower cervical spine injuries / C. Argenson, F. Peretti, A. Ghabris et al. // European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology. — 1997. — Vol. 7. — N. 4. — P. 215—229
↑ Fractures of the Thoracic and Lumbar Spine — AAOS
↑ Классификация Magerl et al. (на англ. яз.)
↑ Spinal stability as defined by the three-column spine concept / R. Louis // Anat Clin. — 1985. — Vol 7. — P 33 — 42
↑ Станков Д.С., Катунян П.И., Крашенинников М.Е., Онищенко Н.А. НЕЙРОТРАНСПЛАНТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2003. — № 1. — С. 44-52. — ISSN 1995-1191.

Источник

При травме позвоночника может происходить повреждение как костных структур (позвонков), так и мягких тканей (межпозвонковых дисков, связок, мышц, нервных корешков, спинного мозга). Очень серьезными последствиями спинальной травмы является повреждение нервных структур, нестабильность позвоночника.

Нестабильность позвоночного сегмента может приводить к появлению механической боли и деформации позвоночника. В некоторых случаях нестабильность позвоночника может стать причиной нарушения функции спинного мозга или нервных корешков в результате их динамической компрессии. Нестабильность позвоночника может развиться в результате некоторых разновидностей переломов позвонков, а также разрыва дисков и связок, которые соединяют позвонки друг с другом. Во многих случаях для лечения серьёзной травмы позвоночника требуется хирургическое вмешательство. При этом основными задачами операции является устранение компрессии нервных структур и стабилизация позвоночника для предотвращения последующего повреждения спинного мозга и деформации позвоночного столба.

Позвонки, как и другие кости нашего организма, в норме обладают значительным запасом прочности и могут выдерживать значительные нагрузки. Однако при приложении внешней силы, превышающей прочность позвонка, происходит нарушение целостности его костной структуры, то есть происходит перелом. Перелом позвонков у лиц молодого и среднего возраста чаще возникают при воздействии очень значительной внешней силы. Наиболее частыми причинами переломов позвоночника у этой категории лиц являются автомобильные аварии, «травма ныряльщика» и падение с большой высоты.

Если при переломе возникает уменьшение высоты тела позвонка, то такой перелом называется компрессионным. Эта разновидность переломов позвоночника встречается наиболее часто. Достаточно часто переломы костей, в том числе и позвонков, возникают при уменьшении плотности костной ткани. Это заболевание носит название остеопороз и наиболее часто встречается у женщин пожилого возраста. Так у 40% женщин старше 80 лет по крайней мере один раз в жизни возникает компрессионный перелом позвоночника. Чаще всего эти переломы остаются нераспознанными, однако они могут стать причиной прогрессирующей деформации позвоночника («старческий горб»), а также упорных болей в спине. При остеопорозе для возникновения перелома позвонка достаточно воздействие очень небольшой силы (например, падение со стула).

Еще одной достаточно частой причиной возникновения компрессионных переломов является метастатическое поражение позвоночника при злокачественных опухолях. Метастазами называются отсевы раковой опухоли в другие органы и ткани тела. При поражении тела позвонка метастазом опухоли происходит прогрессирующее разрушение тела позвонка, при этом перелом может произойти при минимальной внешней нагрузке.

Переломы позвоночника могут сопровождаться возникновением специфических осложнений, в том числе очень серьёзных, приводящих к инвалидизации пациента.

Наиболее частыми осложнениями являются нестабильность позвоночника, развитие кифотической деформации и неврологических нарушений.

Сегментарная нестабильность

Если в результате компрессионного перелома происходит уменьшение высоты тела позвонка более чем на 50%, значительно увеличивается риск развития сегментарной нестабильности. Позвоночно-двигательный сегмент является функциональной двигательной единицей позвоночного столба и состоит из двух соседних позвонков и связывающих их диска, фасеточных суставов, связок и мышц. В данном случае можно провести аналогию с велосипедной цепью, которая состоит из соединенных друг с другом звеньев. Соответственно позвоночный столб состоит из соединенных друг с другом позвоночно-двигательных сегментов. Позвоночно-двигательный сегмент функционирует нормально только при нормальной функции образующих сегмент структур. При повреждении структур, формирующих двигательный сегмент, может происходить «разбалтывание» сегмента с формированием гипермобильности. Это состояние носит название нестабильности и является причиной возникновения хронического болевого синдрома, быстрых дегенеративных изменений в поврежденном сегменте, а также повреждения нервных структур.

Кифотическая деформация позвоночника

В норме кифотический изгиб имеется в грудном отделе позвоночника. Однако если кифотический изгиб превышает 40-45 градусов, то такая деформация позвоночника рассматривается как патологическая. У пациента с кифотической деформацией позвоночника образуется «горб». Наиболее часто кифоз позвоночника встречается у пожилых женщин с остеопорозом, у которых часто развиваются компрессионные переломы позвонков. Передняя часть тела позвонка коллабируется, что приводит к клиновидной деформации тела позвонка. Изменение конфигурации позвоночного столба может приводить к перегрузке определенных позвоночно-двигательных сегментов и развитию мышечного спазма, что способствует формированию хронического болевого синдрома.

Неврологические осложнения

Если фрагменты разрушенного тела позвонка приводят к сдавливанию спинного мозга или нервных корешков, то возможно развитие неврологических осложнений. В норме между спинным мозгом и стенками позвоночного канала имеется небольшое пространство. Однако при переломе позвонков позвоночный канал может сужаться за счет внедрения в него фрагментов сломанного тела позвонка. У некоторых лиц имеется врожденная узость позвоночного канала и в этих случаях даже небольшая протрузия костных отломков в канал может приводить к значительному сдавливанию спинного мозга. При переломе позвоночника в одних случаях повреждение нервных структур происходит сразу же в момент травмы, а в других развивается постепенно, иногда через несколько недель или даже месяцев после травмы. В этих «отсроченных» случаях повреждение нервных структур обусловлено, как правило, не собственно травматизацией, а нарушением кровоснабжения спинного мозга за счет сдавливания кровеносных сосудов, питающих нервные структуры. Нарушение кровоснабжения обусловлено сужением позвоночного канала за счет вдавления костных отломков. Это состояние носит название стеноза позвоночного канала . В этом случае такие симптомы как боль, онемение части тела, снижение мышечной силы в конечностях, расстройства мочеиспускания и дефекации нарастают постепенно и являются симптомами тяжелого поражения спинного мозга, называемого миелопатией. В этих случаях только операция может остановить процесс необратимого повреждения нейронов спинного мозга.

Лечение

Консервативная терапия

Лечение компрессионных переломов позвоночника в большинстве случаев включает в себя прием анальгетических препаратов, соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и корсетных поясов. В некоторых случаях необходимо также хирургическое лечение.

Прием анальгетиков позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома. Однако необходимо помнить, что обезболивающие средства не способствуют заживлению перелома. Значительное улучшение самочувствия, прекращение болевых ощущений после начала противоболевой терапии не означает, что болезнь излечена. Для того, чтобы перелом сросся в оптимальные сроки необходимо соблюдение охранительного режима. В период консолидации перелома (12-14 недель) необходимо избегать всяких физических нагрузок, которые могут привести к увеличению степени деформации в сломанном теле позвонка. Категорически запрещен подъём тяжестей, значительные наклоны и повороты туловища. Во многих случаях в течение нескольких недель доктор может порекомендовать соблюдение постельного режима. Это особенно важно для пожилых пациентов с остеопорозом, у которых консолидация перелома происходит не так легко и быстро, как у молодых людей.

Большинству пациентов необходимо ношение специальных корсетных поясов. Это средство внешней фиксации снижает до минимума движения в поврежденном позвоночном сегменте, что способствует консолидации перелома. Корсетные пояса, используемые при переломах, фиксируют позвоночник в положении гиперэкстензии (переразгибания). Это позволяет снизить давление на переднюю часть поврежденного тела позвонка, уменьшить его коллабирование.

Компрессионные переломы позвонков срастаются в большинстве случаев в течение трех месяцев. Как правило, рентгенограмма позвоночника выполняется каждый месяц для контроля за процессом консолидации сломанного позвонка.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника показано при компрессии нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночника, а также выраженном болевом синдроме. Например, при снижении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50% возникает нестабильность позвоночника, что может привести к динамической (связанной с движениями) компрессии нервных структур. В этом случае операция необходима для предотвращения повреждения спинного мозга и нервных корешков.

Существует несколько типов операций, которые выполняются при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от вида перелома, выраженности сдавливания нервных структур врач может выбрать тот или иной тип операции. Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.

Пройти диагностику и лечение заболевания позвоночника и спинного мозга Вы можете, обратившись к специалистам Центра патологии спинного мозга нашей клиники или записавшись на прием к специалисту – нейрохирургу в любое удобное для Вас время.

Для получения подробной информации и записи на прием обращайтесь к нам по телефону контакт-центра: (495) 925-02-02 (круглосуточно).

Источник