Принципы и современные методы лечения переломов костей

Лечение пострадавших с переломами костей должно быть неотложным, ургентным и осуществляться индивидуально – в зависимости от возраста, общего состояния пострадавшего и тяжести травмы.

Первая помощь, как показал опыт последних десятилетий, наиболее эффективная и полная, если ее предоставляет не скорая помощь, а специализированные травматологические бригады. В таких случаях пострадавшие своевременно получают всестороннюю помощь, благодаря чему значимо уменьшается количество летальных исходов, тяжелых осложнений, а также процент нетранспортабельности.

Всегда должен быть выдержан принцип транспортной иммобилизации пострадавшего, то есть выше и ниже места перелома необходимо зафиксировать суставы.

При переломах бедра пользуются шиной Дитерихса, которая фиксирует стопу, голеностопный, коленный, тазобедренный суставы и обеспечивает необходимый покой травмированной нижней конечности, что позволяет без обострения боли и дополнительного травмирования мягких тканей в области перелома транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.

Иммобилизация верхних конечностей проводится шинами Крамера.

В травматологическом или хирургическом заведениях проводится всестороннее обследование потерпевшего, уточняется вид, характер перелома, смещение отломков с учетом особенностей плоскости перелома. Далее обосновывают тактику и метод лечения с учетом общего состояния пострадавшего и его возраста.

Принципы лечения

• как можно быстрее добиться сопоставления отломков;
• дистальный отломок сопоставляется относительно проксимального;
• сопоставление отломков должно быть стабильным на весь период консолидации;
• раннее включение в функцию травмированной конечности. С учетом этих принципов разрабатывают тактику и метод лечения.

Для лечения переломов костей используют консервативные и хирургические методы. Эти методы не конкурируют между собой, а дополняют друг друга и применяются установленными показаниями.

Консервативные методы

Гипсовая иммобилизация

Гипсовая иммобилизация травмированной конечности показана при переломах без смещения отломков, при трещинах, надломах, переломах у детей по типу зеленой ветки.

Одномоментное сопоставление

Одномоментное сопоставление отломков показано при переломах с поперечной, поперечно-зазубренной и поперечно-косой плоскостью перелома, при которых после сопоставления вторичное смещение отломков невозможно. Сопоставление отломков проводится в условиях полного обезболивания. Для этого перед сопоставлением в месте перелома непосредственно в гематому вводят с помощью шприца 20-30 мл 1 % раствора новокаина или тримекаина.

После обезболивания отломки сопоставляют и на конечность накладывают гипсовую иммобилизацию.

Необходимо помнить, что гипсовая повязка не удерживает отломки, она лишь обеспечивает иммобилизацию конечности и исключает активную функцию мышц, суставов, которые являются факторами вторичного смещения.

Скелетное вытяжение

Если отломки имеют косую плоскость перелома, то после сопоставления их надежной стабильности гипсовой повязкой достичь невозможно. После спадания реактивного отека мышцы, сокращаясь, легко смещают отломки, т.е. под гипсом происходит вторичное смещение отломков.

Поэтому при косых, винтовых, осколочных переломах одномоментное сопоставление отломков с иммобилизацией гипсовыми повязками противопоказано. Таким пациентам показано закрытое сопоставление отломков с помощью скелетного вытяжения или спиц или стержневых аппаратов внешней фиксации.

Внешний компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами и стержневыми аппаратами

Были предложены различные пластинки (накостные фиксаторы): Лена, Ламботта, К.М. Климова, М.В. Новикова, С.С. Ткаченко, В.А. Полякова, винты, крючки, фиксаторы системы АО и др.. С помощью накостных фиксаторов (пластин) достигали устойчивого стабильного остеосинтеза, но для их применения необходимо оказывать значительный доступ, скелетировать на значительном протяжении отломки, а самое главное, после сращения перелома фиксатор-пластинку нужно было удалить, то есть делать повторную операцию.

Поэтому был предложен интрамедуллярный остеосинтез стержнями (Кюнчера, Дуброва, Климова, Богданова, ЦИТО, Скляренко-Волошина и др.). Но со временем проявились негативные стороны интрамедуллярного остеосинтеза.

Во-первых, костномозговой канал на своем протяжении неравномерный, что требует не только индивидуального подбора размера стержня, но и расширение его в узких местах – только при таких условиях можно достичь надежной фиксации. 

Во-вторых, при косых, винтовых, многооскольчатых переломах невозможно удержать отломки в сопоставленном состоянии.

В таких случаях стали применять компрессионные пластины различных конструкций, компрессионно-дистракционные аппараты (Илизарова, Калбернза, Ткаченко, Волкова-Оганесяна), винты.

Скляренко-Волошиным была разработана методика закрытого остеосинтеза косых и винтовых переломов диафиза костей с помощью винтов. После сопоставления отломков через них проводят 3-4 спицы, как при скелетном вытяжении. Далее над входным отверстием спицы делают небольшой разрез мягких тканей и на спицы надевают сверло с отверстием.

В обоих отломках делают тоннель через оба кортикальных слоя. Сверло снимают со спицы и надевают на нее винты с отверстиями, которые ввинчивают в сделанный в отломках тоннель, спицу удаляют. Таким же образом проводят винты.

На небольшие разрезы кожи накладывают по 1-2 швы и асептическую повязку. Такая методика позволяет не травмировать прилегающие к кости мягкие ткани, надкостница, сосудистую сетку и обеспечивает устойчивую фиксацию отломков, что позволяет проводить функциональное лечение.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство также имеет четкие показания:

• повреждение магистральных сосудов, нервов (например, при переломах бедра в нижней трети нередко повреждаются бедренная или подколенная артерия, при переломах плечевой кости в средней трети – лучевой нерв);
• интерпозиция мышц и других мягких тканей между отломками;
• внутренние и околосуставные переломы;
• переломо-вывихи;
• двойные переломы со смещением всех отломков;
• переломы надколенника и локтевого отростка со смещением;
• непереносимость скелетного вытяжения, аппаратов, психические заболевания;
• открытые переломы костей и суставов;
• комбинированные травмы.

Оперативное лечение противопоказано при наличии гнойничковых  воспалительных процессов на коже, ран кожи (до их заживления), общего тяжелого состояния пострадавшего, декомпенсации жизненно важных органов и систем.

Цель оперативного лечения – восстановление анатомических структур и функции поврежденных сегментов конечности. Для достижения этой цели предложено много различных методов. Все началось с того, что добиться сопоставления отломков так называемым консервативным методом не удавалось. Было предложено открытое сопоставление.

Но в подавляющем большинстве случаев плоскость перелома была косая или винтообразная или перелом был многооскольчатым и после открытого сопоставления наступало вторичное смещение отломков. Поэтому сама жизнь подвела врачей к необходимости после открытого сопоставления отломков чем-то их закреплять. Хирурги начали закреплять отломки костным швом, для чего использовали кетгутовые, шелковые нити, фасциальные полоски, различные виды проволоки и т.п..

Накопленный опыт показал, что костный шов не в состоянии обеспечить стабильную фиксацию костных отломков. На месте перелома подвижность отломков, возникает вторичное смещение, значительно увеличивается срок сращения и довольно часто возникает тяжелое осложнение – ложный сустав.

Это послужило толчком для биомеханического обоснования методов остеосинтеза, обеспечивающего стабильный остеосинтез отломков с ранней возможностью включения в функцию травмированной конечности.

Открытые переломы

В мирное время открытые переломы достигают 10-12 % всех переломов костей. В случае любого открытого перелома рана загрязнена микроорганизмами, поэтому первоочередной лекарственным мерой является профилактика тяжелых гнойных осложнений. Это достигается путем ранней хирургической обработки раны (в первые 6-12 ч, а при наличии антибиотиков широкого спектра действия первичной хирургической обработки продолжается до 24 ч после травмы).

Цель первичной хирургической обработки – не только профилактика гнойных осложнений, но и перевод открытого перелома в закрытый. После удаления нежизнеспособных тканей врач перекрывает местными мягкими тканями рану и тем самым открытый перелом переводит в закрытый. В дальнейшем такой перелом лечат по принципу закрытых переломов. Опыт показал, что остеосинтез открытых переломов необходимо проводить после заживления раны, что позволяет снизить процент гнойных осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА

1.Анатомическое вправление фрагментов перелома, осо­бенно при внутрисуставных переломах.

2.Стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений.

3.Предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники.

4.Активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому и предотвращение развития «пе­реломной болезни».

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Применяются стержни различной формы в поперечном се­чении: в виде листа клевера, круглые, плоскоовальные, трехгран­ные, четырехгранные, полусферические, U-образные, желобова­тые.

Различают открытыйи закрытыйвнутрикостный остеосин­тез. При закрытом после сопоставления обломков с помощью спе­циальных аппаратов вводят через небольшой разрез вдали от места перелома по проводнику через костномозговой канал длинный по­лый металлический стержень. Проводник удаляют и рану зашива­ют. При открытом внутрикостном остеосинтезе зону перелома об­нажают, обломки репонируют в операционной ране, а затем вводят стержень в костномозговой канал.

Преимущество заключается в том, что для этого метода не требуется специальная аппаратура для репозиции обломков, технически проще качественно сопоставить обломки. Недостатком является необходимость обнажать зону пе­релома, что увеличивает травматизацию мягких тканей и опасность инфекции.

Внутрикостный остеосинтез имеет свои недостатки. Толстый гвоздь может приводить к различным осложнениям, в том числе тяжелым некрозам кости. При многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах неравномерна ширина канала, что явля­ется препятствием для применения этого варианта остеосинтеза.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Накостный остеосинтез отличается от применявшихся ранее методов более надежной фиксацией отломков, что позволяет отка­заться от наложения гипсовой повязки, восстановить безболезнен­ную функцию конечности (хотя бы частично) в ранние сроки после операции. Все это способствует профилактике ряда осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и более раннему восста­новлению трудоспособности.

Это способ применяется при переломах различной локализа­ции и вида: оскольчатых, косых, винтообразных, поперечных, око­лосуставных и внутрисуставных вне зависимости от формы и изги­ба костномозгового канала.

В большинстве своем фиксаторы для накостного остеосинтеза представляют собой различной формы и толщины пластинки, со­единяемые с костью при помощи винтов.

К недостаткам следует отнести необходимость проделывания большого количества отверстий, обнажению кости на большом протяжении, что неизбежно ухудшает ее трофику и замедляет кон­солидацию, а после удаления пластины многочисленные отверстия ослабляют кость. Кроме того, возможно, рассасывание костной ткани вокруг винтов. Для повышения надежности накостного ос-теосинтеза в последние годы предложены варианты пластинок волнообразной и мостовидной формы, которые оказывают мень­шее давление на зону перелома.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Этот метод осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и пр. При этом фиксаторы проводят в поперечном или косопопе-речном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Остеосинтез металлическими винтами применяется преиму­щественно у больных с винтообразными и косыми переломами на протяжении нижней трети или границе нижней и средней трети, т.е. преимущественно у больных с метафизарными переломами. Для получения прочной фиксации отломков целесообразно этот метод применять только при тех переломах, при которых линия перелома составляет не менее двойного диаметра большеберцовой кости.

Особый вид чрескостного остеосинтеза — это костный шов. При этом в отломках просверливают каналы и проводят сквозь них лигатуры, которые потом затягивают и завязывают. Этот вид ос­теосинтеза имеет весьма ограниченное применение ввиду недостаточно стабильной фиксации. Костный шов применяют при пере­ломах надколенника, локтевого отростка.

При чрескостном остеосинтезе, как правило, накладывают гипсовую повязку.

НАРУЖНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При этом методе применяют дистракционно-компрессионные аппараты, при помощи которых удается репонировать и прочно фиксировать отломки, не обнажая зону перелома при лечении све­жих несросшихся переломов и ложных суставов, вправления выви­хов, артродезирования, артропластики и ускорения контрактуры суставов, а также для удлинения конечностей при их врожденном или приобретенном укорочении.

Из компрессионно-дистракционных применяют аппарат Илизарова, предложившего впервые использовать принцип перекре­щивающихся спиц, закрепленных в металлических кольцах. По­следние соединяются между собой раздвижными штангами. Сбли­жая или раздвигая закрепленные на спицах кольца аппарата, про­изводят компрессию или дистракцию костных элементов. Аппарат широко применяют для лечения переломов, удлинения конечно­стей путем остеотомии соответствующего участка кости или раз­рыва зон роста (у детей), для открытого и закрытого артродезиро­вания суставов, низведения бедра при высоком вывихе его и т.д.

Наружный остеосинтез является методом выбора при многих травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Примене­ние дистракционно-компрессионных аппаратов особенно показано при осложненных переломах и ложных суставах, открытых переломах с обширной зоной повреждения мягких тканей, больным с множественной и сочетанными травмами.

Недостатками метода являются: опасность развития инфекции в области входа и выхода спиц, необходимость многократных пе­ревязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом. Погруж­ной остеосинтез экономичнее, требует меньшего объема времени для перевязок и наблюдения, более комфортабелен для больного и одномоментен.

51. Способы консервативного лечения переломов костей. Гипсовая техника. Проба на годность гипса. Виды гипсовых повязок. Методы транспортной иммобилизации и репозиции

Техника приготовления гипсовых бинтов:

Гипспредставляет собой гидрат кальциевого соединения с сернокислой известью (CaS04+2 H20) и встречается в осадочных породах (морская вода, ключевые воды и т.д.).

Для хирургических и ортопедических целей природный гипс подвергается обжиганию.

Чтобы получить быстро отвердевающую массу берется 2 1/2 части воды и 1 часть гипса (по Любавлину).

Выбор материалов для гипсовой повязки.

I. Гипс. Хороший гипс должен быть белового цвета, мягкий, пушистый и без комков.

1. Сухая проба. Если взять хороший гипс в руку и быстро сжать кулак, то большая часть гипса при этом приеме выделится сквозь пальцы (как бы вытекает); при разжатии пальцев на ладони должен остаться очень небольшой, комок, легко рассыпающийся при при­косновении.

2. Проба с водой. Берется на кончик ножа гипс и смешивается с водой. При этом необходимо высылать гипс медленно, слегка размешивая его шпателем. Как только гипс перестает поглощаться водой и остается, на поверхности, следует прекратить высыпаниегипса, хорошо размешать образовавшуюся кашицу и дать ей за­стыть. Хороший гипс должен застыть через 2-3 минуты.

3. Проба с пальцевым давлением. Если взять мякотью боль­шого или указательного пальца надавить на недавно (3-5 минут) затвердевшую гипсовую массу, то при гипсе хорошего качества, на поверхности гипсовой массы, не должно совершенно выступать влаги; если гипсовая масса свободно раздается под пальцем или на поверхности ее выступает капелька воды, то это показывает, что в гипсе есть примеси влаги.

4. Берут равные пропорции гипса и воды и смешивают. Кашицеобразная масса через 6-7 минут должна застыть и затвер­деть; образовавшаяся пластинка из гипса должна ломаться, но не крошиться.

Гипс и воду в соответствии 1:1 смешивают и изготовляют шарик; через 7-10 минут он должен затвердеть и не разби­ваться при падении с высоты 1 метра;

Если гипс оказался недостаточно хорошим, следует попы­таться улучшить его следующим образом:

1. При наличии комков или крупинок просеивают гипс через сито или марлю.

2. Прокалить гипс при температуре 120°С. Чтобы не пере­греть гипс, применяют в целях контроля зеркальную пробу: во время нагревания держат зеркало (зеркальной стороной вниз) над сушащейся массой гипса. Пока выделяются водяные пары, зеркало представляется запотевшим. Как только запотевание исчезает — это показывает, что гипс свободен от водяных паров и тогда нагревание прекращают.

Если гипс отсырел, можно усилить его способность плотнеть, примешивая к нему специальные вещества ускорители:

— сернокислый калий;

— слабый раствор NaCl при температуре в 100°С;

— сернокислый натрий;

— нашатырь;

— углекислый глинозем или квасцы (от 5 до 8 г на 1 литр). Чтобы замедлить застывание гипса, принимают так называемые замедлители:

— насыщенный раствор NaCl;

— столярный клей;

— желатин;

— глицерин;

— декстрин;

— холодная вода.

II. Марля — мягкая, белая, крупно петлистая.

Чтобы узнать степень гигроскопичности марли, надо бросить кусок марли в воду. Чем гигроскопичнее материал, тем быстрее он тонет в воде.

III. Вата— слоистая, легко разделяющаяся на равные пластины. Вата должна быть негигроскопична.

Существует два вида гипсовых повязок: повязка с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной подкладкой и бесподкладоч­ная повязка. В настоящее время предпочтение отдается гипсовым бинтам фабричного изготовления. Наибольшее распространение в качестве подкладки получили трикотажный бинт и трикотажный чулок, которые предохраняют кожу от потертостей и в то же время обладают всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой по­вязки.

Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают непосред­ственно на кожу, ничем не смазывая ее и не сбривая волос. При на­ложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее вы­ступающие части тела от давления.

Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эф­фективной. Чтобы избежать этого, циркулярную бесподкладочную гипсовую повязку после наложения рекомендуется рассечь по пе­редней поверхности, а после спадания отека (на 3-5-е сутки) вновь укрепить гипсовыми бинтами. Гипсовая бесподкладочная повязка может быть лонгетной или лонгетно-циркулярной.

В целях уменьшения отека после наложения гипсовой повязки конечности придают возвышенное положение на 1-2 сут.

Гипсовые повязки бывают:

1. лонгетные

2. циркулярные

3. лонгетно-циркулярные

4. окончатые

5. мостовидные

6. шарнирно-гипсовые

7. гипсовые корсеты

8. гипсовые воротники

9. туторы

2. гипсовые кроватки

Противопоказания к наложению гипсовой повязки:

• повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосу­дов до выяснения жизнеспособности конечности;
• инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флег­мона, гнойные затеки);
• обширный глубокий ожог или отморожение;
• гангрена конечности на почве повреждения сосудов;
• значительный отек конечности; флебиты и тромбофле­биты всей конечности.

Иммобилизацию с помощью различных лечебных шин ис­пользуют редко, главным образом после репозиции переломов плеча (отводящие шины Виноградова, ЦИТО), реже — ключицы (шины Ситенко, Кузьминского и др.) и пальцев кисти.

Иммобилизацию скелетным вытяжением осуществляют при переломах костей, отломки которых не представляется возможным удержать в правильном положении с помощью гипсовой повязки. К ним, прежде всего, относятся косые, винтообразные и оскольча-тые переломы диафиза бедра и костей голени. При переломах бед­ра конечность укладывают на трехблочную шину, при переломах голени — на двух- или одноблочную, при переломах плеча — на отводящую шину.

Метод:

• раскатать марлевый бинт;

• посыпать марлевый бинт порошком гипса;
• кистью руки втереть гипсовый порошок в марлевый бинт так, чтобы все ячейки марли были заполнены гипсом с небольшим избытком его;
• скатать приготовленный гипсовый бинт в рулон для хранения;

Примечание: Перед тем, как приготовить гипсовые бинты, необходимо проверить качество гипса. Для этого следует смешать немного гипса с водой комнатной температуры и из образованной массы скатать шарик. Гипс хорошего качества через 5-8 мин затвердевает, а шарик при ударе о пол издает металлический звук.

12. Техника иммобилизации предплечья гипсовой лонгетой при переломе костей предплечья без смещения костных отломков:

• предплечье и кисть установить в среднее положение между пронацией и супинацией;
• локтевой сустав согнуть под углом 900;
• кисть вывести в положение разгибания в лучезапястном суставе до 1600;
• окутать конечность тонким слоем гигроскопической ваты (лучше всего перед этим уложить ее между двумя слоями марли или широкого бинта);
• из 6-8 слоев гипсового бинта приготовить необходимой длины две гипсовые лонгеты;
• погрузить одну лонгету в таз с водой (300-350) на время, пока не прекратится выделение пузырьков воздуха;
• извлечь бинт из воды, отжать, тщательно разгладить и наложить подготовленную первую лонгету от головок пястных костей по тылу кисти, тыльной поверхности предплечья и до средней трети задней поверхности плеча;
• таким же образом подготовить и наложить вторую лонгету по ладонной поверхности конечности;
• лонгеты на уровне локтевого сустава частично надрезать в поперечном направлении;
• марлевыми бинтами лонгеты фиксировать к конечности;
• тщательно отмоделировать гипсовую повязку в области надмыщелков плеча и предплечья;
• на повязке написать дату наложения ее и нарисовать схему положения отломков по контрольному рентгеновскому снимку;
• конечность подвесить на косынке.

Консервативное лечение переломов

52. Вывихи. Общие принципы лечения. ВЫВИХИ

Вывихом называется стойкое ненормальное смещение сустав­ных поверхностей по отношению друг к другу. Если суставные по­верхности перестают соприкасаться, вывих называется полным, если соприкасаются частично — это неполный вывих, или подвывих. Вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через этот разрыв.

Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее по отношению к другим костям, принимающим участие в формировании данного сустава. Исключение составляют вывихи позвонков.

При вывихах позвонков считается, что смещается верхний по­звонок по отношению к лежащему ниже.

Норма Патология

Различают вывихи врожденные, возникающие во время внут­риутробной жизни плод, и приобретенные, развившиеся в ре­зультате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих)

Подавляющее большинство врожденных вывихов — это вывихи тазобедренного сустава с одной или, чаще, с обеих сторон. Заболе­вание чаще диагностируется, когда ребенок начинает ходить. Диаг­ноз уточняют при помощи рентгенологического исследования.

Приобретенные (травматические) вывихи встречаются чаще (80—90 % случаев). Чаще они вызываются внешним насилием, ре­же — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими фак­торами являются некоторые анатомо-физиологические особенно­сти сустава: несоответствие величины суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного аппарата и др.

Клиническая картина, обстоятельства травмы, причины вывиха и механизм повреждения выясняют при расспросе постра­давшего.

Основными жалобами являются боль в суставе и невоз­можность движения в нем. Боль усиливается при попытках движе­ния в суставе. Возможно онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.

При осмотре отмечают вынужденное положение конечности, фиксацию ее в неправильном положении и деформацию области су­става.

При пальпации смещенный суставной конец кости нередко удается определить в необычном месте. Так, при вывихе плеча го­ловка его прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей.

Определение возможности пассивных движений в суставе дает ощущение пружинистой фиксации, которая состоит в том, что вывихнутая кость при насильственном ее смещении снова возвращается в прежднее положение. Это объясняется действием спастически сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Данный симптом характерен для вывихов.

Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исследо­ванием. Оно же подтверждает или исключает переломы кости око­ло суставов, что имеет большое значение для выбора метода лече­ния.

Порочные положения нижней конечности при различных видах травматических вывихов левого бедра и схемы смещен?