Принципы лечения переломов трубчатых костей

Соседние файлы в папке К экзамену

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Лечение пострадавших с переломами костей должно быть неотложным, ургентным и осуществляться индивидуально – в зависимости от возраста, общего состояния пострадавшего и тяжести травмы.

Первая помощь, как показал опыт последних десятилетий, наиболее эффективная и полная, если ее предоставляет не скорая помощь, а специализированные травматологические бригады. В таких случаях пострадавшие своевременно получают всестороннюю помощь, благодаря чему значимо уменьшается количество летальных исходов, тяжелых осложнений, а также процент нетранспортабельности.

Всегда должен быть выдержан принцип транспортной иммобилизации пострадавшего, то есть выше и ниже места перелома необходимо зафиксировать суставы.

При переломах бедра пользуются шиной Дитерихса, которая фиксирует стопу, голеностопный, коленный, тазобедренный суставы и обеспечивает необходимый покой травмированной нижней конечности, что позволяет без обострения боли и дополнительного травмирования мягких тканей в области перелома транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.

Иммобилизация верхних конечностей проводится шинами Крамера.

В травматологическом или хирургическом заведениях проводится всестороннее обследование потерпевшего, уточняется вид, характер перелома, смещение отломков с учетом особенностей плоскости перелома. Далее обосновывают тактику и метод лечения с учетом общего состояния пострадавшего и его возраста.

Принципы лечения

• как можно быстрее добиться сопоставления отломков;
• дистальный отломок сопоставляется относительно проксимального;
• сопоставление отломков должно быть стабильным на весь период консолидации;
• раннее включение в функцию травмированной конечности. С учетом этих принципов разрабатывают тактику и метод лечения.

Для лечения переломов костей используют консервативные и хирургические методы. Эти методы не конкурируют между собой, а дополняют друг друга и применяются установленными показаниями.

Консервативные методы

Гипсовая иммобилизация

Гипсовая иммобилизация травмированной конечности показана при переломах без смещения отломков, при трещинах, надломах, переломах у детей по типу зеленой ветки.

Одномоментное сопоставление

Одномоментное сопоставление отломков показано при переломах с поперечной, поперечно-зазубренной и поперечно-косой плоскостью перелома, при которых после сопоставления вторичное смещение отломков невозможно. Сопоставление отломков проводится в условиях полного обезболивания. Для этого перед сопоставлением в месте перелома непосредственно в гематому вводят с помощью шприца 20-30 мл 1 % раствора новокаина или тримекаина.

После обезболивания отломки сопоставляют и на конечность накладывают гипсовую иммобилизацию.

Необходимо помнить, что гипсовая повязка не удерживает отломки, она лишь обеспечивает иммобилизацию конечности и исключает активную функцию мышц, суставов, которые являются факторами вторичного смещения.

Скелетное вытяжение

Если отломки имеют косую плоскость перелома, то после сопоставления их надежной стабильности гипсовой повязкой достичь невозможно. После спадания реактивного отека мышцы, сокращаясь, легко смещают отломки, т.е. под гипсом происходит вторичное смещение отломков.

Поэтому при косых, винтовых, осколочных переломах одномоментное сопоставление отломков с иммобилизацией гипсовыми повязками противопоказано. Таким пациентам показано закрытое сопоставление отломков с помощью скелетного вытяжения или спиц или стержневых аппаратов внешней фиксации.

Внешний компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами и стержневыми аппаратами

Были предложены различные пластинки (накостные фиксаторы): Лена, Ламботта, К.М. Климова, М.В. Новикова, С.С. Ткаченко, В.А. Полякова, винты, крючки, фиксаторы системы АО и др.. С помощью накостных фиксаторов (пластин) достигали устойчивого стабильного остеосинтеза, но для их применения необходимо оказывать значительный доступ, скелетировать на значительном протяжении отломки, а самое главное, после сращения перелома фиксатор-пластинку нужно было удалить, то есть делать повторную операцию.

Поэтому был предложен интрамедуллярный остеосинтез стержнями (Кюнчера, Дуброва, Климова, Богданова, ЦИТО, Скляренко-Волошина и др.). Но со временем проявились негативные стороны интрамедуллярного остеосинтеза.

Во-первых, костномозговой канал на своем протяжении неравномерный, что требует не только индивидуального подбора размера стержня, но и расширение его в узких местах – только при таких условиях можно достичь надежной фиксации. 

Во-вторых, при косых, винтовых, многооскольчатых переломах невозможно удержать отломки в сопоставленном состоянии.

В таких случаях стали применять компрессионные пластины различных конструкций, компрессионно-дистракционные аппараты (Илизарова, Калбернза, Ткаченко, Волкова-Оганесяна), винты.

Скляренко-Волошиным была разработана методика закрытого остеосинтеза косых и винтовых переломов диафиза костей с помощью винтов. После сопоставления отломков через них проводят 3-4 спицы, как при скелетном вытяжении. Далее над входным отверстием спицы делают небольшой разрез мягких тканей и на спицы надевают сверло с отверстием.

В обоих отломках делают тоннель через оба кортикальных слоя. Сверло снимают со спицы и надевают на нее винты с отверстиями, которые ввинчивают в сделанный в отломках тоннель, спицу удаляют. Таким же образом проводят винты.

На небольшие разрезы кожи накладывают по 1-2 швы и асептическую повязку. Такая методика позволяет не травмировать прилегающие к кости мягкие ткани, надкостница, сосудистую сетку и обеспечивает устойчивую фиксацию отломков, что позволяет проводить функциональное лечение.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство также имеет четкие показания:

• повреждение магистральных сосудов, нервов (например, при переломах бедра в нижней трети нередко повреждаются бедренная или подколенная артерия, при переломах плечевой кости в средней трети – лучевой нерв);
• интерпозиция мышц и других мягких тканей между отломками;
• внутренние и околосуставные переломы;
• переломо-вывихи;
• двойные переломы со смещением всех отломков;
• переломы надколенника и локтевого отростка со смещением;
• непереносимость скелетного вытяжения, аппаратов, психические заболевания;
• открытые переломы костей и суставов;
• комбинированные травмы.

Оперативное лечение противопоказано при наличии гнойничковых  воспалительных процессов на коже, ран кожи (до их заживления), общего тяжелого состояния пострадавшего, декомпенсации жизненно важных органов и систем.

Цель оперативного лечения – восстановление анатомических структур и функции поврежденных сегментов конечности. Для достижения этой цели предложено много различных методов. Все началось с того, что добиться сопоставления отломков так называемым консервативным методом не удавалось. Было предложено открытое сопоставление.

Но в подавляющем большинстве случаев плоскость перелома была косая или винтообразная или перелом был многооскольчатым и после открытого сопоставления наступало вторичное смещение отломков. Поэтому сама жизнь подвела врачей к необходимости после открытого сопоставления отломков чем-то их закреплять. Хирурги начали закреплять отломки костным швом, для чего использовали кетгутовые, шелковые нити, фасциальные полоски, различные виды проволоки и т.п..

Накопленный опыт показал, что костный шов не в состоянии обеспечить стабильную фиксацию костных отломков. На месте перелома подвижность отломков, возникает вторичное смещение, значительно увеличивается срок сращения и довольно часто возникает тяжелое осложнение – ложный сустав.

Это послужило толчком для биомеханического обоснования методов остеосинтеза, обеспечивающего стабильный остеосинтез отломков с ранней возможностью включения в функцию травмированной конечности.

Открытые переломы

В мирное время открытые переломы достигают 10-12 % всех переломов костей. В случае любого открытого перелома рана загрязнена микроорганизмами, поэтому первоочередной лекарственным мерой является профилактика тяжелых гнойных осложнений. Это достигается путем ранней хирургической обработки раны (в первые 6-12 ч, а при наличии антибиотиков широкого спектра действия первичной хирургической обработки продолжается до 24 ч после травмы).

Цель первичной хирургической обработки – не только профилактика гнойных осложнений, но и перевод открытого перелома в закрытый. После удаления нежизнеспособных тканей врач перекрывает местными мягкими тканями рану и тем самым открытый перелом переводит в закрытый. В дальнейшем такой перелом лечат по принципу закрытых переломов. Опыт показал, что остеосинтез открытых переломов необходимо проводить после заживления раны, что позволяет снизить процент гнойных осложнений.

Принципы лечения переломов

AO-классификация переломов костей

По данным литературы типовые смещения костных отломков возникают под влиянием мышечных сокращений. Установлена прямая взаимная связь между возможным смещением отломков и состоянием мягкотканного футляра (надкостница, фасция, мышцы, кожа). Сохранение целостности мягкотканного футляра существенно ограничивает свободу перемещений отломков и практически исключает возможность вторичных смещений. Напротив, значительное повреждение мягкотканного футляра обусловливает большой риск вторичных смещений. По различным данным, мягкотканный футляр обеспечивает у взрослых от 7 до 11 % прочности кости, детей — до 50 %.

Дополнительным фактором, обеспечивающим стабильность стояния отломков, является особенность поверхности излома. Так, косые и винтообразные переломы со значительным первичным смещением в большей степени подвержены вторичным смещениям после репозиции и при осевой нагрузке. Наименьшая стабильность наблюдается при переломах обеих костей двукостного сегмента на одном уровне. Сохранение же целостности одной из костей или повреждение костей на различных уровнях повышает стабильность перелома. Это связано с сохранением целостности межкостной мембраны.

Анализ различных вариантов нестабильности позволил специалистам АО выделить три типа нестабильных переломов с дальнейшим их подразделением на три группы, а затем три подгруппы. AO-классификация распределяет переломы в восходящей последовательности по тяжести, морфологической сложности перелома, тяжести лечения, прогнозу.

Какой тип?.. Какая группа?.. Какая подгруппа?..

Эти три вопроса и три возможных ответа на каждый из них являются ключом классификации.

Три типа обозначаются буквами А, В, С. Каждый из них подразделяется на три подгруппы: А2, А2, А3, — В2, В2, В3, — С2, С2, С3.

В классификации существует девять групп. Поскольку каждая группа в свою очередь подразделяется на три подгруппы, обозначенные цифрами 1, 2, 3, существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Подгруппы представляют три характерных варианта в группе. Аг — указывает наиболее простой перелом, С3 — наиболее сложный перелом с наихудшим прогнозом.

Таким образом, когда перелом классифицирован, можно установить его тяжесть и получить указание о наиболее приемлемом из возможных методов лечения (рис. 4.1).

Рис. 4.1 Схематическое изображение принципов классификации

Анатомическая локализация перелома. Анатомическая локализация указывается двумя цифрами: одна обозначает кость, другая — ее сегмент.

Длинные трубчатые кости. Код плеча — 1, предплечья — 2, бедра — 3, голени — 4. Лучевая и локтевая кость, а также большеберцовая и малоберцовая кости рассматриваются как одна кость (рис. 4.2).

Костные сегменты. Каждая длинная кость имеет три сегмента: проксимальный метаэпифизарный — код 1, диафизарный — 2, дистальный метаэпифизарный — 3. Лодыжечный сегмент является исключением и обозначается как четвертый сегмент берцовых костей (код 44).

Рис. 4.2. Распределение костей по группам

Перед тем как отнести перелом к одному из костных сегментов, необходимо определить его центр. В простых переломах центр очевиден. В клиновидных переломах им является уровень, соответствующий наиболее широкой части клиновидного фрагмента. В сложном переломе центр может быть определен только после репозиции. Любой перелом, связанный со смещением суставных компонентов, классифицируется как суставной. Если перелом связан с трещиной, которая доходит до сустава, то он классифицируется как метафизарный или диафизарный в зависимости от того, где расположен его центр (рис. 4.3).

Рис. 4.2. Сегменты длинных трубчатых костей

Типы переломов диафизов. Выделяют «простые» (тип А) и «оскольчатые» переломы. Оскольчатые переломы делят на «клиновидные» (тип В) и «сложные» (тип С).

Простой: этот термин используется для характеристики единичного перелома диафиза. Простые переломы могут быть спиралевидными, косыми и поперечными.

Оскольчатый: этим термином обозначают любой перелом, в котором имеется один или более полностью отделенных промежуточных фрагмента (осколка) кости.

Клиновидный — перелом с одним (или более) крупным промежуточным фрагментом, который после репозиции имеет несколько линий соприкосновения с концами костных отломков.

Сложный — перелом с одним (или более) промежуточным фрагментом, который после репозиции не имеет линий соприкосновения с концами костных отломков.

Вколоченный — это прочно удерживаемый, обычно простой перелом метафиза или эпифиза, при котором костные отломки вбиты (вколочены) один в другой (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Типы переломов

Типы переломов метаэпифизов. Переломы проксимальных и дистальных метаэпифизарных сегментов делятся на «внесуставные» (тип А) и «суставные». Суставные переломы бывают «неполные суставные» (тип В) и «полные суставные» (тип С).

Внесуставные переломы — это переломы, которые не проходят через суставную поверхность, хотя могут быть внутрикапсулярными. В их число входят апофизарные и метафизарные переломы.

Суставные переломы — линия перелома проходит через суставную поверхность.

Полные суставные переломы — суставная поверхность разрушена и полностью отделена от диафиза.

Неполные суставные переломы — когда в перелом вовлечена лишь часть суставной поверхности, в то время как остальная часть этой поверхности остается связанной с диафизом. Возможные варианты: скалывание, вдавление, скалывание-вдавление, оскольчатое вдавление.

Кодирование диагноза. Диагноз выставляется объединением анатомической локализации и морфологической характеристики перелома. Ответы на вопросы «где?» и «что?» — ключ к диагнозу.

Буквенно-цифровая система кодирования была изобретена для выражения диагноза в том порядке, который удобен для компьютерного хранения и обработки. Две цифры используют для обозначения места перелома, следующая за ними буква и две цифры отражают морфологическую характеристику переломов.

Пример кода перелома диафиза: 32-В2 (3 — бедро, 2 — диафиз, В — клиновидный перелом, 2 — изогнутый клин).

Пример перелома дистального сегмента: ЗЗ-СЗ (3 — бедро, 3 — дистальный сегмент, С — полный суставной перелом, 3 — оскольчатый).

Благодаря точной классификации и правильной документации можно создавать всемирную базу данных, которая облегчит изучение эффективности лечения и разработку новых методов остеосинтеза.

Классификация мягкотканных повреждений. Учитывая многочисленные вариации, которые должны быть включены, когда диагностируются открытые и закрытые переломы, группа АО соединила широко используемую AO-классификацию переломов длинных трубчатых костей М. Е. Мюллера и соавт. (1987) с градацией кожных повреждений (1C), открытых переломов (10), мышечной и сухожильной травмы (МТ) и нейроваскулярной травмы (NV).

• 1C — кожные повреждения (закрытые переломы):
  • • IC1 — нет кожных повреждений;
  • • IC2 — нет кожных ссадин, есть ушибы (кровоподтеки, контузии);
  • • IC3 — ограниченная отслойка кожи;
  • • IC4 — обширная зона закрытой отслойки кожи;
  • • IC5 — контузионный некроз кожи.
• 10 — кожные повреждения (открытые переломы):
  • • 101 — разрыв кожи изнутри;
  • • 102 — разрыв кожи снаружи, ушибленные края;
  • • ЮЗ — разрыв кожи более 5 см, девитализированные края, ограниченная отслойка кожных краев раны;
  • • 104 — полнослойный ушиб, ссадины, дефект кожи;
  • • 105 — обширная открытая отслойка с обнажением подлежащих тканей.

МТ — мышечно-сухожильная травма:

• МТ1 — нет мышечных повреждений;

• • МТ2 — ограниченное мышечное повреждение, но только одной мышечной группы;
• • МТЗ — обширные мышечные повреждения двух и более мышечных групп;
• • МТ4 — осаднение или дефекты мышечных групп, разрыв сухожилия;
• • МТ5 — отечный синдром (повышение внутритканевого давления / краш-синдром).

NV — нейроваскулярная травма:

• • NV1 — нет травмы сосудов и нервов;
• • NV2 — изолированное повреждение сосудов;
• • NV3 — локальное повреждение сосуда;
• • NV4 — комбинированное повреждение сосуда и нерва;
• • NV5 — субтотальная или тотальная ампутация.

Примеры. Простой закрытый винтообразный перелом трубки большеберцовой кости без повреждения кожи, мышц, сухожилий, нервов и сосудов шифруется так:

Открытый оскольчатый перелом диафиза большеберцовой кости с обширным мышечным дефектом и изолированным повреждением нервов шифруется следующим образом:

Ампутации на мягкотканном лоскуте или открытые оскольчатые переломы диафиза большеберцовой кости с обширным кожным дефектом, мышечно-сухожильным повреждением плюс комбинированная нейроваскулярная травма будет зашифрована так: