Признаки ушиба сердца экг

А.А. Белобородов, Е.П. Данилина, М.А. Дектярев, В.А. Белобородов

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого»

Анализ здоровья населения показывает, что проблема травмы и её последствий является одной из актуальных в современной медицине. По данным Всемирной организации здравоохранения смертность от механических повреждений стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологической патологии, а у лиц в возрастной группе до 40 лет она занимает первое место.

К одним из самых тяжёлых видов травмы относятся открытые и закрытые повреждения грудной клетки, которые сопровождаются высокой летальностью, особенно при сочетании травмы груди с повреждениями других частей тела [5].

Наиболее тяжёлыми и значимыми для жизни при травме грудной клетки являются повреждения сердца. [1, 7]. По данным различных авторов частота ушиба сердца у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки колеблется от 5 до 75% [2, 6, 7]. При этом в большинстве случаев закрытые повреждения груди, осложнённые ушибом сердца, носят сочетанный характер.

Трудность ранней диагностики ушиба сердца заключается как в отсутствии единых диагностических критериев ушиба сердца, так и полиморфизме его проявлений. По данным S. J. Rooney, J.A. J. Hyde, T. R. Graham., 2000 [8], ушиб сердца является наиболее часто пропускаемой патологией у больных с закрытой травмой груди. Между тем наличие данной патологии не только значимо ухудшает прогноз, но и кардинально меняет тактику интенсивной терапии на ранних этапах лечения [4].

Целью проведённого исследования явилось изучение объективных диагностических критериев ушиба сердца у пострадавших с закрытой травмой грудной клетки и возможности ранней диагностики этого вида травмы.

Под нашим наблюдением находилось 56 пострадавших с закрытой травмой грудной клетки, осложнённой ушибом сердца в возрасте от 17 до 78 лет. Средний возраст составил 43,4 ± 2,2 года. Мужчин было 46 (82,1%), женщин – 11 (17,9%). Изолированная травма груди была отмечена у 7 (12,5%) пациентов, сочетанная – у 49 (87,5%). Наиболее часто закрытая травма груди, осложнённая ушибом сердца, сочеталась с черепно-мозговой травмой (73,5% случаев) и травмой брюшной полости (46,9% случаев). Основными причинами травмы явились дорожно-транспортные происшествия (51,8%) и падения с высоты (33,9%).

Умерло 36 больных. Летальность составила 64,2%. В группе больных с изолированной травмой груди погибших не было. Среди больных с сочетанной травмой груди погибло больных 36 больных (госпитальная летальность в этой группе составила 73,5%).

Признаки контузии миокарда достаточно характерны: бледные или цианотичные и влажные кожные покровы, серцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышка, гипотония, при аускультации выслушиваются приглушение сердечных тонов, систолический шум на верхушке, шум трения перикарда [3, 4]. Однако при тяжёлой сочетанной травме на фоне угнетения дыхания и кровообращения, особенно при отсутствии у пациента сознания выявить и установить точный характер и ведущие признаки ушиба сердца на основании только клинического обследования нередко оказывается затруднительным. На первый план выступают общие симптомы шока и массивной кровопотери. Так диагностировать ушиб сердца на основании только клинической картины нам удалось лишь у 3 (5,4%) пострадавших. У 53 (94,6%) больных ушиб сердца маскировался клиникой внутригрудных, а также сочетанных повреждений.

В наше время ЭКГ остаётся одним из основных методов диагностики ушиба сердца. На ЭКГ могут отмечаться различные аритмии, в том числе мерцание предсердий, фибрилляция желудочков, предсердные и желудочковые экстрасистолы, нарушения атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения различной степени выраженности, признаки ишемии миокарда [3, 4]. В случаях обширного некроза миокарда на ЭКГ регистрируются патологические зубцы Q [4]. Электрокардиограмма регистрировалась у 55 больных (98,2%). Не регистрировалась ЭКГ у 1 (1,8%) больного с тяжёлой сочетанной травмой, который был экстренно поднят в операционную и погиб на операционном столе.

Наиболее часто по данным ЭКГ отмечались нарушения ритма и проводимости. Нарушения ритма отмечены у 44 больных (80%), нарушения проводимости – у 21 (38,2%). У 5 (8,9%) пациентов патологических изменений на ЭКГ выявлено не было, хотя у больных имелись выраженные признаки миокардиальной недостаточности. Этим пациентам ушиб сердца был поставлен с применением дополнительных методов диагностики – эхокардиографии и холтеровского мониторирования.

Миокард при ушибе сердца гистологически напоминает инфарктный, поэтому одним из первых неинвазивных тестов диагностики ушиба сердца стало определение уровня ферментов (АЛТ, КФК, ЛДГ) в сыворотке крови [4]. 48 (85,7%) пострадавшим с подозрением на ушиб сердца было выполнено определение уровня ферментов (АЛТ, КФК, ЛДГ). Уровень ферментов был повышен у 33 (68,8%) пострадавших. У 23 (31,2%) больных повышения уровня ферментов отмечено не было.

Выводы:

1. Наиболее часто причиной ушиба сердца являются дорожно-транспортные происшествия (51,8%) и падения с высоты (33,9%). Основную группу пострадавших составляют мужчины – 82,1%.

2. Госпитальная летальность при ушибе сердца составляет 64,2% и обусловлена в основном тяжёлыми сочетанными повреждениями.

3. Проведённые исследования позволяют сделать вывод о том, что диагностическая ценность любого известного на сегодняшний день признака ушиба сердца, если его оценивать без учёта других диагностических критериев низкая. С этой позиции для диагностики ушиба сердца, особенно при тяжёлых сопутствующих повреждениях оптимальным является подход, основанный на комплексной оценке диагностических признаков ушиба сердца.

Список литературы:

1. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений органов грудной клетки. М.: Медицина. 1981. – 316 с.

2. Гуманенко Е. К., Гаврилин С. В., Бояринцев В. В., Кузьмин А. Я. Особенности диагностики, интенсивной терапии и хирургической тактики при ушибах сердца // Вестн. хир. – 1998. – №4. – С. 53-56.

3. Гуманенко Е. К., Кочергаев О. В., Гаврилин С. В., Немченко Н. С., Бояринцев В. В. Диагностика ушиба сердца у пострадавших с сочетанными травмами груди // Вестн. хир. – 2000. – №6. – С. 36-40.

4. Стажадзе Л. Л., Спиридонова Е. А., Лачаева М. А. Вопросы классификации, патогенеза, клиники и диагностики ушиба сердца // Медицина критических состояний. – 2000. – №2. – С. 4-8.

5. Leidner, В., Adiels M., Aspelin P. et al. Standardized CT examination of the multitraumatized patient // Europ. Radiol. – 1998. – Vol. 8, №9. – P. 1630-1638.

6. Orliaguet, G., Jacquens Y., Riou B. et al. Сombined severe myocardial and pulmonary contusion: early diagnosis with transesophageal echocardiography and management with high-frequency jet ventilation: case report // J. Trauma. – 1993. – Vol. 34, №3. – P. 455-457.

7. Paone, R. F., Peacock J. B., Smith D. L. Diagnosis of myocardial contusion // South. Med. J. – 1993. – Vol. 86, №8. – P. 867-870.

8. Rooney S. J., Hyde J.A. J., Graham T. R. Chest injuries. In DriscollP, SkinnerD, EarlamReds. ABC of major trauma, 3rd edition. London: BMJ PublishingGroup.– 2000. – Р. 16-27.

9. Suzuki I, Sato M, Hoshi N, Nanjo H. Coronary arterial laceration after blunt chest trauma // New Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 343. – Р. 742-743.

10. West J. An autopsy method for evaluating trauma // J. Trauma. – 1981. – Vol. 21, N 1. – Р. 32-34.

Повреждение сердца возникает при закрытых и открытых травмах. После тупого удара происходит сотрясение сердца, разрыв аорты, перикарда, нарушение структуры клапанного аппарата. Огнестрельные и ножевые ранения вызывают кровотечение и тампонаду сердца. Любая из этих патологий крайне опасна для жизни. Требуется экстренная госпитализация и противошоковая терапия, операция.

Причины появления травмы сердца

На первом месте среди всех факторов, приводящих к травме сердечной мышцы, находятся транспортные аварии (автомобильные, при управлении мотоциклом). За ними следуют падения с высоты, повреждения, связанные с профессиональной деятельностью, природные катастрофы, ножевые и огнестрельные раны, электротравмы.

Есть вероятность травмирования сердца при несчастных случаях в процессе бытовых ремонтных работ (например, металлическим прутом, частью арматуры). Сердечную мышцу может задеть обломок ребра при переломе или электрод электрокардиостимулятора. Особую группу составляют травмы спортивными снарядами, в боксе, карате. Опасными видами спорта для таких ударов являются баскетбол, бейсбол, единоборства, хоккей, футбол.

Классификация

В зависимости от вида полученных повреждений клиническая картина и последствия травмы различаются.

Закрытая (ушиб) сердца

Приводит к очаговому разрушению клеток сердечной мышцы. В легких случаях больные жалуются на боль в груди, но ее нельзя однозначно связать с сердцем, так как имеется сильный ушиб мягких тканей. При интенсивном ударе у пациента:

• отсутствует сознание, сердцебиение и дыхание;Закрытый ушиб сердца
• кожные покровы бледные с цианотичным оттенком;
• отмечаются судороги;
• развивается фибрилляция желудочков и остановка сердца.

Спасти человека может только немедленная дефибрилляция. Из-за поздней диагностики и отсутствия профессиональных действий 85% людей, получивших такую травму, погибают. Даже если и удается на некоторое время восстановить ритм при задержке госпитализации, то из-за энцефалопатии изменения в головном мозге остаются необратимыми.

Тупая

Чаще бывает при автомобильной катастрофе, встречается при падении, вследствие удара тупыми предметами, из-за проведенного закрытого массажа сердца. При такой травме может разорваться перикард, и поступившая кровь накапливается в околосердечной сумке. Также отмечаются:

• разрыв миокарда;
• отрыв створок клапанов;
• нарушение целостности крупных сосудов;
• разрушение оболочки венечных артерий.

Тяжесть состояния пациента связана с падением сердечной деятельности, гипотонией, остановкой сокращений.

С кровоизлиянием

Поступление крови в перикард при травме (даже при сравнительно небольшом объеме) приводит к тампонаде. Это препятствует заполнению желудочков кровью, резко снижается сердечный выброс, нарастают признаки падения давления в артериальной сети.

Результатом разрыва сердца является шоковое состояние и быстрое наступление смерти. При этом вероятность тампонады возрастает, как ни парадоксально, при тупых ранениях, а при открытых повреждениях она встречается реже.

Проникающие ранения

Возникают при ножевых и пулевых ранах, переломах ребер, операциях на сердце. Ножевые повреждения менее обширны, дефект околосердечной сумки может закрыться тромбом, а скопившаяся кровь остается в перикарде, вызывая тампонаду. Стенка левого желудочка толще, поэтому она может сильнее сократиться, пережимая поврежденные сосуды, а травма правых камер и любые пулевые раны становятся причиной массивного внутреннего кровотечения.

Электротравма

Происходит при ударе молнии и контакте с переменным током. Под действием электричества меняется заряд мембраны клеток, что приводит к выделению ацетилхолина и сильному мышечному спазму. В миокарде нарастает ишемия, зоны некроза, сбой ритма.

Эти процессы приводят к возникновению фибрилляции желудочков и асистолии (остановке сокращений). При этом самое опасное направление – поперечное (от руки к руке), так как одновременно прекращается дыхание.

Действие электрического тока на человека

Высокочастотные переменные электрические импульсы могут вызвать перегревание миокарда, нарушения проводимости, очаговые зоны инфаркта, разнообразные формы аритмии, но такие травмы имеют более благоприятный прогноз.

Осложнения повреждения сердца

Тяжесть состояния пациентов после полученной травмы сердца зависит от того, какие структуры повреждены и насколько опасным является нарушение внутрисердечного и системного кровообращения.

Острая недостаточность клапанов

Чаще всего разрушается клапан аорты, предсердно-желудочковые страдают реже. При травме могут разорваться сосочковые мышцы, волокна, удерживающие створки (хорды) и части самого клапана, особенно если они были изменены. Признаками повреждения бывают:

• шум, занимающий весь период систолы;
• резкое падение давления;
• молниеносный отек легочной ткани.

Менее тяжело протекает недостаточность трехстворчатого клапана. Пациенты жалуются на отечность нижних конечностей, резкую слабость и тяжесть в правом подреберье.

Закупорка венечных артерий

Из-за образования кровяных сгустков и отслоения внутренней оболочки может перекрываться движение крови по коронарным артериям. Травматические инфаркты протекают легче у молодых людей без сопутствующего атеросклеротического изменения сосудов. При тяжелом повреждении сердца они могут привести к формированию аневризмы стенки, недостаточности митрального клапана и нарушению целостности перегородки между желудочками.

Сотрясение сердца

Возникает при получении резкого удара в область сердца. Сопровождается спазмом венечных сосудов, ишемией миокарда. Проявляется болью по типу кратких приступов стенокардии. Они могут возникать сразу после травмы или в более позднем периоде. Типичным нарушением работы сердца является аритмия в виде:

• экстрасистол;
• фибрилляции или мерцания;
• замедления проведения импульсов, вплоть до полной блокады;
• брадикардии.

Сотрясение сердца и гемодинамические изменения

Особенностью гемодинамических изменений является возрастание венозного и падение артериального давления крови. Удар в грудную клетку (даже не особо сильный) может вызывать остановку сердца, если он попадает в период пресистолы. Такое воздействие приводит к приступу желудочкового учащения ритма или фибрилляции. Остановка сердца наступает внезапно, а проведение дефибрилляции в большинстве случаев не дает результата.

Повреждение аорты

Резкое торможение при транспортных авариях или падение с высоты способствуют надрыву или разрыву оболочек аорты. При полном разрушении стенки пациенты погибают. Чаще всего разрушается часть в месте крепления к позвоночнику. Появляется острая боль в груди и резко падает давление. В редких случаях таким пациентам удается сохранить жизнь.

Тампонада сердца

Скопление крови в околосердечной сумке является частым осложнением закрытых и открытых травм грудной клетки. Типичные проявления тампонады составляют симптомокомплекс Бека. К ним относятся:

• артериальная гипотония;
• глухие тоны сердца;
• парадоксальный пульс (на вдохе снижается наполнение артерий);
• расширение вен шеи.

Диагностика пациента

Особенностями инструментального и лабораторного обследования пациента с подозрением на травму сердца является необходимость быстрой постановки диагноза и проведения реанимационных мероприятий для спасения жизни. Во многих случаях требуется экстренное оперативное лечение. Поэтому чаще используют методы, не требующие длительной подготовки или получения результатов.

Вначале убеждаются в проходимости дыхательных путей, наличии сердцебиения. Определяют пульс, давление. Больным проводится рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ. Берут анализ крови на маркеры разрушения миокарда (кретинфосфокиназа, тропонин), общеклинические исследования, определяется группа крови и резус-фактор.

Если отмечается нестабильное кровообращение, новые признаки недостаточности работы сердца, а также в случае обнаружения ишемии миокарда или скопления жидкости в перикарде назначается УЗИ для исключения тампонады, разрыва аорты, повреждения клапанов.

Для более позднего периода или в случае незначительных повреждений пациентам показан полный комплекс исследований, включающий стресс-тесты, мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электрофизиологическая диагностика для обнаружения скрытой аритмии или ишемии миокарда.

Варианты лечения

Первый этап обычно проводится в отделении реанимации. Больным назначается противошоковая терапия для восстановления объема циркулирующей крови и поддержания артериального давления, необходимого для питания головного мозга и сердца.

Вводятся плазмозаменители (Реополиглюкин, Волювен), растворы электролитов (Калия хлорид, Рингер), глюкоза, альбумин, эритроцитарная масса или проводят переливание крови. При необходимости используют препараты для:

• повышения давления (после остановки кровотечения) – Допамин, Добутамин, Адреналин;
• снятия боли – внутривенно вводится Дроперидол, Омнопон, при самостоятельном дыхании назначается вдыхание смеси азота с кислородом;
• нормализации ритма – Изоптин, Лидокаин, Новокаинамид и Кордарон, при неполной атриовентрикулярной блокаде используют Атропин;
• устранения отека легких – сердечные гликозиды (Строфантин, Коргликон), оксигенотерапия, после восстановления давления назначают мочегонные (Лазикс).

В восстановительном периоде пациентам показано введение антикоагулянтов для предотвращения тромбоза (Цибор, Фрагмин) с переходом на таблетки Варфарина. Также рекомендуются средства для улучшения микроциркуляции (Дипиридамол, Пентилин), обменных процессов (Рибоксин, Панангин, Ретаболил).

При наличии фибрилляции желудочков вначале проводится дефибрилляция, а затем инфузионная терапия, при электротравме пациентам оказывают неотложную помощь в виде непрямого массажа сердца, искусственного дыхания.

При ранениях, разрыве аорты или тампонаде сердца требуется срочная операция. Разрыв створок клапана является показанием к протезированию, при поперечной блокаде может понадобиться имплантация кардиостимулятора, при приступах трепетания и фибрилляции – установки кардиовертера.

Травма сердца чаще всего возникает при автокатастрофах. По характеру повреждения бывает: тупой, закрытой или открытой (ранения ножом или огнестрельные), с кровотечением, от электрического тока.

Тяжесть состояния пациентов зависит от целостности аорты, камер сердца, клапанного аппарата, венечных сосудов. Нередко развиваются опасные для жизни состояния – фибрилляция желудочков и тампонада сердца. Для выживания больным требуется немедленное проведение реанимационных мероприятий и хирургическое вмешательство.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, что нужно знать о разрыве сердца: