Профилактика тэла при переломе бедра
показано,
что
их
эффективность
в
уменьшает вероятность развития ТГВ и ТЭЛА
профилактике летальных ТЭЛА не уступает
примерно в 2 раза.
прямым антикоагулянтам и вместе с тем не
В то же время применение препаратов этих
приводит к каким-либо осложнениям.
групп имеет ряд серьезных ограничений,
Важную роль в профилактике ТЭО играют
связанных
с
угрозой
повышения
препараты,
угнетающие
агрегацию
кровоточивости тканей (до 10% больных),
тромбоцитов-антиагреганты
требует
осторожности
и
постоянного
(ацетилсалициловая
кислота
(АСК),
ежедневного
лабораторного
контроля за
дипиридамол и др.). До сих пор продолжается
состоянием свертывающей системы крови, что
определение оптимальных
доз наиболее
не всегда возможно в практических условиях.
эффективного из них — аспирина. Дозы,
Учитывая эти факторы, мы не применяли
рекомендуемые в литературе, колеблются от 20
гепарин и непрямые антикоагулянты для
до 500 мг/сут. По-видимому, столь большие
профилактики флеботромбозов.
различия в немалой степени обусловлены
После
создания
низкомолекулярных
формой
применяемых
препаратов.
Мы
гепаринов
(НМГ)
—
надропарина
назначаем
АСК
отечественного
производства
(фраксипарина), эноксапарина (клексана),
внутрь в дозе 1 мг/кг (приблизительно 0,1 г в
дальтепарина
(фрагмина),
ревипарина
сутки после еды). Такая доза препарата,
(кливарина) в профилактикеТЭО появились
оказывая выраженное анти-агрегационное
новые возможности. В последнее десятилетие
действие, не угнетает синтез физиологических
исследователи
активно
изучают способы
антикоагулянтов, приводит к достоверному
профилактики ТЭО с их помощью. НМГ
уменьшению числа летальных ТЭЛА при
оказались не менее эффективными, чем
лечении перелома бедра.
нефракционированный гепарин, при этом
Введение НД и АСК производится всем
обладая рядом существенных преимуществ.
больным
одновременно
с
проведением
НМГ отличаются
более
продолжительным
неспецифической профилактики.
эффектом, их можно вводить 1 (2) раза в сутки.
Эффективность прямых (гепарины) и
При этом нет необходимости в ежедневном
непрямых или оральных (синкумар, варфарин,
лабораторном контроле, а побочные эффекты и
неодикумарин и др.) антикоагулянтов является
осложнения (в т.ч. влияние на функции
предметом
изучения
в
многочисленных
тромбоцитов и кровотечения) развиваются
исследованиях,
библиография
которых
реже.
насчитывает тысячи источников.
Для профилактики развития ТГВ назначение
Установлено, что введение гепарина в дозе
НМГ показано больным группы высокого риска
5000 ед каждые 8-12 часов в течение 7-10 дней
(см. таблицы 4 и 5) в дозировках, приведенных
в таблице 6.
Таблица № 4. Балльная оценка факторов риска развития ТЭО (по Tibiana Duprarc, 1961)
Предрасполагающие факторы
Оценка в баллах
Индивидуальные
Возраст (30-40 лет)
1
Возраст (свыше 40 лет)
3
Тромбоз в анамнезе
6
Варикозное расширение вен
2
Ожирение
2
Предоперационная иммобилизация
2
Факторы, связанные с операцией или повреждением:
Костей таза или шейки бедренной кости
4
Костей нижней конечности
3
Позвоночника
3
Другие повреждения
1
Травматический или операционный шок
1
Вскрытие области перелома во время травмы или при операции
2
Вскрытие послеоперационного или посттравматического сефатического очага
2
Частичная иммобилизация
3
Повторные операции или манипуляции
2
ПРИМЕЧАНИЕ: при 9 и более баллах пациент относится к группе высокого риска
Источник
.jpg)
Одним из частых, грозных, нередко смертельных, осложнений переломов костей в раннем периоде после травмы является тромбоэмболия легочной артерии. По сводной статистике, летальность от тромбоэмболии легочной артерии составляет 10—20%. Тромбоэмболия легочной артерии наблюдается главным образом при переломах нижних конечностей.
Главным источником тромбов является тромбоз глубоких вен голени, бедра, таза. Установлено флебографическим методом, что в первые 6—10 дней после травмы флеботромбоз развивается у 60% больных.
Предрасполагающими факторами развития флеботромбоза при травмах нижних конечностей являются замедление кровотока в венах конечностей при постельном режиме и длительной иммобилизации, нарушение оттока крови из поврежденной конечности вследствие сдавления тканей гематомой и развивающимся травматическим отеком, а также- поступлением в кровяное русло тканевого тромбопластина из поврежденных тканей. Определенную роль в возникновении тромбоза в глубоких венах голени играет длительное давление на область икроножных мышц. Кроме флеботромбоза, тромбоэмболические осложнения могут быть обусловлены тромбофлебитом нижних конечностей и хронической венозной недостаточностью. Почти у всех больных с переломами костей нижних конечностей наблюдаются изменения гемокоагулограммы в сторону гиперкоагуляции, что является важным фактором, способствующим развитию флеботромбоза и последующей тромбоэмболии легочной артерии.
Своевременная ранняя диагностика тромбоза глубоких вен затрудняется из-за того, что нередко флеботромбоз протекает без выраженных клинических проявлений, а если появляются отек и боли в ноге, то их связывают с переломом.
Диагноз тромбоэмболии легочной артерии ставится значительно реже, чем это бывает в действительности. Основной причиной этого является трудность диагностики.
Известны два варианта развития и клинического течения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
1. Молниеносная эмболия крупным тромбом, приводящая к немедленной смерти.
2. Постепенно развивающийся тромбоз легочной артерии.
Первый вариант эмболии развивается внезапно, чаще у больных, длительно пребывающих на строгом постельном режиме, когда изменяется режим и больной начинает вставать.
Клиника тромбоэмболии характеризуется внезапным резким ухудшением состояния больного, вплоть до коллапса, сознание теряется, появляются цианоз, особенно верхней половины туловища, одышка. Иногда этому предшествуют чувство удушья, боли за грудиной, симулирующие инфаркт миокарда, коллапс прогрессирует, вскоре может наступить остановка сердца. При медленно развивающемся тромбозе легочной артерии можно более отчетливо наблюдать клиническую картину.
Наиболее частым симптомом является расстройство дыхания, развивается диспноэ или нарастающая тахипноэ с чувством нехватки воздуха. В первый период тромбоэмболии не удается выявить каких-либо физикальных симптомов. Шум трения плевры является признаком инфаркта легкого и возникает позже. Иногда тромбоэмболия легочной артерии проявляется в виде астматического статуса. Иногда тромбоэмболию легочной артерии принимают за острую сердечную недостаточность, пневмонию или инфаркт миокарда. Тромбоэмболия чаще возникает у лиц пожилого и старческого возраста и у лиц с соматическими сопутствующими заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, хронические заболевания), создающими гиперкоагуляционный фон крови.
Оперативные вмешательства, произведенные у больных с переломами, также способствуют возникновению тромбоэмболии легочной артерии. Клиническую картину тромбоза глубоких вен травмированной или здоровой конечности можно выявить в день развития тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоэмболия легочной артерии возникает в первые 2 нед после травмы или операции. Инфаркт легкого составляет около 10% случаев. Клинические признаки тромбоэмболии легочной артерии достаточно выражены. Первым признаком является внезапно возникающая острая, прокалывающая боль в какой-либо половине грудной клетки, реже за грудиной, сопровождающаяся чувством нехватки воздуха, страха, иногда головокружением и тошнотой. Через несколько часов повышается температура, понижается артериальное давление, возникают тахикардия, одышка, цианоз губ, акроцианоз, гиперемия щек или резкая бледность.
При аускультации легких отмечается ослабление дыхания на пораженной стороне, а через несколько часов выслушивается шум трения плевры. Влажные хрипы появляются через несколько дней при развитии инфарктной пневмонии, последняя сопровождается иногда геморрагическим выпотом в плевральную полость. Кровохарканье появляется на 3—7-й день. При аускультации следует обращать внимание на появление акцента II тона над легочной артерией, изменений на ЭКГ в виде признаков нагрузки на правое сердце и гипоксии миокарда. Нарушение ритма сердечной деятельности проявляется в виде пароксизма мерцательной тахиаритмии и пароксизмальной тахикардии. Электрокардиографические изменения могут быть такими же, как при инфаркте миокарда (гипоксия миокарда, аритмия). Рентгенологическая картина при тромбоэмболии легочной артерии дает пневмониеподобные тени, обеднение сосудистого рисунка легочных полей, «обрубленный» корень легкого, расширение корней легкого, повышение уровня диафрагмы на стороне поражения, конусовые уплотнения на поверхности плевры, в нижних отделах легкого изменения гемокоагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Информативным тестом является время свертываемости крови, которое укорачивается. Протромбиновый индекс около 100% и выше.
Профилактика флеботромбоза, следовательно и тромбоэмболии легочной артерии, сводится к назначению с первых дней после травмы дегидратационных препаратов и антикоагулянтов непрямого действия, а также бинтованию эластическим лечебным бинтом здоровой нижней конечности, ранней лечебной гимнастики.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии должно быть комплексным, под чем подразумевается назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия, дезагрегационных средств, сосудорасширяющих и сердечно-сосудистых антигистаминных препаратов.
При такой терапии удается добиться положительных результатов. Рецидивы тромбоэмболии легочной артерии возникали иногда у больных на фоне лечения антикоагулянтами непрямого действия, после длительной терапии антикоагулянтами прямого действия (фибринолизин, гепарин) при протромбине 45—60%.
При установленном диагнозе тромбоэмболии легочной артерии терапия начинается с внутривенного введения гепарина 10 000 ЕД и фибринолизина 100 000 ЕД (или стрептазы) капельно в течение 6 ч. Свертываемость крови поддерживается до 20 мин. В дальнейшем гепарин вводится по 5000 ЕД через каждые 4 ч внутривенно. Спустя 2 сут дозу гепарина снижают до 20 000 ЕД (по 5000 4 раза), а затем до 10 000 ЕД (по 2500 4 раза). После стабилизации свертывающей системы крови спустя 6 дней переходят к назначению антикоагулянтов непрямого действия — фенилина по 0,03 г 3 раза. В целях уменьшения вязкости крови и улучшения микроциркуляции вводят 800 мл реополиглюкина капельно в течение суток с добавлением 3 мл 1% раствора витамина РР и 5% раствора витамина С. В комплекс лечения дополнительно внутривенно вводят по 200 мл 0,5% раствора новокаина и 5% раствора глюкозы. Из спазмолитических средств назначают 2 мл 2% раствора но-шпы и 1 мл внутривенно комплами-на.
Наиболее эффективным в диагностике тромбоэмболии легочной артерии является ангиопульмонография, этот метод небезопасный, но с другой стороны, если при ангиографии выявляется тромбоэмболия, то через катетер, располагающийся в соответствующей ветви легочной артерии, можно ввести стрептазу или фибринолизин и продолжить лечение гепарином.
Под рентгеновским контролем введенного рентгеноконтрастного специального катетера, после реканализации тромба через катетер вводят лизирующие тромб средства — 250 000 ЕД стрептазы в течение 15—20 мин, затем 1 000 000 ЕД стрептазы кэчельно внутривенно в течение 6—7 ч. После окончания лечения стрептазой продолжают лечение гепарином. Суточная доза гепарина 60 000—80 000 ЕД, постепенно в течение 6—7 дней ее уменьшают до 10 000 ЕД, после чего назначают антикоагулянты непрямого действия.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Повреждения бедренной кости достаточно распространены и являются важной социальной проблемой, которая наиболее актуальна при лечении лиц преклонного возраста [1–3]. Кроме того, такие повреждения достаточно часто встречаются у молодых, физически активных людей.
К настоящему моменту наиболее рациональным методом лечения вышеупомянутых повреждений является оперативный. Восстановление целостности бедренной кости при хирургическом лечении с использованием различных методик остеосинтеза отломков, адекватное послеоперационное восстановительное ведение больного позволяют значительно сократить общие сроки лечения и улучшить функциональные исходы [2, 3].
В отдельных случаях мы продолжали использовать консервативный метод, несмотря на его недостатки, а именно: значительный срок пребывания больного в стационаре и длительный срок его реабилитационного лечения, различные осложнения, связанные с вынужденной гиподинамией, разнообразные остаточные деформации бедренной кости, различной степени выраженности контрактуры тазобедренного и смежных суставов нижней конечности.
Вместе с тем отмечено, что наиболее грозным осложнением переломов проксимального отдела бедренной кости является тромбоэмболия. Тромбоэмболия может наблюдаться как в группе больных, пролеченных консервативно, так и у оперированных больных. Тромбоэмболия легочной артерии, причиной которой является тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза, представляет собой одно из наиболее частых осложнений у пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства. Причиной венозного тромбоза служат стаз крови в венах нижних конечностей, повышенная способность крови к тромбообразованию (тромбофилии), угнетение фибринолитической активности крови. Провоцирующую роль играют хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (операции на тазобедренном суставе, органах малого таза), другие фоновые виды патологии и состояния, предрасполагающие к тромбозу вен (злокачественные опухоли, ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность, беременность и ее осложнения и т.д.). Кроме того, длительная иммобилизация как в до, так и в послеоперационном периоде приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики. Явления острого венозного тромбоза развиваются примерно у 70–80 % пациентов после травматологических и ортопедических вмешательств, однако зачастую протекают бессимптомно и могут проявляться «внезапной» тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [5].
Тромбоэмболия легочной артерии нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидизации пациентов, значительно повышает стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход. С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3–4 раза [6]. Вследствие этого в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 110 пострадавших, находившихся на лечении в районном травматологическом отделении с переломами проксимального отдела бедренной кости в период с 2009 по 2011год. Из них мужчин — 35, женщин — 75, в возрасте от 25 до 87 лет. Для данного исследования были отобраны больные с изолированными переломами проксимального отдела бедренной кости.
Низкоэнергетический механизм травмы был отмечен у 85 % пострадавших.
Все больные были разделены на две группы, 1ю (больные лечились хирургическим методом) составили 72 пациента, 2ю (больные лечились консервативно) — 38.
В ургентном порядке было прооперировано 20 больных в объеме остеосинтеза отломков различными погружными конструкциями.
В случае невозможности ургентного оперативного лечения или выбранного консервативного плана лечения больные с вертельными и подвертельными переломами, а также молодые лица с переломами шейки бедренной кости лечились методом постоянного скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедренной кости. Больные преклонного возраста с переломами шейки бедренной кости методом скелетного вытяжения не лечились и были мобилизованы по купированию болевого синдрома.
В первой группе оперативное лечение больных проводилось после стабилизации общего состояния, коррекции имеющейся различной соматической патологии.
Время проведения хирургического лечения составляло в среднем от 2 до 19 суток после травмы.
В случае переломов шейки бедренной кости для предоперационного планирования использовались хирургические классификации Гардена и Пауэлса [4], а также классификация группы АО [1], у пострадавших с вертельными и подвертельными переломами также использовалась классификация группы АО.
В соответствии с типом повреждения подбирался фиксатор. Использовались однополюсный протез Мура, канюлированные спонгиозные винты 7,3 мм фирмы СhM, фиксаторы DHS и DCS, проксимальная блокируемая бедренная пластина, гаммагвоздь.
Всем больным 1й и 2й группы проводилась профилактика тромбоэмболии.
Степень риска тромбоэмболии оценивалась по следующим критериям: сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии, визуальное исследование и пальпация при сосудистой патологии, исследование уровня тромбоцитов в крови, клинический анализ крови, коагулограмма, ультразвуковая допплерография вен, дуплексное сканирование вен, исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови.
Для медикаментозной профилактики использовался бемипарин фирмы «Берлин Хеми» Цибор 3500. В случае оперативного лечения использовали следующую схему: в день хирургического вмешательства вводили 3500 МЕ препарата путем п/к инъекции за 12 ч до начала операции, а в следующие дни — п/к по 3500 МЕ каждые 24 ч. Такое профилактическое лечение продолжали на протяжении 10 дней после хирургического вмешательства до восстановления двигательной активности пациента с последующим переходом на таблетированные препараты. Также профилактика тромбоэмболии включала максимальную и возможно более раннюю активацию больных, перенесших хирургические вмешательства. Перед плановой операцией эффективным и доступным является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т.к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Больного следует заранее предупредить о крайней важности в ближайший послеоперационный период ранней активации, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц. Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный застой. Необходимо обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме, местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей, — эластическая компрессия нижних конечностей. Эластичные бинты или чулки используются перед операцией. Во время операции эластическая компрессия сохраняется.
Результаты и обсуждение
При использовании препарата Цибор 3500 в первой группе больных явления тромбоэмболии легочной артерии были отмечены в послеоперационном периоде у 1 пациентки с тромбозом глубоких вен голени в анамнезе.
У остальных пациентов послеоперационный и восстановительный период протекал гладко, без клинически проявляющихся явлений тромбозов вен нижних конечностей и тромбоэмболии.
У больных 2й группы клинические проявления тромбоза и эмболии не наблюдались.
Средний срок пребывания больных 1й группы в стационаре составил 16 дней, больных 2й группы — 45 дней.
У двух пациентов отмечалось дренирование послеоперационной гематомы через послеоперационную рану, что в конечном итоге привело к удлинению срока их пребывания в стационаре.
Выводы
У больных с повреждениями проксимального отдела бедренной кости оперативное лечение является наиболее рациональным методом, который позволяет сократить сроки пребывания в стационаре независимо от возраста и сопутствующих заболеваний.
Схема профилактики тромбоэмболии в сочетании с использованием препарата Цибор 3500 является эффективной и позволяет предотвратить клинически значимую тромбоэмболию как в группе больных, лечившихся оперативным методом, так и при консервативном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости.
Применение препарата Цибор 3500 для профилактики ТЭЛА у больных с повреждениями проксимального отдела бедра позволило провести эффективную профилактику тромбоэмболических осложнений в группе оперированных больных и в группе пациентов, лечившихся консервативно, при одинаково хорошей переносимости терапии в обеих группах.
Источник