Протезы при переломе шейки бедра в пожилом возрасте

Заболевания тазобедренного сустава – одна из самых распространенных патологий, встречающихся у людей преклонного возраста. Полное или частичное протезирование тазобедренного сустава является крайней мерой и назначается только в том случае, когда другие методы лечения не принесли ожидаемых результатов, пациент не может вести нормальный привычный образ жизни из-за постоянной боли и скованности движений.

Что такое эндопротезирование

Основная цель операции – восстановление двигательной функции сустава и уменьшение болевых ощущений. Это достаточно эффективный и иногда единственный метод лечения поврежденного тазобедренного сочленения.

Преимущества эндопротезирования:

• обеспечивает полноценную двигательную способность;
• исключает вероятность несрастания костей;
• позволяет избежать развития опасных осложнений, например, асептического некроза.

Протез прослужит более 10 лет. В процессе операции поврежденный сустав или его часть изымается. Устанавливается искусственный имплант, идентичный по выполняемым функциям.

Когда и кому нужна замена тазобедренного сустава

Перелом шейки бедра – одна из травм, которые практически не поддаются лечению консервативными методами. Сломать шейку бедра достаточно непросто. Молодые люди сталкиваются с этой проблемой только в исключительных ситуациях. К травме может привести авария, падение с большой высоты и некоторые виды спорта.

Пожилые люди более склонны к возникновению подобного рода повреждений. Костная ткань с возрастом становится более хрупкой, снижается ее способность к регенерации.

Замена сустава шейки бедра проводится по следующим показаниям:

• системная красная волчанка;
• переломы со смещением;
• болезнь Пертеса, Бехтерева;
• врожденный вывих шейки бедра;
• злокачественные новообразования в области тазобедренного сустава;
• тяжелая степень остеоартрита и остеопороза.

В зависимости от патологического процесса, приведшего к разрушению сочленения, может быть заменен как весь тазобедренный сустав, так и его отдельные части.

Противопоказания к эндопротезированию при переломах шейки бедра

Данная операция имеет несколько противопоказаний, при которых нельзя устанавливать эндопротез. К ним относятся:

• тяжелые формы патологий органов дыхания;
• почечная и/или печеночная недостаточность;
• заболевания сердечно-сосудистой системы.

Ограничений по возрасту для проведения эндопротезирования нет. Перед заменой шейки бедра в пожилом возрасте специалист может назначить дополнительный прием медикаментов или физиотерапию для коррекции состояния больного.

Виды протезов

Пациентам предлагается несколько видов протезов шейки бедра:

1. Цементный имплант. Крепится к бедренной кости специальным биологическим цементом. Используется при операциях на шейке бедра у пожилых пациентов при явно выраженных деструктивных изменениях костной ткани.
2. Бесцементный имплант. Протезы покрываются особым материалом, позволяющим костным тканям прорастать внутрь импланта. Устанавливаются пациентам с относительно здоровой костной тканью, способной удержать протез.

Эндопротезы шейки бедра изготавливаются из титана, керамики или композиционных материалов.

Стоимость протеза и операции

Операции проводятся как в России, так и за рубежом: в Израиле, в Германии и США. Эндопротезирование – достаточно дорогостоящая процедура.

Цена операции прежде всего зависит от материала протеза и клиники, в которой будет проводиться процедура. Стоимость эндопротезирования шейки бедра может изменяться в зависимости от квалификации специалиста, обслуживания больного, вида палаты и длительности реабилитационного периода, в течение которого пациент будет находиться в больнице.

В клиниках Германии операция обойдется примерно в 10 тысяч долларов. Помимо самой замены сустава, необходимо будет оплатить палату, анализы и услуги медперсонала по уходу за пациентом. Таким образом, в сумме цена составит около 20 тысяч долларов. В Израиле эндопротезирование стоит на 30-40% дешевле.

В России стоимость подобной процедуры составляет 150-350 тысяч рублей, цена самого протеза — от 25 до 100 тысяч рублей. Можно сделать операцию бесплатно. Для этого нужно оформить квоту и встать в очередь на эндопротезирование. Ожидание операции по замене сустава в Москве длится примерно полгода.

Подготовка к операции

Перед операцией по замене шейки бедра пациенту обязательно назначается ряд диагностических исследований:

• консультация хирурга и врача-ортопеда для изучения каждого конкретного случая заболевания;
• общий и биохимический анализ крови и мочи;
• рентгенография поврежденного сустава;
• МРТ;
• пункция и анализ суставной жидкости.

Диагностика перед протезированием шейки бедра занимает в среднем 3-4 дня. На основании полученных результатов специалист устанавливает диагноз, схему проведения операции и вид протеза.

Алгоритм проведения операции

Процедура эндопротезирования проводится следующим образом:

1. На передней стороне бедра делается разрез мягких тканей.
2. Извлекаются поврежденные хрящевые и костные ткани сустава. Здоровые части не затрагиваются.
3. Происходит замена элементов сустава – искусственный шар, закрепляющийся на ножке, фиксируется на бедренной кости.

В зарубежных клиниках применяются технологии трехмерной печати, которые позволяют изготовить протезы, максимально точно повторяющие особенности естественного сочленения.

Возможные осложнения

В первую очередь после операции пациенты могут столкнуться с такими осложнениями:

• аллергические реакции на анестезию – вероятность развития этих осложнений сводится к минимуму за счет использования современных анестетиков;
• тромбоэмболия – для предотвращения назначаются медикаменты, которые препятствуют образованию тромбов и кровяных сгустков;
• инфекционные заболевания – применение антибиотиков существенно снижает риск их развития.

Чтобы снизить вероятность вывиха протеза, необходимо четко следовать рекомендациям медперсонала.

Реабилитация

Длительность процесса восстановления после операции зависит от времени, которое прошло после полученной травмы до замены сустава. Чем дольше человек терпел боль и откладывал визит к врачу с последующим оперативным вмешательством, чем больше атрофировались его мышцы. Понадобится много времени, чтобы снова начать полноценно выполнять двигательные функции.

После перелома и операции по протезированию шейки бедра реабилитация проходит следующим образом:

• 1 день. Пациенты остаются в лежачем положении. Запрещено вставать и передвигаться самостоятельно. Назначается комплекс легких физических упражнений для стоп. В зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента, это могут быть вращения, сгибания и разгибания голеностопного сустава, движения пальцами ног и прочее.
• 2 день. Больным разрешается сесть и выполнять простые упражнения, задействуя прооперированную ногу. Чаще всего это сгибание и разгибание конечности в коленном суставе, отведение ноги в сторону. Все действия должны быть максимально плавными и осторожными. Травмированную конечность нельзя поднимать слишком высоко.
• 3 день. Пациентам разрешается стоять и ходить, опираясь на ходунки или костыли. В зависимости от вида и сложности операции, допускается ходьба с полной или частичной опорой на поврежденную конечность.
• 4-6 день. Физические нагрузки постепенно увеличиваются, больному разрешается передвигаться без опоры. Движения при ходьбе должны быть плавными и осторожными.
• 7-10 день. С прооперированной ноги снимаются швы. Если протез шейки бедра не отторгается организмом и процесс заживления раны идет успешно, больного выписывают.

В домашних условиях без наблюдения медицинского персонала также важно соблюдать определенные правила реабилитации. Необходимо четко дозировать нагрузки на ногу на протяжении 2-3 месяцев и контролировать положение тела во сне. Сидеть и лежать также нужно правильно, не оказывая чрезмерного давления на прооперированный сустав. В противном случае невыполнение этих требований может спровоцировать вывих протеза.

Отзывы пациентов

По мнению пациентов операция полностью оправдывает их ожидания. Главный результат такого радикального лечения – возможность сохранить активный образ жизни, избавившись от боли и скованности сустава.

Негативные отзывы чаще всего связаны с длительностью реабилитационного процесса. При разработке прооперированной конечности и выполнении специальных упражнений пациенты часто испытывают дискомфорт. Некоторые больные с трудом отказываются от постельного режима, ошибочно полагая, что в состоянии полного покоя сустав восстановится быстрее.

Операция на шейке бедра у пожилых людей зачастую является единственным методом лечения, которое позволяет избежать инвалидности. В отличие от консервативной терапии, которая крайне редко бывает успешной, эндопротезирование прекрасно переносится пациентами.

В пожилом возрасте, особенно у женщин, теряется значительная часть костной массы, из-за чего кости становятся менее плотными и хрупкими. На рентгеновском снимке эти участки разреженной плотности приобретают прозрачность различной степени. Описанное явление соответствует патологии под названием остеопороз — грозной болезни, приводящей нередко к инвалидности из-за обычного падения или резкого неловкого движения. Начинают страдать в первую очередь коленный, лучезапястный, локтевой и тазобедренный суставы, а также грудные рёбра и позвонки. Разрушительный остеопоротический процесс очень трудно остановить, так как в организме пожилого человека происходят существенные гормональные изменения, под влиянием которого нарушается остеогенез, преобладают клетки-разрушители (остеокласты), перестаёт усваиваться кальций. Особую опасность представляет перелом шейки бедра у пожилых людей.

Перелом шейки бедра у пожилых

Шейкой называют часть бедренной кости, соединяющей в области вертелов (двух возвышений) диафиз кости с её суставной головкой. Шейка расположена под тупым углом (примерно 126°) к диафизу и представляет собой, как и подобает шейным конструкциям, самую тонкую часть бедра. Естественно, при падении или при сильном ударе страдает из всех костей тазобедренного сустава в первую очередь она. Также при травме может произойти повреждение связок (преимущественно, связки самой головки), и сосудов, как внутрикостных, так и питающих связки и сосуды.

Почему опасен перелом шейки бедра в старости

Перелом шейки бедра в пожилом возрасте опасен не сколько из-за самой травмы, сколько из-за ее последствий.

Дело в том, что для заживления всех переломов крайне важна нормальная функциональность кровообращения и всех метаболических процессов, которые у пожилых людей замедляются естественным образом, а при переломе шейки бедра происходят сопутствующие травматические обрывы сосудов, питающих ТБС.

• Кровь и питательные элементы при переломе и повреждении сосудов перестают поступать в отломки бедра (головку и часть шейки), в результате чего в них начинает развиваться остеонекроз.
• Возможны несращение костей, остеонекроз и фактически полное растворение головки и отломки шейки.
• Человек становится инвалидом, прикованным к постели.
• Длительная инвалидность провоцирует развитие пролежней, трофических язв, дисфункций внутренних органов.
• Причиной смерти травмированных пожилых людей чаще всего становится дыхательная или сердечная недостаточность.

В связи с этим, консервативное лечение травмы такого рода у стариков становится подобным смертному приговору.

Спасти человека преклонного возраста после перелома шейки бедра можно только при помощи остеосинтеза или эндопротезирования.

Виды переломов шейки бедра

Классифицируют переломы по месту их дислокации, углу линии перелома и степени смещения.

Интермедиарные и субкапитальные переломы

Наиболее благоприятными считаются интермедиарные переломы у основания или до 2/3 шейки. Чем ближе к головке находится линия разлома, тем меньше вероятность сращения шейки бедра.

Самые неблагоприятные с точки зрения прогноза — субкапитальные переломы, линия разлома которых находится непосредственно возле самой головки.

Горизонтальные и вертикальные переломы

При травме определяют угол линии перелома: чем он меньше, тем лучше происходит сращение.

В этом смысле самыми простыми и благоприятными считаются горизонтальные переломы (с нулевым углом), а самыми сложными и плохими — вертикальные переломы.

Степени перелома шейки бедра по Гардену

• Первая степень — неполный перелом (нет полного пересечения шейки).
• Вторая степень — полное пересечение без смещения отломков.
• Третья степень — полное пересечение со смещением, но без сильного расхождения.
• Четвёртая степень — полное расхождение, головка бедра покидает суставную полость.

Самый неблагоприятный перелом

Исходя из приведённой классификации, самым неблагоприятным переломом шейки бедра является субкапитальный вертикальный перелом с четвёртой степенью смещения. При этом, чем старше пациент, тем меньше шансов благоприятного консервативного или оперативного лечения, осуществляемого методом остеосинтеза: главный виновник этому коксартроз. Поэтому нередко в преклонном возрасте единственно возможным решением становится эндопротезирование.

Симптомы перелома шейки бедра

При травматическом повреждении бедра характерными симптомами являются:

• боль в ТБС, несильная в состоянии покоя и обостряющаяся при попытках совершить движение ногой;
• возникновение боли при надавливании на области больших вертелов или при легких ударах по пяткам;
• симптом прилипшей пятки — больной, находясь в положении лёжа, не в силах приподнять стопу;
• укорочение больной ноги и её наружная ротация (стопа лежит на наружной стороне).

Такие симптомы, как гематомы, синяки, характерные при повреждениях других суставов, обычно отсутствуют.

Диагностика перелома

Повреждение шейки бедра устанавливают при помощи рентгенографии или КТ. Изредка, если отсутствует достоверная картина, прибегают к МРТ или сцинтиграфии.

Лечение перелома шейки бедра у пожилых людей

Возможны три варианта лечения:

• Консервативный в виде иммобилизации повязкой и скелетным вытяжением.
• Хирургический способ N1 — репозиция отломков с фиксацией металлическими спицами и винтами (остеосинтез).
• Хирургический способ N2 — эндопротезирование ТБС (однополюсное, двухполюсное и многополярном).

Рассмотрим подробнее каждую методику и в каких случаях она применима.

Консервативное лечение

Это самый длительный и малоэффективный метод лечения, к которому прибегают в следующих случаях:

• горизонтальные переломы без смещения;
• ослабленное критическое состояние больного (его низкие жизненные показатели, постинфарктное или постинсультное состоянием т. д).

Суть консервативного способа — в иммобилизации при помощи повязок и репозиции, которая проводится путём вытяжения. Обидно, что несмотря на долгие мучения больного, гарантии сращения нет никакой: в 9% случаев может сформироваться ложный сустав, и человек не сможет ходить. Нередко такое лечение для пожилого пациента является напрасно потерянным временем: в результате долгих месяцев неподвижности мышцы его окончательно атрофируются, а из-за застойных явлений в ТБС в шейке и головке бедра может начаться остеонекроз.

Другие осложнения:

• развитие инфекций (вероятность — около 1%);
• тромбоз вен и угроза легочной эмболии;
• образование пролежней;
• застойная пневмония;
• нарушение сердечной деятельности;
• глубокое депрессивное состояние.

Нередко наличие подобных осложнений приводит к необходимости спасения жизни больного. Вот почему спасительным выходом для пожилого является оперативное лечение.

Хирургическое лечение

Необходимо честно предупредить больных и их близких, что хирургическая операция тоже может не привести к излечению и дать осложнения, но она намного превышает шансы на успешный исход, которых при консервативном способе может фактически не быть.

Остеосинтез

Этот способ рекомендуется для молодых пациентов и пожилых людей не старше 65 лет.

При остеосинтезе отломки шейки и головки вначале совмещают, а затем скрепляют их посредством тонких спиц из металла. При сложных переломах возможна неполная репозиция, которая понижает линию перелома, переводя её из вертикального в более пологое положение.

Существует разные способы фиксации:

• На спицы надевают винты, имеющие канюли внутри (полые тонкие отверстия), и ввинчивают их в кость. Количество винтов может варьироваться от трёх до большего (три применяют для молодых больных).
• Если отломков немного, и они крупные, применяют компрессионные винты, но они довольно громоздкие и не подходят при многооскольчатых переломах.
• Также используют боковые пластины, крепящиеся несколькими винтами к бедренной кости, а один большой винт или стержень вворачивается в отломки шейки.

В последнее время, благодаря новым качественным материалам, остеосинтез считается основным операционным методом лечения перелома шейки бедра у пожилых, если их ТБС не пострадал от коксартроза.

Осложнения при остеотомии

Основные опасности остеотомии в том, что в результате неполной фиксации, использовании некачественных элементов фиксации, а также плохого состояния костей у стариков возможно несращение и сквозное прошивание металлическим крепежом костной ткани (они просто разрезают её как ножом). Особенно велика вероятность несращения (свыше 11%) при открытой репозиции.

Также существуют возможности таких осложнений:

• остеонекроза и инфекции в месте фиксации;
• нарушения кровообращения;
• развития тромбоза с угрозой отрыва тромба и закупорки им генеральных артерий, питающих легкие, сердце и мозг.

Эндопротезирование шейки бедра

Эндопротезирование — традиционный способ лечения перелома шейки бедра у пожилых людей старше 65 лет при дегенеративных изменениях в тазобедренном суставе.

При этом существуют разные способы протезирования и фиксации, которые подбираются, в зависимости от возраста и состояния больного:

• Для пациентов, которые активно двигаются, самостоятельны и покидают пределы помещения, то есть не нуждаются в постороннем уходе, рекомендуется тотальное двуполюсное эндопротезирование, при котором производится замена всего тазобедренного сустава, то есть и головки бедра, и вертлужной впадины. Наибольшее распространение среди возрастных больных получил протез с металлической головкой, чашкой и вкладышем из полиэтилена.
• Больным старше75 лет, имеющим двигательные ограничения и не покидающие пределы своего домашнего пространства, лучше проводить однополюсное протезирование — замену одной лишь головки.

• Чтобы предотвратить износ поверхности вертлужной впадины из-за трения об нее металлической головки протеза применяют биполюсное протезирование, при котором головка состоит из двух вставленных друг в друга сферических половинок: трение при движении сустава происходит между ними.
• Для пожилых лучше всего применять цементный способ фиксации при помощи специального полимерного цементного клея — полиметилметакрилата.
• Однако при удовлетворительном состоянии костей больного (без выраженного остеопороза), а также его самого, допускается и бесцементная фиксация, при которой ножка протеза заколачивается в бедренную кость. Для обеспечения быстрого сращения с костями контактные поверхности ножки протеза и чашки, которая вставляется в вертлужную впадину, покрываются пористым покрытием из гидроксиапатита.

Осложнения при эндопротезировании и методы борьбы с ними

Осложнения возможны от самой предоперационной анестезии (аллергия, сердечные патологии). После операции типичные осложнения в виде:

• тромбоэмболии;
• инфекции;
• вывиха, расшатывания протеза;
• нарушений кровообращения;
• ноги разной длины.

Чтобы не допустить последствия, нужно не забывать вот о чем:

• После операции необходимо регулярно принимать антикоагулянты в виде таблеток (варфарин, Ксарелто, Прадакса) или инъекций, производимых в живот (Арикстра или Клексан).
• Для устранения возможных инфекций желательно не проводить накануне операции лечение или протезирование зубов, либо осуществлять это с профилактическим введением антибиотиков.
• Вывихи протезов происходят из-за ослабленных в результате иммобилизации мышц и связок. Для предотвращения вывиха необходимо своевременно начать и правильно проводить лечебную физическую реабилитацию.

• Расшатывание протеза обычно наступает при его износе (средний срок эксплуатации — около 10 лет). Решение при этом — повторное ревизионное протезирование ТБС.
• Разница в длине ног устраняется легко и просто — при помощи подпяточника или ортопедической обуви с каблуками Томаса.

Прогноз при переломе шейки бедра у пожилых людей

Прогноз зависит от метода лечения, сложности травмы и возраста больного. Сложные переломы шейки бедра у пожилых имеют неблагоприятный прогноз при консервативном способе лечения.

Прогноз значительно улучшается при остеосинтезе или эндопротезировании ТБС. Восстановление двигательных функций сустава возможно при раннем начале реабилитационной ЛФК.