Противошоковые мероприятия доврачебной помощи при закрытых переломах

Основные принципы лечения переломов

I. Оказание первой доврачебной, первой врачебной помощи и транспортная иммобилизация.
II. Обезболивание.
III. Репозиция.
IV. Фиксация.
V. Восстановление функции.

Первый принцип — Оказание первой доврачебной, первой врачебной помощи и транспортная иммобилизация.

При любых повреждениях исчерпывающая медицинская помощь должна быть оказана как можно раньше. Наиболее оптимальна доставка пострадавшего в специализированный стационар сразу же по получении травмы. Однако первую помощь пострадавшим приходится оказывать непосредственно на месте получения травмы, где чаще всего нет ни медицинских работников, ни условий для лечебно-диагностических манипуляций.

Если не рассматривать случаи массовых травм и катастроф, организация и оказание медицинской помощи при которых имеет свою специфику, можно разделить медицинскую помощь на два этапа — догоспитальный и госпитальный.

Догоспитальный этапвключает практически все виды медицинской помощи, которую оказывают вне стационарного лечебно-профилактического учреждения: непосредственно на месте происшествия, дома у пострадавшего, в машине «скорой медицинской помощи», в медицинском учреждении амбулаторного звена.

Первую помощь оказывают непосредственно на месте происшествия в порядке само- и взаимопомощи, как правило, с использованием только подручных материалов и при отсутствии возможности медикаментозного лечения. Медицинскую помощь оказывают симптоматически.

Доврачебную медицинскую помощь оказывают медицинская сестра или фельдшер, имеющие специальное оснащение, а также люди, прошедшие соответствующую подготовку: спасатели, пожарные, работники ГИБДД. Они имеют специальные медицинские укладки и обучены пользоваться ими. Диагноз не ставят, выявляют в первую очередь угрожающие жизни нарушения. Медицинскую помощь оказывают посиндромно.

Первую врачебную помощь оказывают врачи общего профиля — работники линейной бригады «скорой медицинской помощи», семейные врачи, участковые врачи районной поликлиники. Этот вид медицинской помощи исключает какие-либо операции, а также лечебные манипуляции по репозиции костных отломков, не предусматривает проведение дополнительного (в том числе — рентгенологического) обследования, однако в процессе осмотра должен быть установлен предварительный диагноз.

Квалифицированную медицинскую помощь оказывает хирург общего профиля в условиях амбулаторного лечебного учреждения, например, в хирургическом кабинете поликлиники. Хирург может выполнить первичную хирургическую обработку неосложненных ран мягких тканей, однако в условиях крупного города существует сеть травматологических пунктов, где работают специалисты-травматологи и куда в основном обращаются пострадавшие с любыми травмами.

В травматологических пунктах оказывают экстренную специализированную медицинскую помощь, а также в случае легких травм проводят специализированное лечение в амбулаторных условиях. Врач-травматолог может при необходимости выполнить дополнительные исследования (прежде всего — рентгенографию), на основании чего уточнить диагноз и определить, нуждается ли пострадавший в направлении в специализированный стационар или необходимая специализированная медицинская помощь может быть оказана амбулаторно. Выполнение реконструктивных операций не входит в круг задач травматологического пункта, однако врач накладывает лечебные гипсовые повязки, контролирует ход лечения, проводит реабилитационные мероприятия.

Вид медицинской помощи пострадавшему определяется возможностью и целесообразностью ее оказания в данном месте и в данное время. Основными факторами, от которых зависит объем медицинской помощи, являются: медицинское оснащение, возможность транспортировки в специализированный стационар и время этой транспортировки, квалификация медицинского работника, а также количество пострадавших, которым одномоментно необходимо оказать медицинскую помощь. Из этого следует, что, с одной стороны, даже опытный специалист-травматолог, оставшись без необходимого медицинского оснащения (например, оказавшись на месте дорожно-транспортной аварии) оказывает лишь первую медицинскую или доврачебную помощь. Он способен установить предварительный, а в некоторых случаях и клинический диагноз прямо на месте происшествия, но в данном случае это не нужно, так как не повлечет каких-либо изменений в тактике оказания помощи, но займет дополнительное время. С другой стороны, хирург поликлиники, не имея подготовки специалиста-травматолога, в условиях городского здравоохранения сразу же направит пострадавшего в специализированный стационар (оказав при необходимости лишь первую врачебную помощь). В условиях же отдаленной сельской амбулатории, при невозможности быстрой эвакуации, он предпримет действия для установки клинического диагноза, проведения доступных лечебных манипуляций на уровне квалифицированной и даже некоторых элементов экстренной специализированной медицинской помощи.

В условиях травматологического пункта специалист-травматолог определяет необходимость направления пострадавшего в стационар для дальнейшего обследования и лечения. В ряде случаев, при легких повреждениях, врач травматологического пункта способен самостоятельно определить окончательный диагноз и провести полноценное лечение, не госпитализируя пациента. Тогда специализированное лечение проводится амбулаторно.

Госпитальный этапвключает медицинскую помощь, которую оказывают в стационарном лечебном учреждении: квалифицированную медицинскую помощь (ее оказывают хирурги общего профиля с Участием при необходимости анестезиологов-реаниматологов) и специализированную медицинскую помощь (с участием врачей-специалистов — травматологов, комбустиологов, нейрохирургов, имеющих необходимое оснащение). Специализированную помощь в свою очередь подразделяют на экстренную специализированную помощь (манипуляции или операции по экстренным и срочным показаниям) и специализированное лечение (которое носит исчерпывающий характер и проводится, как правило, в крупных медицинских центрах, включая при наличии показаний комплексное дополнительное обследование, этапное специализированное лечение, реабилитационные мероприятия до окончательного исхода).

Основные задачи догоспитального этапа: спасение жизни пострадавшего, поддержание жизненно важных функций организма, профилактика опасных для жизни и здоровья осложнений, а также транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение, где ему могут быть оказаны специализированная медицинская помощь и лечение.

Сердечно-легочная реанимация

При остановке дыхательной или сердечной деятельности необходимо выполнить реанимационные мероприятия по правилу ABC (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, массаж сердца). Эти приемы подробно разбираются в курсе реаниматологии.

Комплекс противошоковых мероприятий

Это — последовательность жестко регламентированных действий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма или профилактику их нарушений. Противошоковые мероприятия должны быть начаты как можно раньше и выполнены даже при отсутствии явных угрожающих расстройств.

Терапия травматического шока включает в себя:

1. Восстановление ОЦК путем в/в введения коллоидные растворы (кровезаменители) – полиглюкин 400,0 мл., стабизол 400.0 мл. При отсутствии последних возможно применение солевых (кристаллоидных) растворов – физ.раствор 0,9% — 400,0 мл, глюкоза 5% — 400,0 мл. и др.

2. Гормонотерапия – во флакон в/в инфузии полиглюкина или стабизола добавляют преднизолон 60-90 мг.

3. Обезболивание – наркотические или ненаркотические анальгетики в/м или в/в, учитывая показания и противопоказания.

4. Оксигенотерапия – ингаляция смеси обогащенным кислородом (не чистый кислород, т.к. последний может вызвать отек легких) при помощи ингаляционной маски.

3. Поддержание функции сердечной деятельности и дыхания.Медикаментозная коррекция артериального давления и стимуляция дыхания, являясь, по сути своей, симптоматической, позволяет при тяжелых травмах продлить пострадавшему жизнь и выиграть время для проведения патогенетического лечения и транспортировки в специализированный стационар.

4. Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора.Достигается выполнением преимущественно аварийно-спасательных мероприятий, заключающихся в извлечении пострадавшего из завала или разбитого автомобиля, тушении пламени, прекращении воздействия электрического тока и прочих действиях, не нуждающихся в отдельной расшифровке или обосновании их необходимости. При извлечении пострадавшего из замкнутого пространства необходимо не нанести ему дополнительную травму. Лучше всего с такой задачей способны справиться не медицинские работники, а профессиональные спасатели, имеющие специальную подготовку и оборудование.

5. Остановка кровотечения.На догоспитальном этапе, где нет возможности выполнить полостные операции, достижима остановка лишь наружного кровотечения. Как правило, это — временная остановка, так как для окончательной необходима ревизия раны с перевязкой или реконструкцией сосудов, выполняемыми уже в стационаре. Применяют; пальцевое прижатие артерии проксимальнее места кровотечения в типичных точках; максимальное сгибание конечности в коленном, тазобедренном или локтевом суставах; наложение кровоостанавливающего жгута (жгута-закрутки из подручных материалов или табельного резинового жгута), либо давящей повязки — для остановки венозного или капиллярного кровотечения, либо зажима — на кровоточащий сосуд в ране (рис. 1).

Для правильного наложения кровоостанавливающего жгута необходимо соблюдение ряда основных правил:

· перед наложением жгута конечность приподнимают;

· жгут накладывают максимально близко от места повреждения;

· под жгут помещают мягкую прокладку, чтобы избежать ущемления кожи;

· кровотечение должно быть остановлено первым же натянутым туром резинового жгута, последующие туры накладывают по спирали в проксимальном направлении с «нахлестом» одного на другой только для укрепления жгута на конечности и потом фиксируют специальной застежкой;

· одинаково неблагоприятно как недостаточное затягивание жгута (приводит к усилению венозного кровотечения из раны), так и чрезмерное (травмирует мягкие ткани и может вызвать их некроз);

Рис. 1. Способы временной остановки наружного кровотечения: а — пальцевое прижатие артерии; б — максимальное сгибание конечности; в — наложение жгута-закрутки; г — наложение давящей повязки; д — наложение зажима на сосуд в ране.

· жгут после накладывания должен быть хорошо виден и надежно закреплен;

· к жгуту прикрепляют записку с указанием точного времени его наложения (максимальное время нахождения жгута на конечности не должно превышать 2 ч, а в холодное время — 1-1,5 ч).

1. Обезболивание на догоспитальном этапе.

Выбор метода обезболивания у больных с переломами зависит от типа оказания помощи, тяжести повреждения.

На догоспитальном этапе при изолированных переломах широко в настоящее время используются наркотические анальгетики – промедол, омнопон, морфии, морфилант в сочетании с димедролом и анальгином. Вводят анальгетики только путем внутримышечной инъекции. Эти препараты наряду с болеутоляющим действием обладают побочными эффектами. В первую очередь – они угнетают дыхание и в меньшей степени кровообращение. Их нельзя использовать при подозрении о наличии повреждений органов брюшной полости.

При политравме на догоспитальном этапе целесообразно общее обезболивание. Наибольшее распространение в настоящее время получили внутривенный сбалансированный многокомпонентное обезболивание и наркоз азота с кислородом по Петровскому – Ефуни в соотношении 2:1, 4:1. Особенно сложно осуществление обезболивания при политравме с витальными расстройствами (нарушении дыхания, кровопотере, шоке и т.д.). В настоящее время не вызывает сомнения, что помощь таким пострадавшим должна проводить специализированные реанимационно- травматологические бригады скорой помощи.

7. Транспортная иммобилизация повреждений.Различают транспортную и лечебную иммобилизацию. В отличие от лечебной, цель транспортной иммобилизации — обездвиживание зоны повреждения на момент транспортировки пострадавшего в то медицинское учреждение, где возможно оказание исчерпывающей медицинской помощи. Таким образом, транспортная иммобилизация выполняет задачу профилактики шока, вторичных повреждений тканей (кожи, мышц, сосудов, нервов) смещающимися костными отломками, инфекционных раневых осложнений.

Показаниями к транспортной иммобилизации являются повреждения костей и суставов, магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов, массивные повреждения мягких тканей, ожоги, отморожения, синдром длительного сдавления конечностей. Противопоказаний к транспортной иммобилизации практически не существует.

Средства транспортной иммобилизации разделяют на табельные (стандартные шины) и подручные. Они должны отвечать следующим требованиям:

· обеспечивать надежную иммобилизацию и по возможности фиксировать конечность в функционально выгодном положении;

· быть простыми в использовании и не требовать много времени для применения;

· быть портативными, легкими, недорогими в изготовлении.

Правила наложения транспортных шин:

1. Транспортная иммобилизация должна быть выполнена как можно раньше от момента повреждения.

2. Помимо поврежденного сегмента, транспортные шины должны обеспечить иммобилизацию не менее двух смежных суставов. По три сустава должны быть иммобилизированы при повреждениях бедра (тазобедренный, коленный, голеностопный) и плеча (плечевой, локтевой, лучезапястный).

3. При иммобилизации конечности необходимо придать по возможности среднефизиологическое положение, не преследуя цели создания специального положения для репозиции костных отломков.

4. Транспортные шины накладывают поверх одежды или обуви с целью, во-первых, избежать дополнительной травматизации при раздевании, а во-вторых, использовать одежду в качестве мягкой прокладки.

5. Чтобы избежать дополнительных повреждений тканей (пролежней, потертостей), шина должна быть еще до наложения отмоделирована по контуру тела пострадавшего, конечность обернута мягким материалом, а на костные выступы наложены прокладки из марли или ваты. Моделировать шину после наложения недопустимо, это вызывает усиление болевого синдрома, наносит дополнительную травму. К недостатку сделанных из подручных средств и некоторых табельных шин (лубковые, деревянные) относится невозможность их точного моделирования.

6. Шину нельзя прибинтовывать слишком туго, так как это может вызвать (особенно при нарастании отека) сдавление мягких тканей с развитием тяжелых ишемических расстройств.

7. При закрытых переломах перед наложением шины нужно провести легкое и плавное вытяжение конечности (тракцию) с целью исправления деформации оси. В большинстве случаев это позволяет уменьшить смещение отломков, ослабив их давление на окружающие мягкие ткани и, прежде всего, — на кожу. При открытых переломах этого делать нельзя, так как при тракции выстоящие над кожей костные отломки «уходят» под мягкие ткани, дополнительно инфицируя рану.

8. В зимнее время иммобилизированную конечность необходимо дополнительно утеплить.

При отсутствии табельных шин иммобилизацию осуществляют подручными средствами (ветки деревьев, доски, щиты, картон, фанера и др.), позволяющими если не полностью, то хотя бы частично соблюсти вышеизложенные правила. При отсутствии даже подручных средств следует использовать так называемую аутоиммобилизацию, суть которой в том, что поврежденную верхнюю конечность марлевыми бинтами или косыночной повязкой фиксируют к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность — к здоровой ноге.

Табельные транспортные шины (рис. 2):

Рис. 2. Транспортные шины:

а — лестничная (Крамера); б — лубковая; в — сетчатая; г — Дитерихса; д — надувная (пневматическая); е — вакуумные носилки

Лестничные шины (Крамера) хорошо моделируются, что позволяет фиксировать конечность в любом положении. Они универсальны, с помощью лестничных шин или их комбинации можно фиксировать практически любое повреждение. Недостатком лестничных шин является то, что перед употреблением их необходимо обматывать мягким материалом (ватой и марлей) с целью исключения контакта жесткой проволоки с кожей. Желательно обшить поверх мягкого материала шину клеенкой, что позволит проводить санитарную обработку шин для их повторного использования.

Лубковые шины отличаются дешевизной, легкостью, портативностью, однако не моделируются. С помощью этих шин можно иммобилизовать конечность только в прямом положении.

Сетчатые шины изготовлены из тонкой проволоки и смотаны в рулон наподобие бинта. Они не отличаются высокой прочностью и пригодны для иммобилизации повреждений мелких костей, например, стопы или кисти.

Шина Дитерихса принципиально отличается тем, что позволяет осуществлять с целью лучшей иммобилизации еще и вытяжение поврежденной ноги. Прямыми показаниями для наложения такой шины являются повреждения бедренной кости, тазобедренного и коленного суставов. Шина Дитерихса изготовлена из дерева и состоит из четырех частей: двух раздвижных планок разной длины — наружной (171 см) и внутренней (146 см) шириной по 8 см, подошвы-подстопника и закрутки в виде палочки со шнуром.

Пневматические шины по внешнему виду напоминают двойные чехлы с застежкой-молнией. После застегивания молнии шину накачивают из специального баллона со сжатым газом, а при его отсутствии — насосом или просто надувают воздухом изо рта. Недостатком таких шин является то, что они могут быть повреждены с утратой герметичности. Повышение давления в такой шине улучшает иммобилизацию, но усиливает давление на мягкие ткани и может вызвать их ишемию. При открытом повреждении пневматическая шина может вызвать усиление кровотечения из раны, функционируя как венозный жгут.Вакуумные шины наполнены гранулами. Чтобы шина приобрела иммобилизационные свойства, необходимо выкачать из нее воздух с помощью специального насоса. По этому же ринципу устроены вакуумные носилки и вакуумные матрасы, применяющиеся при повреждениях позвоночника или таза.