Ранние и поздние осложнения переломов костей

Переломы костей бывают

· осложненными;

· неосложненными.

Различают первичные и вторичные осложнения, вторичные в свою очередь делятся на ранние и поздние.

К первичным осложнениям относят:

· смещение костных фрагментов,

· повреждение магистральных сосудов и периферических нервов,

· первичное микробное загрязнение раны.

К вторичным ранним осложнениям относятся:

· смещение костных фрагментов,

· вторично-открытый перелом,

· повреждение магистральных сосудов и периферических нервов,

· вторичное микробное загрязнение раны.

К вторично поздним осложнениям относят:

· неправильно сросшийся перелом,

· замедленное сращение,

· ложный сустав,

· травматический остеомиелит,

· мышечные атрофии,

· тугоподвижность суставов,

· контрактура Фолькмана,

· синдром Зудека (острая трофоневротическая костная атрофия).

При переломах возможно развитие и общих осложнений в момент получения травмы или через небольшой промежуток от момента повреждения. К ним относятся:

· травматический шок,

· кровотечения,

· жировая эмболия (при переломах длинных трубчатых костей).

Особое значение имеют симптомы повреждения магистральных артерий при закрытых переломах. Разрыв артерии с образованием гематомы, напряженной или пульсирующей, когда диагноз повреждения артерии ясен, встречается редко. Чаще в момент первичного смещения (при травме) в результате перерастяжения артерии рвется ее интима и возникает тромбоз на участке повреждения. Наиболее опасны в отношении повреждения артерий вывихи в коленном суставе, передний вывих бедра (головка сзади придавливает бедренную артерию), низкие переломы бедренной кости и высокие переломы большеберцовой кости, вывихи в плечевом и локтевом суставах. Вероятность нарушения магистрального артериального кровотока при закрытых переломах и вывихах значительно повышается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых при первичном смещении отломков вследствие перегибания кальцинированной артерии ломается атеросклеротическая бляшка. Она закрывает просвет артерии — присоединяется тромбоз.

Ранними симптомами артериальной непроходимости являются:

· боли в дистальном отделе конечности, усиливающиеся при укладывании ее на шину для вытяжения;

· похолодание стопы или кисти, явно заметное при сравнении с температурой неповрежденной конечности;

· отсутствие пульса на артериях дистальнее места перелома или вывиха (сравнивают со здоровой конечностью);

· бледность кожи и западение подкожных вен.

При обнаружении этих симптомов необходима срочная помощь сосудистого хирурга, иначе ишемия может стать необратимой. Тогда появляются поздние признаки ее:

· отсутствие активных движений в суставах стопы и кисти,

· контрактура мышц,

· нарушение чувствительности дистальных отделов.

1-я (легкая) степень — ишемия небольшого сегмента конечности (голень, плечо, предплечье) в течении 3-4 часов. Непосредственной угрозы жизни нет, ишемический токсикоз не развивается.

2-я (средней тяжести) степень — ишемия одной — двух конечностей в течение 4 ч. Ишемический токсикоз развивается, имеется угроза острой почечной недостаточности, излечение без оказания специализированной медицинской помощи невозможно.

3-я (тяжелая) степень — ишемия одной или двух конечностей в течение 7 — 8 ч. У пострадавшего наблюдаются выраженный ишемический токсикоз, угрожающие расстройства гемодинамики. Острая почечная недостаточность развивается у всех пострадавших, которые нуждаются в проведении интенсивной терапии и активной детоксикации в условиях специализированного стационара.

4-я (крайне тяжелая) степень — ишемия обеих нижних конечностей свыше 8 ч. Смерть, как правило, наступает на фоне грубых нарушений гемодинамики, острая почечная недостаточность просто не успевает развиться. Пострадавшие нуждаются в проведении реанимационных мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики, что часто не приводит к желаемому эффекту.

Повреждения периферических нервов могут быть закрытыми и открытыми. Закрытые повреждения возникают вследствие удара тупым предметом, сдавления мягких тканей, повреждения отломками костей, опухолью и т.д. Полный перерыв нерва в таких случаях наблюдается редко, поэтому исход обычно благоприятный. Вывих полулунной кости, перелом лучевой кости в типичном месте нередко приводят к компрессионным повреждениям срединного нерва в области карпального канала, перелом крючковидной кости может обусловить перерыв двигательной ветви локтевого нерва. Открытые повреждения в мирное время чаще всего являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, циркулярной пилой и т.п. Наступающие изменения проявляются в зависимости от характера и длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции. Выпадение чувствительности практически всегда наблюдается при повреждении периферического нерва. Распространенность расстройств не всегда соответствует анатомической зоне иннервации. Существуют автономные зоны иннервации, в которых отмечается выпадение всех видов кожной чувствительности, т.е. анестезия. Затем следует зона смешанной иннервации, в которой при повреждении одного из нервов участки гипестезии перемежаются с участками гиперпатии. В дополнительной зоне, где иннервация осуществляется соседними нервами и лишь в небольшой степени поврежденным нервом, определить нарушение чувствительности не представляется возможным. Величина этих зон крайне вариабельна ввиду индивидуальных особенностей их распределения. Как правило, появляющаяся сразу после травмы нерва разлитая зона анестезии через 3-4 нед сменяется гипестезией. И все же процесс замещения имеет свои пределы; если целость поврежденного нерва не будет восстановлена, то выпадение чувствительности сохраняется. Выпадение двигательной функции проявляется в форме вялого паралича мышечных групп, иннервируемых ветвями, отходящими от ствола ниже уровня повреждения нерва. Это важный диагностический признак, дающий возможность определить зону повреждения нерва.

Повреждения лучевого нерва. Повреждения нерва в подмышечной области и на уровне плеча вызывают характерное положение — падающая или свисающая кисть. Это положение обусловлено параличом разгибателей предплечья и кисти: проксимальных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец; кроме того, ослабляются супинация предплечья и сгибание вследствие выпадения активных сокращений плечелучевой мышцы.

Повреждения срединного нерва.Основным клиническим признаком повреждения срединного нерва в области кисти является выраженное нарушение ее чувствительной функции — стереогноза. В ранние сроки после повреждения нерва проявляются вазомоторные, секреторные и трофические расстройства; кожные складки сглаживаются, кожа становится гладкой, сухой, цианотичной, блестящей, шелушащейся и легкоранимой. На ногтях появляется поперечная исчерченность, они становятся сухими, рост их замедляется, характерен симптом Давыденкова — обсосанность I, II, III пальцев; атрофируется подкожная клетчатка и ногти плотно прилегают к коже.

Повреждение локтевого нерва. Ведущий клинический симптом повреждения локтевого нерва — двигательные нарушения. Ответвления от ствола локтевого нерва начинаются только на уровне предплечья, в связи с этим клинический синдром его полного поражения на уровне плеча до верхней трети предплечья не меняется. Определяется ослабление ладонного сгибания кисти, невозможно активное сгибание IV и V, частично III пальцев, невозможно сведение и разведение пальцев, особенно IV и V, отсутствует приведение большого пальца по динамометру. Выявляется значительная потеря мышечной силы в пальцах кисти (в 10—12 раз меньше, чем в пальцах здоровой кисти).

Повреждения седалищного нерва. Высокие повреждения нерва приводят к нарушению функции сгибания голени в коленном суставе вследствие паралича двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышцы. Нередко травма нерва сопровождается жестокой каузалгией. В симптомокомплекс входят также паралич стопы и пальцев, утрата рефлекса пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс), выпадение чувствительности по задней поверхности бедра, всей голени, за исключением ее медиальной поверхности и стоп, т. е. симптомы повреждения ветвей седалищного нерва — большеберцового и малоберцового нервов.

Повреждения большеберцового нерва. Нерв смешанный, является ветвью седалищного нерва. Иннервирует сгибатели стопы (камбаловидную и икроножную мышцы), сгибатели пальцев стопы, а также заднюю большеберцовую мышцу, осуществляющую поворот стопы кнутри. Задняя поверхность голени, подошвенная поверхность, наружный край стопы и тыльная поверхность дистальных фаланг пальцев обеспечиваются чувствительной иннервацией. При повреждении нерва выпадает ахиллов рефлекс. Чувствительные нарушения распространяются в границах задней поверхности голени, подошвы и наружного края стопы, тыльной поверхности пальцев в области дистальных фаланг. Являясь в функциональном отношении антагонистом малоберцового нерва, вызывает типичную нейрогенную деформацию: стопа в положении разгибания, выраженная атрофия задней группы мышц голени и подошвы, запавшие межплюсневые промежутки, углубленный свод, согнутое положение пальцев и выступающая пятка. Во время ходьбы пострадавший опирается в основном на пятку, что выраженно затрудняет походку, не меньше чем при повреждении малоберцового нерва.

Повреждения малоберцового нерва. Повреждение малоберцового нерва приводит к параличу разгибателей стопы и пальцев, а также малоберцовых мышц, обеспечивающих поворот стопы кнаружи. Чувствительные нарушения распространяются по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Вследствие паралича соответствующих групп мышц стопа свисает, повернута кнутри, пальцы согнуты. Характерна походка больного при травме нерва — петушиная, или перонеальная: больной высоко поднимает ногу и опускает затем ее на носок, на устойчивый наружный край стопы, и только тогда опирается на подошву. Ахиллов рефлекс, обеспечивающийся большеберцовым нервом, сохраняется, боли и трофические расстройства обычно не выражены.

Источник

Общие осложнения при переломах (кровопотеря, шок, жировая эмболия, дыхательная и сердечная недостаточности и прочие) описаны в отдельных статьях на сайте — рекомендуем пользоваться формой поиска выше.

Местные осложнения можно разделить на ранние (те, которые возникают в первые недели после травмы) и поздние.

Ранние осложнения могут развиваться при повреждении или появиться только через несколько недель.

а) Повреждения внутренних органов. Переломы в области туловища часто сопровождаются повреждением внутренних органов, наиболее важные — это повреждение легкого с развитием жизнеугрожающего пневмоторакса из-за перелома ребер и разрыв мочевого пузыря или уретры при переломах костей таза. Эти осложнения требуют немедленной помощи.

б) Повреждение сосудов. Переломы часто сопровождаются повреждением магистральных артерий, особенно часто в области коленного и локтевого сустава, а также диафиза плечевой и бедренной кости. Артерия может разорваться полностью или частично, оказаться сдавленной или контуженной как непосредственно после травмы, так и вследствие выступа острого края костных фрагментов.

Даже если внешний вид сосуда удовлетворительный, возможно повреждение интимы сосуда с последующим образованием тромба или стойкого спазма сосуда. Эффект варьирует от транзиторного уменьшения кровотока до серьезной ишемии, омертвения тканей и развития периферической гангрены.

Клиническая картина. Пациент может жаловаться на наличие парастезий или чувство онемения пальцев. Пораженная конечность холодная и бледная или имеет легкий цианотичный оттенок, а пульс нитевидный или отсутствует.

Лечение. Необходимо снять фиксирующие повязки. Выполняют повторную рентгенографию места перелома, и если положение костей позволяет предположить перегиб или компрессию артерии, то необходимо сразу выполнять репозицию. Далее оценивают наличие циркуляторных расстройств постоянно в течение 30 минут. При отсутствии улучшений необходимо исследовать сосуд оперативным путем желательно с проведением ангиографии перед и во время операции.

Поврежденный сосуд необходимо ушить или заменить часть артерии трансплантатом из вены. При наличии признаков тромбоза с помощью эндоартериоэктомии можно восстановить кровоток. Если попытка восстановления сосудов была предпринята, необходима стабильная фиксация и если возможно, с помощью погружного остеосинтеза.

Повреждение сосудов. Этот пациент был доставлен в больницу с переломом бедренной кости и признаками сосудистой недостаточности:

(а) На рентгенограммах предположительно повреждение подколенной артерии проксимальным отломком.

(б) На ангиограммах эти подозрения подтвердились. (в) Несмотря на лечение развилась периферическая гангрена.

в) Повреждение нервов. Практически при всех переломах плеча или в области локтевого и коленного суставов повреждаются нервы. Данные регистрирующего устройства необходимо получить как во время первичного осмотра, так и после репозиции перелома.

Показания для раннего выявления неврологического дефицита:

— Повреждение нерва при открытом переломе

— Повреждение нерва при переломе, требующем применения погружного остеосинтеза

— Наличие сопутствующей сосудистой травмы

— Повреждение нерва диагностированное после манипуляции

г) Закрытые повреждения. При закрытом повреждении нервы редко серьезно травмированы и возможно спонтанное заживление, которое происходит в 90% случаев через четыре месяца. При отсутствии восстановления в указанные сроки и неудовлетворительных показателях ЭМГ (электромиографии) свидетельствующих о восстановлении нервных волокон необходимо исследование этого участка нерва.

д) Открытые повреждения. При открытых переломах вероятность полного повреждения нерва значительна. В данных случаях нерв должен быть исследован во время ПХО и восстановлен во время закрытия раны.

е) Острое сдавление. Сдавление нерва, в отличии от его прямого повреждения, иногда происходит при переломах или вывихах в области лучезапястного сустава. Жалобы на парас тезии и чувство онемения в зоне иннервации срединного или локтевого нервов необходимо тщательно оценить и установить мониторинг. При отсутствии ответа через 48 часов после репозиции перелома или ослабления гипсовой повязки вокруг сегмента пораженный нерв необходимо исследовать и выполнить его декомпрессию.

ж) Синдром сдавления (компартмент-синдром). Переломы верхней или нижней конечности могут вызвать появление ишемии, даже при отсутствии повреждения крупного сосуда. Кровотечение, отек или воспаление (инфекция) могут увеличивать давление внутри фасциальных футляров. Ишемия мышц в результате снижения капиллярного кровотока приводит к развитию отека, в дальнейшем еще большему давлению и еще более глубокой ишемии. Этот порочный круг завершается примерно через 12 часов или раньше и приводит к некрозу мышц и нервов внутри фасциального футляра. Нерв еще способен к регенерации, а вот мышцы, однажды подвергнувшись инфаркту, не восстанавливаются никогда и замещаются неэластичной фиброзной тканью (ишемическая контрактура Фолъкмана). Подобная череда событий может быть вызвана отеком конечности в результате сдавления гипсовой повязкой.

Клиническая картина. Высокий риск повреждения нервов наблюдается при переломах в области локтевого сустава, предплечья, нижней трети голени, а также при множественных переломах кисти, стопы, синдроме длительного раздавливания и циркулярных ожогах. Другими предрасполагающими факторами считают оперативное вмешательство (обычно погружной остеосинтез) или инфекция. Классические признаки ишемии: боль, парастазия, бледность, паралич, отсутствие пульса.

Однако при синдроме сдавления ишемия развивается на уровне капилляров и поэтому пульс может быть наполненным и кожа может не быть бледной! Самый ранний классический признак — боль (или гиперчувствительность), повышенная болезненность или парестезии (или, что обычно, слабость при активных движениях). Необходимо тщательно и постоянно проверять кожную чувствительность.

Мышцы, подвергшиеся ишемии, высоко чувствительны к натяжению. Если конечность чрезмерно болезненна, отечна или напряжена, то мышцы (которые могут быть напряжены) следует протестировать на натяжение. При пассивном переразгибании пальцев увеличивается боль в голени или предплечье.

Подтверждение диагноза производится измерением давления внутри фасциального футляра. Важность ранней диагностики настолько велика, что многие хирурги поддерживают идею постоянного мониторинга давления в футлярах конечности при повреждениях с высоким риском развития синдрома сдавления (переломы большеберцовой и малоберцовой костей) и особенно при переломах костей предплечья или голени у пациентов без сознания. Катетер вводится в фасциальное пространство и измеряется давление как можно ближе у места перелома. Разница давления (АР) —разница между диастолическим давлением и давлением в фасциальном футляре — меньше чем 30 мм рт.ст. (4,0 кП) является показанием к немедленной декомпрессии фасциальных пространств.

Лечение. Декомпрессия фасциального футляра (или футляров) находящегося в угрожаемом положении должна быть проведена немедленно. Любая фиксирующая повязка должна быть снята полностью — просто разрезать повязку никуда не годится — конечность необходимо поместить в широкую неглубокую шину (поднимание конечности приведет в дальнейшем к понижению давления в концевых отделах капилляров и усугубит ишемию мышц). Величина АР должна быть точно измерена и при показателях ниже 30 мм рт.ст. необходимо выполнить фасциотомию. В случае с голенью под фасциотомией подразумевается вскрытие всех четырех фасциальных пространств через медиальный и латеральный разрезы. Раны оставляют открытыми для обзора на два дня: если имеет место некроз мышц, проводят хирургическую обработку, если ткани остаются невредимыми, то рану ушивают наглухо без натяжения краев или выполняют кожную пластику трансплантатом.

Внимание! Если условия для измерения давления в фасциальных футлярах недоступны, то решение об оперативном лечении принимают на основании трех или более клинических симптомов, что свидетельствует о точном диагнозе (Ulmer). Если клинические проявления умеренные, то конечность необходимо осматривать каждые 30 минут в течение двух часов, при отсутствии улучшения необходимо выполнить фасциотомию. Гибель мышечных волокон от тотальной ишемии наступит через четыре-шесть часов — нельзя терять время!

Синдром сдавления (компартмент-синдром). Перелом на этом уровне всегда опасен.

Этого пациента лечили с помощью гипсовой лонгеты. Появились интенсивные боли и повязка была снята немедленно (сразу после наложения).

Определялся выраженный отек и лоснящаяся кожа. Необходимо проведение декомпрессии — фасциотомии всех отделов.

з) Гемартроз. Внутрисуставной перелом может стать причиной гемартроза. Контуры сустава сглажены, он напряжен, и пациент не может совершать активных движений. Перед обследованием сустава необходимо выполнить аспирацию крови.

и) Инфекция. Открытые переломы могут инфицироваться, закрытые реже — пока не прооперированы. Посттравматическая раневая инфекция на сегодняшний день наиболее частая причина хронического остеита. Принципы лечения освещены в разделе «последствия открытых переломов».

Инфицирование после лечения перелома.

Это одно из наиболее частых осложнений при лечении погружным металлоостеосинтезом закрытых переломов.

(а) Усталость металла неизбежна при наличии инфекции.

(б, в) Инфекция глубоколежащих тканей располагает к развитию свищей.

к) Газовая гангрена. Это угрожающее жизни состояние вызывается клостридиальной инфекцией (особенно Clostridium welchii). Это анаэробные организмы, которые выживают и размножаются только в среде с низким содержанием кислорода, поэтому первично эти микроорганизмы можно обнаружить в загрязненной ране с наличием омертвевших мышц, где проведенная ПХО оказалась неудовлетворительной. Токсины, вырабатываемые этими микроорганизмами, разрушают клеточную стенку и быстро приводят к некрозу тканей, таким образом, обеспечивая распространение болезни.

Клинические признаки появляются через 24 часа после травмы. Пациент жалуется на интенсивную боль и отек в области раны, коричневатое отделяемое из раны. Образование газа не выражено. Повышение температуры может быть незначительным или вовсе отсутствовать, но частота пульса увеличивается и становится очевидным специфический запах (однажды почувствовав его невозможно забыть). Пациент быстро впадает в токсемическую кому и умирает.

Необходимо уметь отличать газовую гангрену, при которой происходит некроз мышц от анаэробного целлюлита, при котором вырабатывается специфический запах, а токсемия развивается менее интенсивно. Ошибка в диагностике может привести к ненужной ампутации конечности при целлюлите, который не приводит к летальному исходу.

Профилактика. Глубоко проникающая в мышечный слой рана опасна. Она должна быть доступна для осмотра, все мертвые ткани должны быть полностью иссечены и при наличии сомнения в жизнеспособности тканей необходимо оставить рану открытой. К несчастью не существует эффективного анатоксина против С. welchii.

Лечение. Ключ к спасению жизни — ранняя диагностика. Начинают немедленно согласно общепринятым принципам: инфузионная терапия и внутривенное введение антибиотиков. Гипербарическая оксигенация используется как мера предотвращения размножения инфекции. Однако основное в лечении это срочная декомпрессия раны и элиминация нежизнеспособных тканей. В тяжелых случаях необходимо выполнить ампутацию.

Газовая гангрена:

(а) Клиническая картина. (б) Рентгенография при которой хорошо определяется наличие газа.

л) Посттравматический эпидермолиз. Различают два вида пузырей, которые можно наблюдать после переломов: пузыри с прозрачным содержимым и содержащие элементы крови. Оба вида пузырей возникают по время отека конечности при отслойке эпидермального слоя кожи от дермы (Giordano). Нет необходимости их прокалывать (это может привести к их инфицированию) и иссекать пузыри хирургическим путем можно только когда отек конечности нарастает.

м) Пролежни от гипсовых повязок. Такого вида пролежни возникают в тех местах, где кожа прижимается непосредственно к костному выступу. Необходимо предупреждать их появление, прокладывая мягкую ткань в этих местах и моделировать еще не застывший гипс так, чтобы давление гипсовой повязкой не было столь значительным. При развитии данного состояния пациент почувствует жгучую боль. Необходимо немедленно вырезать окно в повязке или быстро обезболить и оставить до формирования некроза кожи. Даже использование шины Томаса требует определенных навыков по уходу, правильный подбор диаметра колец, степень фиксации для создания баланса во время тракции и игнорирование этих правил может привести к развитию пролежней вокруг паха и подвздошного гребня.

н) Повреждение зоны роста. У детей повреждение пластинки роста может привести к ее патологическому закрытию. Поперечный перелом через зону роста не всегда губителен. Линия перелома проходит не только через нее, но и через плотные слои кости, что помогает ее точно репонировать без какого-либо разрушения.

Однако переломы эпифиза неминуемо, хотя бы частично, проходят через зону роста, что в дальнейшем приводит к асимметричному росту и угловым деформациям. Если эпифиз поврежден целиком, может развиться медленная или полная остановка роста.

о) Пролежни. Пролежни возникают у пожилых парализованных пациентов. Кожа над крестцом или пятками особенно уязвима. Тщательный уход и ранняя активность обычно могут предотвратить пролежни, но если они появились, то вылечить их бывает тяжело — возможно потребуется их иссечение с последующей пластикой кожным трансплантатом. Последние годы используются вакуумные повязки (вариант повязки с отрицательным давлением) в лечении пролежней крестца у лежачих пациентов.

Пролежни у пожилых пациентов, которые по долгу находятся в больницах на постельном режиме.

— Читать далее «Замедление срастания кости (нарушение консолидации перелома) — причины, лечение»

Оглавление темы «Осложнения переломов»:

Местные ранние осложнения переломов — выявление, лечение
Замедление срастания кости (нарушение консолидации перелома) — причины, лечение
Причины несращения перелома и его лечение
Причины неправильного сращения перелома и его лечение
Причины аваскулярного некроза кости и его лечение
Другие местные поздние осложнения переломов — выявление, лечение
Причины стресс перелома и его диагностика, лечение
Причины патологического перелома и его диагностика, лечение
Причины повреждения зоны роста кости и его диагностика, лечение
Причины дисторзии, разрыва связок и их диагностика, лечение

Источник